HRVATSKOM ZAVODU ZA MIROVINSKO OSIGURANJE

ZAHTJEV ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA DOPLATAK ZA DJECU

8. ODNOS podnositelja zahtjeva
prema djeci za koju se trai pravo
na doplatak (oznaite):
9. STATUS podnositelja zahtjeva
(oznaite):
11. PODNOSITELJ ZAHTJEVA
(oznaite):
12. Koje PRIHODE kuanstvo podnositelja zahtjeva ostvaruje? (oznaite):
www.mirovinsko.hr Tiskanica br. 1.7. - Zahtjev za priznanje prava na doplatak za djecu
PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA:
10. Ako je podnositelj zahtjeva/korisnik
zaposlen, navedite naziv i adresu
poslodavca
Hrvatsko strano


punoljetno dijete bez oba roditelja


radnik obrtnik umirovljenik
poljoprivrednik nezaposlen ostalo
plaa





6. ADRESA (broj pote i naziv mjesta,
mjesto stanovanja, ulica i kuni broj)
7. DRAVLJANSTVO
ostvaruje pravo za dijete smrtno stradalog, zatoenog ili nestalog
hrvatskog branitelja
1. PREZIME (ime oca i majke) I IME
2. DATUM ROENJA
4. MATINI BROJ GRAANA
5. OSOBNI BROJ (iz radne knjiice)
3. OSOBNI IDENTIFIKACIJSKI BROJ (OIB)
osoba odreena od centra za socijalnu skrb skrbnik
roditelj
ouh maeha
djed baka
sam uzdrava djecu je u branoj ili izvanbranoj zajednici
mirovina od obrta od samostalne djelatnosti
od iznajmljivanja stana ili soba
naknada zbog nezaposlenosti
naknada zbog bolovanja
naknada zbog rodiljnog/roditeljskog dopusta
od imovine i imovinskih prava
od zakupnine i najamnine
od kapitala od osiguranja
nema prihod
PODRU| NO| SLUgBI /
PODRU| NOM UREDU U
T
i
s
k
a
n
i
c
a

b
r
.

1
.
7
.

-

Z
a
h
t
j
e
v

z
a

p
r
i
z
n
a
n
j
e

p
r
a
v
a

n
a

d
o
p
l
a
t
a
k

z
a

d
j
e
c
u
1
3
.

U
P
I

I
T
E

P
O
D
A
T
K
E

O

D
J
E
C
I

Z
A

K
O
J
U

S
E

T
R
A

I

D
O
P
L
A
T
A
K

I

K
O
J
A

I
V
E

U

K
U

A
N
S
T
V
U

S

P
O
D
N
O
S
I
T
E
L
J
E
M

Z
A
H
T
J
E
V
A
:
1
4
.

U
P
I

I
T
E

P
O
D
A
T
K
E

O

D
J
E
C
I

S

P
O
S
E
B
N
I
M

S
T
A
T
U
S
O
M
:
P
R
E
Z
I
M
E

I

I
M
E

D
J
E
T
E
T
A
A
.

Z
A

D
J
E
C
U

B
E
Z

J
E
D
N
O
G

R
O
D
I
T
E
L
J
A
:
D
r
u
g
i

r
o
d
i
t
e
l
j

j
e

(
z
a
o
k
r
u

i
t
e

b
r
o
j

i
s
p
r
e
d

o
d
g
o
v
a
r
a
j
u

e
g

p
o
d
a
t
k
a
)
:
1
)

u
m
r
o
2
)

n
e
p
o
z
n
a
t
3
)

n
e
p
o
z
n
a
t
o
g

p
r
e
b
i
v
a
l
i

t
a
4
)

p
o
t
p
u
n
o

n
e
s
p
o
s
o
b
a
n

z
a

s
a
m
o
s
t
a
l
a
n

i
v
o
t

i

r
a
d
5
)

o
d
u
z
e
t
a

p
o
s
l
o
v
n
a

s
p
o
s
o
b
n
o
s
t
M
A
T
I

N
I

B
R
O
J

G
R
A

A
N
A
(
z
a

d
i
j
e
t
e
)
U
p
i

i
t
e

r
e
d
n
i

b
r
o
j

d
j
e
t
e
t
a

(
d
j
e
c
e
)

i
z
g
o
r
n
j
e

t
a
b
e
l
e

(
n
p
r
.

