Skenario A Mrs Lestaris baby A male baby was born at Moh Hoesin Hospital from a 16 years old woman.

Her mother, Mrs. Lestari was hospitalized at Moh Hoesin Hospital due to uterine contraction. It was her first pregnancy. She forget when her first day of last period, but she thought that her pregnancy was about 8 months. Six hours after admitted, she delivered her baby spontaneously. The labor process was 30 minutes, and ruptured of membrane was one hour before delivery. The baby was not cried spontaneously after birth, but grunting and his whole body was cyanosis. APGAR score at 1 minute was 4 and 5 minute was 8. On physical examination : Body weight was 1300 grams, body length was 40 cms, and head circumferance was 30 cm. The muscle tone was decreased, he was poorly flexed at the limbs, he has thin skin, more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior. At 10 minutes of age, he still had gunting, chest indrawing and cyanosis of the whole body.

I.

Klarifikasi Istilah a. Uterine contraction : kontraksi uterus b. Cyanosis : diskolorasi kebiruan dari kulit atau membran mukosa c. Ruptured of membrane : pecah ketuban d. Grunting : suara seperti merintih atau mendengkur e. APGAR score : Appearance Pulse Grimace Activity Respiratory Effort f. Muscle tone : tonus otot g. Lanugo : rambut halus pada tubuh fetus h. Chest indrawing : tarikan dinding dada i. Plantar creases : garis atau cekungan

II.

Identifikasi Masalah a. Ny. Lestari melahirkan anak pertama laki-laki pervaginam pada usia 16 tahun. b. Ny. Lestari lupa HPHT, tetapi memperkirakan usia kehamilannya 8 bulan. c. Proses kelahiran anak pertama berlangsung selama 30 menit.

d. Bayi tidak menangis setelah dilahirkan, tetapi grunting dan tubuhnya sianosis dengan APGAR score 1 menit adalah 4 dan 5 menit adalah 8. e. Pemeriksaan fisik bayi Ny. Lestari BB : 1300 gram PB : 40 cm LK : 30 cm Tonus otot : Flexed at limbs : Skin : thin Lanugo over the body Plantar crease 1/3 anterior At 10 minutes of age : grunting, chest indrawing, sianosis seluruh tubuh

III.

Analisis Masalah a. Bagaimana kondisi wanita yang melahirkan pada usia 16 tahun dan kehamilan 8 bulan? Usia optimal dalam mengandung sampai saat ini masih dalam perdebatan, karena penentu dari kehamilan yang tidak berisiko bukan hanya satu faktor namun multifaktorial bergantung pada faktor biologis, faktor sosioekonomi,dll. Namun hamil pada usia terlalu muda ataupun terlalu tua lebih meningkatkan risiko dalam komplikasi kehamilan, persalinan dan terhadap janin. Ibu hamil pada usia terlalu muda memiliki risiko kesulitan dalam kehamilan karena adanya beban sosioekonomi, dan kemungkinan belum siapnya kondisi pelvis. Komplikasi dari kehamilan diusia muda : Teenage mortality Angka mortalitas kematian pada kehamilan remaja (US) semakin menurun karena kemajuan teknologi kesehatan, namun pada masa lampau kematian pada kehamilan remaja cukup tinggi akibat terjadinya preeclampsia dan eklampsia. Perinatal mortality Data di California, USA, remaja mmiliki risiko yg tinggi dalam kematian perinatal.

Preterm labor Kelahiran premature bisa menjadi salah satu adverse effect dari kehamilan di usia muda, namun pada penelitian di US yang membandingkan antara wanita usia 20-36 tahun dengan usia <20 tahun menunjukkan angka dan data yang tidak jauh berbeda. Namun, pada penelitian lainnya juga di RS kota2 besar di amerika serikat, menunjukkan adanya tingkat risiko lebih pada kehamilan remaja.

Low birthweight Dalam kebanyakan penelitian angka terjadinya BBLR lebih tinggi pada usia kehamilan remaja, BBLR yang biasa terjadi adalah, kategori low birth weight (<2000g), dan juga very low birth weight (<1500 g)

Preeclampsia/eclampsia Risiko terkena eklampsi atau preeklampsi pada kehamilan pada usia terlalu muda, jika eklampsia ini terjadi dapat menjadi faktor risiko dari tennage mortality.

Cesarean section Angka section cessaria pada kehamilan remaja lebih tinggi disbanding usia optimal,teori menyebutkan hal ini terjadi karena belum matang atau siap sepenuhnya pelvis perempuan pada usia muda. Namun, ada penelitian yang dilakukan merman yang menunjukkan bahwa tingkat kematangan pelvis pada wanita hamil pada usia muda menjadi penyebab terjadinya secctio cessaria, dan penelitian ini menunjukkan tidak ada risiko anatomis dalam proses kelahiran pada usia muda dan adolescent childbearing.

b. Apa hubungan cara persalinan pervaginam usia 16 tahun dan kehamilan 8 bulan pada bayi? Pada kasus ini tidak ada hubungan antara cara persalinan dgn kondisi bayi. Karena tidak diketahui apakah saat persalinan terdapat faktor-faktor risiko yang bisa menyebabkan gejala abnormal pada bayi ini, seperti lilitan tali pusat, solusio plasenta, obstruksi tali pusat, dan sebagainya.

c. Bagaimana kondisi bayi yang dilahirkan pada usia kehamilan 8 bulan? Perkembangan fungsi organ janin Usia gestasi 6 Organ Pembentukan hidung, dagu, palatum dan tonjolan paru. Jari telah terbentuk namun masih tergenggam. Jantung telah terbentuk penuh 7 8 Mata tampak pada muka. Pembentukan alis dan lidah Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genitalia eksterna. Sirkulasi melalui tali pusat dimulai, tulang mulai terbentuk 9 Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk muka janin. Kelopak mata terbentuk, namun tak akan membuka sampai 28 minggu 13-16 Awal dari trimester 2. Janin berukuran 15cm, kulit janin masih transparan, telah mulai tumbuh lanugo (rambut janin). Telah terbentuk mekonium (faeses) dalam usus. Jantung berdenyut 120150/menit 17-24 Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari. Seluruh tubuh diliputi verniks kaseosa(lamak). Janin mempunyai refleks.

