A KRNIKUS SZVELGTELENSG GYGYSZERES TERPIJA

Prof. Szk va

Szvelgtelensg

Szvelgtelensg komplex klinikai szindrma, amelyet brmely strukturlis vagy funkcionlis kardilis rendellenessg okozhat, mely krostja a kamra szisztols s/vagy diasztols funkcijt s aminek kvetkeztben a szv ltal kipumplt vr nem elgti ki a szvetek metabolikus szksglett A szvelgtelensg gyakori oka: ischaemis szvbetegsg (gyakran szvinfarktus utn) hipertnia cardiomiopathia ritkbban pl. hipertirezis, vrusfertzs, tlzott alkoholfogyaszts, egyb toxikus rtalom, billenty hiba, stb. Progresszv, magas hallozs betegsg

Szvelgtelensg

Kompenzl mechanizmusok: kering vr mennyisge (preload ) fokozott szimpatikus aktivits (tachycardia, afterload ) vazokonstrikci kamrai hipertrfia/remodellizci A szvelgtelensg tnetei: dyspnea, paroxysmalis nocturnalis dyspnea (bal szvfl) folyadkretenci (jobb szvfl) cskkent fizikai terhelhetsg, fradtsg, konfzi, alvszavar, letargia, spadtsg, hideg vgtagok, tachycardia, polyuria, nocturia, perifris dma, tvgycskkens, malabszorpci

Szvelgtelensg

Neurohormonlis modell a szimpatikus idegrendszer s a RAA rendszer aktivldsa: noradrenalin, angiotenzin II, aldoszteron, endothelin, vazopresszin, gyulladsos citokinek fokozott termeldse

kamrai remodellizci, a betegsg progresszija

A kezels clja
a szvelgtelensghez vezet betegsgek prevencija a szvelgtelensg progresszijnak cskkentse,

megakadlyozsa
az letkiltsok s az letminsg javtsa

Szvelgtelensg

Stdiumbeosztsok Funkcionlis - NYHA NYHA I. a fizikai aktivits nem korltozott

NYHA II. a fizikai aktivits enyhn korltozott, a szoksos terhels tneteket okoz NYHA III. a fizikai aktivits kifejezetten korltozott, a szoksosnl kisebb aktivits mr tneteket okoz NYHA IV. nyugalomban is vannak tnetek

ACC/AHA stdiumbeoszts A, B, C s D stdiumok

Szvelgtelensg

A szvelgtelensg progresszijnak lasstsra, a morbidits s mortalits cskkentsre, vagy a tnetek javtsra bizonytottan alkalmas gygyszerek ACE gtlk egyes -blokkolk diuretikumok digoxin Bizonyos betegcsoportokban elnys hatsak aldoszteron-antagonistk AT1-receptor antagonistk (hidralazin - izoszorbid dinitrt kombinci)

Szvelgtelensg

ltalnos teendk: a sbevitel korltozsa, folyadkbevitel mrskelt cskkentse a testslymrs napi rendszeres ellenrzse tlslyos betegek esetben az idelis testsly elrse influenza s Pneumococcus elleni immunizci rendszeres fizikai trning (mrskelt) a szvelgtelensget slyosbt gygyszerek kerlse A szvelgtelensget slyosbt gygyszerek nem szteroid gyulladsgtlk (NSAID) antiaritmis gygyszerek kalcium-csatorna blokkolk, KIVVE amlodipin, felodipin triciklusos antidepressznsok kortikoszteroidok lithium

