Modificarile hemodinamice

din starile de soc

macrocirculatie microcirculatie
PA RV DC Mec loc de
S autoreglare
COLAPS -

REACTIE +
HIPODINAMICA
REACTIE +/-
HIPERDINAMICA
SOC Tegu Diure IC PCOP RUS CvO2
mente za

Hipovole Reci scade scade scade creste scade

mic Palide

Cardioge Reci scade scade creste creste scade

nic Palide

Septic la Calde scade creste scade scade creste

debut colorat creste

Septic tardiv Reci scade scade scade creste Scade

Palide creste

Neurogenic calde scade scade scade scade creste

colorat
MONITORIZAREA
BOLNAVULUI IN SOC
Neinvaziv-EKG, PA, t,Echocardiografie
Invaziv-Catater arterial, Cateter venos
central(PVC), catater urinar(diureza), cateter
Swan Ganz
Respirator-Frecventa/Auscultatie, -
Rgr.Toraco-pleuro-mediastino-pulmonara, -
Gazometrie sangvina
Investigatii-Biochimie:EAB,
Lactacidemia,Uree,Creatinina,Ionograma,Glicemi
e,Enzime hepatice _ -
Hematologie:Hb,Ht,Coagulograma@ -
Microbiologie:Hemoculturi,secretii
patologice(spute,secr.traheala,urina,LCR,etc)=Ex
.direct frotiu, antibiograma
CATETERIZARE SWAN-GANG
ALGORITM SHOEMACKER

Modificari clinice in
SOCUL HIPOVOLEMIC
 Modificari clinice in
SOCUL HIPOVOLEMIC
Pierderi < 750 750-1250 1250- 2000
sg (ml) 2000
(%) < 15 % 15-25 % 25-40 % > 40 %
AV N + ++ +++
P arterial N N/- - --
Frecv N + ++ +++
resp
Diureza N - oligurie Anurie
St mental +/- anxietate confuzie coma
anxietate
TRATAMENT -
OBIECTIVE
RESUSCITARE ABC
STABILIZARE
OPTIMIZAREA TRANSPORTULUI
DE OXIGEN D O2
REVERSAREA STARII DE SOC
(cu impiedicarea evolutiei catre
MOFS si exitus
Mentinerea debitului
cardiac
Presarcina repletie volemica
Inotropism cardiac

inotrope+/-
vasopresoare

Postsarcina PVS
ALGORITM EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY

INTERVENTIA TERAPEUTICA DOZA VALOAREA TINTA

1.REPLETIE VOLEMICA CU CRISTALOID 500 ML LA 30 MIN PVC 8-12 mmHg

1000 ML LA 10 MIN

2. NORADRENALINA 0,5-50 /min MAP65 mmHg

3. TRANSFUZIE MER Ht>30% ScVO2>70%

4. DOBUTAMINA 2-20 /kg/min

SOC HIPOVOLEMIC
Etape terapeutice
Expandarea volumului intravascular
Repletie hidroelectrolitica
-sol cristaloide izotone NaCl 0,9%
solutii balansate-
Hartman, Riger lactat
hipertone- NaCl 7,5%
-sol coloide gelatina
Dextran
HES
 Efecte hemodinamice- doze amine
SM BIV PIV alfa1a alfa1v beta1 beta2 dopa1
micrograme/kgc/min

dopamin N/R 0,5-5 +++++

dopamin 2-10 + ++++ ++++ ++++ +++
dopamin >10 ++++ ++++ ++++
dobutam N/R 2-15 0-+ ? ++++ ++ 0
0,3-0,5
adrenalin mg 0,01- ++++ ++++ ++++ ++++ 0
anafilaxie
0,3
0,5 mg/5
adrenalin
noradren N/R 0,1-0,4 ++++ ++++ ++++ ? 0
isoproter 0,4 0,15 ++++ ++++ 0
5-10 mg
efedrina N/R ++ +++ +++ ++ 0
fenilefrin ++++ ++++ 0 0 0
PRINCIPII DE MONITORIZARE SI
TRATAMENT PRECOCE LA BOLNAVUL IN
SOC
EARLY GOAL DIRECTED THERAPY
DEFINITIE SOC
SINDROM MULTIFACTORIAL
PERFUZIE TISULARA DIFUZ
ALTERATA
UTILIZARE INADECVATA A
OXIGENULUI
AFECTARE MULTIPLA DE
ORGANE
OBIECTIVELE TERAPEUTICE LA
BOLNAVUL IN SOC

