Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnickch studi

Srovnn pooperan pe u rozdlnch operanch postup pro karcinom prsu

Bc. Veronika Jandorov

Diplomov prce 2010

Prohlauji:

Tuto prci jsem vypracovala samostatn. Veker literrn prameny a informace, kter jsem v prci vyuila, jsou uvedeny v seznamu pouit literatury. Byla jsem seznmena s tm, e se na moji prci vztahuj prva a povinnosti vyplvajc ze zkona . 121/2000 Sb., autorsk zkon, zejmna se skutenost, e Univerzita Pardubice m prvo na uzaven licenn smlouvy o uit tto prce jako kolnho dla podle 60 odst. 1 autorskho zkona, a s tm, e pokud dojde k uit tto prce mnou nebo bude poskytnuta licence o uit jinmu subjektu, je Univerzita Pardubice oprvnna ode mne poadovat pimen pspvek na hradu nklad, kter na vytvoen dla vynaloila, a to podle okolnost a do jejich skuten ve.

Souhlasm s prezennm zpstupnnm sv prce v Univerzitn knihovn Univerzity Pardubice.

V Pardubicch dne 30. 3. 2010

Bc. Veronika Jandorov

Podkovn:

Na tomto mst bych rda podkovala panu doc. MUDr. Karlu Havlkovi, CSc., za monost vnovat se tto problematice a provdn vzkumu na Chirurgick klinice Pardubick krajsk nemocnice, a.s.

Dle bych rda podkovala panu MUDr. Vladimru ervinkovi za podporu, pomoc a cenn rady pi vypracovvn tto prce.

V neposledn ad bych velice rda podkovala pan Bc. Blance Hokov, vrchn seste chirurgick kliniky v Pardubicch za cenn rady a pipomnky a pan Bc. Radce Slavkov, stanin seste chirurgickho oddlen za pomoc pi sbru informac od pacientek.

ANOTACE Karcinom prsu je nejastj zhoubn onemocnn u en. V poslednch letech dolo dky zaveden screeningu, novch diagnostickch a novch lebnch metod ke snen radikality operac a ke snen mrtnosti na karcinom prsu. Oetovatelsk pe odr nov zaveden lebn postupy a trendy. Teoretick st popisuje diagnostiku a lbu tohoto onemocnn, dle oetovatelskou pi a komplikace, kter mohou nastat po operanm zkroku. Samozejm nememe zapomenout na zkladn anatomii prsu a lymfatickho systmu, klasifikaci a prognzu tohoto onemocnn. Praktick st se zabv typem operanho zkroku, pTNM klasifikac a jednotlivmi aspekty oetovatelsk pe o nemocn po operaci prsu.

KLOV SLOVA karcinom prsu; mastektomie; disekce axily; SLNB; oetovatelsk pe

TITLE Comparison of Postoperative Care in Different Operation Techniques for Breast Carcinoma

ANNOTATION The breast carcinoma is the most frequent women disease. Introducing the screening into the praxis, development of new diagnostic and new surgical metods has led to a reduction in radicality of operation and reduced mortality. Nursing care reflects new operational methods and trends. The theoretical part describes the diagnostics and treatment of diseases, nursing care and complications that may occur after surgery. Of course, we can not forget the basic anatomy of the breast and the lymphatic systm, classification and prognosis of this disease. The practical part deals with the type of surgery, pTNM classification, and various aspects of nursing care of patients after breast surgery.

KEYWORDS breast carcinoma; mastectomy; axillar dissection; SLNB; nursing care

Obsah
vod.... 10 Cl......11 Teoretick st......12 1 Historie......13 2 Anatomie.......13 2.1 Prsn lza..13 2.2 Lymfatick systm........14 3 Rizikov faktory....15 4 Klinick pznaky.......17 5 Diagnostika17 5.1 Klinick vyeten..17 5.2 Zobrazovac metody..18 5.3 Bioptick vyetovac metody...19 5.4 Laboratorn metody...19 5.5 Vyeten, k odhalen distannch metastz...20 6 Klasifikace.....20 6.1 Staging.......20 6.1.1 Stanoven T (= primrn tumor).........21 6.1.2 Stanoven N (= noduli).......22 6.1.3 Stanoven M (= vzdlen metastzy).....24 6.2 Grading.......25 7 Terapie...25 7.1 Chirurgick lba.......26 7.1.1 Vkony na prsu..........26 7.1.1.1 Ablativn operan vony........26 7.1.1.2 Prs etc vkony......27 7.1.2 Vkony na axile.....28 7.1.2.1 Disekce axily.........28 7.1.2.2 Sentinelov opsie...28 7.2 Onkologick lba.....29 7.2.1 Radioterapie.......29 7.2.2 Chemoterapie.........30
7

7.2.3 Hormonln lba......30 8 Prognza........31 9 Komplikace........31 9.1 Bolest.........31 9.2 Parestezie.......32 9.3 Lymfedm.........32 9.4 Infekce...................32 9.5 Srom.........33 9.6 Omezen hybnosti ramene..........33 10 Oetovatelsk pe......33 10.1 Pedoperan pprava......33 10.1.1 Psychick pprava.......34 10.1.2 Tlesn pprava.......34 10.1.3 Medikamentosn pprava........35 10.2 Pooperan pe.......35 10.2.1 Monitorace celkovho stavu........35 10.2.2 Pe o rnu...........35 10.2.3 Viva..........36 10.2.4 Hygiena a vyprazdovn.....36 10.2.5 Spnek a odpoinek.....37 10.2.6 Pe o psychiku....37 10.2.7 Rehabilitace......37 10.2.8 Domc pe.....37 Vzkumn st..39 11 Vzkumn eten....40 11.1 Vzkumn pedpoklady...40 11.2 Metodika vzkumu..41 11.3 Charakteristika vzkumnho vzorku...42 11.4 Analza zskanch dat.....43 11.4.1 Vk a pohlav pacient.....43 11.4.2 Operan vkony proveden u nemocnch na prsu a na uzlinch...44 11.4.3 Klasifikace pTNM47 11.4.4 Doba zaveden a sekrece z drn.48 11.4.5 Uvn opitovch analgetik v pooperanch dnech...50
8

11.4.6 Dotaznk...51 11.4.7 Dotaznk bolesti...61 11.4.8 Diskuse65 Zvr.....68 Seznam pouitch zkratek....69 Seznam tabulek.....70 Seznam obrzk....71 Literatura...72 Plohy...76

vod
Karcinom prsu je nejastjm ndorovm onemocnnm u en. Jeho chirurgick lba byla po dlouh roky spojena s odstrannm celho prsu a podpan lymfatick tkn, co pinelo spoustu problm a komplikac. Teprve v poslednch letech dochz ke znanmu rozvoji etcch operac jak na prsu, tak i na podpa a tud i ke snen potu komplikac. Mm kolem je zjistit, jak dalece zvolen typ operace ovlivuje pooperan adaptaci eny, jak problmy j pin a jak psychick vliv m rozsah operace na enu. V tto prci se zabvm pedevm chirurgickou lbou karcinomu prsu, jejmi komplikacemi a oetovatelskou p. Pro sprvn pochopen jak operan lby, tak komplikac je samozejm nezbytn vnovat jistou st anatomii prsu a lymfatickho systmu.

10

Cl
Vechny operace, zvlt pak radikln zkroky pinej nemocnmu spoustu problm, jak fyzickch, tak i psychickch. Pin spoustu komplikac, ale tak nadji a vidinu uzdraven. Hlavnm clem m prce je monitorovat problmy, kter maj pacienti po operaci pro karcinom prsu. Dalm clem je definovat problmy vyplvajc z radikality operace na prsu a na axile ve vztahu k sebeobsluze. Definovat intenzitu bolesti po rznch operanch postupech na prsu a axilrnch uzlinch.