Surfaktan mulai terbentuk 25-28 Permulaan trimester 3, dimana terdapat perkembangan otak yang cepat. Sistem saraf mengendalikan gerakan dan fungsi tubuh, mata sudah membuka. Kelangsungan hidup pada periode ini sangat sulit bila lahir 29-32 Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50-70%). Tulang telah terbentuk sempurna, gerakan nafas telah reguler. Suhu relatif stabil. Pada 32 minggu, produksi surfaktan memuncak. 33-36 Berat janin 1500-2500 g. Bulu kulit janin (lanugo) mulai berkurang. Pada saat 35 minggu paru telah matur. Janin akan dapat hidup tanpa kesulitan 37-42 Aterm

Jadi, menurut usia gestasi tersebut, secara fisiologi bayi belum siap secara sempurna untuk hidup di lingkungan ekstra uterin karena masih prematur.

Dampak bayi yang dilahirkan usia 8 bulan: Imaturitas pada organ tertentu Pernafasan yang kurang berkembnag sehingga kapasitas residual dan fungsional paru kecil. Sekresi surfaktan ditekan atau bahkan tidak ada sehingga dapat menyebabkan terjadinya sindrom gawat nafas Pencernaan dan absorpsi makanan inadekuat, absorpsi lemak berkurang sehingga mengharuskan diet rendah lemak, kesulitan absorpsi kalsium. Imaturitas hati sehingga metabolism masih buruk dan terjadi perdarahan Imaturitas ginjal sehingga kurang mampu menghilangkan asam dari tubuh dan kelainan keseimbangan cairan yang berat Imaturitas pembentukan darah pada sumsum tulang Penekanan pembentukan gamma globulin oleh system limfoid

Instabilitas system hemostatik Konsentrasi protein darah yang menurun Ketidakmampuan bayi mengkonsentrasi ion Ca Instabilitas suhu tubuh

d. Apa etiologi kelahiran prematur? Faktor maternal : umur ibu kurang dari 20 tahun, jarak dua kehamilan terlalu dekat, riwayat kelahiran prematur, underweight malnutrisi, anemia berat, hipertensi kelainan uterus, hidramnion, perdarahan antepartum, penyakit jantung atau kronik lainnya, infeksi, trauma, pekerjaan yang melelahkan dan merokok Faktor janin: cacat bawaan, infeksi torch pada uterus, ketuban pecah dini Keadaan sosial ekonomi rendah Idiopatik

e. Apa etiologi yang dapat mempercepat proses kelahiran? Kelahiran terlalu cepat, atau nama lainnya adalah precipitous labor, merupakan proses terjadinya kelahiran kurang dari waktu 3 jam, faktor risiko terjadinya prcecipitous labor itu adalah : Multipara Pelvis yang besar
5

Penggunaan kokain Bayi yang kecil Kontraksi terlalu kuat

f. Apa saja dampak dari proses kelahiran yang cepat pada bayi? Mortalitas dan morbiditas perinatal akibat partus presipitatus dapat meningkat cukup tajam karena beberapa hal. Pertama, kontraksi uterus yang amat kuat dan sering dengan interval relaksasi yang sangat singkat akan menghalangi aliran darah uterus dan oksigenasi darah janin. Kedua, tahanan yang diberikan oleh jalan lahir terhadap proses ekspulsi kepala janin dapat menimbulkan trauma intrakranial meskipun keadaan ini seharusnya jarang terjadi. Ketiga, pada proses kelahiran yang tidak didampingi, bayi bisa jatuh ke lantai dan mengalami cedera atau memerlukan resusitasi yang tidak segera tersedia.

g. Mengapa bayi tidak menangis secara spontan setelah dilahirkan? Ketika bayi dilahirkan, bayi langsung beradaptasi ke lingkungan extrauterine, paruparu mengambil alih fungsi sebagai alat respiratori. Paru-paru bayi mengembang alami untuk memasukkan oksigen, secara otomatis mulut bayi terbuka untuk membantu oksigen masuk ke paru-paru dengan melawati pita suara sehingga timbul tangisan bayi yang berguna untuk memudahkan oksigen masuk ke paru-paru sehingga paru mengembang. Tidak menangis menandakan masukan oksigen ke dalam paru saat lahir kurang.

h. Bagaimana etiologi dan patofisiologi grunting, chest indrawing dan sianosis pada bayi baru lahir?
premature

Maturasi paru Blm sempurna

Surfaktan diperlukan u/ mempertahankan alveoli agar tdk kolaps

Surfaktan pada paru2 blm mencukupi

Alveoli kolaps setiap ekspirasi Rusaknya cel-cel ( membran hyallin) pd jalan nafas Sedikitnya udara yg masuk ke paru

Bayi berusaha lebih keras u/ bernafas & mengembangkan paru

Oksigenasi berkurang

Semakin mempengaruhi kemampuan bernafas

grunting Di otak << Tidak menangis spontan

hipoksemia Oksigen yg diikat Hb ber<

cyanosis

Grunting, tidak menangis dan sianosis menandakan adanya gangguan neonatus untuk mempertahankan pernapasan. Akibatnya terjadilah hipoksia jaringan.

Hipoksia dapat mengakibatkan : Terjadi metabolisme anaerobik dengan penimbunan asam laktat dan asam organik lainnya di jaringan sehingga menyebabkan terjadinya asidosis metabolic Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveoli dan terbentuknya fibrin. Fibrin bersama jaringan epitel yang nekrotik akan membentuk suatu lapisan yang disebut membran hialin.

