You are on page 1of 2

UNOS PODATAKA IZVREN DANA____________________ U _________h UNOS PODATAKA IZVRIO ________________________

POTPIS

OSNOVNE INFORMACIJE - KLIJENT:


NAZIV FIRME: ADRESA: KONTAKT TELEFON: FAX: E-MAIL: KONTAKT OSOBA1: KONTAKT OSOBA2: PIB: MATINI BROJ: BELEKE:

OBJEKTI:
NAZIV OBJEKTA ADRESA OPTINA KONTAKT OSOBA NA OBJEKTU TELEFON, MOBILNI TELEFON, FAX

SNIMAK STANJA OBJEKTA:


MASNE VENTILACIJE SUVE VENTILACIJE DA c NE c c NE c NAPOMENA: DA OTPADNO ULJE DA c NE c AMBALANI OTPAD DA c NE c TEKSTILNI INVENTAR DA c NE c

KOTLOVI DA c NAPOMENA:

MERENJE EMISIJE NE c DA c NE c

PUMPE DA c

NE c

___________________________ DA c NE c

_________________________ DA c NE c

You might also like