Surat Iringan Permohonan / Senarai Semakan (Untuk Pelajar Tempatan)

TARIKH : __________________________

Pengarah Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah Tingkat 1, Bangunan Sekolah Psikologi dan Kerja Sosial Beg Berkunci 2073 88999 Kota Kinabalu, Sabah Tuan/Puan,

Tel: 088-320059/ 088-320087 Faks: 088-320084

PERMOHONAN KEMASUKAN PROGRAM PENGAJIAN PASCASISWAZAH UNIVERSITI MALAYSIA SABAH Saya,________________________________ ,bernombor K/P:__________________________ ingin memohon untuk mengikuti Pengajian Pascasiswazah (Kerja Kursus) di Universiti Malaysia Sabah bagi program seperti berikut:
Tandakan

pada program yang dipohon:

Sekolah Pendidikan dan Pembangunan Sosial Sarjana Pendidikan (Pengurusan Pendidikan) Sarjana Pendidikan (Sains) Sarjana Pendidikan (Kurikulum & Pengajaran) Sarjana Pendidikan (TESL) Sarjana Pendidikan (Komputer dalam Pendidikan) Sarjana Pendidikan (Pendidikan Jasmani & Kesihatan)

Sekolah Perniagaan dan Ekonomi Sarjana Pentadbiran Perniagaan (MBA) Sarjana Pengurusan Modal Manusia (MHCM) Sekolah Psikologi dan Kerja Sosial Sarjana Psikologi (Kaunseling) Pusat Penataraan Ilmu dan Bahasa Diploma Pengajian Islam (Pascasiswazah)

Bersama - sama ini disertakan salinan dokumen bertanda dibawah untuk pertimbangan pihak tuan/puan: 2 borang permohonan kemasukan yang lengkap 2 salinan sijil SPM,STPM dan MUET yang telah disahkan 2 salinan skrol dan transkrip DIPLOMA dan SARJANA MUDA yang telah disahkan 2 salinan kad pengenalan yang telah disahkan 2 keping gambar ukuran passport (dilekatkan di borang) Yuran proses berjumlah RM50.00. Pembayaran boleh dibuat melalui : Pembayaran secara tunai atau pembayaran menggunakan kad kredit Kaunter Kewangan PLUMS. Deraf bank/Cek Persendirian di atas nama UMS LINK HOLDINGS SDN. BHD. Bank-In atau pembayaran secara Online di www.maybank2u.com.my ke no. akaun 510143046502, UMS LINK HOLDINGS SDN. BHD. (MAYBANK BHD.) Yang benar,

Tandatangan No. Tel: (HP) 1 (H) (O)

UNIVERSITI MALAYSIA SABAH

Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah UMS Centre for External Education (UCEE)
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM PASCASISWAZAH
APPLICATION FORM FOR POSTGRADUATE PROGRAMME
Sila rujuk Panduan Mengisi Borang Permohonan sebelum melengkapkan borang Permohonan ini. Hantar dalam 2 salinan. Please refer to Guidelines for Filling the Application Form before filling this application form. Submit in 2 copies.

Sertakan sekeping gambar bersaiz passport

Affix one passport sized photo

MAKLUMAT PERMOHONAN Application Information

Sila tandakan yang berkaitan. Please tick where applicable.

1. Program Dipohon
Programme Applied

Sarjana Master Diploma Lepasan Ijazah

2. Mod Pengajian
Mod of Study

Penuh Masa Full-time Sambilan Part-time

3. Bidang/Program Pengajian Field of Studies/Programme

4. Sekolah / Institut School / Institute

5. Pusat Pengajian
Campus

Kota Kinabalu Labuan

Personal Information

Sandakan Tawau

MAKLUMAT PERIBADI

Sila tulis dalam HURUF BESAR. Please write in BLOCK LETTERS.

6. Nama Penuh (mengikut kad pengenalan/passport)

Full Name (as in identity card/passport)

7. No. Kad Pengenalan

Identity Card No.