Terganggunya sirkulasi darah dari dan ke jantung Menurunnya aliran darah paru sehingga mengakibatkan berkurangnya pembentukan substansi surfaktan

Chest indrawing merupakan pola pernafasan yaitu dengan bantuan otot-otot dinding dada akibat kegagalan bernafas pada awal kehidupan.

i. Bagaimana interpretasi dan cara menilai APGAR score? TANDA Appearance / color Pulse Grimace / Refleks Activity Lemas/lumpuh Gerakan sedikit/ fleksi tungkai Respiratory Tidak ada Lambat, tidak teratur Aktif/fleksi tungkai baik/reaksi melawan Baik, menangis kuat Tidak teraba Tidak ada 0 Biru,pucat 1 Badan pucat, tungkai biru < 100 Lambat 2 Semuanya merah muda > 100 Menangis kuat

Berdasarkan nilai APGAR 1 menit : 8-10 : tidak asfiksia 5-7 : ringan 3-4 : sedang 0-2 : berat

Kasus : 1 menit : 4 asfiksia sedang 5 menit : 8 menandakan terjadinya perbaikan setelah dilakukan resisutasi

j. Bagamana interpretasi pemeriksaan fisik bayi Ny. Lestari? Mengapa dalam 10 menit masih terjadi grunting, chest indrawing, dan sianosis? Hasil Pemeriksaan BB : 1300 gram Nilai Normal Aterm : >2500-4000 gram BBLR; tanpa memandang usia kehamilan, bayi Ms Lestari mengalami BBLR. Jika digolongkan berdasarkan umur Interpretasi

kehamilan, maka bayi Ms Lestari termasuk SGA karena berat badannya berada

dibawah persentil 10 PB : 40 cm Aterm : 45-50 cm LK : 30 cm Aterm : 3337 cm Tonus otot : Normal jika disesuaikan dengan umur gestasi Normal, mengingat bayi lahir preterm. Pengukuran lingkar kepala dilakukan

setengah jam setelah kelahiran Tidak normal; Merupakan manifestasi dari bayi yang lahir premature Flexed at limbs : Skin : thin Tebal jaringan subcutan 0,25-0,5 cm Lanugo over the Sedikit/tidak Lanugo adalah rambut imatur yang halus, body ada lunak dan sering menutupi kulit kepala, dahi dan muka. Lanugo akan menghilang dalam beberapa waktu setelah kelahiran dan akan digantikan oleh rambut biasa. Pada bayi premature jumlah lanugo masih banyak. Plantar crease 1/3 anterior Mengindikasikan prematuritas Menunjukkan bahwa bayi tersebut kurang bulan. Lapisan lemak subkutan serta verniks kaseosa sedikit.

k. Apa diagnosis banding? Respiratory Distress syndrome Grunting Cyanosis Breathing problem Premature baby + -/+ + + + + Tension Takipnea Newborn + + + + - (wheezing) + + + + PDA Pneumonia aspiration Meconium aspiration

l. Apa pemeriksaan tambahan yang harus dilakukan? Chest X-ray Arterial blood gas CBC (anemia, polycythemia, sepsis) Glucose check (hypoglycemia) Blood culture (sepsis, pneumonia)

m. Bagaimana working diagnosis dan cara mendiagnosanya? Prematur Perkiraan usia kehamilan 8 bulan Pemeriksaan fisik bayi : BB : 1300 gram PB : 40 cm LK : 30 cm Tonus otot : Flexed at limbs : Skin : thin Lanugo over the body Plantar crease 1/3 anterior

BBLR BB : 1300 gram

10

Asfiksia Tidak menangis secara spontan APGAR score 1 menit : 4

Respiratory Distress Grunting Chest indrawing Sianosis

n. Apa etiologi dan faktor risiko? Sintesis

o. Bagaimana epidemiologi? Sintesis

p. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi?

11

Sampai saat ini teori terjadinya PMH yang paling banyak diterima ialah karena kurangnya surfaktan pada paru. Surfaktan diproduksi oleh sel epitel saluran nafas yang disebut pneumocyt tipe II. Unsur surfaktan yang terpenting adalah dipalmitil fosfatidilkolin (lesitin), fosfatidilgliserol, dua apoprotein dan kolesterol. Bahanbahan aktif tersebut memegang peranan utama dalam stabilisasi pertukaran udara perifer dan berfungsi sebagai faktor antiatelektasis yang menolong pengendalian ekspansi alveolus pada tekanan fisiologik, yaitu dengan merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu menahan sisa udara fungsional pada akhir ekspirasi. Pneumocyt tipe II ini mulai tumbuh pada gestasi 22-24 minggu dan mulai mengeluarkan surface active lipids pada gestasi 24-26 minggu dan mulai berfungsi pada masa gestasi 32-36 minggu. Sel ini sangat peka dan berkurang dalam jumlah pada keadaan asfiksia selama masa perinatal. Kematangan sel ini terpengaruh oleh
12

adanya keadaan fetal hiperinsulinemia, stress intra uteri yang kronik, seperti hipertensi pada kehamilan, IUGR (Intra Uterine Growth Retardation) dan kehamilan kembar. Perubahan atau tidak adanya surfaktan pulmonal akan menyebabkan serangkaian peristiwa yang ditunjukkan pada gambar berikut ini:
SURFAKTAN

METABOLISME PARU

COMPLIANCE PARU

ALIRAN DARAH PULMONAL

VENTILASI ALVEOLAR

Peranan surfaktan adalah untuk merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu untuk menahan sisa udara fungsional pada akhir ekspirasi. Hal ini akan mengakibatkan berkurangnya daya kembang paru (paru-paru kaku). Alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi, sehingga untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif intratoraks yang lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang lebih kuat). Kerja tambahan ini akan melelahkan bayi dan menimbulkan penurunan ventilasi alveoler, atelektasis dan hipoperfusi alveolar. Asfiksasi akan menimbulkan vasokonstriksi pulmonal, dimana darah akan melewati paru-paru melalui jalan pintas janin (Paten Ductus Arteriosus atau Foramen Ovale) sehingga mengurangi aliran darah pulmonal. Terjadinya iskemia merupakan suatu gangguan tambahan sehingga akan makin mengurangi metabolisme paru-paru dan produksi surfaktan. Defisiensi substansi surfaktan yang ditemukan pada PMH menyebabkan kemampuan paru untuk mempertahankan stabilitasnya terganggu. Hal ini

mengakibatkan terganggunya fungsi paru bayi setelah lahir. Pada keadaan defisiensi ini paru bayi akan gagal mempertahankan kestabilan alveolus pada akhir ekspirasi, sehingga pada saat inspirasi berikutnya dibutuhkan tekanan yang lebih besar untuk
13

mengembangkan alveolus yang mengalami kolaps. Dan pada setiap ekspirasi terjadinya atelektasis menjadi bertambah. Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia akan menimbulkan : Oksigeniasi jaringan menurun, sehingga akan terjadi metabolisme anaerobik dengan penimbunan asam laktat dan asam organik lainnya yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolik pada bayi. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris yang akan menyebabkan terjadinya transudasi ke dalam alveoli dan terbentuknya fibrin dan selanjutnya fibrin bersama-sama dengan jaringan epitel yang nekrotik membentuk suatu lapisan yang disebut membran hialin. Faktor-faktor yang berperan dalam patogenesis PMH dapat diterangkan dari gambar berikut ini :
Prematuritas Seksi-C Asfiksia intrapartum Surfaktan yang menurun Gangguan Metabolisme sel Atelektasis progresif Predisposisi familail Asidosis