1
,

2

)
U
p
i

i
t
e

r
e
d
n
i

b
r
o
j

d
j
e
t
e
t
a

(
d
j
e
c
e
)

i
z
g
o
r
n
j
e

t
a
b
e
l
e

(
n
p
r
.

1
,

2

)
O
D
N
O
S

P
R
E
M
A
P
O
D
N
O
S
I
T
E
L
J
U

Z
A
H
T
J
E
V
A
(
d
i
j
e
t
e
,

p
a
s
t
o
r

e
,

u
n
u
k
,

t
i

e
n
i
k
,

p
o
s
v
o
j

e
)
P
R
I
H
O
D

D
J
E
T
E
T
A
(
u
p
i
s
a
t
i

v
r
s
t
u

p
r
i
h
o
d
a

k
a
o

u

t
a
b
e
l
i

p
o
d
t
o

k
o
m

1
2
.
)
I
m
a

l
i

d
i
j
e
t
e

o

t
e

e
n
j
e
z
d
r
a
v
l
j
a
?
(
u
p
i

i
t
e

D
A

i
l
i

N
E

i

p
r
i
l
o

i
t
e

d
o
k
a
z
)
B
.

Z
A

D
J
E
C
U

B
E
Z

O
B
A

R
O
D
I
T
E
L
J
A
:
R
o
d
i
t
e
l
j
i

s
u

(
z
a
o
k
r
u

i
t
e

b
r
o
j

i
s
p
r
e
d

o
d
g
o
v
a
r
a
j
u

e
g

p
o
d
a
t
k
a
)
1
)

u
m
r
l
i
2
)

n
e
p
o
z
n
a
t
i
3
)

n
e
p
o
z
n
a
t
o
g

p
r
e
b
i
v
a
l
i

t
a
4
)

p
o
t
p
u
n
o

n
e
s
p
o
s
o
b
n
i

z
a

s
a
m
o
s
t
a
l
a
n

i
v
o
t

i

r
a
d
5
)

o
d
u
z
e
t
a

p
o
s
l
o
v
n
a

s
p
o
s
o
b
n
o
s
t
w
w
w
.
m
i
r
o
v
i
n
s
k
o
.
h
r
R
.

b
r
.
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
8
.
9
.
1
0
.
I
m
a

l
i

d
i
j
e
t
e

t
e

e
o

t
e

e
n
j
e

z
d
r
a
v
l
j
a
?
(
u
p
i

i
t
e

D
A

i
l
i

N
E

i

p
r
i
l
o

i
t
e

d
o
k
a
z
)
O
s
o
b
n
i

i
d
e
n
t
i
f
i
k
a
c
i
j
s
k
i

b
r
o
j

(
O
I
B
)

-

z
a

d
i
j
e
t
e
www.mirovinsko.hr Tiskanica br. 1.7. - Zahtjev za priznanje prava na doplatak za djecu
15. UPIITE PODATKE O OSTALIM LANOVIMA KOJI IVE U ZAJEDNIKOM KUANSTVU S PODNOSITELJEM ZAHTJEVA
(odnosi se na sve lanove obitelji, koji zajedno ive, privreuju i troe ukupan dohodak kuanstva)
16. ISPLATA DOPLATKA ZA DJECU
MATINI BROJ GRAANA
SRODSTVO S
PODNOSITELJEM
ZAHTJEVA
PRIHOD
(upisati vrstu prihoda
kao u tabeli
pod tokom 12.)
PREZIME I IME LANA OBITELJI
R.
br.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Podnositelj zahtjeva
Priloite tiskanicu ovlatenje/suglasnost koju na Va zahtjev popunjava banka u kojoj ste otvorili raun za isplatu
doplatka za djecu u sljedeim sluajevima:
U , datum
Osobni
identifikacijski broj
(OIB) (ako mu je
dodjeljen)
ako prvi put traite priznanje prava na doplatak za djecu
ako ste ve koristili pravo na doplatak za djecu ali:
elite isplatu preko druge banke
mijenjate broj rauna u istoj banci