IDENTIFICAREA STARII DE
HIPOPERFUZIE TISULARA SI A
SEVERITATII SALE
RESTABILIREA RAPIDA A
CIRCULATIEI SI PERFUZIEI
TISULARE PENTRU EVITAREA
DISFUNCTIILOR DE ORGAN
 OBIECTIVE IMEDIATE

STABILIZAREA FUNCTIILOR VITALE

MENTINEREA SCHIMBURILOR
GAZOASE ALVEOLARE
RESTABILIREA CIRCULATIEI
ADECVATE
TERAPIE CU VIZA ETIOPATOGENICA
TIME IS TISSUE!!!
IN TOATE TIPURILE DE SOC,
RESUSCITAREA RAPIDA A
CIRCULATIEI LIMITEAZA
PROPAGAREA SIRS SI A
INJURIEI MULTIPLE DE
ORGAN
ABORDARE RAPIDA, AGRESIVA
PROTOCOALE CE CONTIN END-POINTS- VALORI TINTA BINE DEFINITE
SCOP: AMELIORAREA EVOLUTIEI PACIENTULUI IN SOC

ALGORITMUL EARLY GOAL-DIRECTED

THERAPY
 ALGORITM EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY

INTERVENTIA TERAPEUTICA DOZA VALOAREA TINTA

1.REPLETIE VOLEMICA CU CRISTALOID 500 ML LA 30 MIN PVC 8-12 mmHg

1000 ML LA 10 MIN

2. NORADRENALINA 0,5-50 /min MAP65 mmHg

3. TRANSFUZIE MER Ht>30% ScVO2>70%

4. DOBUTAMINA 2-20 /kg/min

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY

INITIEREA IMEDIATA A
MONITORIZARII TAm, PVC,
ScVO2
RESUSCITAREA
CIRCULATORIE
PRINCIPALII DETERMINANTI AI
DEBITULUI CARDIAC
PRESARCINA INTOARCEREA
VENOASA,
CONTRACTILITATE,

ALURA VENTRICULARA,

POSTSARCINA-REZISTENTE
VASCULARE SISTEMICE
ALGORITMUL EARLY GOAL DIRECTED
THERAPY
RESUSCITAREA VOLEMICA
PRECOCE SI AGRESIVA

SCOP: IMBUNATATIREA
PRESARCINII
PANA INIMA E APROAPE PLINA
BOLUS DE FLUIDE 500 ML
LA FIECARE 30 MINUTE (LA PACIENTUL
HIPOVOLEMIC 1000 ML LA 10 MINUTE)
DOZELE ULTERIOARE DEPIND DE
RASPUNS

