IMPETIGO

IMPETIGO

SADRAJ
DEFINICIJA ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA SIMPTOMI I ZNAKOVI IMPETIGO VESICULOSA SEU CONTAGIOSA IMPETIGO BULLOSA DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA CILJEVI LIJEENJE PREPORUKE KLASIFIKACIJA PREPORUKA LITERATURA 2 2 3 3 3 4 4 4 7 8 9

IMPETIGO

IMPETIGO
L01 Impetigo Gnojno oboljenje koe Smjernice za impetigo pored uobiajenih preporuka za dijagnozu i terapiju naglaavaju vanost kontrole urina tri nedjelje nakon pojave impetiga izazvanog beta hemolitikim streptokokom, radi otkrivanja mogueg nastanka akutnog glomerulonefritisa.

DEFINICIJA
Impetigo je piodermija povrinskog dijela koe, koja ima tendenciju brzog irenja. Najee se javlja kod djece, po toplom, vlanom vremenu, mada se moe javiti u bilo kojoj ivotnoj dobi.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Uzronik u 80% sluajeva Staphyloccocus aureus, fago grupe II, U 10% sluajeva beta hemolitiki Streptoccocus grupe A, rjee druge grupe, Infekcije mogu biti samo stafilokokne, streptokokne ili mijeane. Stepen dokaza Ib

Stepen dokaza Izvor zaraze: Prljave ruke-nokti, nosna sluznica, kuni ljubimci, zaraene osobe, frizerski i kozmetiki saloni, bazeni, Impetigo se moe prenijeti na druge osobe prstima, pekirima i dr. Uslovi nieg socio-ekonomskog standarda, djeiji kolektivi, irenje unutar porodice, ratni uslovi; IIa

IIa

Rizini faktori:

IMPETIGO esto nastaje kao komplikacija: Skabijesa, Pedikuloze, Herpes simplexa, Ujeda insekata, Atopijskog dermatitisa, Manjih povreda koe, Kontaktnog dermatitisa.

SIMPTOMI I ZNAKOVI
- Lice (oko nosa i usta), - Vrat, - Retroaurikularno, - Ekstremiteti - Kod odraslih esta lokalizacija su aksile, prepone, ruke, ali moe da se javi bilo gdje.

Najea lokalizacija:

Stepen dokaza IIb

Impetigo se javlja u dva klinika oblika: vezikulozni i bulozni.

1. IMPETIGO VESICULOSA SEU CONTAGIOSA

Primarno streptokokna, kasnije strepto-stafilokokna infekcija. Javlja se u vidu zamuenih vezikula tankog pokrova, na blago eritematoznoj osnovi, koje se brzo zamute i prskaju te nastaju erozije prekrivene krustama boje meda. U intenzivnim formama moe doi do otoka regionalnih limfnih lijezda. Stepen dokaza Ib

Mogua komplikacija je akutni glomerulonefritis koji se moe manifestovati 18. do 21. dana od izbijanja prvih promjena na koi.

2. IMPETIGO BULLOSA
Izaziva je Staphyloccocus aureus. Manifestuje se u vidu mjehura debljeg pokrova, promjera jedan do dva centimetra, na blago eritematoznoj osnovi, ijim prskanjem nastaju erozije, a zatim zelenkastosmee kruste. Ponekada, zbog sanacije u centralnom dijelu promjene poprimaju anularne ili circinarne oblike.

IMPETIGO Bulozni impetigo kod novoroeneta, do 10. dana ivota, ranije poznat pod nazivom Pemphigus neonatorum, moe se manifestovati veim brojem bula po licu, rukama ili drugim dijelovima tijela, osim na dlanovima i tabanima. Uz promjene na koi moe doi do poveanja temperature i poremeaja opteg stanja, te proljevastih, zelenih stolica.

DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Dijagnoza impetiga postavlja se na osnovu klinike slike, a moe se potvrditi izolacijom uzronika u brisu promjene. Diferencijalna dijagnoza vezikuloznog impetiga: Herpes simplex, Folliculitis, Varicella, Tinea corporis (mikoza), Erysipelas, Ujed insekta. Diferencijalna dijagnoza buloznog impetiga: Neonatalni sifilis (kod novoroenadi) - za razliku od impetiga tipino se javlja i na dlanovima i tabanima, Pemphigus vulgaris, Pemphigoid bullosus, Stevens-Johnson sy.

