TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR 2010

Dr. Klaus Heider R.

POLITICS JANUARY 23, 2009 First Embryonic Stem-Cell Trial Gests Approval From the FDA
In a watershed moment for one of the most contentious areas of science and American politics, the U.S. Food and Drug Administration cleared the way for the first-ever human trial of a medical treatment derived from embryonic stem cells. Geron Corp., a Menlo Park, Calif., biotechnology company, is expected to announce Friday that it received a green light from the agency to mount a study of its stem-cell Treatment for spinal cord injuries in up to 10 patients. The announcement caps more Than a decade of advances in the companys labs and come on the cusp of a widely Expected shift in U.S. policy toward support of embryonic stem-cell research after Years of official opposition. FDA Approves Embryonic Stem-Cell Study 3:17WSJs Ron Winslow and Gerons Dr. Thomas B. Okarma comment on the significance of the first human clinical trial. Using embryonic stem-cells. WSJs Beckey Bright reports. This is the dawn of a new era in medical therapeutics, sais Thomas B. Okarma, Gerons president and chief executive officer. The hope that stem-cells therapy will respair and regenerat diseased organs and tissue goes beyond what pills and scalpells can ever2do.

STASCIS: Early Surgery in Spinal Cord Injury Improves Outcomes, Lowers Complications
by Caroline Cassels

April 29, 2008 (Chicago, Illinois) Early decompressive surgery significantly improves outcomes and reduces complication rates in patients with spinal cord injury (SCI), a large multicenter study suggests. Presented here at the American Association of Neurological Surgeons (AANS) 76th Annual Meeting, preliminary, 1-year results from the Surgical Treatment of Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS) showed 24% of patients who received decompressive surgery within 24 hours of their injury experienced a 2-grade or greater improvement on the American Spinal Injury Association (ASIA) scale, compared with 4% of those in the delayed-treatment group.

Furthermore, he said, complication rates among individuals who received early intervention were about 20% lower than in those whose treatment was delayed.
IN FACT, HE SAID, BASED ON THE CURRENT LITERATURE AND EMERGING DATA FROM STASCIS, THE SPINE STUDY TRAUMA GROUP, A CONSENSUSBASED GROUP OF THE WORLD'S 40 TOP SPINE SURGEONS, HAS RECOMMENDED THAT PATIENTS WITH AN ACUTE SCI, WITHOUT OTHER LIFE-THREATENING CONDITIONS, SHOULD HAVE EARLY DECOMPRESSION 3INJURY. SURGERY WITHIN 24 HOURS OF

Objetivos:
1. Reconocer la gravedad del TRM

2. Importancia de su prevencin
3. Manejo por el mdico general
4

Caso Clnico:
Hombre de 21 aos de edad, ingresa a Hospital de Combarbal trado por ambulancia, con intenso dolor de espalda. Paramdico refiere que el paciente intent colgarse en un puente, cediendo la soga y cayendo desde 5 metros de altura. Examen fsico: intenso dolor a la palpacin del raquis a nivel de la unin dorsolumbar.

Rxs:

Estadsticas EEUU (estimacin): www.nscisc.uab.edu

Incidencia:

40 casos por milln 12.000 casos nuevos al ao, excluyendo los que fallecen en el sitio del accidente.
Prevalencia: 260.000 personas

Edad promedio: 40 aos Sexo masculino: 80%

Lesin neurolgica: - tetraparesia - paraplejia - paraparesia - tetraplejia

38% 23% 22% 17%

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CAUSAS:

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Espectativa de vida (aos)

Edad Sin lesin Lesin sensitiva Paraplejia C5-C8 C1-C4 Vent. mecnica

20 40 60

58,8 39,9 22,5

52,3 33,9 17,5

44,6 27,2 12,6

39,4 22,9 9,6

35,1 19,4 7,5

18,1 8,0 1,8

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Costos directos:
25 aos 50 aos

Lesin C1-C4
Lesin C5-C8 Paraplejia Lesin motora parcial

$3.273.270
$1.8850.805 $1.093.669 $729.560

$1.926.992
$1.172.070 $745.951 $528.726

Costos indirectos: promedio US$65.384 anuales

US$56 billones anuales en EUA

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Prevencin:
www.thinkfirst.org Siempre utilice cinturn de seguridad, al igual que todos los pasajeros Sillas de seguridad para nios en asientos traseros

No se zambulla en agua sin conocer su profundidad

Vestimenta adecuada a cada deporte

Seguridad en el manejo de armas de fuego,

etc.