TINTA: PVC 8-12 mmHg, MAP65

mmHg, ScVO2>70%
MONITORIZARE CLINICA SI
HEMODINAMICA
 INTRODUCERE
INTERVENTIA TERAPEUTICA INCEARCA SA

VASOPRESOR
AMELIOREZE TOATE COMPONENTELE
DEBITULUI CARDIAC
MONITORIZATE IN DINAMICA-
DUPA RESUSCITAREA VOLEMICA
INTERVENTIE TERAPEUTICA PROMPTA SI
ADECVATA IN FUNCTIE DE
INDIVIDUALIZATA
DACA PERSISTA TAm SCAZUTA SI
RASPUNSUL BOLNAVULUI
SEMNE DE HIPOPERFUZIE
DEZIDERAT TERAPEUTIC
NORADRENALINA MAJOR
0,5-50 AL
mcg/min
ORICAREI INTERVENTII
Alfa1 MEDICALE!
arteriali- vasoconstrictie- crestere
RVS
Alfa 1 venosi- venoconstrictie- creste
intarcerea venoasa- presarcina
Beta 1 inotropism, cronotropism cardiac
TERAPIA CU
VASOPRESOR
CRESTE RVS SI TAm
ROLUL CEL MAI IMPORTANT:
EVALUAREA PERFUZIEI
TISULARE ADECVATE
CRESTEREA DEBITULUI
URINAR,
AMELIORAREA STATUSULUI
MENTAL,
SCADEREA NIVELULUI DE
LACTAT
HEMOGLOBINA DETERMINANT
ESENTIAL AL DO2
TRANSFUZIA DE SANGE Ht >30%

COMPONENTA A RESUSCITARII
VOLEMICE INITIALE DACA
SANGERAREA
CONTINUA/SEVERA
CONTRIBUIE LA STAREA DE
SOC
ULTERIOR, DACA ANEMIA
CONTRIBUIE LA DO2
INADECVAT ( (valoare
SCvO2<70% in ciuda realizarii
PVC tinta 8-12 mmHg si a
TAm65 mmHg)
TERAPIA CU INOTROPE
INDICATIE: PERSISTENTA
SEMNELOR DE HIPOPERFUZIE
TISULARA
INDICATORI CLINICI
MASURARE DC
MASURARE ScVO2
VOLUM CIRCULANT ADECVAT (PVC 8-12 mmHg)
SI CRESTERE TAm65 mmHg dupa introducere
vasopresor
OBIECTIV: CRESTEREA DC SI A DO2, ESTIMATE
PRIN ScVO2>70%
DOBUTAMINA 2-20 /KG/MIN
ABORDARE TERAPEUTICA
ULTERIOARA

DEZIDERATE EARLY GOAL-

DIRECTED THERAPY ATINSE
INFUZIE SUPLIMENTARA
RAPIDA DE VOLUM PENTRU A
DETERMINA DACA
RESUSCITAREA VOLEMICA E
COMPLETA
TITRAREA/REDUCEREA
PROGRESIVA A DOZELOR DE
VASOPRESOR
 CONCLUZII
REVERSAREA RAPIDA,
AGRESIVA STARII DE
HIPOPERFUZIE ROL
COVARSITOR IN EVOLUTIA
ULTERIOARA
PROTOCOALE CE CUPRIND
TINTE BINE PREDEFINITE ALE
TRATAMENTULUI
MONITORIZAREA INVAZIVA
INDISPENSABILA
DAMAGE CONTROL
RESUSCITATION

ACTUALITI N MANAGEMENTUL
OCULUI TRAUMATIC
 1908- Pringle- meaj hepatic
Al doilea rzboi mondial, Vietnam- complicaii
infecioase i hemoragice
1981- Feliciano- meaj abdominal
1983- Stone- laparatomie de scurt durat-
msuri temporare de hemostaz i reducerea
contaminrii/ controlul coagulopatiei/ second
look chirurgical
1993- Rotondo- termenul damage control-
second look chirurgical planificat dup
reanimare prealabil
Irak, Afganistan- Holcomb- abordarea precoce
a triadei letale: COAGULOPATIE-
HIPOTERMIE- ACIDOZ
Instalarea coagulopatiei- concomitent cu
momentul traumatismului!
 10- 20% din decesele din ntreaga
lume- de origine traumatic
40% - cauz direct- HEMORAGIA
OCUL HEMORAGIC a doua
cauz de deces dup TRAUMA
CRANIOCEREBRAL
DAMAGE CONTROL SURGERY
DAMAGE CONTROL
RESUSCITATION
NATO- The role of damage control is
to restore normal physiology rather
than normal anatomy!
 Caz clinic/
Femeie 35 ani, accident rutier pieton,
Clinceni, iulie 2012
Politraumatism
Tcc minor
Traumatism toracopulmonar forte
Fracturi costale multiple, hemotorax
Ruptura de splina
Hematom retroperitoneal, sursa/ vene din
plexul lombar
Hipotermie/ temp centrala- 34, 9 grd C
 Caz clinic
Merge direct la CT, apoi in sala de
operatie
Abord venos multiplu: vena femurala,
vena jugulara interna, 3 vene periferice
de calibru mare
Abord arterial, ECG 12 derivatii
Se combate hipotermia
Reechilibrare volemica
Transfuzie masiva- 14 UI MER, 14 UI
PPC, 10 UI CP, 4 CUT
Corectat hipocalcemia intraoperator
Epansament pleural
..\..\VH0057138P_000425_201207
20T045650.MP4

