BRONSITA CRONICA

Tuse cronica,productiva, minim 3 luni pe an, minim 2 ani consecutivi, fara alta cauza de tuse cronica (tbc, bronsiectazia). BRONSITA CRONICA OBSTRUCTIVA -obstructie a cailor aeriene difuza, cronica, ireversibila -tuse , expectoratie si dispnee predominant expiratorie BRONSITA CRONICA ASTMATICA -HRB, crize reversibile de bron ospasm, suprapuse pe obstructie cronica ireversibila -tuse, expectoratie si dispnee expiratorie EMFIZEMUL PULMONAR -distensia ireversibila a spatiilor aeriene situate distal de bron iola terminala, asociata cu distructia septurilor acestora si cu reducerea numarului de fibre elastice. -obstructie expiratorie ireversibila. PREVALENTA Barbati peste !" de ani 15-17% au B#$% &a femei ' de 2 ori mai putin ANATOMIE PATOLOGICA B$-in(rosarea mucoasei bronsice - iperplazia si ipertrofia (landelor mucoase - cresterea nr. de celule mucipare -cresterea (rosimii musculaturii bronsice -creste indicele Reid -inflamatie (infiltrat cu #)** si &+ in peretele bronsic) -ulceratii ale mucoasei, care se pot vindeca cu metaplazie scuamoasa a epiteliului cilindric si fibroza peretelui bronsic. ,# -centroac nar(centrolobular) o in centrul lobulului pulmonar o apical -!anac nar (panlobular) o intre( lobulul o baze o bule de emfizem (emfizem bulos) o nu in B#$% o in deficitul de alfa--.TT si determina obstructie severa a cailor aeriene. /.n. emfizem mali(n.
-

ETIOLOGIE 1"FUMATUL -cauza principala 0 1"2 -rata normala de reducere a 3,)/-ului este de -4-3"ml pe an. - la fumatori, aceasta creste la 5" ml6an. - ipertrofia (l. mucoase -stimuleaza producerea de mucus -disfunctia aparatului ciliar -contractia musculaturii bronsice, ,#. #" POLUAREA ATMOSFERICA -determina inflamatie, ipersecretie de mucus si bon ospasm indus va(al -/%2, praf de ciment, fum de carbune, pulberi de siliciu, pulberi de bumbac. $"FACTORUL GENETIC - fibroza c istica determina B si B#$% - deficitul de alfa--.TT, in forma omozi(ota determina in 22 din cazuri, spre varsta de 3"-!" de ani ,# panacinar. FIZIOPATOLOGIE -..lterarea volumelor respiratorii -% &'(nct e )ent *ator e %e t ! o+&tr(ct ) 3,)/7 8,3$3-*, usor7 9ndice de permeabilitate bronsica 7:;"2 3R-crescut $#T- crescuta #,8R (flux expirator de varf) -scazut 3,)/02l- asimptomatic 3,)/:-l- dispnee 3,)/:",4l- dispnee severa #"A*terarea ra!ort(*( V,P c( IR - ipoxemie - ipercapnie -acidoza respiratorie -in ,# scade capacitatea de difuzie a $%, apare ipoxemie usoara, normo sau ipocapnie. -Hipercapnie severa $"-TP & CP - ipoxemia 'vasoconstrictie in circulatia pulmonara - ipercapnia-vasoconstrictie in circulatia pulmonara -cresterea vascozitatii san(vine -scaderea patului vascular pulmonar Sta% a* .area BPOC
2

Sta% Sta% Sta% Sta%

(* (* (* (*

1-(&oara 8,3-01"2 #-/o%erata 8,3- 4"-;<2 $-&e)era 8,3- 3"-!<2 0-'" &e)era 8,3-:3"2

