Obrazac IPO

IZJAVA O SVOJINI NA PRIMARNOM STAMBENOM OBJEKTU

1. Ime i prezime vlasnika primarnog stamb. objekta ________________________

2. Jedinstveni matini broj graanina (JMBG): /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__
3. Prebivalite _____________ ; Optina______________ ; Ulica ___________ ; Broj ________
4. Pretplatni/naplatni broj ___________________
5. Broj brojila ___________________

Izjavljujem pod punom materijalnom i krivinom odgovornou da

su navedeni podaci tani
Datum: I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I
Potpis
vlasnika
primarnog

stambenog

objekta

Popunjava operator distributivnog sistema elektrine energije

Broj dokumenta

_ _ / _ _ - _______

Datum: I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I

Prezime i ime ovlaenog slubenika:

Potpis: