LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN

( Bulan )

( Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar )

No. Kad Pengenalan

No. Akaun Bank

Gred/ Kategori/ [ Kumpulan (*) ]

Jawatan

Pendapatan

Kenderaan

Gaji

: RM

Elaun-elaun

: RM

Jumlah

: RM

Jenis/ Model

No. Pendaftaran

Kuasa ( C.C )

Kelas Tuntutan

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

: A/ B/ C/ D/ E ( ** )

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu

Tarikh

Tujuan / Tempat

Bertolak

Sampai

Jarak
(KM)

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 km pertama

km x

sen/km : RM

501 km hingga

1000 km

km x

sen/km : RM

1001 km hingga

1700 km

km x

sen/km : RM

seterusnya

km x

sen/km : RM

Jumlah : RM

1701 km dan

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit]

: RM

Bas [ Resit...]

: RM

Van [ Resit...]

: RM

Bot/ Ekspress [ Resit...]

: RM

Lain-lain

: RM
Jumlah

: RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak (Sarawak) RM :

/ hari : RM

x Elaun Makan sebanyak (Sem. Msia/ Kadar Kursus)

/ hari : RM

x Elaun Harian sebanyak (Sarawak) RM :

/ hari : RM

x Elaun Harian sebanyak Sem. Msia/ Kadar Kursus)

/ hari : RM

Jumlah

: RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL, (BSH) / ELAUN LOJING

[ Resit :

x BSH sebanyak RM

/ hari : RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

: RM

x Elaun Lojing sebanyak RM

/ hari : RM

x Elaun Lojing sebanyak (Sem. Msia/Kadar Kursus) RM

/ hari : RM

: RM

Jumlah
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit../ hari

: RM

Tempat Letak Kereta [ Resit./ hari

: RM

Dobi [ Resit.../ hari

: RM

Pos [ Resit./ hari

: RM

Telefon, teleks, Faks [ Resit../ hari

: RM

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )

: RM

[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam

sahaja ]
Jumlah Tuntutan : RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang telah dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang
berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak
dilakukan dan dibayar oleh saya;

RM

telah sebenarnya

(d) panggilan telefon sebanyak RM. dibuat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh :

.
( Tandatangan )
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :
.
( Tandatangan )

.
( Nama )
.
( Jawatan )
Pegawai Pelajaran Gabungan,
Bahagian Sri Aman.
PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada )
Pendahuluan Diri diberi

: RM

Tolak : Tuntutan sekarang

: RM

Baki dituntut/ Baki dibayar balik

: RM

Catatan :
(*) jika pegawai memilih untuk menerima SSB.
(**)- potong mana yang tidak berkenaan.