11

Teoretick st

12

1 Historie
Prvn popis karcinomu prsu se dochoval z roku 1600 ped Kristem ve starm Egypt. Galn ve starovkm m pirovnal rozen lymfatick a krevn cvy u pokroilho karcinomu prsu ke krabm nohm a od t doby pochz nzev cancer. V roce 1940 Virchow vyslovil teorii o vzniku ndoru z epitelovch bunk prsu a Halsted referoval o svch vsledcch s radikln mastektomi jako metodou lby karcinomu prsu. Radikln vkony mly a 12% mortalitou, hlavn proto, e se vtinou jednalo o pokroil stadia nemoci. V t dob byl karcinom prsu chpn jako lokln onemocnn. Ve 30. letech 20. stolet zan bt onemocnn chpno jako systmov. G. Keynes zaal ji v roce 1924 provdt tumorektomii s inzerc radiovch jehel jako potek brachyterapie. V roce 1948 vyvinul Dr. Patey tzv. modifikovanou radikln mastektomii, kter et velk prsn sval. V edestch letech bylo provedeno mnoho srovnvacch i experimentlnch studi, kter potvrdily hypotzu karcinomu prsu jako systmovho onemocnn. Dal vvoj ozaovacch technik a pstroj umonil provdn tzv. prs etcch vkon. Karcinom prsu jako hormonln dependentn ndor je povaovn od roku 1896, kdy Tomas Beatson prokzal regresi metastatickho karcinomu prsu po oboustrann ovarektomii. V roce 1967 se objevily prvn zprvy o metodice stanoven obsahu estrogenovch receptor ve tkni ndor prsu. V pozdj dob zaal bt tento poznatek vyuvn k adjuvantn hormonln lb karcinomu prsu. Klinick studie prokzaly zlepen peit a ndorovou regresi u pokroilch karcinom po ablan hormonln lb. Karcinom prsu je v souasn dob povaovn za genetickou aberaci somatickch bunk, kterou zskvaj mnohoetnmi mutacemi a vsledkem je nekontrolovan invazivn a metastatick rst. Pes pokroky v genetickm vzkumu, objeven onkogen, tumor supresorickch gen, hormonlnch a rstovch faktor a jejich lohy v zen proliferace normln a ndorov tkn zstv pina tohoto onemocnn nejasn. 2, 11, 22

2 Anatomie
2.1 Prsn lza Mln lza pochz z ektodermu a je derivtem potn lzy, je ptomna u obou pohlav. Lokalizovna je na pedn hrudn stn mezi 2. a 6. ebrem, mezi sternem a pedn axilrn rou. Laterokraniln vybh smrem do axily jej axilrn vbek. To je dvodem, pro je
13

horn zevn kvadrant nejvt a pro je zde lokalizovno i nejvce tumor prsu. U zrodku se prsn lzy tvo jako soust ke, vznikaj podl ry probhajc z podpan jamky do tsla po obou stranch trupu zrodku. Z tchto zrodench mlnch lit se zachovaj pouze seky probhajc na rovni stedn sti hrudnku, kde se vytvej definitivn prsn lzy. Vlastn lzov tleso se nachz mezi povrchovou a hlubokou fasci, mezi nimi probhaj Cooperovy vazy, kter fixuj ki a dvorec a spolu se submamrn rhou vytvej typick tvar prsu. V hloubce pod prsem je uloen m. pectoralis major, m. pectoralis minor a mediln st m. serratus anterior a m. obliqus externus abdominis. Hlavnmi tepnami, kter zsobuj prsy, jsou arteria thoracica lateralis a kon vtve arteria thoracica interna a arteriae intercostales posteriores. iln dren pedstavuje kruhovitou s pod areolou, odkud krev odtk podkon do velkch il korespondujcch s hlavnmi arterilnmi kmeny. Na vrcholku dosplho prsu je areola mammae tvoen jemnou, obvykle tmavji pigmentovanou ki, ve kter jsou hrbolky drobnch mazovch lz. V podko dvorce jsou snopeky kruhov uspodan hladk svaloviny. Ve stedu prsnho dvorce se nachz mamila, bradavka, na jejm vrcholu st ductus lactiferi. V areole a mamile je hladk svalovina, kter reaguje na dotykov podrdn smrtnm dvorce a vyzdvienm bradavky. Glandula mammae se skld z 15 a 25 lalok (lobi mammae), kter se dle vtv na lobuli mammae sloen ze lzovch alveol neboli acin (tato struktura mln lzy se nazv terminln duktolobulrn jednotka a je souastn zkladn hormonln senzitivn a laktujc jednotkou). Mlko z acin prochz postupn se roziujcmi vvody, a doshne tch nejirch ducti lactiferi. Ty jsou uloeny uvnit v hloubce bradavky. A v hloubce pod dvorcem m kad ductus lactiferus vakovit rozen sek zvan sinus lactiferus, v nm se mlko bhem kojen hromad. Jednotliv sti mln lzy jsou navzjem oddleny velkm mnostvm tukov tkn a pruhy pojivov tkn tvoc ligamenta suspensoria. Ty probhaj od v hloubce uloench kosternch sval do krov vrstvy ke kryjc prs. 1, 8, 10, 21, 24

2.2 Lymfatick systm Celm tlem probh spletit s lymfatickch cv, kter z dk pojivov tkn kolem krevnch cv sbraj tekutinu, lymfu. Krevn kapilry obklopuje dk pojivov tk, kter obsahuje tkov mok (ten vznik filtrac krve pes kapilrn stnu). kolem lymfatickch cv je vrtit vznikl pebytek moku do krevnho obhu. Odvdj ho do velkch il. Lymfa proud pouze jednm smrem a to k srdci. Jakkoliv blokda lymfatickch cv zpsob nahromadn tkovho moku v pslun sti tla a rozvoj vzniku lymfedmu.

14

Mzn cvy prsu vytvej pleten pod areolou a pod k a odtkaj do hlubokch lymfatickch pleten a dle do regionlnch uzlin. Prs je drnovn pedevm do axily a to a v 75 90%. Lze pedpokldat, e z pednch a laterlnch st prsu smuj cvy do axilnch lymfatickch uzlin, z hornch st prsu do apiklnch axilnch a subklavikulrnch uzlin. Z mediln sti prsu vede lymfatick dren podl perfortor krevnch cv arterie a vny thoracica interna do nitrohrudnch parasternlnch lymfatickch uzlin. 8, 24

3 Rizikov faktory
Pina karcinomu prsu nen znm. Faktory ze zevnho prosted a hormonln vlivy se podlej uritm dlem na procesu malign transformace buky duktlnho epitelu, jsou proto uvdny jako tzv. rizikov faktory. Nejzvanjm rizikovm faktorem u karcinom prsu je vk. Ve vku do 25 let se tyto karcinomy vyskytuj ojedinle, jejich vskyt vrazn stoup v obdob okolo 30. roku a jejich nejastj vskyt je mezi 50. a 60. rokem. Dalm velice zvanm rizikovm faktorem je pohlav. Ke vzniku karcinomu prsu dochz u en 135 krt astji ne u mu. Je to zpsobeno endogennmi hormony (estradiol, estron, progesteron, prolaktin), kter pat mezi tzv. promotory kancerogeneze. Nejdel kapitolou rizikovch faktor pro vznik karcinomu prsu jsou hormonln zmny. Vznik karcinomu prsu me bt podmnn del expozic estrogen. Je to asn menarche, pozdn menopauza, prvn gravidita po 30. roce, krtk nebo dn laktace, dlouh uvn estrogen, nulipara. Termnem asn menarche je oznaovn nstup menstruanho cyklu ped 12. rokem ivota. Mln lza je tedy mnohem dve stimulovna endogennmi estrogeny. Dleitj, ne samotn vk menarche, je doba nstupu pravidelnch menstruanch cykl a jejich poet v prbhu fertilnho ivota eny. Vzkumy dokazuj, e eny, kter porod do 20. roku ivota maj o polovinu snen riziko proti nuliparm nebo enm, kter poprv rodili po 30. roce. Protektivn inek donoenho thotenstv spov v dlouhodobch hormonlnch zmnch, kter nsleduj po porodu a v terminln diferenciaci mln lzy. Po prvnm porodu dochz ke dlouhodobmu snen prmrnch hladin prolaktinu a ke zven koncentrace transportnho globulinu pro estrogeny a testosteron, co je provzeno snenm plazmatick koncentrace volnho estradiolu.

