OWIADCZENIE PORCZYCIELA O SYTUACJI FINANSOWEJ

Miejscowo

dd.mm.rrrr Data

Ja ni!ej podpisan&'a urodzon&'a dnia+ imiona rodzicw

4mi i nazwis"o, nazwis"o rodowe dd.mm.rrrr data nr w miejscowo

*e.it&muj%c& si dowodem oso$ist&m serii w&dan&m przez w miejscowo

dnia dd.mm.rrrr data wa!noci do"umentu dd.mm.rrrr to!samoci nr 05651 zamiesz"a &' a "od pocztow&, miejscowo, u*ica, nr domu nr *o"a*u

Owiadczam, co nastpuje 1) posiadam (Ja i wsp ma !one")# zo$owi%zania "red&towe'(inansowe a) ##z t&tu u prz&znan&c) "red&tw odnawia*n&c)+ ,azwa $an"u -wota prz&znane.o *imitu, wa*uta / acicie* zo$owi%zania ,azwa $an"u -wota prz&znane.o *imitu, wa*uta / acicie* zo$owi%zania ,azwa $an"u inst&tucji -wota w 01, pozostaj%ca do zap at& 2ata miesiczna, wa*uta dd.mm.rrrr 3ermin sp at& ostatniej rat& 01, ta" #'nie #

$)

##z t&tu u posiadan&c) "art "red&tow&c), c)ar.e+

c)

##z t&tu u "red&tw, po!&cze" udzie*on&c) przez $an"i i inst&tucje poza$an"owe+

d)

z inn&c) t&tu w+

/ acicie* zo$owi%zania 0oda ja"ic) 0oda "wot i wa*ut / acicie* zo$owi%zania

7) Moje'moje.o .ospodarstwa domowe.o przecitne miesiczne w&dat"i (cz&nsz, ener.ia, .az, o.rzewanie, te*e(on, utrz&manie samoc)odu, "omuni"acja, w&dat"i na $ie!%c% "onsumpcj itp.) z w&nosz% 8) 1icz$a os$ pozostaj%ca na utrz&maniu (nie posiadaj%ca w asn&c) doc)odw) 9) 0osiadam#' nie posiadam#' umow o rozdzie*noci maj%t"owej ze wsp ma !on"iem (nr a"tu notaria*ne.o a*$o s&.natura orzeczenia s%dowe ). .o 1. 1) 7) 8) 9) <) 7. 0otwierdzam otrz&manie in(ormacji, !e+ administratorem dan&c) jest 0owszec)na -asa Oszczdnoci :an" 0o*s"i 6p "a ;"c&jna, z siedzi$% w /arszawie prz& u*. 0u aws"iej 1<, =7><1< /arszawa, dane s% z$ierane w zwi%z"u ze wiadczon% przez 0-O :0 6; us u.% i mo.% $& w&"orz&stane do ce*w zwi%zan&c) z dzia a*noci% $an"u, ?e$rane dane mo.% $& udostpniane podmiotom ws"azan&m w przepisac) powszec)nie o$owi%zuj%ce.o prawa, w szcze.*noci ustaw& 0rawo $an"owe, 0rz&s u.uje mi prawo dostpu do treci moic) dan&c) oraz ic) poprawiania na warun"ac) o"re*on&c) w ustawie o oc)ronie dan&c) oso$ow&c), 0odanie dan&c) jest niez$dne do zawarcia i rea*izacji umow& "red&tu. 0rz&jmuj do wiadomoci, i!+ 1) w prz&pad"u pos u!enia si podro$ion&m *u$ cudz&m do"umentem, ze$rane dane 0-O :0 6; mo!e prze"aza do 6&stemu :an"ow& 2ejestr prowadzone.o przez ?wi%ze" :an"w 0o*s"ic), 7) 0-O :0 6; mo!e prze"aza in(ormacje stanowi%ce tajemnic $an"ow% do inst&tucji utworzon&c) na podstawie art. 1=< ust. 9 0rawa $an"owe.o. 1. 1) 7) Owiadczam, !e+ ,ie w&st%pi am'em#' z wnios"iem o o. oszenie upad oci "onsumenc"iej #', /&st%pi am'em#' w dd.mm.rrrr z wnios"iem o o. oszenie upad oci "onsumenc"iej i+ dniu a) wniose" ten cze"a na rozpoznanie#', $) wniose" ten zosta odrzucon& w dd.mm.rrrr z nastpuj%c&c) prz&cz&n #'+ dniu #', ii) c) wniose" ten zosta odda*on& dd.mm.rrrr w dniu d) zosta a wo$ec mnie o. oszona upad o "onsumenc"a w dniu e) nie zosta a wo$ec mnie o. oszona upad o "onsumenc"a#', () postpowanie upad ociowe zosta o za"o@czone ' umorzone#' w dniu #', #', dd.mm.rrrr #',

i)

dd.mm.rrrr

#'A.

,a podstawie ustaw& o udostpnianiu in(ormacji .ospodarcz&c) i w&mianie dan&c) .ospodarcz&c) upowa!niam'nie upowa!niam#' 0-O :0 6; do w&st%pienia za porednictwem :iura 4n(ormacji -red&towej 6; z siedzi$% w /arszawie *u$ $ezporednio przez 0-O :0 6; do $iur in(ormacji .ospodarczej o udostpnienie in(ormacji .ospodarcz&c) dot&cz%c&c) moic) zo$owi%za@ 1.## ,iniejsze owiadczenie zac)owuje swoj% wa!no przez o"res 8= dni od dat& w&stawienia. /iar&.odno pow&!sz&c) dan&c) stwierdzam w asnorczn&m podpisem. Owiadczam, !e in(ormacje zawarte w przedstawion&c) przeze mnie do"umentac) s% z.odne ze stanem (a"t&czn&m i prawn&m.

0odpis 0orcz&cie*a

#' niepotrze$ne s"re*i ##' na*e!& w&pe ni w uz.odnieniu z pracowni"iem oddzia u 0-O :0 6; udzie*aj%c&m "red&tu 1 upowa!nienie jest wa!ne przez o"res 8= dni od dat& w&dania pisemnej z.od&.