8. No. Passport Passport No.

9. Alamat Surat-menyurat Correspondence Address

Poskod Postcode Negeri & Negara State & Country 10. Nombor Telefon Telephone No
Rumah / HP House / HP

Bandar City

Pejabat Office

11. Faks Fax

12. Emel E-mail

13. Tarikh Lahir

Date of Birth D D M M Y Y Y Y

14. Umur Age 17. Bangsa Race

15. Jantina Sex

M ale / Female

16. Warganegara Nationality

PENCAPAIAN BAHASA MALAYSIA / INGGERIS Proficiency in Malay Language / English Language 18. Bahasa Language Bahasa Malaysia Malay Language
Kelayakan Bahasa Melayu peringkat Sijil Pelajaran Malaysia / MCE Proficiency in Malay Language in SPM / MCE

Gred Grade

Bahasa Inggeris English Language

Kelayakan untuk TOEFL adalah 550 atau IELTS adalah Band 5 atau MUET band 4. Minimum score for TOELF is 550 or IELTS is Band 5 or MUET band 4.

Gred Grade

KELAYAKAN AKADEMIK Academic Qualifications 19. Ijazah / Diploma yang diperolehi (mulai dari yang terbaru) Degree / Diploma Obtained (begin with the most recent) Nama Maktab / Universiti Diploma / Ijazah Tahun Berijazah Keputusan / PNGK
Name of College / University Diploma / Degree Year of Graduation Result / CGPA

PENGALAMAN KERJA Work Experience 20. Jawatan (mulai dari yang terbaru) Position (begin with the most recent) Jawatan & Majikan Position & Employer Mula
From

Hingga
To

Jumlah Tahun
No. of Years

PENYOKONG AKADEMIK Academic Referees

Namakan 2 orang penyokong akademik untuk permohonan anda. Sila guna borang Laporan Penyokong Akademik yang disertakan. Name 2 academic referees for your application. Please use the academic referee report form as attached.

21. Penyokong Pertama First Referee Nama Name Jawatan Position Alamat Address

22. Penyokong Kedua Second Referee Nama Name Jawatan Position Alamat Address

BANTUAN KEWANGAN Financial Support

Sila tandakan yang berkaitan. Please tick where applicable.

Ditaja oleh Majikan / Kerajaan / Biasiswa. Nama Penaja Name of Sponsor

Sila sertakan salinan surat penaja. Please attach sponsorship letter.

Sponsored by Employer / Government / Scholarship.

Pembiayaan Sendiri

Self Supporting

Namakan 1 orang penjamin kewangan untuk permohonan anda. Sila guna borang Penjamin Kewangan yang disertakan. Name 1 financial guarantor for your application. Please use the Financial Guarantor form as attached.

PENGESAHAN Declaration Saya mengesahkan bahawa maklumat dalam permohonan ini adalah benar. Saya juga menyedari bahawa Universiti Malaysia Sabah berhak untuk menolak permohonan atau pencalonan saya jika didapati maklumat yang diberikan adalah tidak benar atau tidak lengkap.
I declare that statements made in this application form are true. I am fully aware that Universiti Malaysia Sabah reserves the right to reject my application or terminate my candidature if the information given above is false or incomplete.

Tandatangan

Signature

Tarikh Date 3

UNIVERSITI MALAYSIA SABAH

Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah UMS Centre for External Education (UCEE)
BORANG LAPORAN PENYOKONG AKADEMIK [1]
REFEREES REPORT FORM [1]

PERINGATAN KEPADA PEMOHON 1.

Reminder to applicant

Sila kemukakan borang laporan ini kepada penyokong akademik anda lebih awal supaya dapat diproses bersama dengan permohonan anda.
Please send this report form to your academic as soon as possible so that it can be processed concurrently with your applicat ion.

2.

Anda perlu mempunyai 2 orang penyokong akademik. Penyokong anda hendaklah seorang ahli akademik yang berkelayakan dan dari Universiti di mana anda telah memperoleh Ijazah. Seorang lagi perlu mengetahui pencapaian akademik anda serta boleh memberi komen tentang keupayaan anda untuk mengikuti rancangan ijazah tinggi ini atau terdiri daripada majikan anda.
You need to have 2 academic referees. Your must be an academic staff from the university where you obtained your degree (s). the other must be familiar with your academic work and must be able to comment on your ability to purse the degree your are applying or he/she can be your present employer.

UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON

To be completed by the applicant

Sila tulis dalam HURUF BESAR dan tandakan yang berkaitan. Please write in BLOCK LETTERS and tick where applicable .

Nama Penuh (mengikut kad pengenalan/passport) Full Name (as in identity card/passport)

Program Dipohon
Programme Applied

Diploma Lepasan Ijazah Sarjana Master

School / Institute

Mod Pengajian
Mode of Study

Penuh Masa Full-Time Sambilan Part-Time

Sekolah / Institut

Tandatangan

Signature To be completed by Referee

Tarikh Date

UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PENYOKONG

Pemohon di atas telah memohon untuk mengikuti rancangan Ijazah tinggi dan telah menamakan tuan/puan sebagai pengadil.
The above applicant is applying for admission into a postgraduate programme and has named you as referee.

Nama Name Jawatan Position Institusi Institution Alamat Address

No. Telefon
Telephone No. Faks Fax

Rumah Home

Pejabat Office E-mel Email

PENILAIAN PENYOKONG [1] 1.

Referees Assessment [1] How long have you known

Berapa lamakah anda mengenali pemohon dan apakah hubungan anda dengan pemohon?
the applicant and in what capacity?

2.

Tandakan dalam petak berkenaan. Penilaian

Assessment

Tick in the appropr iate box.

Cemerlang
Excellent

Baik
Good

Sederhana
Satisfactory

Lemah
Weak

Tidak dapat memberi ulasan

Unable to comment

Pencapaian Akademik
Academic Achivement

Pernyataan Lisan
Oral Expression

Pernyataan Penulisan
Written Expression

Keupayaan Intelektual
Intellectual Potential

Persediaan untuk menuntut pengajian akademik

General preparation for graduate studies

3.

Ulasan tambahan, sila sertakan kertas tambahan jika perlu.

Additional comments, please attach additional sheets if necessary.

Tandatangan

Signature

Tarikh Date

PERINGATAN KEPADA PENYOKONG

Reminder to referee

Sila tulis dalam laporan yang berlainan sekiranya perlu dan hantar dengan segera kepada :
Pengarah Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah Tingkat 1, Bangunan Sekolah Psikologi dan Kerja Sosial Universiti Malaysia Sabah Beg Berkunci 2073 88999 Kota Kinabalu Tel: 088-320087/088-320059 Faks: 088-320084 Director UMS Centre for External Education Level 1, School of Psychology and Social Work Building Universiti Malaysia Sabah Locked Bag 2073 88999 Kota Kinabalu Tel: 088-320087/088-320059 Fax: 088-320084

UNIVERSITI MALAYSIA SABAH

Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah UMS Centre for External Education (UCEE)
BORANG LAPORAN PENYOKONG AKADEMIK [2]
REFEREES REPORT FORM [2]

PERINGATAN KEPADA PEMOHON 1.

Reminder to applicant

Sila kemukakan borang laporan ini kepada penyokong akademik anda lebih awal supaya dapat diproses bersama dengan permohonan anda.
Please send this report form to your academic as soon as possible so that it can be processed concurrently with your application.

2.

Anda perlu mempunyai 2 orang penyokong akademik. Penyokong anda hendaklah seorang ahli akademik yang berkelayakan dan dari Universiti di mana anda telah memperoleh Ijazah. Seorang lagi perlu mengetahui pencapaian akademik anda serta boleh memberi komen tentang keupayaan anda untuk mengikuti rancangan ijazah tinggi ini atau terdiri daripada majikan anda.
You need to have 2 academic referees. Your must be an academic staff from the university where you obtained your degree (s). the other must be familiar with your academic work and must be able to comment on your ability to purse the degree your are applying or he/she can be your present employer.

UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON

To be completed by the applicant

Sila tulis dalam HURUF BESAR dan tandakan yang berkaitan. Please write in BLOCK LETTERS and tick where applicable .

Nama Penuh (mengikut kad pengenalan/passport) Full Name (as in identity card/passport)

Program Dipohon
Programme Applied

Diploma Lepasan Ijazah Sarjana Master

School / Institute

Mod Pengajian
Mode of Study

Penuh Masa Full-Time Sambilan Part-Time

Sekolah / Institut

Tandatangan

Signature To be completed by Referee

Tarikh Date

UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PENYOKONG

Pemohon di atas telah memohon untuk mengikuti rancangan Ijazah tinggi dan telah menamakan tuan/puan sebagai pengadil.
The above applicant is applying for admission into a postgraduate programme and has named you as referee.