15

Souastn dochz k morfologickm a funknm zmnm vedouc k terminln diferenciaci mln lzy, jejich lobulrnch struktur. Potrat v prvnm trimestru thotenstv, kter pedchz prvnmu donoenmu thotenstv, vznamn zvyuje riziko vzniku karcinomu prsu. Negativn efekt peruen thotenstv je dn vysokou proliferac duktlnho epitelu z dvodu vysok estrogenn expozice mln lzy a jeho nedokonalou diferenciac. eny vstupujc do menopauzy ped 45. rokem ivota (pirozen i chirurgick menopauza) maj tm polovin riziko vvoje karcinomu prsu ve srovnn s enami, kter pestaly menstruovat po 55. roce ivota. To je dno krat expozic mln lzy vi estrogenm. Pi posuzovn vlivu dlky laktace a rizika karcinomu prsu (premenopauzlnho) bylo zjitno snen rizika piblin o 20 % pi dlce kojen minimln jeden rok. Dlka laktace se pmo podl na snen celkovho potu ovulanch cykl. Uvn hormonln antikoncepce ped 20. rokem ivota je povaovno za rizikov faktor, nen vak prokzna jeho spolehlivost. Substitun lba estrogeny v kombinaci s gestageny u en v klimakteriu je pomrn bn a klade si za cl zmrnn klimakterickch obt, prevenci kardiovaskulrnch chorob a osteoporzy. Na druh stran se riziko vzniku karcinomu prsu pi dlouhodobm uvn tto terapie zvyuje a o 50%. Proto by mly bt v prbhu substitun lby samozejmost pravideln mamografick kontroly. Tak ivotn styl vznamn ovlivuje vznik karcinomu prsu. Je to pedevm alkohol, zven pjem tuk, vhov nrst spojen s nedostatkem fyzick aktivity. Tlesn tuk je toti spojen s vy plazmatickou koncentrac estrogen, nebo ty vznikaj mimo jin i v tukov tkni. Ionizujc zen pat mezi astou pinu vvoje karcinom u lid. Nejvt riziko pro vvoj karcinomu prsu pedstavuje expozice ionizujcmu zen u dvek v obdob dospvn. Tyto karcinomy se obvykle manifestuj a ve vku, kter je pro jejich vznik obvykl. V kmenovch bukch dochz inkem radiace k mutacm specifickch gen, pedevm tumor supresorickch gen, jako je gen p53. Patogenetick mechanismus ink ionizujcho zen spov v neschopnosti opravy radiac pokozen DNA. Proto, zvlt u mladch dvek v obdob puberty, je nutn omezit na zcela nezbytnou mru expozici zenm na oblast hrudnku. Genetick predispozice pro karcinom prsu vedou asi k 10% vech tchto onemocnn. Tyto ndory jsou pedvny v dan rodin autozomln dominantnm zpsobem, manifestuj se v mladm vku. Gen BRCA1 je lokalizovn na 17. chromozomu a je spojen s 90 nsobnm rizikem vzniku karcinom prsu. Gen BRCA2 je lokalizovn na 13. chromozomu. U syndromu
16

Li-Fraumeni je pinou mutace tumor supresorickho genu p53, co zpsobuje zven riziko onemocnt karcinomy. Rizikovm faktorem je tak vskyt karcinomu prsu v osobn i rodinn anamnze, zejmna v ppad vskytu ndoru premenopauzln, a to i bez prkazu gen BRCA1, BRCA2 nebo p53. Vskyt jedn malignity zvyuje riziko vvoje jin. Pro karcinom prsu plat tento vztah s gynekologickmi malignitami a s kolorektlnm karcinomem. Tak anamnza Hodgkinovy nemoci je rizikovm faktorem pro karcinom prsu. 3, 4, 28, 31, 49

4 Klinick pznaky
V asnch stdich ndorovho onemocnn klinick pznaky obvykle chyb. Karcinom je ve vce ne 90 % zachycen jako prvn nlez pi screeningov mamografii. Nkter eny pichz k lkai s objevenou hmatnou rezistenc, kter se vyskytuje nejastji v hornm zevnm kvadrantu (a 45 %). Mn asto ena pichz s obtemi jako je bolest, zmna velikosti a tvaru prsu, edm a erytm ke (tzv. peau dorange), vtaen bradavky, vtok z bradavky, kon eroze, deformace povrchu prsu s pevnou fixac ndoru ke ki. Zvten uzlin v axile nebo nadklku je projevem regionlnho en. 8, 3, 11, 25

5 Diagnostika
5.1 Klinick vyeten Pi vyeten pohledem vdy hodnotme velikosti a tvaru prs, ptrme po asymetrii, vyklenut nebo vkleslinch, hodnotme barvu ke, iln relif, vmme si velikosti bradavek, jejich barvy, symetrie, hodnotme prominenci nebo naopak retrakci. Vyeten pohmatem se provd zpravidla vsed i vlee. Karcinomy prsu jsou vtinou neoste ohranien, tvrd, nebolestiv, asto omezen pohybliv. Pi vyeten palpac nesmme zapomnat na vyeten bradavky s pokusem o vytlaen sekretu a vyeten lymfatickch uzlin axilrnch a supraklavikulrnch. Pi nlezu jakkoliv abnormality v prsu nebo uzlinch mus bt v co nejkrat dob provedena mamografie, ppadn u mladch en ultrasonografie. 50

17

5.2 Zobrazovac metody Mamografie je vyeten s nejvt vpovdn pesnost, odhady rozsahu mamografick senzitivity jsou od 80 do 90 %, piem specificita je 90 a 95 %. Mamografie se provd v rmci screeningu i diagnostiky a to ve dvou projekcch (mediolaterln a kraniokaudln). Jedn se o rentgenologick vyeten mkkm zenm. Pi mamografii je dleit komprese prsu, kter zvyuje kontrast mamogram, zmenuje pohybovou neostrost a zmenuje radian dvku. Na mamografii je ndor prsu diagnostikovn dve, ne je palpovateln. Na zskanm snmku se hodnot stn lzy, znmky patologickho loiska, ptomnost mikrokalcifikac a uzliny v oblasti pedn axilrn asy. Nejvt pnos mamografie je u en, u kterch je parenchym lzy ji v involuci a obraz je dobe pehledn. 2, 7, 32 Sonografie je v diagnostice karcinomu doplujc metodou mamografie. Vyeten se provd linern sondou s minimln frekvenc 7,5 MHz. Ultrazvuk se vyuv hlavn u mladch en, u nich je lza mamograficky nepehledn a dle se uplatuje jako doplujc vyeten u en s patologickm nlezem v prsu. Ultrasonografie m nezastupitelnou roli pi vyeten axily a nadklkov oblasti. Pod kontrolou UZ se provd tak odbr biopsie a zaveden vodie u nepalpovatelnch lz ped operac. 2, 3, 26, 28 Duktografie je kontrastn vyeten slouc k zobrazen hlavnho mlkovodu a pilehlch mlkovod. Duktografie se provd v ppad, e cytologick vyeten sekretu signalizuje proliferaci nebo atypii. Provd se tak, pokud je sekret krvav, patologicky zbarven, nebo je ho velk mnostv. Indikuje se k detekci intraduktlnch ndor. 6, 7, 17 Magnetick rezonance se provd pi nejasnch nlezech na mamografii a sonografii. Je indikovna k vylouen multicentrickho nebo multifoklnho karcinomu. Dle slou k vylouen recidivy tumoru v jizv, a k diagnostice patologie prsu po zaveden prsnch implantt. 4 Mamoscintigrafie je doplujcm vyetenm, pedevm v ppadech, kdy mamografie jev vysokou densitu tkn, je nepehledn a ultrazvukov vyeten nachz hypoechogenn zny. 51 Hybridn zobrazovn pozitronovou emisn tomografi (PET) v kombinaci s vpoetn tomografi (CT) pat k nejmodernjm vyetovacm metodm. Pi jednom vyeten je mono zskat funkn informace o metabolizmu vyetovan tkn spolu s jejich morfologickm obrazem. Ob informace lze potom dky dokonalmu anatomickmu obrazu na CT skenech pesn topograficky lokalizovat. Kombinovan metoda zmenuje nevhody oddlenho vyetovn zvlt ve smyslu zven komfortu pacienta, kdy namsto dvou i vce

18

nvtv zdravotnickho zazen pichz pacient pouze jednou. Jedn se vak o vyeten finann nron a pi jeho indikaci je nutno pedem zvit eventuln pnos k dal lb. 33

