MU GIY NG K QUNG CO DCH V KHM BNH, CHA BNH; DCH V

KHM BNH, CHA BNH BNG Y HC C TRUYN; KINH DOANH TRANG

THIT B Y T; KINH DOANH THC PHM; KINH DOANH HA CHT CH PHM
DIT CN TRNG, DIT KHUN DNG TRONG LNH VC GIA DNG V Y T
CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM
c lp - T do - Hnh phc
GIY NG K H S QUNG CO
S:.............................
Knh gi:
1. Tn n v ng k h s:
2. a ch:
3. S in thoi, Fax, Email:
4. S giy php hot ng:
5. Tn, s in thoi ca ngi hoc b phn chu trch nhim ng k h s:
6. Dch v hoc d kin qung co:
7. Ti liu gi km theo h s:
8. Cam kt ca n v ng k qung co:
Chng ti nghin cu k Thng t lin tch s ./2004/TTLT-BVHTT-BYT
ngy thng nm 2004 ca lin B: B Vn ha - Thng tin v B Y t hng dn v hot
ng qung co trong lnh vc y t v cam kt s tun th cc quy nh ca Thng t trn v
cc quy nh khc ca php lut v qung co.

Tn tnh/thnh ph, ngy thng nm.

Th trng n v (Ghi r chc danh)
(K tn v ng du)
H v tn ca ngi k

1/1