Man 'e&tar c* n ce t ! B -tuse cu expectoratie -dispnee expiratorie -expir prelun(it (0!sec), = eezin( la efort sau expir fortat -sibilante, ronflante, in per de acutizare subcrepitante -1 !o2e/ a -cianoza centrala (la muc calde> con?, limba) -ta icardie, tulburari de ritm -tulburari mentale (a(itatie comportament psi otic, somnolenta, coma) -transpiratie, astenie fizica -necroza epato-celulara Hipocratismul- f. rar in B#$% - !erca!n a- cefalee prin vasodilatatie cerebrala (#co20;" mmH(-encefalopatie ipercapnica -somnolenta, cefalee, lentoare mentala -flappin( tremor -obnubilare, stupor, coma -extremitati calde prin vasodilatatie periferica -edem cerebral, edem papilar prin vasodilatatie cerebrala Se/ne*e -TP & a CP t ! A -dispnee de efort, tanipnee -tuse rara, seaca -expir prelun(it -nu au cianoza in repaus -nu fac $#, pt. ca nu au ipoxie, decat foarte tardiv Obiectiv: semne de iperinflatie pulmonara,ireversibila, spre deosebire de astm -torace emfizematos, @in butoiA, cu diametrul antero-posterior marit -coaste orizontalizate - ipersonoritate -)3 diminuat, vibratii vocale diminuate, -ronflante, sibilante -matitate cardiaca si epatica disparute -z(. cardiace asurzitea PARACLINIC R3"CP n t ! B>
3

-cord mare, pe seama 3B(vf. inimii rotat in sus, formand un un( i ascutit cu diafra(mul) -.# dilatate (.# dr.0-5mm, .# st(.0-1mm) -raport ilar cardiotoracic0",35 -plamani normali sau accentuarea desenului bron ovascular R3"CP n t ! A> -cord mic, B aplatizate -Htransparenta pulmonara, bule de emfizem -coaste orizontalizate -circulatie pulmonara redusa la periferie,bine reprez. central (semn de mare specificitate ptr. ,#) Ec4 - tip B- semnele $# -tip .-microvolta? Crs, /-/2/3,rotatie orara S! ro/etr a- vezi fiziopatolo(ia Ca!ac tatea %e % '(. (ne a CO -scazuta in ,# -normala in B$ -e/atocr t -crescut in B$ -normal in ,# PaO#- scazuta in B$ - normal in repaus in ,#, scade in efort PaCO#- crescut in B$ -scazut in ,# PAP 'crescuta in B$ -normala sau usor crescuta in ,# COMPLICATII5 EVOLUTIE5 PROGNOSTIC -t ! B are evolutie '*(ct(anta cu per. de exacerbare (provocate de o infectie virala) si per. de ameliorare. 9n timpul exacerbarii, in mucusul bronsic prolifereaza bacterii (!n5 -"I5 Mora2e**a catarr1a* &), apare sputa abundenta muco-purulenta, se a(raveaza o+&tr(ct a +ron& ca5 IR & IC %r" - pneumonii, bron opneumonii - atelectazii, #TD - tulburari de ritm>T.), flutter atrial, T3, 83 - insuficienta respiratorie acuta ( encef. Hipercapnica, coma ipoxica, acidoza respiratorie, metabolica) - T,# - $# Tip . - evolutie mai lun(a decat tip B, dominata de dispnee, fara internari repetate in spital
!

-infectiile bronsice acute apar mai rar - $# apare tardiv 6IAGNOSTICUL 6IFERENTIAL> -9$ st(. -.B -8# -HT# primitiva -,mfizemul senil TRATAMENT 1"In*at(rarea 'actor *or et o*o4 c -oprirea fumatului are ca efect cresterea tolerantei la efort, ameliorarea tusei, scaderea expectoratiei. -evitarea expunerii la poluanti atmosferici si insecticide #"6e.o+&tr(ct a +ron& ca -ant + ot ce- timp de 4-; zile, sputa purulenta tetraciclina-2(6zi doxiciclina-2""m(6zi ampicilina-2-3(6zi amoxicilina--,4(6zi .u(mentin $otrimoxazol $efaclor 3accinarea anti(ripala si antipneumococica-profilaxia exacerbarilor acute Bron1o% *atatoare -a(. Beta2a( (simpatomimetice) -anticoliner(ice -teofilina $u durata scurta de actiune> -beta2a(> albuterol, salbutamol, ventolin, util in criza 2-3 puff la !-5 , debutul act 4min r. adv>palpitatii, ta icardie, tremor, aritmii Ant co* ner4 c> bromura de ipratropium (.trovent) 2puff de !ori6zi, efect intarziat, nu in criza r. adv> uscaciunea (urii, tulburari de vedere, tuse scad secretia bronsica, au risc aritmo(en scazut Co/+ nat > albuterol-ipratropium Bron1o% *atatoare c( %(rata *(n4a %e act (ne > -+eta#a4> salmeterol -puff de 2ori6zi formoterol -puff de 2ori6zi r. adv>ameteala, cefalee, tremor
4

incep act in 3"min, durata act cel putin -2 -ant co* ner4 ce -tiotropium (-in .6zi dim), dur 2! r. adv>uscaciunea (urii, retentie de urina, tulburari de vedere .mbele clase de bron odilatatoare reduc riscul exacerbarilor cu -4-2"2, reduc spitalizarea Teo' * na -se foloseste rar in trat B#%$ -in B#%$ sever -preparate cu actiune de lun(a durata -2""-1""m(6zi -1--2u(6ml -indicatia teofilinei este controversata in exacerbarile acute Cort co&tero . n1a*ator -reduc frecventa exacerbarilor cu -4-2"2 fluticasone --2puff de 2ori6zi budesonide 2puff de 2ori6zi beclometazona 2puff de 2ori6zi -r adv.candidoza bucala, disfonia, cefaleea, nasofarin(ita $ombinatii> Beta2a(-$/ in > 8luticasone-salmeterol Budesonide-formoterol -Cort co&tero . - efect antiinflamator - 3"m( prednison6zi, -!zile - se inlocuiesc cu un preparat in alator -in caz de obstructie severa se dubleaza doza de prednison, sau se administreaza corticosteroid parenteral. F*( % ' carea &ecret e +ron& ce - idratare -mucolitice (.$$) 6rena7(* !o&t(ra* -percutii pe torace -aspiratie cu bron oscopul In1 + tor %e 'o&'o% e&tera.a 0 8ro'*(/ *a&t9 -cel mai recent adaos la farmacoterapia B#$% -indicat in B#$% severa, care nu raspunde la clasele anterioare -nu este bron odilatator -scade riscul si frecventa exacerbarilor de B#$%
5

-amelioreaza simptomele -amelioreaza modest dar masurabil 3,)/-ul independent de starea de fumator sau de folosirea medicatiei concomitente -nu se foloseste ptr. Bron ospasm acut si ptr. ,mfizem primar -se foloseste ca terapie aditionala la pac cu boala severa, neadecvat controlata O2 4enotera! a -scade mortalitatea -creste toleranta la efort -scade poli(lobulia -amelioreaza performanta cerebrala -amelioreaza 9$B indicatii> -cianoza -pa%2:44 -poli(lobulie -$# doza---2l6min, cel putin -< 6zi. necesita monitorizare periodica a (azelor O2 4enotera! e *a %o/ c * ( -3,)/:-,4l - pa%2:44mmH( - /a%2:11 Int(+at a tra1ea*a & )ent *at a /ecan ca> -alterarea starii mentale -pauze respiratorii cu pierderea constientei -pa%2:35mmH( - ipercapnie pro(resiva sub oxi(enoterapie -pH-ul:;,24 Me% ca/ente ana*e!t ce re&! rator : -doxapramul, util pe termen scurt, imbunatateste ventilatia A*te /eto%e tera!e(t ce -antrenamentul fizic, (imnastica respiratorie -transplantul unui sin(ur plaman -adm de alfa--.TT Tera! a n tre!te 3,)/ 5"-1"2 din valoarea predictiva -bron odilatator,la nevoie Beta 2 a(onist cu durata scurta de actiune sau .(ent anticoliner(ic cu durata scurta sau $ombinatia celor doua 3,)/ :5"2 din valoarea predictiva )onoterapie cu> Beta2 a(onist cu durata lun(a de actiune sau .nticoliner(ic cu actiune lun(a #lus Beta 2 a(onist cu durata scurta la nevoie, ptr. criza sau recidiva Baca beneficiul este limitat alternezi clasele sau combini clasele E6corticosteroizi in alator. Baca nu are beneficiu verifici aderenta la tratament si te nica de in alare Baca beneficiul este limitat sau apar reactii adverse- terapia de aditiune cu metilxantina sau roflumilast ( daxas) adau(ate la sc ema anterioara.

CORDUL PULMONAR Hipertrofia si dilatarea ventriculara dreapta secundara HT#, determinata de afectiuni ale parenc imului pulmonar, ale circulatiei pulmonare sau ale peretelui toracic.
;

*u se refera la dilatarea 3B secundara insuficientei 3/, afectiunilor con(enitale cardiace sau valvulopatiilor dobandite. $# -acut si reversibil ( ex. embolia pulmonara acuta masiva, insotit de soc) - cronic (de obicei) ETIOLOGIE -pa ipleurita 1"Bo* re&! rator : -toracoplastie O+&tr(ct )e -BPCO (cea mai -afectiuni neuromusculare frecventa cauza de $#) ce implica mm.resp -A&t/ cron c -sdr.de apnee in somn Hipertensiune pulmonara datorata -mixedem ipoxiei, alun(ire si pierdere a vaselor -altitudine inalta Bataile cardiace asurzite datorita Hipertensiune datorata ipoxiei, iperinflatiei pulmonare distorsiunii si pierderii vasculare Bebit cardiac normal sau crescut Re&tr ct )e #"Bo* )a&c(*are !(*/onare - ntr n&ec > boli pulmonare ,mboli mari si multipli> infiltrative sau (ranulomatoase -scadere a debitului datorita -fibroza pulmonara idiopatica obstructiei acute -boli interstitiale asociate cu boli -cord pulmonar acut de cola(en -soc ,mboli mici, vasculita pulmonara, artrita reumatoida afectare pulmonara masiva (/BR.) sclerodermie -HT# datorita ipoxiei intinse si lupus eritematoe sistemic obstructiei microvasculare polimiozita -cord pulmonar subacut boala mixta de tesut con?unctiv -distensia ventricului drept -boli interstitiale asociate cu -dispnee si febra vasculite ,mboli medii si recurentiG HT# (ranulomatoza Fe(ener primitivaG dieta sau medicamente cu -sarcoidoza actiune pe vase -pneumoconioze> silicoza, -HT# datorita obstructiei vasculare azbestoza -cord pulmonar cronic Re&tr ct )e - ipertrofie cardiaca dreapta - E2tr n&ec -obezitate -dispnee -cifoscolioza PATOGENIE $# este consecinta HT#, care determina cresterea postsarcinii 3B. Ca(.e*e -TP> -.reducerea ireversibila a dimensiunii patului vascular pulmonar (ex.embolie, sclerodermie, emfizem, rezectie pulmonara)
1

2. ipoxia alveolara, care este cel mai important mecanism de producere a $#. Hipoxia determina vasoconstrictie in circulatia pulmonara si ulterior ipertrofia musculaturii netede arteriolare pulmonare. 3.acidoza, care determina vasoconstrictie pulmonara. !. ipercapnia determina vasoconstrictie pulmonara 4.$resterea vascozitatii san(elui secundara policitemiei din B#%$ intensifica HT#. MANIFESTARI CLINICE -. /imilare bolii ce a determinat $# 2. Bispneea la efort, cel mai important simptom, poate fi intensa, nu se amelioreaza in ortostatism 3. Tusea neproductiva !. /incopa la efort 4. Burerea toracica anterioara, secundara dilatarii radacinii arterei pulmonare sau isc emiei ventriculare drepte 4. 8ati(abilitatea O+ ect )> -ta ipnee, in timpul efortului usor si-n repaus -cianoza, datorita ipoxemiei arteriale -lift parasternal stan( (pulsatie a 3B pe mar(inea stan(a a sternului) sau pulsatie a 3B in epi(astru -accentuarea componentei pulmonare a z(omotului 2 -dedublarea fixa a z(omotului 2 -(alop protodiastolic ventricular drept -suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana, care se amplifica in inspir -suflu diastolic de insuficienta pulmonara -semne de 9$ dreapta-?u(ulare tur(escente, epatome(alie sensibila la palpare, edeme, ascita, reflux epato-?u(ular. $# nu determina revarsat pleural, dar determina ascita. INVESTIGATII R2" Torac ca -trunc iul pulmonar si vasele ilare sunt marite -raportul ilar cardiotoracic 0 ",35 su(ereaza HT# (raportul intre distanta dintre cele doua iluri si diametrul transvers al toracelui) -diametrul arterei pulmonare drepte inferioare 0-5mm si diametrul arterei pulmonare stan(i 0-1mm su(ereaza HT# -atenuare arteriala distala (aa. pulmonare centrale sunt mari, dar vasele sunt in(ustate si dispar la periferie). -dilatarea 3B- varful cordului deplasat lateral, rotat in sus, formand un un( i ascutit cu diafra(mul (cord in sabot)
<