Szvelgtelensg standard kezels

ACE gtlk captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril, quinapril, benazepril, cilazapril, fosinopril, spirapril trandolapril Az ACE gtlk hatsai - klinikai vizsglatok
javtjk a betegsg, tneteit lasstjk a betegsg progresszijt cskkentik a hallozst (15-20%-kal) cskkentik a szvelgtelensg s szvinfarktus

miatti krhzi felvtelek szmt

cskkentik az ismtelt infarktus gyakorisgt prevencira is alkalmasak

Szvelgtelensg standard kezels

Az ACE gtlk hatsmdja cskkentik az angiotenzin II s kvetkezmnyesen az aldoszteron termelst

mrsklik: a kamrai hipertrfit / remodellizcit a NA felszabadulst a vazokonstrikcit a ntrium- s vz-retencit

emelik a bradykinin s rtgt prosztaglandinok mennyisgt

Szvelgtelensg standard kezels

A hats nhny napon bell kialakul, maximumt hetek, hnapok alatt ri el A kedvez hats tartsan fennll

Balkamrai diszfunkci esetn MINDIG alkalmazni kell, fggetlenl a szvelgtelensg tneteinek megjelenstl vagy azok slyossgtl

Szvelgtelensg standard kezels

Az ACE gtlk mellkhatsai erteljes vrnyomscskkens (szdls, juls) ronthatjk: hypovolaemia, alacsony szrum ntrium teend: a dzis fokozatos emelse! (diuretikum tmeneti elhagysa, ntrium megszorts feloldsa) roml vesemkds ronthatjk: alacsony szrum ntrium, NSAID teend: a dzis cskkentse, a vesefunkcit s a szrum klium szintet ellenrizni kell hyperkalaemia ronthatjk: veseelgtelensg, klium ptls vagy klium-sprol diuretikum szraz khgs (5-15%) angiodma ritka, letveszlyes kitsek, az zrzs zavara

Szvelgtelensg standard kezels

A -blokkolk hatsai klinikai vizsglatok bisoprolol, carvedilol, metoprolol-szukcint (nyjtott hatanyag leads), nebivolol

cskkentik a morbiditst s mortalitst (30-35%-kal) cskkentik a szvelgtelensg miatti krhzi felvtelek szmt lasstjk/visszafordtjk a betegsg progresszijt

(reverz remodellizci)
mrskelten javtjk a betegek panaszait, tneteit

Szvelgtelensg standard kezels

A -blokkolk hatsmdja A fokozott adrenerg aktivci (direkt kardiotoxikus hats) gtlsa

mrsklik (megfordtjk) a kamrai hipertrfit, ischaemit cskkentik a kamrai ritmuszavarok kialakulst A kezels kezdeti szakaszban a tnetek rosszabbodhatnak Nagyon lass dzisemels! (kb. a cldzis 1/10- 1/20 rszvel kezdve) Valamennyi stabil, bal kamrai diszfunkcival jr szvelgtelensgben (ACE-gtlval, esetleg diuretikummal egytt) alkalmazni kell

Szvelgtelensg standard kezels

A -blokkolk jellemz mellkhatsai folyadkretenci, a szvelgtelensg progresszija a kezels kezdetn fradkonysg bradycardia hipotnia A -blokkolk kontraindikltak asthma bronchiale, slyos COPD tlzott bradycardia, AV blokk kardiogn shock, akut szvelgtelensg nagyfok folyadkretenci

Szvelgtelensg standard kezels

A diuretikumok hatsai klinikai vizsglatok

gyorsan javtjk a betegek panaszait, tneteit nem befolysoljk a betegsg progresszijt cskkentik a szvelgtelensg miatti krhzi felvtelek szmt nincs adat a mortalitst befolysol hatsrl

Folyadkretencival jr szvelgtelensg valamennyi esetben alkalmazni kell Mindig ACE-gtlkkal s -blokkolkkal egytt

Szvelgtelensg standard kezels

A diuretikumok hatsmdja fokozzk a ntrium s vz rtst cskkentik a szv elterhelst cskkentik az dmt

kacsdiuretikumok (furosemid) - a leggyakrabban hasznlt plafon-hats tiazid diuretikumok - nmagukban nem