Hipoperfusi alveolar

Hipoventilasi

Penyempitan pembuluh Darah paru

pCO2, pO2, pH

Takipnea sementara Asfiksia neonatal Hipotermia Apnea

Syok hipotensi

Hipovolemia

Defisiensi sintesis atau pengeluaran surfaktan, bersama-sama dengan unit pernafasan yang kecil dan dinding rongga dada yang lunak, mengakibatkan atelektasis, frekwensi pernafasan meningkat, compliance paru berkurang, kerja
14

pernafasan semakin meningkat dan akhirnya ventilasi alveolar tidak mencukupi. Akibat yang ditimbulkan adalah terjadinya hiperkarbia, hipoksia dan asidosis yang mengakibatkan terjadinya penyempitan pembuluh darah paru. Vasokonstriksi pembuluh darah paru yang disebabkan oleh hipoksia menyebabkan terjadinya peninggian tahanan ke kiri melalui duktus arteriosus dan foramen ovale. Terjadinya hipoperfusi alveolar akibat dari vasokonstriksi pembuluh darah paru akan menyebabkan terganggunya metabolisme sel-sel paru dan pada akhirnya akan menurunkan produksi surfaktan. Secara singkat dapat diterangkan bahwa dalam tubuh terjadi lingkaran setan yang terdiri dari : atelektasis hipoksia asidosis transudasi penurunan aliran darah paru hambatan pembentukan substansi surfaktan atelektasis. Hal ini akan berlangsung terus sampai terjadi penyembuhan atau kematian bayi.

q. Bagaimana manifestasi klinis? Sintesis

r. Bagaimana tatalaksana? Sintesis Tatalaksana yang dilakukan oleh dokter umum : Resusitasi Pemberian oksigen Pemberian oksigen 100% tidak dianjurkan pada bayi kurang bulan karena dapat merusak jaringan Infus Antibiotika Vitamin K Pemberian vitamin K1 : Injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atau per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur 4-6 minggu) Rujuk ke dokter berkompetensi

s. Bagaimana prognosis? BBLR Prognosis BBLR tergantung berat ringannya masalah perinatal, misalnya masa gestasi (makin muda masa gestasi/makin rendah berat bayi makin tinggi angka

15

kematian) dan ada tidaknya komplikasi. Prognosis juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan orang tua, perawatan saat kehamilan, persalinan dan postnatal (pengaturan suhu lingkungan, resusitasi, makanan, mencegah infeksi, mengatasi gangguan pernapasan, asfiksia, hiperbilirubunemia, hipoglikemia, dan sebagainya) Penyakit membran hyalin Tergantung tingkat prematuritas dan beratnya penyakit Ringan : bisa sembuh pada hari ketiga dan keempat, pada hari ketujuh, bisa sembuh sempurna Berat : tingkat mortalitas 20 40%

Dengan perawatan intensif dan penatalaksanaan yang baik akan terjadi penurunan mortalitas. Jika fungsi paru masih baik, maka prognosisnya baik. 80% bayi dengan berat badan lahir < 1500 gram, tidak ada sequele neurologis dan mental. Prognosis : Dubia ad bonam

t. Bagaimana komplikasi? Sintesis

u. Bagaimana kompetensi dokter umum? 3b

IV.

Hipotesis a. Bayi, laki-laki, lahir prematur mengalami BBLR dan RDS. b. Bayi, laki-laki, mengalami asfiksia pada 1 menit pertama kehidupan.

c.

Kerangka Konsep
Ny. Lestari (16 tahun)
partus

Bayi prematur

- Perkiraan usia kehamilan 8 bulan - Pemeriksaan fisik bayi RDS 16

BBLR

Asfiksia

d.

Sintesis a. Prematur Definisi: Bayi kurang bulan atau prematur ialah bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi kurang dari 37 minggu (< 259 hari).

Prematur berbeda dengan SGA/KMK: Prematur murni: masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (SMK), mungkin belum siap hidup di lingkungan extrauterin sehingga bisa saja terjadi kesulitan bernapas, menghisap, mudah terinfeksi, dan mempertahankan kehangatan. sedangkan KMK (kecil masa kehamilan): bayi yang tumbuh kurang baik intrauterin pada masa kehamilan. bayi biasanya cukup bulan dan bisa bernapas dan menghisap dengan baik.

Etiologi atau faktor predisposisi: Faktor maternal : umur ibu kurang dari 20 tahun, jarak dua kehamilan terlalu dekat, riwayat kelahiran prematur, underweight malnutrisi, anemia berat, hipertensi kelainan uterus, hidramnion, perdarahan antepartum, penyakit jantung atau kronik lainnya, infeksi, trauma, pekerjaan yang melelahkan dan merokok Faktor janin: cacat bawaan, infeksi torch pada uterus, ketuban pecah dini Keadaan sosial ekonomi rendah Idiopatik

Derajat Prematuritas: Menurut Usher (1975): Bayi sangat prematur (extremely prematture) : 24 -30 minggu. Bayi dengan masa gestasi 24 -27 minggu masih sangat sukar hidup terutama di negara berkembang. Bayi dengan masa gestasi 28-30 minggu masih mungkin dapat hidup dengan perawatan yang sangat intensif agar dicapai hasil yang optimum

17

Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately prematur) : 31-36 mingu. pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari golongan pertama dan gejala sisa yang dihadapinya di kemudian haru juga lebih ringan, asal saja pengelolaan terhadap bayi betul-betul intensif

Borderline prematur: masa gestasi 37-38 minggu. Biasanya beratnya seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi prematur, misalnya sindroma gangguan pernapasan, hiperbilirubinemia, daya isap yang lemah dan sebagainya.