ECG> -rotatia orara a cordului -deviatie axiala dreapta a complexului Crs (0<") -# pulmonar in B99, B999, a38 -BRB minor6ma?or -/-/2/3 -/-H3T3 -R6/0- in 3- sau R6s:- in 35 -T ne(ativ 3--3! -aritmii-T.) si 8i. EC-OGRAFIA CAR6IACA -dilatarea si ipertrofia 3B -dilatarea .B -cresterea #.# -re(ur(itare tricuspidiana si6sau pulmonara -miscare paradoxala a siv (deplasat spre cavitatea stan(a)- semn de HT# severa CATETERISMUL CAR6IAC -det. #.#, # in capilare, vene -indicat pentru a confirma natura obstructiei vasculare pulmonare TRATAMENT -.Tratamentul afectiunii pulmonare ( 9$B beneficiaza mai de(raba de tratamentul afectiunii pulmonare decat de tratamentul diuretic si tonicardiac) #" O2 4enotera! a -creste supravietuirea -amelioreaza insuficienta cardiaca dreapta -scade poli(lobulia -scade vasoconstrictia pulmonara -creste toleranta la efort -amelioreaza performanta cerebrala -se adm --2l6min, timp de -<-2" 6zi. -se masoara (azele san(vine, ptr. a prevenii cresterea pa$%2, care este periculoasa si poate determina depresia centrului respirator. $"6 (ret ce -indicate numai daca edemele sunt voluminoase -sunt periculoase in lipsa edemelor, deoarece scad presarcina si B.$. -pastrarea unor edeme (ambiere discrete reprezinta (arantia unei umpleri ventriculare adecvate. -alcaloza metabolica secundara diureticelor poate determina deprimarea respiratiei 0"6 4 ta*a -nu este benefica in $#(determina cresterea contractilitatii 3B, dar produce si vasoconstrictie in circulatia pulmonara)
-"

-risc aritmo(en crescut in prezenta ipoxiei -se adm in caz de fibrilatie atriala sau flutter atrial 5"F*e+oto/ a -evacuarea a 3""-4""ml san(e la interval de 3 zile -Ht0442 -creste toleranta la efort -amelioreaza cefaleea -nu amelioreaza sc imburile (azoase ;"Va&o% *atatoare*e -eficiente in perioadele de acutizare, prin scaderea presiunii in mica circulatie -se adm. 9,$ 7.Anta4on &t rece!tor *or en%ote* e* Bosentan este un anta(onist al receptorilor endoteliali ,T. si ,TB, a caror activare elibereaza substante vasodilatatoare si antiproliferative ca> *% si prostaciclin. 9ndicat in HT# primitiva, HT# secundara scerodermiei, fara boala interstitiala semnificativa /cade rezistenta vasculara pulmonara R. adverse> epatotoxicitate, anemie, contraindicat in sarcina /ildenafil, in ibitor al fosfodiesterazei 4 este indicat in > HT# primitiva, tromboembolica, asociata bolilor de cola(en 9mbunatateste capacitatea de efort si a emodinamicii pulmonare 7"Ana*e!t ce re&! rator -doxapram -imbunatateste ventilatia, stimuland tusea si eliminarea secretiilor. ,fectul este pe termen scurt. <"Int(+at a tra1ea*a & )ent *at a /ecan ca 9ndicatii> -alterarea starii mentale -pa%2:35 -# :;,24 -#a$%2 crescut

--