VH0057138P_000425_20120720T045650.MP4
 Interventie chirurgicala de 8 ore
Drenaj toracic stg- hemotorax
Splenectomie
Se revine in torace- fixarea coastelor cu placute
metalice
La sfirsit- 10 gr de Hb in ciuda repletiei masive
Timpii de coagulare normalizati
Se banuieste sursa activa, dar nu de mare calibru,
extraperitoneala- angiografie interventionala-
embolizare de ramuri din plexul venos lombar.
La 3 zile- TRALI- necesita inca 4 zile de ventilatie
mecanica
Externata din spital dupa 45 de zile
 Caz clinic
Accident motocicleta, 23 ani
Ruptura de rinichi dr, contuzie hepatica., fractura
bazin, femur
Hb- 3,2 g/dl, DC- 2,5 l/min, RVS 2150
6 ore de interventie chirurgicala pt hemostaza
24 UI MER, 14 Ui PPC, 10 ui MT, 10 UI CP
Suport noradrenalina, piv 5000 ml cristaloizi, 1 l
coloizi
In reanimare- 1 doza Novoseven- CID
Angiografie embolizare de ramuri din venele
lombare, hematom retroperitoneal
 OCUL
CARDIOGENIC-
SEPTIC-
ANAFILACTIC \

ELENA COPACIU
ef de lucrri
Clinica ATI
Spitalul Universitar de Urgen
Bucureti
Out of
hospital!
Pericardita fibrinoasa
..\..\VH0057138P_000459_201208
24T003740.MP4
Cardiomiopatie
dilatativa
..\..\VH0057138P_000516_201301
16T134844.MP4
 Caz clinic
53 ani, infarct anterior intins, soc cardiogen, EPA
2,5 l- DC, RVS- 1950
Tromboliza
Suport initial noradrenalina
Apoi dobutamina pt 36 de ore
DC 3,7, RVS- 1150
Furosemid, morfina, nitroglicerina
Externat in UTIC la 48 de ore
Fara suport vasoactiv, stabil, fara semne ECG si
enzimatice de suferinta coronariana
Socul septic
surviving sepsis campaign
 Caz clinic
49 ani, pneumonie lobara inferioara dr trenanta
Evolutie de 3 saptamini
Antibioterapie cu spectru ultralarg
Transferat la Institutul de Pneumoftiziologie
Dg bronsiectazii cu tendinta la formare de
microabcese
Toaleta bronhoscopica
Antibioterapie combinata adaptata dupa
antibiograma
Acuza dureri epigastrice intense, iradiate la baza
gitului
Transfer pt consult chirurgical
Sd coronarian acut
..\..\VH0057138P_000527_201301
29T111838.MP4
 Caz clinic
Infarct miocardic postero inferior vechi de cca o
saptamina, colecist cu sludge biliar
Devine instabil hemodinamic
Acidoza metabolica progresiva
Suport noradrenalina
Continua antibioterapia
DC 3,5 RVS 1840
In 24 de ore - enzime de citoliza hepatica x 5N,
retentia azotata, oligoanurie
Abdomen sensibil in epigastru la palpare
DC 7,6, RVS 580 sub Noradrenalina in crestere
Lactacidemie in crestere
Colecist
..\..\VH0057138P_000527_201301
29T112032.MP4
Colecistita acuta acalculoasa in
cadrul tubului digestiv de stress
..\..\VH0057138P_000527_201301
29T112043.MP4
 ..\..\VH0057138P_000527_201301
29T111838.MP4
Sd de debit cardiac
scazut
 Soc septic si toxinic
Stafilococ auriu meticilin rezistent community
acquired CA MRSA
Secretor de leucocidine Panton Valentine
Secretor de toxic shock syndrome toxine- TSST
Secretor de nucleaze
 Caz clinic
27 ani, gravida 27 saptamini, flegmon ischiorectal
Disfunctii: renala, hepatica, coagulare, digestiva,
hemodinamica
Incizie- cultura
Suportul functiilor vitale
Antibioterapie cu spectru ultralarg- pregnancy risk
FDA grd B, C- Imipenem, Penicilina, Metronidazol
Frotiu- bacili Gram negativi
Copro- rari bacili/ lipsa flora- susiciune mecanism
toxigen
 Caz clinic
E. Colli enterotoxigen grup B2, factori de
virulenta pt afectare extraintestinala
Antibiograma- rezistent la chinolone, biseptol.
Se decide monoterapie cu imipenem
La 2 saptamini- mult ameliorata clinic, dar
evolutie locala trenanta- hiperamilazemie,
crestere de lipaza- clinic asimptomatica
Posibil reactie medicamentoasa- carbapenemi
opriti de 72 de ore, enzime in remisie.
SOC ANAFILACTIC
Soc anafilactic
Reactie antigen / anticorp mediata de IgE care se
fixeaza pe celulele efectoare- mastocite si
bazofile
Degranulare- eliberare masiva de mediatori- His
Structuri bogate in receptori histaminergici:
Muschiul neted vascular- soc anafilactic, oprire
cardiaca
Muschiul neted bronsic- bronhospasm