Karakteritik: Kulit: tipis, tampak kemerahan, pmbuluh darah mudah terlihat Lanugo: masih banyak Limbs: tipis dan poorly flexed or floopy krn hipotoni Ukuran kepala yang lebih besar dari proporsi badan. fontanella halus atau licin dan datar Genital: laki-laki: testis mungkin tidak descensus dan scrotumm kecil. wanita: klitoris dan labio minora sedikit lebih besar Plantar creased hanya di sepertiga anterior.

Problem: Ketidakstabilan suhu kesulitan untuk mempertahankan suhu tubuh akibat: peningkatan hilangnya panas, dll

Kesulitan pernapasan Kelainan gastrointestinal dan nutrisi Imaturitas hati Imaturitas ginjal Imaturitas imunologis Kelainan neurologis Kelainan kardiovaskuler Kelainan hematologis Metabolisme

18

b. Berat Bayi Lahir Rendah Definisi Berat bayi lahir rendah (BBLR) adalah kondisi dimana berat badan bayi lahir kurang dari 2500 gram. Berdasarkan kategori, BBLR dibagi kedalam tiga kategori, yaitu : Low birth weight : < 2500 gram Very Low birth weight : < 1500 gram Extremely low birth weight : < 1000 gram

Menurut penyebabnya BBLR dikategorikan menjadi dua yaitu: Small Gestational Age (SGA)/ kecil untuk masa kehamilan (KMK). Akibat lahir premature BBLR kelahiran karena premature dibagi menjadi dua: Prematur murni : adalah masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut dengan neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (SMK) Prematur dengan KMK : adalah masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya tidak sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut dengan neonatus kurang bulan kecil untuk masa kehamilan (KMK)

Epidemiologi Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang atau sosio-ekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram. BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan. Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 9%-30%, hasil studi di 7 daerah multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 2.1%-17,2 %. Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI, angka BBLR sekitar 7,5 %. Angka ini

19

lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7%.

Diagnosis Untuk mengukur gestational age kita dapat menggunakan lubchenco chart :

AGA/SMK : 10-90 percentile SGA/KMK : < 10 percentile LGA : > 90 percentile

Dalam kasus nyonya lestari, dapat kita tarik kesimpulan sebagai berikut : lahir pada usia 8 bulan kehamilan atau dalam waktu 36 minggu, berat badan 1300 gr, panjang badan 40 cm, dan lingkar kepala 30 cm, kesemuanya kurang dari 10 percentile,
20

sehingga bayi nyonya lestari mengalami bayi lahir premature dengan kecil untuk masa kehamilan (KMK).

Tatalaksana Pemberian vitamin K1 : Injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atau per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur 4-6 minggu) Diatetik Bayi prematur atau BBLR mempunyai masalah menyusui karena refleks menghisapnya masih lemah. Untuk bayi demikian sebaiknya ASI dikeluarkan dengan pompa atau diperas dan diberikan pada bayi dengan pipa lambung atau pipet. Dengan memegang kepala dan menahan bawah dagu, bayi dapat dilatih untuk menghisap sementara ASI yang telah dikeluarkan yang diberikan dengan pipet atau selang kecil yang menempel pada puting. ASI merupakan pilihan utama : Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan bayi menghisap paling kurang sehari sekali. Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu. Pemberian minum bayi berat lahir rendah (BBLR) menurut berat badan lahir dan keadaan bayi adalah sebagai berikut : Berat lahir 1750 2500 gram Bayi Sehat Biarkan bayi menyusu pada ibu semau bayi. Ingat bahwa bayi kecil lebih mudah merasa letih dan malas minum, anjurkan bayi menyusu lebih sering (contoh; setiap 2 jam) bila perlu. Pantau pemberian minum dan kenaikan berat badan untuk menilai efektifitas menyusui. Apabila bayi kurang dapat menghisap, tambahkan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum Bayi Sakit
21

 Apabila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan IV, berikan minum seperti pada bayi sehat. Apabila bayi memerlukan cairan intravena: Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama Mulai berikan minum per oral pada hari ke-2 atau segera setelah bayi stabil. Anjurkan pemberian ASI apabila ibu ada dan bayi menunjukkan tanda-tanda siap untuk menyusu. Apabila masalah sakitnya menghalangi proses menyusui (contoh; gangguan nafas, kejang), berikan ASI peras melalui pipa lambung : o Berikan cairan IV dan ASI menurut umur o Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; 3 jam sekali). Apabila bayi telah mendapat minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar berikan tambahan ASI setiap kali minum. Biarkan bayi menyusu apabila keadaan bayi sudah stabil dan bayi menunjukkan keinginan untuk menyusu dan dapat menyusu tanpa terbatuk atau tersedak. Berat lahir 1500-1749 gram Bayi Sehat Berikan ASI peras dengan cangkir/sendok. Bila jumlah yang dibutuhkan tidak dapat diberikan menggunakan cangkir/ sendok atau ada resiko terjadi aspirasi ke dalam paru (batuk atau tersedak), berikan minum dengan pipa lambung. Lanjutkan dengan pemberian menggunakan cangkir/ sendok apabila bayi dapat menelan tanpa batuk atau tersedak (ini dapat berlangsung setela 1-2 hari namun ada kalanya memakan waktu lebih dari 1 minggu) Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (misal setiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum. Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/ sendok, coba untuk menyusui langsung Bayi Sakit Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama
22

 Beri ASI peras dengan pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi jumlah cairan IV secara perlahan. Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; tiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum. Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok apabila kondisi bayi sudah stabil dan bayi dapat menelan tanpa batuk atau tersedak Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/ sendok, coba untuk menyusui langsung Berat lahir 1250-1499 gram Bayi Sehat Beri ASI peras melalui pipa lambung Beri minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; setiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok. Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/ sendok, coba untuk menyusui langsung Bayi Sakit Beri cairan intravena hanya selama 24 jam pertama. Beri ASI peras melalui pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi jumlah cairan intravena secara perlahan. Beri minum 8 kali dalam 24 jam (setiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok. Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/ sendok, coba untuk menyusui langsung. Berat lahir <>tidak tergantung kondisi) Berikan cairan intravena hanya selama 48 jam pertama Berikan ASI melalui pipa lambung mulai pada hari ke-3 dan kurangi pemberian cairan intravena secara perlahan.
23

Berikan minum 12 kali dalam 24 jam (setiap 2 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum

Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok. Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/ sendok, coba untuk menyusui langsung.