5.3 Bioptick vyetovac metody Biopsie umouje pedoperan vyeten tkn (cytologick i histologick vyeten) a vede k rychlmu stanoven definitivn diagnzy a vasnjmu operanmu een. Biopsie tenkou jehlou (fine needle aspiration, FNA) je bioptick metoda, pi n se provd aspirace bunk pomoc podtlaku vytvoenho stkakou nebo pomoc kapilrnho vru. Jehla se zavd za kontroly palpac (u hmatnch lz), u nehmatnch nebo vceetnch lz pod ultrazvukovou kontrolou. Nevhodou tto metody me bt odbr nedostatenho vzorku tkn. Pi core biopsii se odebr st patologick tkn silnou, samoeznou jehlou. Touto biopsi se zsk dostaten mnostv ndorov tkn k histopatologickmu zhodnocen i k uren hormonlnch receptor. Vyeten pineslo adu vhod, z nich nejzsadnj je, e negativn diagnzy oven biopticky pinesly vrazn snen potu diagnostickch exstirpac operanch. Vkon se provd v lokln anestezii. Nevhodou je dyskomfort pacienta. Bioptick excize je operan vkon, pi nm jsou loiska excidovna s lemem tkn. Nehmatn lze jsou oznaovny drtnm vodiem nebo barevn (carbo absorbens). Vhodou bioptick excize je, e se pi n loisko odstran cel a obsahuje dostaten mnostv tkn. 4, 17

5.4 Laboratorn metody Cytologicky se hodnot sekret z bradavky, FNA biopsie, dle lze hodnotit pozitivitu i negativitu okraj prepartu prsu a tak se me uplatnit cytologick vyeten napklad i u hodnocen pozitivity sentinelovch uzlin. 6 Tumorozn markery - karcinoembryonln antigen (CEA), CA 15-3 slou k monitoraci dynamiky procesu ndorovho onemocnn. Tato vyeten se standardn provd ped operac. 28

19

5.5 Vyeten, k odhalen distannch metastz K uren stagingu a dalho lebnho postupu je nutno provst doplujc vyeten, k odhalen ppadnch metastz. Vzhledem k tomu, e tyto karcinomy nejastji metastazuj do kost, jater, plic a mozku provdme ultrazvukov vyeten bicha, rentgen plic, ppadn CT plic a bicha a scintigrafii skeletu. 2, 3

6 Klasifikace
6.1 Staging Staging je klasifikace tumoru, pi n se uruje velikost tumoru, postien regionlnch uzlin a ptomnost vzdlench metastz. Od stanoven stagingu se odvj dal lebn postup, vypovd i o prognze onemocnn. Rozsah onemocnn urujeme podle pravidel TNM klasifikace (Tab. 1). Klasifikace TNM je zaloena na pesnm stanoven rozsahu primrnho ndoru (T), stavu regionlnch uzlin (N) a ptomnosti nebo neptomnosti metastz. Klasifikace se pouv pouze pro karcinomy a tk se jak muskho, tak enskho prsu. Diagnza by mla bt histologicky ovena. TNM klasifikaci rozliujeme na klinickou cTNM, kter je stanovena na zklad vyetovacch metod uitch jet ped zahjenm lby a na patologickou pTNM, kter je stanovena patologem na zklad prepartu prsu a lymfatickch uzlin. 3, 8, 27

20

Tab. 1 TNM staging pro karcinom prsu stadium 0 I IIA T Tis T1 T0 T1 T2 IIB T2 T3 IIIA T0 T1 T2 T3 IIIB T4 T4 T4 IIIC IV jakkoliv T jakkoliv T N N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1, N2 N0 N1 N2 N3 jakkoliv N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

(Cancer staging manual, Greene et. al, 2002) 44

6.1.1 Stanoven T ( = primrn tumor) Klasifikace T vypovd o velikosti tumoru, jeho vztahu k okol. K uren tohoto je nezbytn mamografick ppadn sonografick vyeten obou prs. V ppad vceetnch souasn se vyskytujcch primrnch ndor v jednom prsu se pro klasifikaci uv velikost ndoru s nejvtm prmrem. Souasn se vyskytujc oboustrann ndory prsu, by mly bt klasifikovny samostatn, aby bylo mon ppady rozdlit podle histologickho typu. Klasifikace T je uvedena v tabulce 2. Pro stanoven pT je nutn pesn stanoven velikosti ndoru patologem. 3, 27, 31

21

Tab. 2 Velikost tumoru (T) TX T0 Tis T1 Primrn ndor nelze posoudit dn znmky primrnho ndoru Karcinom in situ, Pagetova choroba bradavky bez prokazatelnho tumoru Ndor 2 cm nebo mn v nejvtm prmru

T1mic Mikroinvaze 0,1 nebo mn v nejvtm rozmru T1a Vt ne 0,1 cm, ale ne vce ne 0,5 cm v nejvtm prmru T1b Vt ne 0,5 cm, ale ne vce ne 1,0 cm v nejvtm prmru T1c Vt ne 1,0 cm, ale ne vce ne 2,0 cm v nejvtm prmru T2 T3 T4 Ndor vt ne 2,0 cm, ale ne vce ne 5,0 cm v nejvtm prmru Ndor vt ne 5,0 cm v nejvtm prmru Ndor jakkoliv velikosti s pmm enm na stnu hrudn nebo ki

T4a en na hrudn stnu, ale ne do pektorlnho svalu T4b Edm (vetn peau dorange), ulcerace ke prsu nebo satelitn kon metastzy T4c Jak 4a tak 4b dohromady T4d Zntliv (inflamatorn) karcinom (TNM klasifikace zhoubnch ndor 2005) 27

6.1.2 Stanoven N ( = noduli) Za regionln uzliny povaujeme uzliny axilrn, subklavikulrn, vnitn mamrn a supraklavikulrn. Vechny ostatn jsou povaovny za vzdlen. Hodnotme velikost uzlin, jejich poet, poet postiench uzlin, fixaci mezi uzlinami i okolm. Pedoperan se klasifikace N stanovuje pomoc palpanho a ultrazvukovho vyeten. Patolog mus vyetit vechny extirpovan uzliny, udat poet extirpovanch uzlin a z nich poet uzlin postiench. Klasifikace N a pN se dle uruje podle tabulky 3 a 4. Je-li pN klasifikace zaloena pouze na biopsii sentinelov uzliny bez nsledn disekce axilrnch mznch uzlin, uv se oznaen pro sentinelovou mzn uzlinu (sn), nap. pN1(sn). 27, 28
22

Tab. 3 Regionln lymfatick uzliny (N) NX Regionln mzn uzliny nelze posoudit (nap. ji byly dve odstranny) N0 dn metastzy v regionlnch mznch uzlinch N1 Metastzy v pohyblivch stejnostrannch mznch uzlinch N2 Metastzy ve stejnostrannch mznch uzlinch, kter jsou fixovan k sob navzjem nebo k okolnm strukturm N2a Metastzy v axilrnch mznch uzlinch, fixovan navzjem nebo k jinm strukturm N2b Metastzy pouze v klinicky zejmch vnitnch mamrnch mznch uzlinch, bez klinicky evidentnch metastz v axilrnch uzlinch N3 Metastzy ve stejnostrannch mznch uzlinch podl arteria mammaria interna N3a Metastzy v infraklavikulrnch a axilrnch mznch uzlinch N3b Metastzy ve vnitnch mamrnch a axilrnch mznch uzlinch N3c Metastzy v supraklavikulrnch mznch uzlinch (TNM klasifikace zhoubnch novotvar 2005) 27

Tab. 4 Klasifikace pN pNX pN0 pN0 (i-) pN0 (i+) pN0 (mol-) pN0 (mol+) pN1 Regionln uzliny nemohou bt hodnoceny dn metastzy v regionlnch mznch uzlinch Bez metastz v regionlnch uzlinch, imunohistochemicky negativn Bez metastz v regionlnch uzlinch, imunohistochemicky pozitivn Bez metastz v regionlnch uzlinch, negativn molekulrn nlez Bez metastz v regionlnch uzlinch, pozitivn molekulrn nlez Metastzy v 1 - 3 lymfatickch uzlinch, a/nebo metastzy v lymfatickch uzlinch podl a. mammaria interna mikroskopicky detekovan, ale nikoliv klinicky pozitivn pN1mi Micrometastzy (>0.2 mm)