BSQUEDA:
MANEJO PREHOSPITALARIO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR AGUDO EVALUACIN DE LA LESIN ESPINAL TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR EN PEDIATRA MIELOPATA CERVICAL ESPONDILTICA HERNIA DEL NCLEO PULPOSO TRAUMTICA LATIGAZO CERVICAL LESIONES ESPINALES PENETRANTES FRACTURAS PATOLOGICAS, OSTEOPOROTICA Y TUMORAL SCIWORA

DISTRIBUCIN DE LAS FRACTURAS DE COLUMNA:

55% COLUMNA CERVICAL 15% 15% COLUMNA DORSAL UNION DORSOLUMBAR

15%

COLUMNA LUMBOSACRA

BIOMECNICA, MECANISMOS DE LESIN:

COMPRESION FLEXIN EXTENSIN FLEXION LATERAL DISTRACCIN CIZALLAMIENTO ROTACIN

PENETRACION

HASTA UN 5% DE LOS PACIENTES CON UNA FRACTURA DE COLUMNA, TENDR UNA SEGUNDA LESIN ESPINAL, POSIBLEMENTE NO ADYACENTE.

MANEJO PREHOSPITALARIO
1) REANIMACIN (A, B, C, D y E) 2) INMOVILIZACIN 3) EXTRICACIN 4) TRASLADO A UN CENTRO

ESPECIALIZADO

 1970: 55% LESION MEDULAR COMPLETA 1980: 39% LESION MEDULAR COMPLETA DISMINUYENDO TAMBIN EN FORMA SIGNIFICATIVA LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS CON LESIONES DE COLUMNA CERVICAL. ESTE CAMBIO COINCIDE CON EL NACIMIENTO DE LAS UNIDADES DE RESCATE Y LA INMOVILIZACIN ESPINAL EL AO 1971.

INMOVILIZACIN ESPINAL:
LA INMOVILIZACIN ESPINAL ES HOY PARTE INTEGRAL DE LOS SISTEMAS DE RESCATE Y MANEJO PREHOSPITALARIO. A QUIENES?

A TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE FRACTURA DE COLUMNA !

NO HAY EVIDENCIA CLASE I o II.

INMOVILIZACIN ESPINAL:
HASTA CUANDO SE MANTIENE LA INMOVILIZACIN ESPINAL?

HASTA HABER DESCARTADO COMPLETAMENTE UNA LESIN DE COLUMNA INESTABLE !

ESTABILIDAD DE LA COLUMNA SUBAXIAL (White y Panjabi, 1990):

ES LA CAPACIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL, BAJO CARGAS FISIOLOGICAS, DE EVITAR LOS DESPLAZAMIENTOS QUE LESIONEN LA MEDULA ESPINAL o LAS RAICES NERVIOSAS (INCLUIDA LA CAUDA EQUINA), QUE PROVOQUEN DEFORMIDAD INCAPACITANTE o DOLOR, EN RELACION CON CAMBIOS ESTRUCTURALES.

INMOVILIZACIN ESPINAL:
TABLA ESPINAL CORTA TABLA ESPINAL LARGA COLLAR CERVICAL RGIDO SOPORTES LATERALES CORREAS

32

33

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35

CUNDO SOSPECHAR UNA FRACTURA o LESIN INESTABLE DE COLUMNA?

1.

POLITRAUMATIZADOS Y VICTIMAS DE TRAUMATISMOS DE ALTA ENERGA TRAUMATIZADOS CON COMPROMISO DE CONCIENCIA TRAUMATIZADOS CON DOLOR SOBRE EL RAQUIS TRAUMATIZADOS CON SINTOMATOLOGA o SIGNOLOGA NEUROLGICA EN ALGUNA EXTREMIDAD PRESENCIA DE: - RESPIRACIN ABDOMINAL - PRIAPISMO

2. 3. 4.

5.

TRAUMATIZADOS CON LESIONES POR ENCIMA DE LA CLAVCULA:

15% TENDR UNA FRACTURA DE COLUMNA CERVICAL

LA RADIOGRAFA LATERAL DE LA COLUMNA CERVICAL,

PUEDE NO DEMOSTRAR UNA FRACTURA o LESIN INESTABLE DE LA COLUMNA CERVICAL EN HASTA UN 15% DE LOS PACIENTES.