Suportif Hal utama yang perlu dilakukan adalah mempertahankan suhu tubuh normal : Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi, seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar panas, inkubator atau ruangan hangat yang tersedia di tempat fasilitas kesehatan setempat sesuai petunjuk. Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin Ukur suhu tubuh dengan berkala

Yang juga harus diperhatikan untuk penatalaksanaan suportif ini adalah : Jaga dan pantau patensi jalan nafas Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit Bila terjadi penyulit, harus dikoreksi dengan segera (contoh; hipotermia, kejang, gangguan nafas, hiperbilirubinemia) Berikan dukungan emosional pada ibu dan anggota keluarga lainnya Anjurkan ibu untuk tetap bersama bayi. Bila tidak memungkinkan, biarkan ibu berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui. Pemantauan (Monitoring) Pemantauan saat dirawat Terapi Bila diperlukan terapi untuk penyulit tetap diberikan Preparat besi sebagai suplemen mulai diberikan pada usia 2 minggu Tumbuh kembang Pantau berat badan bayi secara periodik Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama (sampai 10% untuk bayi dengan berat lahir 1500 gram dan 15% untuk bayi dengan berat lahir <1500)

24

 Bila bayi sudah mendapatkan ASI secara penuh (pada semua kategori berat lahir) dan telah berusia lebih dari 7 hari : Tingkatkan jumlah ASI denga 20 ml/kg/hari sampai tercapai jumlah 180 ml/kg/hari Tingkatkan jumlah ASI sesuai dengan peningkatan berat badan bayi agar jumlah pemberian ASI tetap 180 ml/kg/hari Apabila kenaikan berat badan tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI hingga 200 ml/kg/hari Ukur berat badan setiap hari, panjang badan dan lingkar kepala setiap minggu Pemantauan setelah pulang Diperlukan pemantauan setelah pulang untuk mengetahui perkembangan bayi dan mencegah/ mengurangi kemungkinan untuk terjadinya komplikasi setelah pulang sebagai berikut : Sesudah pulang hari ke-2, ke-10, ke-20, ke-30, dilanjutkan setiap bulan. Hitung umur koreksi Pertumbuhan; berat badan, panjang badan dan lingkar kepala. Tes perkembangan, Denver development screening test (DDST) Awasi adanya kelainan bawaan Pencegahan Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah langkah yang penting. Hal-hal yang dapat dilakukan : Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga berisiko, terutama faktor risiko yang mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat (20-34 tahun)

25

Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil

c. Asfiksia Definisi Asfiksia adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur. Bayi dengan riwayat gawat janin sebelum lahir, umumnya akan mengalami asfiksia pada saat dilahirkan. Masalah ini erat hubungannya dengan gangguan kesehatan ibu hamil, kelainan tali pusat, atau masalah yang mempengaruhi kesejahteraan bayi selama atau sesudah persalinan (Asuhan Persalinan Normal, 2007). Asfiksia neonatorum ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas scr spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, at au segera setelah bayi lahir. Akibat-akibat asfiksia akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna. Tindakan yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan kelangsungan hidupnya dan membatasi gejala-gejala lanjut yang mungkin timbul. (Wiknjosastro, 1999)

Epidemiologi Asfiksia merupakan penyebab utama kematian pada neonatus Di negara maju, asfiksia menyebabkan kematian neonatus 8-35% Di daerah pedesaan Indonesia 31-56,5% Insidensi asfiksia pada menit 1= 47/1000 lahir hidup dan pada menit 5= 15,7/1000 lahir hidup

Etiologi Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang. Hipoksia bayi di dalam rahim ditunjukkan dengan gawat janin yang dapat berlanjut menjadi asfiksia bayi baru lahir.
26

Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah faktor ibu, tali pusat clan bayi berikut ini: Faktor ibu Preeklampsia dan eklampsia Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta) Partus lama atau partus macet Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV) Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)

Faktor Tali Pusat Lilitan tali pusat Tali pusat pendek Simpul tali pusat Prolapsus tali pusat

Faktor Bayi Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan) Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep) Kelainan bawaan (kongenital) Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)

Penolong persalinan harus mengetahui faktor-faktor resiko yang berpotensi untuk menimbulkan asfiksia. Apabila ditemukan adanya faktor risiko tersebut maka hal itu harus dibicarakan dengan ibu dan keluarganya tentang kemungkinan perlunya tindakan resusitasi. Akan tetapi, adakalanya faktor risiko menjadi sulit dikenali atau (sepengetahuan penolong) tidak dijumpai tetapi asfiksia tetap terjadi. Oleh karena itu, penolong harus selalu siap melakukan resusitasi bayi pada setiap pertolongan persalinan.

Patofisiologi dan Manifestasi Klinis Pernafasan spontan BBL tergantung pada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 selama kehamilan atau persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan
27

mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian asfiksia yang terjadi dimulai suatu periode apnu disertai dengan penurunan frekuensi. Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnue kedua. Pada tingkat ini terjadi bradikardi dan penurunan TD. Pada asfiksia terjadi pula gangguan metabolisme dan perubahan keseimbangan asam-basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama hanya terjadi asidosis respioratorik. Bila berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi proses metabolisme an aerobic yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkurang. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskular yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya : Hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung. Terjadinya asidosis metabolik yang akan menimbulkan kelemahan otot jantung. Pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan mengakibatkan tetap tingginya resistensi pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan ke sistem sirkulasi tubuh lain akan mengalami gangguan. (Rustam, 1998).

Gejala dan Tanda-tanda Asfiksia Tidak bernafas atau bernafas megap-megap Warna kulit kebiruan Kejang Penurunan kesadaran

Diagnosis Asfiksia yang terjadi pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari anoksia / hipoksia janin. Diagnosis anoksia / hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tanda-tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu mendapat perhatian yaitu : Denyut jantung janin
28

Peningkatan kecepatan denyut jantung umumnya tidak banyak artinya, akan tetapi apabila frekuensi turun sampai ke bawah 100 kali per menit di luar his, dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya Mekonium dalam air ketuban Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya, akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenisasi dan harus diwaspadai. Adanya mekonium dalam air ketuban pada presentasi kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah. Pemeriksaan pH darah janin Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin, dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai di bawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya gawat janin mungkin disertai asfiksia.

Penilaian Asfiksia pada Bayi Baru Lahir Aspek yang sangat penting dari resusitasi bayi baru lahir adalah menilai bayi, menentukan tindakan yang akan dilakukan dan akhirnya melaksanakan tindakan resusitasi. Upaya resusitasi yang efesien clan efektif berlangsung melalui rangkaian tindakan yaitu menilai pengambilan keputusan dan tindakan lanjutan.

Penilaian untuk melakukan resusitasi semata-mata ditentukan oleh tiga tanda penting, yaitu : Penafasan Denyut jantung Warna kulit

Nilai apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan memulai resusitasi atau membuat keputusan mengenai jalannya resusitasi. Apabila penilaian pernafasan menunjukkan bahwa bayi tidak bernafas atau pernafasan tidak kuat, harus segera ditentukan dasar pengambilan kesimpulan untuk tindakan vertilasi dengan tekanan positif (VTP).
29

Persiapan Alat Resusitasi Sebelum menolong persalinan, selain persalinan, siapkan juga alat-alat resusitasi dalam keadaan siap pakai, yaitu : 2 helai kain / handuk. Bahan ganjal bahu bayi. Bahan ganjal dapat berupa kain, kaos, selendang, handuk kecil, digulung setinggi 5 cm dan mudah disesuaikan untuk mengatur posisi kepala bayi. Alat penghisap lendir de lee atau bola karet. Tabung dan sungkup atau balon dan sungkup neonatal. Kotak alat resusitasi. Jam atau pencatat waktu.

Penanganan Asfiksia pada Bayi Baru Lahir Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal sebagai ABC resusitasi, yaitu : Memastikan saluran terbuka Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi bahu diganjal 2-3 cm. Menghisap mulut, hidung dan kadang trachea. Bila perlu masukkan pipa endo trachel (pipa ET) untuk memastikan saluran pernafasan terbuka. Memulai pernafasan Memakai rangsangan taksil untuk memulai pernafasan Memakai VTP bila perlu seperti : sungkup dan balon pipa ETdan balon atau mulut ke mulut (hindari paparan infeksi). Mempertahankan sirkulasi Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara Kompresi dada. Pengobatan

30

Detail Cara Resusitasi Langkah-Langkah Resusitasi : Letakkan bayi di lingkungan yang hangat kemudian keringkan tubuh bayi dan selimuti tubuh bayi untuk mengurangi evaporasi. Sisihkan kain yang basah kemudian tidurkan bayi terlentang pada alas yang datar. Ganjal bahu dengan kain setinggi 1 cm (snifing positor). Hisap lendir dengan penghisap lendir de lee dari mulut, apabila mulut sudah bersih kemudian lanjutkan ke hidung. Lakukan rangsangan taktil dengan cara menyentil telapak kaki bayi dan mengusap-usap punggung bayi. Nilai pernafasan Jika nafas spontan lakukan penilaian denyut jantung selama 6 detik, hasil kalikan 10. Denyut jantung > 100 x / menit, nilai warna kulit jika merah / sinosis penfer lakukan observasi, apabila biru beri oksigen. Denyut jantung < 100 x / menit, lakukan ventilasi tekanan positif. Jika pernapasan sulit (megap-megap) lakukan ventilasi tekanan positif. Ventilasi tekanan positif / PPV dengan memberikan O2 100 % melalui ambubag atau masker, masker harus menutupi hidung dan mulut tetapi tidak menutupi mata, jika tidak ada ambubag beri bantuan dari mulur ke mulut, kecepatan PPV 40 60 x / menit. Setelah 30 detik lakukan penilaian denyut jantung selama 6 detik, hasil kalikan 10. 100 hentikan bantuan nafas, observasi nafas spontan. 60 100 ada peningkatan denyut jantung teruskan pemberian PPV. 60 100 dan tidak ada peningkatan denyut jantung, lakukan PPV, disertai kompresi jantung. < 10 x / menit, lakukan PPV disertai kompresi jantung. Kompresi jantung Perbandingan kompresi jantung dengan ventilasi adalah 3 : 1, ada 2 cara kompresi jantung : Kedua ibu jari menekan stemun sedalam 1 cm dan tangan lain mengelilingi tubuh bayi.
31

Jari tengah dan telunjuk menekan sternum dan tangan lain menahan belakang tubuh bayi.

Lakukan penilaian denyut jantung setiap 30 detik setelah kompresi dada. Denyut jantung 80x./menit kompresi jantung dihentikan, lakukan PPV sampai denyut jantung > 100 x / menit dan bayi dapat nafas spontan.

Jika denyut jantung 0 atau < 10 x / menit, lakukan pemberian obat epineprin 1 : 10.000 dosis 0,2 0,3 mL / kg BB secara IV.

Lakukan penilaian denyut jantung janin, jika > 100 x / menit hentikan obat. Jika denyut jantung < 80 x / menit ulangi pemberian epineprin sesuai dosis diatas tiap 3 5 menit.