23

pN1a pN1b

Metastzy v 1-3 lymfatickch uzlinch Metastzy v uzlinch podl a. mammaria interna detekovan mikroskopicky, ale nikoliv klinicky pozitivn

pN1c

Metastzy v 1 - 3 lymfatickch uzlinch, a metastzy v lymfatickch uzlinch podl a. mammaria interna mikroskopicky detekovan, ale nikoliv klinicky pozitivn

pN2

Metastzy ve 4 - 9 axilrnch lymfatickch uzlinch nebo v klinicky pozitivnch uzlinch podl a. mammaria interna bez postien axilrnch uzlin

pN2a pN2b pN3

Metastzy ve 4 9 axilrnch uzlinch (s alespo jednm tumorovm lkem vtm ne 2 mm Metastzy v klinicky pozitivnch uzlinch podl a. mammaria interna bez postien axilrnch uzlin Metastzy v 10 i vce axilrnch lymfatickch uzlinch nebo infraklavikulrnch lymfatickch uzlinch, nebo klinicky pozitivn uzliny podl a. mammaria interna za ptomnosti jedn nebo vce pozitivnch axilrnch uzlin, nebo vce ne 3 pozitivn axilrn lymfatick uzliny s klinicky negativnmi, ale mikroskopicky detekovanmi metastzami v uzlinch podl a. mammaria interna, nebo v supraklavikulrnch mznch uzlinch

pN3a

Metastzy v 10 i vce axilrnch lymfatickch uzlinch (alespo jedno ndorov loisko >2.0 mm) nebo metastzy v infraklavikulrnch lymfatickch uzlinch

pN3b

Klinicky pozitivn uzliny podl a. mammaria interna za ptomnosti jedn nebo vce pozitivnch axilrnch uzlin; nebo vce ne 3 pozitivn axilrn lymfatick uzliny s klinicky negativnmi, ale mikroskopicky pozitivnmi metastzami v uzlinch podl a. mammaria interna

pN3c Metastzy v supraclaviculrnch lymfatickch uzlinch (Cancer staging manual, Greene et. al, 2002) 44

6.1.3 Stanoven M ( = vzdlen metastzy) Karcinom prsu metastazuje nejastji do plic, jater, skeletu a do mozku, proto k odhalen metastz a stanoven M provdme rentgenov snmek plic, scintigrafii skeletu

24

a ultrasonografie bicha. Pi nejasnostech meme provst vyeten vpoetn tomografi nebo magnetickou rezonanc. Klasifikace M je uvedena v tabulce 5.
27, 28, 31

Tab. 5 Vzdlen metastzy (M) MX Ptomnost vzdlench metastz nelze posoudit M0 Nejsou vzdlen metastzy M1 Vzdlen metastzy (TNM klasifikace zhoubnch novotvar 2005) 27

6.2 Grading Vznamnm parametrem poukazujcm na prognzu onemocnn je histologick grading (Tab. 6) urujc diferenciaci ndorovch bunk. m je ndor he diferencovan, tm je hor prognza. 4, 8

Tab. 6 Grading G1 dobe diferencovan G2 stedn diferencovan G3 patn diferencovan (Chirurgick onkologie, Becker a kol. 2005) 4

7 Terapie
Karcinom prsu vyaduje komplexn lebn pstup s vyuitm vech dostupnch metod. Multidisciplinrn tm by ml zahrnovat klinickho a radianho onkologa, chirurga, rentgenologa, ppadn i jin odbornky. Nejdleitjm prvnm krokem je uren lokalizace a velikosti tumoru, zjitn anamnzy a celkovho stavu pacientky a pot vytvoen co nejlepho lebnho postupu. Rozhodujc lohu pro stanoven lebn strategie m stdium onemocnn neboli staging (viz tabulka 1). Obecn plat, e primrn chirurgickou lbu indikujeme u karcinom stadia I, IIA a IIB, zatmco neadjuvantn onkologickou terapii zahajujeme u vych stdi (viz ploha B). 33, 38, 39

25

7.1 Chirurgick lba V minulosti byla chirurgick lba jedinou terapeutickou metodou. Bhem 20. stolet postupn dochzelo k stupu od radiklnch operac a k rozvoji mn invazivnch zkrok, kter se stejnm lebnm efektem vedou k vy kvalit ivota eny. Chirurgick lba karcinomu prsu zahrnuje dv oblasti, a to samotn prs a jeho spdov lymfatick uzliny v axile. Vkony v tchto dvou oblastech dlme na radikln a etc a meme je rzn kombinovat. 13, 15, 38

7.1.1 Vkony na prsu Chirurgick odstrann karcinomu prsu je zkladn lebnou metodou tohoto onemocnn. Historie chirurgie mln lzy je spojena se jmnem americkho chirurga Halstedta, kter v roce 1882 provedl radikln mastektomii, pi n odstranil oba prsn svaly, uzliny ve vech tech etch axily a resekoval torakodorzln nervov cvn svazek a n. toracicus longus. V prbhu let operace postupn ubvala na radiklnosti a v poslednm desetilet se do poped zjmu dostaly chirurgick metody spovajc v odstrann ndoru a zachovn prsu. Dvodem byla zpotku jen kosmeticko-psychologick strnka. Postupem asu, dky klinickm vzkumm, se ukzalo, e ve vtin ppad nen teba radiklnho vkonu. 1, 4, 13,
33, 38

7.1.1.1 Ablativn operan vkony Tyto vkony zahrnuj nkolik postup, kter se vyvjely v zvislosti na zkuenostech a poznn. Pvodn Halstedova radikln mastektomie, se dnes ji prakticky nepouv. Pvodn Halstedova operace zahrnovala kompletn odstrann prsu, pektorln facie a pektorlnho svalu. V dvj dob mla sv odvodnn, nebo mimo skalpel nebyla jin monost jak zabrnit loklnm recidivm. V dnen dob mme dky radioterapii monost provdn tzv. prs zachovvajcch vkon. Klinick studie neprokzaly, e odstrann m. pectoralis je pro nemocn pnosem. Fischerova studie prokzala, e iradiace v kombinaci s prs zachovvajcm vkonem na jedn stran a totln mastektomie na stran druh maj stejn procento recidiv (Fischer 2002). 37 S postupem asu dolo k modifikaci tto metody a dnes nejvce vyuvanm ablativnm vkonem je modifikovan radikln mastektomie dle Maddena, pi nm se odstran prs, provede se disekce axily a nedochz k odstrann pectorlnho svalu. Indikace k totln mastektomii jsou multicentrick tumor, lobulrn karcinom,

a multicentrick karcinom in situ. Velikost tumoru rozhoduje o radiklnosti vkonu zejmna

26

ve vztahu k velikosti prsu.

Profylakticky u nosiek genu BRCA-1 a BRCA-2 meme

indikovat subkutnn mastektomii, pi n je odstranna cel prsn lza s ponechnm konho krytu a cirkumaleolrnho komplexu. Ablan vkony maj sv msto zejmna u pokroilch a komplikovanch ndor. Primrn chirurgick vkon je zcela nevhodn u T4, rozshlm T3, exulceraci erysipeloidn formy. V tchto ppadech je nutno zahjit lbu neoadjuvantn chemoterapii, hormonoterapii, eventueln radiac a chirurgick vkon pipojit dodaten. Naopak prospn je tento primrn proveden vkon u starch, oslabench pacientek, pro kter by byl proces pooperanho ozaovn pli nron. Vlastn ablace se provd z kon incize, kter zpravidla respektuje uloen tumoru a je pi n odstrann cel parenchym prsn lzy vetn komplexu prsn bradavky vetn pektorln facie. Disekce je provedena v rozsahu I. a II. Bergovy ete, tedy laterln od m. pectortalis minor (I. et) a pod m. pectoralis minor (II. et). Provdn disekce ve smyslu III. ete nem zsadn vliv na prognozu a nslednou lbu. 1, 13, 15, 38, 39

