11601008

SURGICAL AND NURSING LOAN APPLICATION FORM BORANG PERMOHONAN PEMBEDAHAN DAN PERAWATAN
1
Policy number of all policies on the life assured with the company/ No. polisi-polisi yang melindungi Hayat yang Diinsurankan oleh pihak Syarikat.
Name of life assured / Nama Hayat Diinsurankan Name of assured / Nama Pemunya Polisi

Employers details/ Butir-butir Majikan Employer Name / Nama Majikan Correspondence address/Alamat surat menyurat

Contact No./No. Perhubungan

Please state / Sila nyatakan Date / Tarikh

Type of surgery done / Jenis Pembedahan

Please give the names and address of any doctors whom you have consulted to in the last 5 years. Sila nyatakan nama dan alamat doctor yang telah anda lawati dalam masa 5 tahun yang lepas

Date of consultations Tarikh pertemuan

Date of admission ( if any ) / Tarikh kemasukan ke hospital ( jika ada )

Please state if you are entitled for any medical benefit from any other source. Sila nyatakan jika anda berhak mendapat apa-apa kemudahan / insentif perubatan dari mana-mana sumber. Name of Company / Nama Syarikat Policy/ Membership No/ Policy/ Keahlian Program / Scheme / Program/ Skim Amount of Benefit / Jumlah Manfaat

Declaration & Authorization / Pengakuan & Tandatangan I would like to apply for a sum of / Saya ingin memohon sejumlah RM __________________ I/We hereby authorize any physician, hospital, clinic, insurance company, other organization, institutions or persons, that have any records or knowledge of me/ the life assured or my / life assureds health, to disclose to Prudential Assurance Malaysia Berhad, or its representatives all information. I/we expressly waive on behalf of me / the life assured or any person who has any claim or interest in any policy issued hereunder, all provisions of law forbidding any physician or surgeon from disclosing any information acquired while attending to me/ the life assured in a professional capacity. A copy this authorization shall be as effective and valid as the original. Saya/ Kami dengan ini memberikan kebenaran mana-mana doktor, hospital, klinik, syarikat insurans, lain-lain organisasi, institusi-institusi atau orang perseorangan, yang mempunyai sebarang rekod atau maklumat mengenai saya / Hayat Diinsurankan atau kesihatan saya / Hayat Diinsurankan untuk memaklumkan kepada Prudential Assurance Malaysia Berhad, atau wakilnya, semua maklumat. Saya / Kami secara khususnya mengenepikan bagi pihak saya / Hayat Diinsurankan atau mana-mana orang perseorangan yang mempunyai apa-apa tuntutan atau kepentingan di dalam mana-mana polisi yang dikeluarkan di sini, semua peruntukan-peruntukan undang-undang yang menghalang doktor atau pakar bedah dari mengeluarkan sebarang maklumat yang ditemui sewaktu merawat saya/ Hayat Diinsurankan secara professional. Satu salinan kebenaran ini adalah efektif dan sah seperti yang asal. I/We hereby authorized ________________________________ (IC No:__________) to collect and submit my Medical Report on my behalf. I/We shall not hold the Company accountable or liable in any way for any unauthorised access to or disclosure of, the information in my medical report, or for any unauthorised act relating to such information, by such named person or third party. Saya/ Kami dengan ini mengizinkan ____________________________ (IC No. __________) untuk mengambil dan menyerahkan Laporan Perubatan bagi pihak saya/kami. Saya / Kami tidak akan memegang Syarikat bertanggung jawab dalam bentuk apapun atas akses tidak sah atau pendedahan, maklumat dalam laporan perubatan saya, atau untuk setiap tindakan tidak sah yang berkaitan dengan maklumat tersebut, oleh orang yang dinamakan di atas atau pihak ketiga.

Signature of Pemunya Polisi

Assured/

Tandatangan

Signature of Life Assured / Tandatangan Hayat yang diinsuranskan NRIC No. /No. Kad Pengenalan

Signature of witness/ Tandatangan saksi Name / Nama

NRIC No. /No. Kad Pengenalan

NRIC No. /No. Kad Pengenalan Contact Number / No. untuk dihubungi Contact Number / No. untuk dihubungi Contact Number / No. untuk dihubungi Address / Alamat

