JABATAN PELAJARAN NEGERI JOHOR

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ....................................................................
Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) .....................................................................
No. Kad Pengenalan .......................................................dari Sekolah SK MENSUDUT
LAMA, 85100 BATU ANAM SEGAMAT,JOHOR
untuk menyertai aktiviti
KEM PEMANTAPAN SAHSIAH DAERAH SEGAMAT 2013 yang dikendalikan
oleh PIHAK PPD mulai 27 SEPTEMBER 2013 (JUMAAT) HINGGA 29
SEPTEMBER 2013 (AHAD) bertempat di SMK AGAMA, SEGAMAT dengan ini
mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak
anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran
Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan
sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari
berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak
ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang
dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful
yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................
(R) : ................................................
(P): ..............................................
Sekian, terima kasih.
Adalah saya yang benar;
..................................................................
(Nama :
)
(No. KP : ..................................................)

Tarikh: ....................

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti
berikut : 1705130022331
Disahkan oleh Pengetua Sekolah:
.................................................................
(Nama: ROSLI BIN JASMIN
)
(No. KP:.561011 04 5483)

Tarikh: ...................
Cop :