Musculatura

Mucoasa cailor aeriene- rinita alergica,

laringospasm
Tegumente - urticarie
 Soc anafilactic- manifestari
clinice
Grd I- semne cutaneomucoase generalizate
Grd II- atingere multiviscerala moderata- semne
cutaneomucoase, hipotensiune, tahicardie,
hiperreactivitate bronsica
Grd III- atingere multiviscerala severa- prognostic
vital
Grd IV- oprire circulatorie si/ sau cardiaca
Dg dificil daca la prezentare oprire cardiaca fara
semne asociate
 Soc anafilactic
Urgenta majora!!
Oprirea adm de alergen
Evaluare functii vitale
Oxigen 100%, ridicare membrelor inferioare
Daca este cazul resuscitare cardiorespiratorie
Adrenalina iv vezi protocol
Blocant receptori H1, H2
Bronhodilatatoare- daca bronhospasm
neameliorat de adrenalina
Corticoizi
 Adrenalina in soc
Grd I- rareori necesar
Grd II si III- 10- 20 mcg- 0.01- 0.02 mg pt grd II
sau 100- 200 mcg reactii de grd III
Bolus iterativ pina la restabilirea PAM
Grd IV- perfuzie IV continua- 5- 20 mcg/ min- 0.3-
1.2 mcg/ora
Se va evita supradozarea
 Oprire cardiaca
Protocol resuscitare
Masaj cardiac extern
Adrenalina bolus iv 1 mg la 2 min, dupa al treilea
bolus de 1 mg, bolus de 5 mg
Cazuri particulare
Hipotensiune refractara la
adrenalina- perfuzie noradrenalina
Femeia gravida- Efedrina( risc
sarcina B)
Pacienti sub betablocante-
cresterea dozelor de adrenalina/
glucagon- 1-2 mg iv
Inafara ATI- im sau intratraheal
Protocol SUUB- reactii alergice
majore( MAPAR 2010)
Tratament secundar in formele grave- HSHC 200
mg iv / 6 ore
Supraveghere 24 de ore
Prelevare sg pt histamina plasmatica/ triptaza
serica/ IgE specifice
In caz de deces- inainte de oprirea resuscitarii
Consult alergologie
Teste cutanate posibile la 6 saptamini.
Document scris pt bolnav
Scrisoare medicala pentru medicul de familie.