7.1.1.2 Prs etc vkony Do devadestch let minulho stolet byly standardnm eenm karcinomu prsu ablan vkony. Dky pokroku v diagnostice, novm chirurgickm trendm, modern onkologick lb a zejmna zaveden mamologickho screeningu jsou souasnm trendem prs etc vkony, kter jsou v dnen dob provdny tm v 70 % ppad. (Jandorov, 2008). 15 Velkmi klinickmi studiemi byla jednoznan prokzna stejn dlka peit pacientek po prs etcch vkonech, jako po radiklnch operaci, ovem pi podstatn lep kvalit ivota (Fischer 2002). 37 Prs etc vkony nomenklaturn zahrnuj dve uvan vrazy: parciln mastektomie, segmentektomie a kvadrantektomie, pi n odstraujeme kvadrant prsu s resekc ke nad tumorem a pektorln fascie na spodin. Ndor by ml bt vdy resekovn s bezpenostnm lemem zdrav tkn, jeho velikost je stle zkoumna a diskutovna. Kritick vzdlenost u invazivnch ndor je 1 - 2 mm, pln postaujc u vech typ tumor by ml bt lem 5 mm zdrav tkn. Vdy vak musme pihlet k individulnm rizikovm faktorm, tj. histologickmu typu ndoru, stavu receptor, extenzivn intraduktln komponent, angioinvazi, vku a stavu nemocnho. Bhem kadho vkonu by ml bt zhodnocen lem zdrav tkn patologem. Dleit je peliv oznaen orientace prepartu chirurgem. Peroperan se do lka tumoru aplikuj titanov klipy k usnadnn zamen nsledn radioterapie, kter se standardn provd u vech prs etcch vkon.
27

Tyto operace mus bt vdy doplnny stejnostrannm vkonem na axile, tedy detekc sentinelov uzliny nebo disekc axily. Prs zachovvajc vkony maj i sv kontraindikace. Mezi absolutn adme thotenstv, dva nebo vce invazivnch tumor v rznch kvadrantech prsu, zntliv karcinom, pedchoz ozen prsu, pozitivn resekn okraje po vceetnm chirurgickm zkroku, dn odpov na neadjuvantn terapii, difuzn mikrokalcifikace, recidiva karcinomu po pedchozm prs zachovvajcm vkonu a v neposledn ad pn pacienta. Relativn kontraindikace zahrnuj multicentrick ndor v jednom kvadrantu, rozprostrajc se mikrokalcifikace, pidruen onemocnn, nepomr mezi velikost ndoru a prsu, ndor lokalizovan pod bradavkou. 3, 4, 15,
36, 37, 38

7.1.2 Vkony na axile Lymfatick uzliny jsou asto zasaeny ndorovm bujenm. Rozsah operanho zkroku m vliv na vznik pooperanch komplikac, obzvlt na vznik lymfedmu. Pokud je provedena biopsie sentinelov uzliny, je riziko vzniku tchto komplikac ni ne pi disekci axily. Proto je v poslednch letech snaha o omezen potu provedench disekc axily, kter byly v roce 2006 provedeny na chirurgick klinice v Pardubicch pouze ve 43 % operanch zkrok a to astji u starch pacientek ( Jandorov, 2008). 15, 33, 36, 38

7.1.2.1 Disekce axily Exenterace axily pedstavuje odnt tukov-lymfatick tkn axily s uzlinami I. a II. ete. Jedn se o vkon, na zklad kterho se stanovuje stagingu tumoru a dle sniuje riziko regionln recidivy, a u metastatickho postien lymfatickch uzlin je i tedy vkonem kurativnm. Preparace v axile mus bt etrn, s ponechnm nervus thoracicus longus a thorakodorzlnho nervov cvnho svazku. S disekc axily je spojena spousta komplikac (viz kapitola 9 Komplikace), kter vznikaj mnohem astji ne pi pouhm proveden biopsie sentinelov uzliny. 39, 49

7.1.2.2 Sentinelov biopsie Sentinelov uzlina je definovan jako prvn spdov uzlina v lymfatickm povod tumoru. Koncept detekce sentinelov uzliny vychz z faktu, e lymfatick tok z prsu do axily je plynul z prvn do tet ete a tzv. skip metastzy jsou dk. Biopsie sentinelov uzliny

28

pedstavuje velmi etrnou operaci v podpa a indikac k n jsou tumory s klinicky negativnmi uzlinami. V souasn dob se indikace k detekci sentinelov uzliny roziuj. Sentinelov biopsie je povaovna spe za stagingov vkon ne za lebn. Odbr sentinelov uzliny vychz z pedpokladu, e pokud je prvn spdov uzlina (me se vyskytovat v I., II. i III. eti, ppadn interpektorln i parasternln) bez ptomnosti ndorovch bunk, pak i zbvajc nejsou ndorovmi bukami postieny. Jako sentinelov uzliny jsou oznaeny vechny uzliny, kter jsou mode zbarveny, a/nebo ke kterm vede zbarven lymfatick cva a/nebo vyzauj radian aktivitu. Pouit tto metody je kontraindikovno u klinicky pozitivn axily, obvykle tak u multicentrickch ndor a zntlivch karcinom. Identifikaci sentinelov uzliny provdme temi metodami. Prvn z nich (pedoperan) je lymfoscintigrafie, co je radionuklidov metoda, pi n se v naich podmnkch aplikuje nejastji techneciem-99m znaen koloid. Lymfoscintigrafie se provd vlee. Pae je pi vyeten elevovna nad hlavou, tak aby dolo k co nejvtmu zpstupnn axily. asov odstup proveden snmku zvis na mst podn radiofarmaka a provd se statick snmek ve dvou projekcch (v pedn a bon). Dle snmku by ml lka nuklern medicny vyznait lokalizaci sentinelov uzliny, jejich poet a sytost a nsledn zakreslit sentinelov uzliny, kter jsou jinde ne v axilrn oblasti. asov interval mezi provedenm lymfoscintigrafie a chirurgickm vkonem se pohybuje od dvou do 24 hodin. Druhou metodou, kterou meme pout k identifikaci sentinelov uzliny, je peroperan metoda barven ppravkem Patent Blue V. Pi znaen je aplikovno 0,5-2,0 ml Patent Blue peritumorln, subdermln a s vhodou i subareorln. Mas prsu po aplikaci Patent Blue urychluje postup barviva do uzlin. Asi po 5 minutch je provedena vlastn detekce. Tet metodou je, tak perioperan tzv. radionavigan metoda, pi kter pomoc gama sondy ptrme po hork uzlin, tedy uzlin akumulujc radiofarmakum. Detekovan radioaktivita je v gama sond pevdna do akustickho signlu, kter sonda vydv. Sonda operatra bezpen dovede k sentinelov uzlin, v n je akumulovno radiofarmakum. Pokud je sentinelov uzlina pozitivn, je nutn provst disekci axily v rozsahu I. a II. ete. 36, 38, 39, 45,
46

7.2 Onkologick lba 7.2.1 Radioterapie Lba zenm m nezastupiteln msto v komplexn terapii karcinomu prsu a dl se na neoadjuvantn, adjuvantn nebo paliativn. Pedoperan ozen (souasnosti minimln
29

uvan) se provd v ppadech, kdy je tumor pli velk a neme bt operan odstrann. Adjuvantn radioterapie se rozliuje na zevn neboli teleradioterapii a lokln brachyterapie ve smyslu high dose brachytherapy i mamositu. Radioterapie se aplikuje u nemocnch, kte podstoupili prs etc vkon nebo u nemocnch po radikln mastektomii s negativnmi prognostickmi parametry. Pooperan ozen zlepuje peit i lokln kontrolu onemocnn. Radioterapie axily je indikovna u pacient s pozitivnmi axilrnmi uzlinami. 4, 42

7.2.2 Chemoterapie Vznam chemoterapie v lb karcinomu prsu je dn jejm systmovm inkem. Vzhledem k jej toxicit je vak douc jej indikaci optimln sladit s ostatnmi metodami. Karcinom prsu je citliv k relativn irok kle cytostatik s rznmi mechanismy inku. Neoadjuvantn (pedoperan) chemoterapie je indikovna u tumor vtch rozmr. Podv se ji u tumor vtch ne 2 cm a umouje prs etc vkon. Zde je dleitm faktorem vztah velikosti tumoru a prsu. Dle chemoterapie slou k redukci tvorby vzdlench metastz a ke zlepen celkov doby peit. Adjuvantn chemoterapie je indikovna na Onkologickm oddlen Pardubick krajsk nemocnice, a.s. u tumor vtch ne 1 cm a pi pozitivit uzlin. Dalmi kritrii pro zven podn chemoterapie jsou histopatologick ndoru, stav hormonlnch receptor, hormonln stav pacientky (pre- nebo post-menopauzln), vk pacientky. S pomoc tchto faktor lze odhadnout mru rizika vskytu recidiv nebo metastz. Chemoterapie se nepodv u karcinomu in situ, dle nen nutn u tumor do 1cm, pokud nebyly postieny uzliny. Dleit je podvat cytostatika co nejdve po operanm vkonu, optimum je do 3 tdn.
39, 47, 48 17,