Nama Name Jawatan Position Institusi Institution Alamat Address

No. Telefon
Telephone No. Faks Fax

Rumah Home

Pejabat Office E-mel Email

PENILAIAN PENYOKONG [2] Referees Assessment [2] 1. Berapa lamakah anda mengenali pemohon dan apakah hubungan anda dengan pemohon?
the applicant and in what capacity? How long have you known

2.

Tandakan dalam petak berkenaan. Tick in the appropriate box. Penilaian Cemerlang Baik
Assessment Excellent Good

Sederhana
Satisfactory

Lemah
Weak

Tidak dapat memberi ulasan

Unable to comment

Pencapaian Akademik
Academic Achivement

Pernyataan Lisan
Oral Expression

Pernyataan Penulisan
Written Expression

Keupayaan Intelektual
Intellectual Potential

Persediaan untuk menuntut pengajian akademik

General preparation for graduate studies

3.

Ulasan tambahan, sila sertakan kertas tambahan jika perlu. Additional comments, please attach additional sheets if necessary.

Tandatangan

Signature

Tarikh Date

PERINGATAN KEPADA PENYOKONG

Reminder to referee

Sila tulis dalam laporan yang berlainan sekiranya perlu dan hantar dengan segera kepada :
Pengarah Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah Tingkat 1, Bangunan Sekolah Psikologi dan Kerja Sosial Universiti Malaysia Sabah Beg Berkunci 2073 88999 Kota Kinabalu Tel: 088-320087/088-320059 Faks: 088-320084 Director UMS Centre for External Education Level 1, School of Psychology and Social Work Building Universiti Malaysia Sabah Locked Bag 2073 88999 Kota Kinabalu Tel: 088-320087/088-320059 Fax: 088-320084

UNIVERSITI MALAYSIA SABAH

Pusat Luar Universiti Malaysia Sabah Centre for External Education (UCEE)
BORANG PENJAMIN KEWANGAN
FINANCIAL GUARANTEE FORM

PERINGATAN KEPADA PEMOHON 1.

Reminder to applicant

Sila kemukakan borang ini kepada penjamin kewangan anda lebih awal supaya dapat diproses bersama dengan permohonan anda.
Please send this form to your financial guarantor earliest possible do that it can be processed concurrently with your application.

2.

Anda perlu mempunyai 1 orang penjamin kewangan. Penjamin kewangan anda mestilah orang yang sanggup untuk membayar segala hutang pemohon jika pemohon gagal berbuat demikian.
You need to have 1 financial guarantor. Your guarantor must be a person who is willing to pay for all the Payments due in case of failure of applicant to settle the bills.

UNTUK DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON

To be completed by the applicant

Sila tulis dalam HURUF BESAR dan tandakan yang berkaitan. Please write in BLOCK LETTERS and tick where applicable .

Nama Penuh (mengikut kad pengenalan/passport) Full Name (as in identity card/passport)

Program Dipohon
Programme Applied

Diploma Lepasan Ijazah Sarjana Master

School / Institute

Mod Pengajian
Mode of Study

Penuh Masa Full-Time Sambilan Part-Time

Sekolah / Institut

UNTUK DILENGKAPKAN PENJAMIN

To be completed by Guarantor

Pemohon di atas telah memohon untuk mengikuti program pascasiswazah dan telah menamakan tuan/puan sebagai penjamin kewangan.
The above applicant is applying for admission into postgraduate and has named you as his/her financial guarantor.

Nama Name No. Kad Pengenalan Passport IC / Passport No. Pekerjaan Occupation Pendapatan Sebulan
Monthly Income

Alamat Address

No. Telefon
Telephone No. Faks Fax

Rumah Home

Pejabat Office E-mel Email

Declaration by the financial guarantor

PENGAKUAN PENJAMIN

Saya mengaku akan menjelaskan segala bayaran pengajian penama tersebut di UMS sekiranya penama tidak mampu / gagal menjelaskannya.
I declare I will settle all the outstanding payments due to UMS for the above named for his/her study at UMS in the event that he/she is unable to do so.

Tandatangan

Signature

Tarikh Date 8