Lakukan penilaian denyut jantung, jika denyut jantung tetap / tidak rewspon terhadap di atas dan tanpa ada hiporolemi beri bikarbonat dengan dosis 2 MEQ/kg BB secara IV selama 2 menit. (Wiknjosastro, 2007)

Persiapan resusitasi Agar tindakan untuk resusitasi dapat dilaksanakan dengan cepat dan efektif, kedua faktor utama yang perlu dilakukan adalah : Mengantisipasi kebutuhan akan resusitasi lahirannya bayi dengan depresi dapat terjadi tanpa diduga, tetapi tidak jarang kelahiran bayi dengan depresi atau asfiksia dapat diantisipasi dengan meninjau riwayat antepartum dan intrapartum. Mempersiapkan alat dan tenaga kesehatan yang siap dan terampil. Persiapan minumum antara lain : Alat pemanas siap pakai Oksigen Alat pengisap Alat sungkup dan balon resusitasi Alat intubasi Obat-obatan

Prinsip-prinsip resusitasi yang efektif : Tenaga kesehatan yang slap pakai dan terlatih dalam resusitasi neonatal harus rnerupakan tim yang hadir pada setiap persalinan.
32

Tenaga kesehatan di kamar bersalin tidak hanya harus mengetahui apa yang harus dilakukan, tetapi juga harus melakukannya dengan efektif dan efesien

Tenaga kesehatan yang terlibat dalam resusitasi bayi harus bekerjasama sebagai suatu tim yang terkoordinasi.

Prosedur resusitasi harus dilaksanakan dengan segera dan tiap tahapan berikutnya ditentukan khusus atas dasar kebutuhan dan reaksi dari pasien.

Segera seorang bayi memerlukan alat-alat dan resusitasi harus tersedia clan siap pakai.

d. Respiratory Distress Definisi Sindroma Gawat Pernafasan (dulu disebut Penyakit Membran Hialin) adalah suatu keadaan dimana kantung udara (alveoli) pada paru-paru bayi tidak dapat tetap terbuka karena tingginya tegangan permukaan akibat kekurangan surfaktan.

Epidemiologi 30% kematian neonatus diakibatkan oleh RDS atau komplikasinya.

33

RDS terutama terjadi pada bayi premature, 60-80 % pada usia kehamilan <28 minggu, 15-30 % pada usia kehamilan antara 32-36 minggu, 5% pada usia kehamilan > 37 minggu.

Jarang terjadi pada bayi aterm Frekuensinya meningkat pada ibu yang DM, persalinan cepat, persalinan sebelum umur kehamilan 37 minggu, kehamilan multijanin, persalinan seksio sesaria, asfiksia, stress dingin

Etiologi Sindroma gawat pernafasan hampir selalu terjadi pada bayi prematur; semakin prematur, semakin besar kemungkinan terjadinya sindroma ini.

Sindroma gawat pernafasan juga cenderung banyak ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes.

Faktor Resiko Bayi prematur Ibu menderita gangguan perfusi darah selama kehamilan (penyebab utama kematian bayi prematur (50-70%)) Diabetes Toxemia Hipotensi SC Perdarahan antepartum Riwayat melahirkan bayi dengan PMH berat Stress dingin

Manifestasi klinis : Gejala-gejalanya berupa: Takipneu (pernafasan cepat) Gerakan pernafasan yang tidak biasa (retraksi interkostalis, ketika menghirup udara, otot dinding dada tertarik) nafasnya pendek dan ketika menghembuskan nafas terdengar suara ngorok Cuping hidung mengembang
34

Apneu Sianosis (warna kulit dan selaput lendir membiru) Edema (pembengkakan tungkai atau lengan).

Patogenesis dan Patofisiologi: Patogenesis dan patofisiologi HMD pada kasus dapat dilihat pada skema di halaman setelah ini:

Terapi Tujuan terapi : Mencegah atau meminimalkan keparahan HMD pada bayi Strategi Terapi Pencegahan sejak janin dalam kandungan
35

Pengatasan semua gejala, menjaga bayi dalam keadaan normal

Pencegahan Obat-obat tocolysis (-agonist : terbutalin, salbutamol) = relaksasi uterus Contoh : Salbutamol (ex: Ventolin Obstetric injection) 5mg/5 ml (utk asma: 5 mg/ml) Untuk relaksasi uterus : 5 mg salbutamol dilarutkan dalam infus 500 ml dekstrose/NaCl diberikan i.v (infus) dgn kecepatan 10 50 g/menit dgn monitoring cardial effect. Jika detak jantung ibu > 140/menit kecepatan diturunkan atau obat dihentikan Steroid (betametason 12 mg sehari untuk 2x pemberian, deksametason 5 mg setiap 12 jam untuk 4 x pemberian) Cek kematangan paru (lewat cairan amniotik - pengukuran rasio lesitin/spingomielin : > 2 dinyatakan mature lung function)

Penatalaksanaan Non-farmakologi: Jaga kecukupan oksigen dengan ventilasi mekanik - dengan ventilator, jaga CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Pemberian oksigen dilakukan dengan hati-hati karena terpengaruh kompleks terhadap bayi prematur, pemberian oksigen terlalu banyak menimbulkan komplikasi fibrosis paru, kerusakan retina dan lain-lain. Jaga bayi tetap hangat, jika perlu gunakan topi bayi Pemberian cairan dan elektrolit sangat perlu untuk mempertahankan hemeostasis dan menghindarkan dehidrasi. Permulaan diberikan glukosa 510 % dengan jumlah 60-125 ML/ Kg BB/ hari. Terapi Farmakologi : Terapi surfaktan - surfaktan sintetik Diberikan melalui sisi pada tube endotracheal dalam 2 x suntikan bolus, contoh: Exosurf, Infasurf, Alveofact Nitric Oxide inhalasi

36

Narkotik/benzodiazepin bayi

mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan pada

Contoh: Lorazepam, Fentanyl Sodium bicarbonat - untuk metabolic acidosis Diuretik - untuk mengurangi odema, perlu pertimbangkan risk : benefit Pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder. Penisilin dengan dosis 50.000-10.000 untuk / kg BB / hari / ampisilin 100 mg / kg BB/ hari dengan atau tanpa gentasimin 3-5 mg / kg BB / hari.

Algoritma RDS

Komplikasi Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi : Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara (pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel), pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap.
37

Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasif seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat-alat respirasi.

Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.

PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya.

Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan kurangnya oksigen yang menuju ke otak dan organ lain. Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi : Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan menurunnya masa gestasi. Retinopathy premature Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi.

38