7.2.3 Hormonln lba Hormonln lba u karcinomu prsu vychz z prokzan skutenosti, e ndory prsu pat mezi hormonln dependentn ndory. Snen produkce estrogen nebo blokdy signlu zprostedkovanho estrogeny lze doshnout nkolika zpsoby. Jedn se o aktivn zpsob, kdy dojde k odstrann orgnu produkujcho estrogeny (chirurgick, radian ovarektomie nebo medikamentozn vyazen funkce vajenk na rovni hypofzy analogy gonadoliberinu). Dal metodou je kompetitivn inhibice, co znamen vyazen penosu signlu na estrogenov receptor pomoc selektivnch modultor estrogennch receptor (Tamoxifen). Meme vyut tak inhibice syntzy estrogen, kter vede k blokd enzym rozhodujcch pro syntzu estrogen v nadledvinch a tukov tkni u en po menopauze. Takov inek
30

maj inhibitory aromatz (nap. inhibitory aromatz III. generace letrozol, anastrozol). tvrtou monost je aditivn blokda, kterou se vyad vazby na hormonln receptor vymi dvkami gestagen. Pouv se a pi selhn pedchoz hormonln lby a nem uplatnn v adjuvantn terapii. 17, 35

8 Prognza
Jednm z nejdleitjch prognostickch faktor je ptomnost postien regionlnch uzlin. Nejsou-li postieny lymfatick uzliny je ptilet peit 82 %, pi velikosti tumoru do 5 centimetr a souasnm postien 1 3 axilrnch uzlin je ptilet peit okolo 73 %. V ppad postien vce ne 3 uzlin ptilet peit kles na 45 %. Dalmi dleitmi ukazateli prognzy jsou histologick typ a lokalizace ndoru. Infiltrujc a zntliv forma pedstavuj vysoce malign ndory, hor prognzu maj tak tumory uloen ve vnitnch kvadrantech prsu. Pokud jsou ptomny vzdlen metastzy, pak je medin peit 24 msc. Doba peit pi nlezu vzdlench metastz je zvisl na druhu a potu postiench orgn, piem del peit dosahuj nemocn s kostnmi metastzami ne nemocn s viscerlnmi metastzami, z nich nejni doba peit je pi postien jater a centrlnho nervovho systmu (5 11 msc). Jako vznamn ukazatel prognzy onemocnn bv tak uvdn tzv. Nottinghamsk prognostick index (NPI), kter zahrnuje velikost primrnho ndoru v centimetrech, postien lymfatickch uzlin (ti stupn 1. uzliny nepostieny, 2. postieny 1 3 uzliny, 3. postieny vce ne 3 uzliny) a tstupov grade. NPI se vypot podle vzorce (NPI = 0,2 x velikost tumoru + stupe postien uzlin + grade) a obecn plat, e NPI ni ne 3 m velmi dobrou prognzu a naopak vy ne 5,5 m velmi patnou prognzu. 3, 8, 17

9 Komplikace
9.1 Bolest Bolest je pooperan komplikac, kter provz tm vechny chirurgick zkroky. U pacient po operaci prsu me dojt ke vzniku tzv. postmastektomickho bolestivho syndromu. Bolestivost se u tohoto syndromu me objevit bezprostedn po operaci, nebo za nkolik dn, tdn, ppadn msc. Bolest je popisovna jako stahovn a plen zejmna v oblasti hrudn stny v okol operan jizvy, v podpa a zadn partii pae. Bolest me bt
31

zpsobena tak radian fibrzou pojivov tkn v oblasti panho pletence a druhotnm pokozenm nervov cvnho svazku. 4, 31, 34, 39

9.2 Parestezie Pacienti si stuj na pocit ciz tkn a mrtvn v oblasti jizvy a na mediln stran pae ppadn cel horn konetiny. Ve 4 6 % ppad jsou zpsobeny prottm nn. intercostobrachiales a maj sklon k chroninosti. 4, 31

9.3 Lymfedm Je nejastj pozdn komplikac. Vznik jako pooperan komplikace, ale tak jako postradian. Lymfedm je definovn jako diference mezi obvodem operovan a neoperovan pae minimln 3 centimetry. V poslednch letech vskyt lymfedmu kles a to z dvodu snen invazivity chirurgickho zkroku. Lymfedm po disekci axily je ptomen u 30 % nemocnch, v ppad sentinelov biopsie je to kolem 7 % (Silberman a kol. 2004). 41 Lba lymfedmu je obtn. Nejlep prevenc lymfedmu (pokud to rozsah ndorovho onemocnn dovol) je volba operanho zkroku na axile, kter eliminuje porann lymfatik a to zejmna sentinelov biopsie. Dle je dleit dodrovat doporuen, kter vedou k minimalizaci vzniku tto komplikace. Jedn se o vyhbn se takovm innostem, kter vedou ke zhoren odtoku lymfy z horn konetiny. Konetina na operovan stran by mla bt vdy ve zven poloze, vhodn je pe o pokoku, prevence porann, band horn konetiny. Dleit je rehabilitan reim, kter se zahajuje co nejdve po operaci. Pokud ke vzniku lymfedmu dojde, pak pikldme na konetinu kompresn rukvy, provdme lymfodrene. Jedn se o komplikaci, kter vrazn sniuje kvalitu ivota nemocnho. 4, 31, 37,
39, 41

9.5 Infekce Vtina chirurgickch ran me bt do jist mry kontaminovna i pes vekerou snahu postupovat pi operaci asepticky. Pi aseptickch operac pedpokldme zanedbatelnou kontaminaci ze zevnch i vnitnch zdroj. Pokud dojde k masivn kontaminaci operan rny dojde k rozvoji infekce, zarudnut rny, vzestupu tlesn teploty a asto k hojen per secundam intentionem. Nkter studie dokldaj, e vskyt infekce v rn po sentinelov biopsii je 1 %, pi odstrann pti a vce uzlin se toto procento zvyuje a pi disekci axily me bt a 19 % (Wilke a kol. 2006). 43

32

Zkladnm principem lby infekce je alespo sten rozputn rny a vyputn hnisu a nasazen antibiotick terapie dle kultivace z rny. 23, 43

9.4 Srom Srom je v nkter literatue uvdn jako pooperan komplikace, v jin jako prvodn jev operace. Prevenc vzniku seromu je dostaten hemostza. K derivaci serozy lze pout drny, po jejich odstrann je k terapii zpravidla dostaten punkce, zdka se pouv chirurgick intervence. 4, 31, 45

9.6 Omezen hybnosti ramene Omezen hybnosti ramenw se vyvj pomrn asto, protoe pacienti pai na operovan stran podvdom et a dr ji v poloohnutm postaven pitaenou k stn hrudn. Vskyt tohoto postien lze omezit chirurgickou radikalitou vkonu - 0% vskyt u nemocnch po sentinelov biopsii a 17% zhoren hybnosti u nemocnch po disekci axily, asnou mobilizac a psychoterapi (Schrenk 2000). 40 Zdka a pechodn se me vyskytnout vlajc lopatka (scapula lata), kter je zpsoben lz n. thoracicus longus. 4, 31, 38, 40

10 Oetovatelsk pe
Oetovatelsk pe je velice dleitou st lebnho procesu a je tsn spjata se vemi medicnskmi postupy. Zahrnuje biologick, psychick, sociln i spirituln aspekty lidskho ivota a v rmci chirurgickho zkroku se dl na pedoperan, peroperan a pooperan pi.

10.1 Pedoperan pprava elem pedoperan ppravy je snen rizik operace na minimum, uklidnn pacienta a snaha o zabrnn vzniku komplikac. Pacienty s karcinomem prsu obvykle pijmme den ped operac na standardn chirurgick oddlen. Tm vdy se jedn o plnovan chirurgick vkon. Obecn pprava k operaci zan ji nkolik dn ped operac v rmci ambulantn pe. K zkladnm vyetenm pat intern vyeten spolu s EKG, rentgenem srdce a plic a laboratorn vyeten.