CILJEVI
Blagovremeno prepoznavanje i lijeenje, Spreavanje irenja infekcije, Prevencija streptokoknog glomerulonefritisa.

LIJEENJE
OPTE MJERE
Pranje vodom i sapunom, 2-3 puta dnevno, Odstranjivanje krusta, Antiseptiki rastvori (chlorhexidin, betadine). Nivo preporuke A A B

IMPETIGO

LOKALNA ANTIBIOTSKA TERAPIJA1

U sluaju malog broja promjena dovoljna kao monoterapija. Nivo preporuke Masti sa fusidinskom kiselinom i mupirocinom- lijekovi prvog izbora mupirocin lijek izbora za ne-bulozni impetigo koji nije rairen rivanol mixtura - 2-3 x dnevno u tankom sloju, uz prethodno pranje starog sloja (ne koristi se kao monoterapija) A A

SISTEMSKA TERAPIJA
Nivo preporuke Kod opsenijih promjena sa limfadenopatijom, Kod manjeg broja promjena koje ne regrediraju promenom lokalne terapije, Trajanje sistemske antibiotske terapije: 7-10 dana. B

Antibiotici izbora su: 1. Beta-laktamski antibiotici a) Penicilinaza rezistentni penicilini (kloksacilin, flukloksacilin, nafcilin) Lijekovi izbora za piodermije zbog njihove velike efikasnosti, male uestalosti neeljenih reakcija i niske cijene. kloksacilin - doze: 4 x 12.5-25 mg/kg A Nivo preporuke

Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama

farmakoterapije.

IMPETIGO b) Amoksicilin sa klavulanskom kiselinom Uspjena kombinacija lijeka otporna na penicilinazu i sa izraeno irim antibakterijskim spektrom. Imati na umu prilino visoku cijenu ovog lijeka i uestaliju pojavu neeljenih reakcija. amoksicilin klavulonat - doze: o od 9 mjes. do 2.god 3 x 62,5 mg/dan o 3-6 god. starosti 3 x 156 mg, o 6-12 god. starost 3 x 375 mg, o odrasli 3 x 625 mg ili 2 x 1000 mg. c) Cefalosporini I generacije (cefaleksin) Izbjegavati kod alergije na penicilin zbog mogue unakrsne reakcije, cefaleksin doze: o djeca: 25-60 mg/kg/dan, u 3-4 doze o odrasli: 1g na 12 sati.

2.

Makrolidni antibiotici a) Eritromicin je alternativa za penicilin kada se radi o gram pozitivnim bakterijskim infekcijama kod bolesnika koji su alergini na penicilin. eritromicin doze: o 30-50 mg/kg/dan u 4 doze, ili o djeca do 2 god. 125 mg/6 asova, o djeca 2-8 god. 250 mg/6 asova, o odrasli 250-500 mg/6 asova. Azitromicin i klaritromicin noviji makrolidi koji se daju 1-2 x dnevo omoguuju krae lijeenje, imaju bolju gastrointestinalnu podnoljivost, jo uvijek su dosta skupi. azitromicin doze: o djeca: prvi dan 10mg/kg, zatim 5mg/kg do 5 dana, o odrasli: prvi dan 1x500 mg, zatim 1x250 mg do 5 dana. klaritromicin doze: o djeca: 2x7,5 mg/kg/dan, o odrasli: 2x250-500 mg/dan.

Nivo preporuke

b)

IMPETIGO

UPOZORENJE
Kod nas je, naalost, jo uvijek prisutna praksa davanja linkozamida, posebno linkomicina, kod osoba koje su alergine na penicilin. Linkozamidi nisu zamjena za peniciline. Treba imati na umu da linkomicin, kao i klindamicin mogu izazvati pseudomembranozni kolitis. Nivo preporuke C

PREPORUKE
Nivo preporuke Ukoliko nema izljeenja za 7-10 dana, potrebno je uraditi bris promjene i kulturu. U sluajevima ponovne infekcije uraditi i bris nosa. Tri nedjelje nakon izbijanja vezikuloznog impetiga uraditi ASTO i urin radi otkrivanja eventualnog nastanka glomerulonefritisa. B B A

IMPETIGO

KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sljedeim kriterijumima:

Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska miljenja.

Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloenje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrauje odreeno podruje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odreenog podruja Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta

B C

IIa, IIb i III IV i V

IMPETIGO

LITERATURA
1. 2. 3. Cole C, Gazewood J. Diagnosis and treatment of impetigo. Am Fam Physician. 2007; 75(6): 859-64. Collier J, Longmore M, Brown TD. Oxford handbook of clinical th specialties.5 edition. Oxford University Press. 2000; 550-572. EBM(evidence based medicine) guidelines: Impetigo and other pyoderma, Helsinki, Finland. Duodecim medical publications Ltd. 15.06.2003. p.1-2 [6 references] Edlich RF, WinterS KL, Britt LD, Long WB 3rd. Bacterial disease of the skin. J Long Term Eff Med Implants. 2005; 15(5):499-51. Gelmetti C. Local antibiotics in dermaology. Dermatl Ther. 2008. 21(3): 187-95. Gibsy J, Bryant J. Efficiacy of a new cream formulatio of mupirocin: comparison with oral and topical agents in experimental skin infections. Antimicrob Agents Chemoth. 2000;44(2)255-60. Gray J. Therapeutic Choices, Candaian Pharmacists Association, 1998. George A, Rubin G. A systemic rewiew and meta-analysis of tretatments for impetigo. Br J Gen Pract. 2003; 53(491): 480-7. Hedrick J. Acute bacterial skin infections in pedriatic medicine: current issues in presentation and treatment. Pediatr Drugs.2003; 1:35-46. Jakobs MR, Jones RN, Giordano PA. Oral beta-lactams applied to uncomplicated infections of skin and skin strucrures. Diagn. Microbiol Infect Dis. 2007; 57(3): 55-60. Johnston GA. Treatment of bullous impetigo and the staphylococal scaled skin syndrome in infants. Expert RevAnti Infect Ther. 2004; 2(3): 439-76. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LM, Morris A et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2): CD003261 Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LM, Nouwen JL, Verduin CM et al. Fusidic acid cream in the treatment of impetigo in general practice: double blind radnomised placebo controlled trial. BJM. 2002; 324(7331): 203-6. Livingstone V, Stringer LJ. The treatment of Staphyloccocus aureus infected sore nipples: a randomized comparative study. J Hum Lact 2000; 16(2):179. Stoisavljevi-atara, S., urednik, Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 2008. Banja Luka, Agencija za lijekove Republike Srpske, 2008.

4. 5. 6.

7. 8. 9. 10.

11. 12.

13.

14.

15.

IMPETIGO KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske. Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua "Bonex inenjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) - "Revizija i unapreenje klinikih vodia za primarnu 2 zdravstvenu zatitu", finansiranog od strane Svjetske banke .

Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa : u sastavu : dr sc. med. Jagoda Balaban, specijalista dermatovenerolog, Klinika za kone i polne bolesti, Kliniki centar Banjaluka, dr Zdenka Ostoji, specijalista porodine medicine i dermatovenerologije, Dom zdravlja Bijeljina, prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u "Smjernicama za Imena autora navedena su abecednim redom.

uticaja na konane preporuke.

3

razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa.

10

IMPETIGO Vodii za praktian rad ljekara razvijeni su 2004.godine unutar projekta Osnovno zdravstvo. Tim koji je radio na razvoju vodia su inili: doc. dr sc. med. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa Katedre porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci; dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra porodine medicine u Banjaluci; prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima; Konsultanti: mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog, dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar, mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepatogastroenterolog, dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar, prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog, mr. sc. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog, mr. sc. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog, mr. sc. med. dr Milan igi, specijalista urolog.

11

IMPETIGO

SIMPTOMI I ZNAKOVI

KLINIKI NALAZ

Dg.

IMPETIGO CONTAGIOZA SEU VESICULOSA

IMPETIGO BULLOSA

OPTE MJERE

LOKALNA ANTIBIOTSKA TERAPIJA

poboljanje

da

prekid terapije

ne

SISTEMSKA TERAPIJA (7-10 dana)

Kontrola za 7-10 dana

poboljanje

ne

Bris promjene sa antibiogramom

da

Bris nosa

PONOVNA INFEKCIJA

Kontrola za 21 dan - analiza urina /ASTO (mogua komplikacija akutni glomerulonefritis)

prekid terapije

neg

nalaz

poz

DERMATOVENEROLOG