FRACTURA DE COLUMNA Y TEC:

5% DE PACIENTES CON TEC TIENE UNA FRACTURA DE COLUMNA 25% DE PACIENTES CON FRACTURA DE COLUMNA TIENE UN TEC.

HASTA UN 10% DE LOS PACIENTES CON FRACTURA DE COLUMNA,

PRESENTAR UN NUEVO DFICIT NEUROLGICO o EXACERBACIN DE SU DFICIT,
DURANTE EL MANEJO PREHOSPITALARIO.

MANEJO HOSPITALARIO INICIAL:

REANIMACIN INMOVILIZACIN FLUIDOS SONDAS METILPREDNISOLONA ? TRASLADO

EVALUACIN CLNICA EVALUACIN RADIOLGICA

EVALUACIN CLNICA:
www.asia-spinalinjury.org

ESCALA MOTORA:
0 AUSENCIA
1 TRAZAS 2 POBRE

PARLISIS COMPLETA
CONTRACCIN PALPABLE o VISIBLE. MOVILIDAD ACTIVA ELIMINANDO LA GRAVEDAD. MOVIMIENTO ACTIVO CONTRA LA GRAVEDAD. MOVIMIENTO ACTIVO CONTRA CIERTA RESISTENCIA. MOVIMIENTO ACTIVO CONTRA RESISTENCIA MXIMA.

3 REGULAR 4 BUENO

5 NORMAL

EVALUACIN CLNICA DE LAS LESIONES MEDULARES (ASIA):

LESIN MEDULAR COMPLETA: AUSENCIA DE TODA FUNCIN SENSITIVA Y MOTORA MS ALL DE TRES SEGMENTOS BAJO EL NIVEL NEUROLGICO LESIONAL. LESIN MEDULAR INCOMPLETA: PRESERVACIN DE ALGUNA FUNCIN SENSITIVA Y/O MOTORA MS ALL DE TRES SEGMENTOS BAJO EL NIVEL NEUROLGICO LESIONAL.

NIVEL LESIONAL:
SEO ESQUELTICO:
- NIVEL DE LA VRTEBRA CON LA MAYOR LESIN o DOS NIVELES VERTEBRALES ADYACENTES EN LAS LUXOFRACTURAS.

NEUROLGICO: SEGMENTO MS CAUDAL EN QUE SE ENCUENTRA INTACTA

TANTO LA FUNCIN SENSITIVA COMO LA FUNCIN MOTORA.

SENSITIVO: LTIMO DERMATOMA CON SENSIBILIDAD CONSERVADA EN FORMA BILATERAL. MOTOR: LTIMO MSCULO CLAVE CON POTENCIA MUSCULAR 3, ESTANDO LOS MSCULOS CLAVES DE LOS SEGMENTOS SUPERIORES EN NIVELES NORMALES (GRADO 4 5). ZONA DE PRESERVACIN PARCIAL: ZONA DISTAL AL NIVEL NEUROLGICO LESIONAL, EN LAS LESIONES COMPLETAS, CON ALGUN GRADO DE FUNCIN SENSITIVA y/o MOTORA.

AREAS SENSITIVAS CLAVES:

C2 Protuberancia occipital C3 Fosa supraclavicular C4 Prominencia de la articulacin acromioclavicular C5 Aspecto lateral de la fosa antecubital C6 Pulgar C7 Dedo medio L3 Cndilo femoral medial

L4 Malolo medial
L5 Dorso del pi entre 1 y 2 MTTF S1 Ortejo menor, cara externa S2 Hueco popliteo, en lnea media S3 Tuberosidad isquitica S4-S5 Area perianal

C8 Meique
D1 Aspecto medial de la fosa antecubital D2 Apex de la axila D3 Tercer espacio intercostal (linea media anterior) D4 Cuarto espacio intercostal (linea media anterior) D5 Quinto espacio intercostal (linea media anterior) D6 Sexto espacio intercostal (linea media anterior) D7 Continuacin del sptimo espacio intercostal (lnea media anterior) D8 - Continuacin del octavo espacio intercostal (lnea media anterior) D9 - Continuacin del noveno espacio intercostal (lnea media anterior) D10 - Continuacin del dcimo espacio intercostal (lnea media anterior)