Szvelgtelensg standard kezels

Adagols a tneteknek megfelelen, alacsony kezd dzissal a testsly ellenrzse! A ntrium bevitelt is cskkenteni kell A tlzott diurzis rontja az llapotot A furosemid biolgiai rtkesthetsge nagy variabilits, tellel egytt bevve jelentsen cskken A furosemid mellkhatsai elektrolit hiny hypokalaemia, hypomagnesaemia ritmuszavarok hipotenzi folyadkhiny miatt hyperurikaemia (kszvny roham), glukz tolerancia ritkn brkits, hallskrosods

Szvelgtelensg standard kezels

A digoxin hatsai klinikai vizsglatok

javtja a betegek tneteit, letminsgt cskkenti a szvelgtelensg miatti krhzi felvtelek szmt

(28%), de nveli a ms CV ok miattit

nem cskkenti a mortalitst norml synus ritmus

szvelgtelen betegeknl (nknl rontotta) DE! ADAGOLS ! 0,5 - 1 ng/ml cl plazmakoncentrci napi 0,125 mg

Szvelgtelensg standard kezels

A digoxin hatsmdja Na+/K+ ATPz gtlsa intracellulris Ca2+ nvekedse

pozitv inotrp hats Neurohormonlis hatsok: - a szimpatikus tnus cskkentse, vagus hats fokozsa

szvfrekvencia cskken, ingervezets lassul cskken a szv elterhelse - a vese renin kivlasztsnak cskkentse

Szvelgtelensg standard kezels

veseelgtelensg! interakci (amiodaron, verapamil, propafenon, kinidin, spironolakton)! szrum klium- s magnziumszint! farmakokinetika! A digoxin mellkhatsai ritmuszavarok GIT tnetek (tvgytalansg, hnyinger, hnys, hasmens) neurolgiai tnetek (ltszavar, zavartsg) fradtsg, gyengesg

Szvelgtelensg standard kezels

synus ritmus, a szvelgtelensg tneteit mutat betegek esetben ACE-gtlk, -blokkolk, diuretikumok mellett

egyidej supraventricularis tachyarrhythmia esetn a terpia korai szakaszban

Szvelgtelensg

Aldoszteronantagonistk klinikai vizsglatok Spironolakton

slyos szvelgtelensgben ACE-gtlk, diuretikumok,

digoxin, -blokkol mell adva cskkenti a mortalitst (kb. 30%-kal)

cskkenti a szvelgtelensg vagy egyb CV betegsg

miatti krhzi felvtelek szmt

javtja a betegek panaszait, tneteit

Eplerenon (szelektv aldoszteron-antagonista)

klinikai vizsglatokban a legslyosabb stdium

betegeknl is cskkentette a hallozst s a hospitalizci gyakorisgt (egyb szerek mell adva)

Szvelgtelensg

Az aldoszteronantagonistk hatsmdja
cskkentik az aldoszteron okozta remodellizcit fokozzk a ntrium s cskkentik a klium rtst

A spironolakton mellkhatsai
hyperkalaemia (bradycardia, szvlells) gynecomastia

megfontoland minden szvelgtelensg tneteit mutat betegnl, klnsen ha kliumptlst kapnak slyos stdiumban

Szvelgtelensg

AT1-receptor blokkolk (ARB) losartan, eprosartan, valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan

ARB - klinikai vizsglatok

javtjk a betegsg tneteit, az letminsget nem bizonytott elnyk az ACE gtlkhoz kpest a

mortalitsra gyakorolt hats tekintetben

Szvelgtelensg

ARB - hatsmd gtoljk az angiotenzin II AT1 receptort rtgts aldoszteron Na+ rts , K+ rts szimpatikus aktivits renin-angiotenzin rdsz. aktivitsa nem gtoljk az angiotenzin II hatst az AT2 receptoron ARB - mellkhatsok a vesefunkci romlsa (nagy dzisban) hipotenzi hyperkalaemia az ACE gtlk alternatvi, ha arra intolerns a beteg a standard (ACEI, -blokkol, diuretikum) kezels kiegsztsre is szba jhetnek