INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS PENDIDIKAN ISLAM

Beg Berkunci No 214

Pusat Mel Bandar Baru Bangi
43657 Bandar Baru Bangi
No Tel: 03-89250352

No. Faks: 03-89250781

_______________________________________________________________________________________________________

Seksyen 12 PERMOHONAN BERKAHWIN

BORANG

A.

43650 Bandar Baru Bangi

No Tel: 03-89250352
Maklumat Diri Pemohon

No. Faks: 03-89250781

Nama
No. Kad Pengenalan

Gambar Berwarna
Ukuran Pasport

Program
Opsyen
Ambilan

Semester

No Telefon

Tarikh cadangan berkahwin : .

Saya faham dan membuat perakuan bahawa :
1. Perkahwinan ini tidak akan menjejaskan prestasi pengajian saya.
2. Saya akan mematuhi syarat-syarat pengajian dan peraturan tatatertib institut yang ditetapkan.
3. Tindakan tatatertib terhadap saya boleh diambil oleh pihak IPGK sekiranya saya tidak mematuhi
peraturan institut.
4. Saya akan ditangguhkan pengajian sekiranya mengandung akibat perkahwinan ini.
..
(Tandatangan Pelajar)
(Nama Pelajar : ___________________________________)
Tarikh : ______________________

B.

Maklumat Bakal Suami / Isteri

Nama
Gambar
Bakal Pasangan
Berwarna
UkuranPasport

No Kad
Pengenalan
Emel

Kewarganegaraan
Alamat Tetap
Pekerjaan

Pendapatan bulanan (RM) :

Nama & Alamat

Majikan
No Telefon

Pejabat

Rumah

Telefon
Bimbit

...
(Tandatangan bakal pasangan)
Muka Surat 1 dari 3

(Nama Bakal Pasangan : ______________________)

Tarikh : ______________

C.

(i) Pengesahan Majikan Pasangan

Saya : No.Kad Pengenalan : ...........

Dengan ini mengesahkan bahawa : ............................
No. Kad Pengenalan : ........ adalah kakitangan yang sedang bertugas di
bawah organisasi saya. Maklumat yang diberi dalam butiran yang berkaitan dengan pegawai di bawah
jagaan saya adalah benar.

(Nama dan cap jawatan)

Tarikh :

D. (ii) Pengesahan daripada Penghulu / Ketua Kampung / Imam

(Jika bekerja sendiri )
Adalah saya ... No. Kad Pengenalan ..............................
Penghulu / Ketua Kampung / Imam kawasan / kariah ........................., dengan
ini mengesahkan bahawa segala butiran di maklumat B di atas adalah benar.

(Nama dan cap jawatan)

E.

Tarikh : ..........

Maklumat Bapa / Wali

Nama

No. Kad Pengenalan

Alamat

: ............................
..

No. Telefon

1. .. (Rumah)
2. .. (Telefon Bimbit)

Emel

: .

Muka Surat 2 dari 3

F.

Keizinan Wali / Bapa / Penjaga (Bagi perempuan)

Saya ....................................................................... No.Kad Pengenalan : ...................................................,

dengan ini memberi keizinan kepada ............................................................. untuk berkahwin dengan
anak perempuan / jagaan saya.
No. Telefon :

..................................................
(
)

G.

Tarikh :

Ulasan Mentor

Tandatangan

: ..

Tarikh

Nama

: .

No.Telefon :

H.

: .

Ulasan Kaunselor

Tandatangan

: ..

Tarikh

Nama

: .

No.Telefon :

I.

: .

Ulasan Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar

Tandatangan

: ..

Tarikh

: .

Nama

: .

No.Telefon :

Muka Surat 3 dari 3