D11 - Continuacin del dcimo primer espacio intercostal (lnea media anterior) D12 Ligamento inguinal en la regin de la arteria femoral L1 Un tercio de distancia entre D12 y L2 en cara anterior muslo L2 Mitad anterior del muslo

MSCULOS CLAVES:
C1-C4 Utilizar el nivel sensitivo y el diafragma: 0 sin movimiento 3 menos de 2 espacios intercostales 5 2 espacios intercostales o ms. C5 Flexores de codo (biceps braquial y coracobraquial) C6 Extensores de mueca (extensor carpi radialis longus y brevis C7 Extensores de codo (triceps) C8 Flexores interfalangicas distales (flexor digitorum profundus) D1 Intrnsecos de la mano (interseos) D2-L1 Utilizar el nivel sensitivo y signo de Beevor (sobre o bajo D10) L2 Flexores de cadera (iliopsoas) L3 Extensores de rodilla (cudrieps) L4 Dorsiflexores del tobillo (tibial anterior) L5 Extensor ortejo mayor S1 Flexor ortejo mayor Esfnter anal: 0 no hay contraccin voluntaria 3 contraccin debil 5 contraccin normal.

SINDROMES MEDULARES INCOMPLETOS: SNDROME MEDULAR CENTRAL SNDROME DE BROWN SEQUARD SNDROME MEDULAR ANTERIOR SNDROME MEDULAR POSTERIOR SNDROME DE CONO MEDULAR

SNDROME DE CAUDA EQUINA

CLASIFICACIN DE FRANKEL:
A B C D E PARLISIS COMPLETA FUNCIN SENSORIAL BAJO EL NIVEL LESIONAL FUNCIN MOTORA NO UTIL BAJO EL NIVEL LESIONAL FUNCIN MOTORA UTIL BAJO EL NIVEL LESIONAL FUNCIN NORMAL

Dificultad en discriminar entre grados C y D. Incapaz de dar cuenta de grados significativos de recuperacin de la funcin. Ha sido abandonada por su falta de sensibilidad.

ASIA Impairment Scale

A Completa Ausencia de funcin motora o sensitiva por debajo del nivel neurolgico lesional, incluidos los segmentos sacros S4 y S5.

Incompleta

Funcin sensitiva, sin funcin motora, por debajo del nivel neurolgico lesional, con algn grado de sensibilidad en los segmentos sacros S4 y S5.

Incompleta

Preservacin de la funcin motora por debajo del nivel neurolgico lesional; ms de la mitad de los msculos clave por debajo del nivel lesional con una potencia menor de 3.

Incompleta

Preservacin de la funcin motora por debajo del nivel neurolgico lesional; la mayora de los msculos clave con una potencia igual o mayor de 3.

Normal

Funcin motora y sensitiva normal.

SHOCK MEDULAR:
SE DEFINE COMO UNA CONTUSIN MEDULAR, MANIFESTADA POR UN PERIODO DE 24 72 HORAS DE PARLISIS, ATONA Y ARREFLEXIA. EL RETORNO DE LA ACTIVIDAD REFLEJA POR DEBAJO DEL NIVEL LESIONAL, EJ. REFLEJO BULBOCAVERNOSO, NOS INDICA EL TRMINO DEL SHOCK MEDULAR.

SACRAL SPARING, o SENSIBILIDAD SACRA:

PRESENCIA DE SENSIBILIDAD PERIANAL Y/O CONTRACCIN
VOLUNTARIA DEL ESFINTER ANAL. LA PRESERVACIN DE LA FUNCIN SACRA PUEDE SER EL NICO HALLAZGO EN UNA LESION MEDULAR INCOMPLETA,

CON EL CONSIGUIENTE POTENCIAL DE RECUPERACIN.

RECUPERADO EL SHOCK MEDULAR, LA PRESENCIA DEL REFLEJO BULBOCAVERNOSO, INDICA UNA LESIN MEDULAR INCOMPLETA.

EVALUACIN RADIOLGICA:
A TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE FRACTURA o DE LESIN INESTABLE DE LA COLUMNA. RADIOGRAFIAS SIMPLES TC MULTICORTE RADIOGRAFAS FUNCIONALES RM (LIGAMENTOS, LATIGAZO)