JABATAN BIMBINGAN & KAUNSELING,

FAKULTI SAINS KOGNITIF & PEMBANGUNAN MANUSIA,

KAMPUS SULTAN AZLAN SHAH,
UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS,
35900 TANJUNG MALIM, PERAK.

Tarikh: 21 OGOS 2009

En. Juffri Bin Abu Bakar,

Pusat Bela Insan ,
Dewan UMNO Pandan Selatan,
Lorong G-2 Kg Pandan,
55100 Ampang,
Selangor Darul Ehsan.

Tuan,

MEMOHON UNTUK MENDAPATKAN PENGESAHAN BORANG KEBENARAN

MENJALANKAN AKTIVITI (BORANG INFORM CONSENT)

Dengan segala hormatnya, perkara di atas dirujuk.

2. Sukacita dimaklumkan bahawa, saya Sdr. Joslee Thomas, wakil pelajar semester
5 Pendidikan Bimbingan dan Kaunseling, Universiti Pendidikan Sultan Idris yang telah
menganjurkan Program Pemulihan Dadah Pusat Bela Insan bersama rakan-rakan saya
yang lain pada 15 Ogos 2009 bersamaan hari Sabtu yang lalu di tempat Tuan.

3. Pertama sekali saya ingin mengucapkan ribuan terima kasih atas segala
sokongan dan kerjasama yang sangat baik daripada pihak Tuan sepanjang program
tersebut dijalankan. Pihak kami sangat berbesar hati dapat berkongsi ilmu dan pendapat
bersama para penghuni Pusat Bela Insan tersebut. Merujuk perkara di atas, sekali lagi
saya memohon kerjasama daripada pihak Tuan untuk mendapatkan pengesahan
Borang Kebenaran Menjalankan Aktiviti (Borang Inform Consent) seperti yang
dilampirkan.

4. Borang ini merupakan bukti bahawa para peserta program memberikan

kebenaran kepada pihak kami untuk mencatat, merekod, merakam dan
mendokumentasikan segala aktiviti termasuk respon yang diberikan sama ada secara
lisan atau bukan lisan. Tujuan pendokumentasian ini hanyalah digunakan sebagai
rujukan tugasan kami dan perkongsian bersama pensyarah kursus ini. Pihak kami
berharap agar pihak Tuan tidak keberatan untuk mendapatkan pengesahan daripada
para peserta yang terlibat seramai 11 orang. Borang ini hendaklah diisi secara individu
dan dikembalikan kepada pihak kami melalui Pos Ekspres. Bersama-sama surat ini,
pihak kami menyertakan sampul surat Pos Ekspres untuk kegunaan pihak Tuan.
Sebarang pertanyaan dan maklum balas sila hubungi:

Sdr Joslee Thomas 014-8709028

Sdri. Faiz Fazana Bt Hamid 019-4601478

5. Segala kerjasama dan keprihatinan dari pihak Tuan saya dahulukan dengan
ucapan ribuan terima kasih.

Sekian.

Yang benar,

………………………………………
Sdr. Joslee Thomas,
Pengarah Program Pemulihan Dadah Bela Insan,
Fakulti Sains Kognitif dan Pembangunan Manusia,
Universiti Pendidikan Sultan Idris.

s.k
Fail

INFORMED CONSENT
 Dimaklumkan bahawa saya Sdr. Joslee Thomas wakil pelajar semester 5,
Pendidikan Bimbingan dan Kuanseling, Universiti Pendidikan Sultan Idris. Antara
keperluan Kursus Pendidikan & Pencegahan Dadah (KKD 3013) ialah menjalankan
program yang berkaitan pendidikan dan pencegahan dadah di pusat latihan pemulihan
bersama para peserta secara sukarela. Pihak kami menghargai kesudian saudara
bekerjasama dengan pihak kami sepanjang program ini berlangsung. Saudara mungkin
ingin berbincang tentang isu sebenar yang berkaitan dengan diri saudara atau sebagai
‘role play’ terhadap isu atau masalah yang berkaitan dengan diri saudara. Maka saudara
perlu menjelaskan perkara ini kepada pihak kami. Di sini terdapat beberapa dimensi
penting apabila kita bekerjasama nanti :

Kerahsiaan: Sebagai pelajar, pihak kami tidak mempunyai borang kerahsiaan

berdasarkan perundangan. Saudara perlu yakin dengan apa yang saudara telah
maklumkan kepada pihak kami atau bertindak sebagai ‘role play’ adalah rahsia.

Rekod/ Audio: Bahagian yang penting di dalam tugasan kami ialah merekod, merakam
dan mendokumentasikan segala aktiviti termasuk respon yang diberikan oleh saudara
sama ada secara lisan atau bukan lisan. Tujuan pendokumentasian ini hanyalah digunakan
sebagai rujukan tugasan kami dan perkongsian bersama pensyarah kursus ini iaitu Pn.
Samsiah Binti Mohd Jais. Rekod ini tidak akan mempengaruhi perjalanan program ini
selagi mana memberi keselesaan kepada pihak kami dan pihak saudara. Jika saudara
berasa tidak selesa, pihak kami akan menghentikan rekod pada pada bila-bila masa
sahaja. Pihak kami tidak akan berkongsi rekod ini dengan pensyarah sehingga mendapat
keizinan daripada pihak saudara.

Batasan Kecekapan: Sebagai kaunselor pelatih, pihak kami tidak akan menjalankan
sesi kaunseling dan terapi. Latihan dalam program ini akan membolehkan pihak kami
untuk mengaplikasikan apa yang telah dipelajari dalam kursus ini. Pihak kami amat
menghargai maklum balas dari saudara serta apa yang saudara inginkan dari pertolongan
ini.

Sila tandakan ( / atau x )

Saya mengizinkan untuk rekod aktiviti yang akan dijalankan.

Saya tidak mengizinkan untuk rekod aktiviti yang akan dijalankan.

________________ ______
( Tandatangan Peserta ) ( Tandatangan Wakil Pelajar)

Nama : ...................... …..... Nama : ...................... ….....

Tarikh : ............................ Tarikh : ............................