Surgical and Nursing Fees Advance Benefit Scheme

Conditions The holders of Ordinary Branch Single Life, Whole Life and Endowment Assurance policies assuring in the aggregate a death benefit (exclusive of additional accident benefit and bonus additions) of RM 10,000 and upwards. Prudential Assurance Malaysia Berhad will, for policies in full benefit, advance the amount necessary to discharge the surgeons fees for any surgical operation (excluding dental treatment ) which was been performed after the date of the policy on the person whose life is assured and nursing fees consequent on such operation on the following conditions. 1. Surgeons fees shall mean not only the actual sum payable to the surgeon in respect of the operation but also the fees (if any) payable to his assistant and the anaesthetist.. Nursing fees shall mean fees payable for nursing (including maintenance if away from home) so long as the patient shall be under treatment by the surgeon or his assistant in respect of the operation. 2. The advance will not reduce the premium or affect any right to participate in any future bonus distributions and will be deducted in full (without interest) from any amount which may be payable by the Company under the policy and the sum assured under any fully paid-up policy which may be granted will be reduced by the reversionary equivalent of the amount advanced. Should there be more than one policy in force on the life, the advance in respect of the surgical and nursing fees benefit will be made in regard to whichever policies the Company may select. 3. In respect of each RM 10,000 relevant sum assured the amount to be advanced by the Company will be limited for any one operation to a maximum RM 1,000. The scheme is not limited to one operation. 4. No advance under the scheme shall exceed the amount paid in premiums less previous advances under the scheme and any loans in existence on the security of the policy at the date of the operation. No advance will be made when the surgeons and nursing fees together are under RM 200. 5. Evidence shall be supplied to the reasonable satisfaction of the Company that the amount claimed is required, for the purposes aforesaid and as regards nursing fees the Company shall have the option of advancing the same weekly or otherwise as and when they become due. 6. Evidence of title will be required and if any third party has an interest in the policy/ies it will be necessary for their consent in writing to be obtained before and advance can be made. * Heritage Whole Life and Heritage Endowment Policies may be included in the scheme, but the income protection benefits will not be taken into account. Skim Manfaat Pendahuluan Yuran Pembedahan dan Rawatan Syarat-syarat Kepada Pemunya-pemunya polisi-polisi Hayat Persendirian, Hayat Keseluruhan dna Insurans Endowmen ayng menginsuranskan jumlah keseluruhan manfaat kemation (tidak termasuk manfaat kemalangan tambahand dan tambahan bonus) sebanyak RM 10,000 dan ke atas. Prudential Assurance Malaysia Berhad akan, untuk polisi-polisi penuh bermanfaat, mendahulukan jumlah yang perlu untuk melunaskan yuran-yuran pakar bedah untuk sebarang pembedahan (tidak termasuk rawatan pergigian) yang mana telah dilakuakn selepas tarikh polisi pada diri Hayat yang Diinsuranskan dan yuran-yuran rawatan akibat dari pembedahan sedemuikian di atas syarat-syarat berikut. 1. Yuran-yuran pakar bedah bermaksud bkan hanya jumlah sebenar berbayar kepada pakar bedah berkaitan dengan pembedahan tetapi juga yuran-yuran (jika ada) berbayar kepada pembantu nya dan pakar bius. Yuran-yuran rawatan bermakna yuran-yuran berbayar untuk rawatan (termasuk penyelenggaraan jika luar dari rumah) untuk selama mana pesakit berada di bawah rawatan pakar bedah atau pembantunya dan pakar bius. 2. Pendahyluan ini tidak akan mengurangkan premium atau menjejaskan apa-apa hak untuk mengambil bahagian di dalam mana-mana jumlah yang akan berbayar oleh pihak Syarikat di bawah polisi dan jumlah diinsuranskan di bawah mana-mana polisi dibayar penuh uang mana mungkin akan dibenarkan, akan terkurang dengan nilai berbalik jumlah yang di dahulukan. Jika ada lebih dari satu polisi yang berkuat kuasa di atas hayat, pendahuluan berkaitan dengan manfaat yuranyuran pembedahan dan rawatan akan dilakukan berkaitan dengan mana-mana polisi-polisi yang akan di pilih oleh pihak Syarikat. 3. Berkaitan dengan setiap RM 10,000 jumlah insurans yang berkenaan jumlah yang akan didahulukan oleh pihak Syarikat akan terbatas untuk setiap pembedahan kepada jumlah maksumum RM 1,000. Skim ini tidak terbatas kepada satu pembedahan. 4. Pendahuluan di bawah skim tidak akan melebihi jumlah premium yang telah dibayar melainkan ditolak pendahuluan-pendahuluan sebelumnya di bawah skim dan manamana pinjaman-pinjaman yang ada di atas jaminan polisi ini pada masa pembedahan. Pendauluan tidak akan dibuat apabila yuran pakar bedah dan rawatan bersama-sama adalah di bawah RM200. 5. bukti yang memuaskan pihak Syarikat secara berpatutan bahawa jumlah tuntutan adalah diprlukan, untuk tujuan yang disebutkan, dan berkaitan dengan yuranyuran perawatan, pihak syarikat mempunyai opsyen mendahulukan secara mingguan atau sebaliknya kija dan bila ianya menjaki kena bayar. 6. Bukti hak milik adalah di perlukan dan jika mana-mana pihak ketiga mempunyai kepentingan di dalam polisi / polisi-polisi terebut, persetujuan mereka secara bertulis adalah perlu didapatkan sebelum apa-apa bayaran dilakukan. * Polisi Heritage Whole Life dan Herigate Endowment boleh di masukkan ke dalam skim, akan tetapi manfaat-manfaat perlindungan pendapatan tidak akan di ambil kira.

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U) Level 17 Menara Prudential, No. 10 Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur, P.O Box 10025,50700 Kuala Lumpur Customer Service Hotline : 603-2116 0228 Fax : 03-20323939 Email : customer.mys@prudential.com.my