33

U nemocnch s ndorovm onemocnnm prsu by pedoperan obdob nemlo bt pli dlouh (s vjimkou pacient podstupujcch neoadjuvantn onkologickou pi). 15, 16, 30

10.1.1 Psychick pprava U vech nemocnch, zejmna pak onkologicky nemocnch je dleit psychologick pstup, kter spov v uklidnn nemocnho, v dodn jistoty a dvry. Pacienta je teba, vhodnm zpsobem, seznmit s nutnost a elnost vkonu, poskytnout dostatek informac a zodpovdt otzky. Nutn je psemn souhlas pacienta s operac, tzv. pozitivn revers, kter po dnm pouen lkaem nemocn podepisuje. Pacient tak podpisem stvrzuje, e si je vdom vech rizik. Nemocn se dostv do situace, kdy se ocit v neznmm prosted, m strach z operace, z anestesie, ze smrti. Obv se onemocnn a toho, jak pooperan zmny pijme rodina a okol, ale i jak zmny pijme sm. Dleit je s pacientem mluvit oteven, ale zrove taktn a s pochopenm a tm minimalizovat jeho obavy a strach. 15, 29, 30

10.1.2 Tlesn pprava Tlesn pprava zahrnuje obecn intern vyeten, kter se zpravidla provd ped nstupem do nemocnice. Dle provdme vyeten, kter souvis s karcinomem prsu a jeho lbou. Mezi tato vyeten adme ta, kter nm pomohou urit pesnou lokalizaci a velikost tumoru, vskyt metastz. Provdme mamografii, ultrazvuk prsu, rentgen srdce a plic, ultrazvuk bicha, scintigrafii skeletu a dal. Z laboratornch vyeten provedeme standardn odbry jako je krevn obraz, biochemick vyeten krve a moi, krevn skupinu a Rh faktor. Dle stanovme koagulan faktory, tumorov markery (zejmna ke sledovn stavu po operaci) a krevn blkoviny (ke sledovn stavu vivy). Ji ped operac zanme s ncvikem rehabilitanch kon, kter bude pacient vykonvat po operaci. V krtkodob pedoperan pprav je nezbytn provst oistu operanho pole, oholen ochlupen a osprchovn. Poslednch est hodin ped vkonem pacient nesm nic jst, pt a draz klademe tak na zkaz kouen. V rmci bezprostedn pedoperan ppravy se pacient ped odjezdem na operan sl vymo, svlkne se, odlo veker perky, hodinky, uml chrup a dal protetick pomcky, Z dvodu prevence trombembolick nemoci provedeme band dolnch konetina a to zejmna u rizikovch nemocnch. 15, 16, 29, 30

34

10.1.3 Medikamentosn pprava V dlouhodob pedoperan pprav se sname zajistit kompenzaci pidruench onemocnn. Ped samotnm operanm vkonem podvme pacientovi vhodnou premedikaci. Veer ped operac podme lky, kter maj zklidujc efekt a navod klidn spnek. Rno v den operace podme pacientm lky, kter pravideln uvaj (nap. antihypertenziva) jsou-li poteba a asi ticet minut ped vlastn operac podme premedikaci, kter pacienta zklidn a zajist dobr vstup do anestesie. 29, 30

10.2 Pooperan pe Po probuzen z anestezie je operant pevezen z operanho slu na dospvac pokoj, kde je nezbytn sledovat tlak krve, puls, dech, saturaci kyslku, stav vdom, zvracen, mikci, stav bolesti, krvcen z rny, mnostv sekretu v drnu. V dokumentaci z operanho slu nesm chybt zznam o anestezii a operan protokol. Po dvou hodinch na dospvacm pokoji je operant pevezen na standardn oetovac jednotku, kde sestra pokrauje v kontrole vitlnch funkc, kontrole rny a drnu. 9, 15, 16, 30

10.2.1 Monitorace celkovho stavu Na pokoji uprav sestra pacientovu polohu v lku tak, aby byla konetina na operovan stran elevovan a podloen. Drn umst tak, aby nedochzelo k tahu za nj a aby bylo mon sledovat mnostv sekretu a funknost drnu. Pravideln provd kontrolu fyziologickch funkc. Krevn tlak m vdy na opan stran, ne byla provedena operace. Odbry krve a kanylaci ly je tak nutn provdt na opan konetin. V rmci pooperanho monitoringu stavu je nezbytn kontrolovat tak stav bolesti. Podme pacienta o zhodnocen bolesti pomoc vizuln analogov kly a pravideln provdme jej hodnocen. Podvme analgetika dle ordinace lkae, v lb pooperan bolesti vyuvme nejastji opioidn analgetika a postupn pechzme k neopioidnm. 20, 29,
30, 34

10.2.2 Pe o rnu Velikost a uloen operan rny zvis na typu proveden operace. Sledujeme krvcen z operan rny, prosakovn obvazu, tvorbu hematomu v oblasti operan rny a mnostv sekretu odstho drnem. Z dvodu zamezen vniknut infekce do rny, pevazujeme 2. 3. pooperan den, dve pevazujeme pouze v ppad, e je obvaz prosknut a tm pdem se
35

stv ivnou pdou pro bakterie. Pi kadm pevazu rny je nutn postupovat podle zsad asepse. Po proveden mastektomii je dleit dokonal fixace elastickm materilem, to sniuje bolest, brn otoku a usnaduje pohyb a celkov dren tla. Abychom zabrnili hromadn sekretu v rn, zavdme Redonovu dren. Ta se vyvd navenek pomoc speciln zahnut jehly asi 5 10 cm od okraje operan rny. Drn je fixovn stehem ke ki, aby se zamezilo jeho posunu. Pravideln kontrolujeme funknost drnu, zda je ptomen podtlak, mnostv a vzhled odvedenho sekretu. Ve peliv zapisujeme do dokumentace. Drn ponechme dle mnostv vydrnovan tekutiny obvykle dva dny, v den odstrann drnu by mnostv sekretu mlo bt men ne 30 ml za 24 hodin. Stehy se odstrauj zpravidla 7. 10. pooperan den. Od zatku je mon jizvu sprchovat vlanou vodou a nkolikrt denn promazvat. Po zhojen rny je mon zat pouvat pooperan epitzu nebo po ukonen onkologick lby zat zvaovat rekonstrukn operaci. 5, 8, 14, 15, 16, 20

10.2.3 Viva Piblin est hodin po operaci, po odeznn anestezie, pijm pacient tekutiny. Nejdve opatrn, po likch, pokud je dobe toleruje a nezvrac, me tekutiny pijmat v neomezenm mnostv. Pokud je pacient v dobrm fyzickm stavu, me dostat veei, dle diety, kterou ml v pedoperanm obdob. V dalch dnech je strava bez omezen, tedy stejn jako ped operac. U pacient, kte podstupuj chemoterapeutickou lbu, je nutn podvat kaloricky vydatnou stravu a brt v vahu mon omezen pjmu potravin z dvodu nechutenstv, nauzey nebo zvracen. Dleit je sledovat schopnost podanou stravu sm pijmat. asto je poruen chop dominantn obsluhujc konetiny, pacient pak nen schopen se sm najst napklad pborem.
15, 16, 18, 20

10.2.4 Hygiena a vyprazdovn V prvnch pooperanch dnech je teba nemocnmu pomoci se zvldnm hygienick pe, oblknm, p o dutinu stn. Zejmna, pokud byl operan zkrok proveden na stran dominantn konetiny, a tak me pacientovi init problmy zvedn a chop horn konetinou. Je nezbytn nemocnho upozornit na nutnost vymoit se do 6 8 hodin po operaci. S vyprazdovnm stolice obvykle nen problm, protoe nen dlouhodob omezen pjem potravy. Nkdy bv problmem spe sebeobsluha. 15, 16, 29
36

10.2.5 Spnek a odpoinek V prvnch pooperanch dnech bv spnek asto naruen pedevm bolest a celkovm rozpoloenm pacienta. Pacient peml nad danou situac, nad tm, jak ho pijmou ostatn a tato fakta mohou psobit velice ruiv pro navozen spnku. Sledujeme stav bolesti, podvme analgetika podle ordinace lkae a v neposledn ad peujeme o psychiku pacienta. Dleit je pouit pacienta, aby nezakldal ruce za hlavu, nespal a neleel na operovan stran. Nedodrovn tchto doporuen me zhorovat pooperan bolest a vst k rozvoji lymfedmu. 15, 29

10.2.6 Pe o psychiku Psychick problmy asto vystupuj do poped ped biologick poteby. Pacient asto svd boj s pijetm vlastnho vzhledu, se strachem ze smrti, z dal lby. Obv se nvratu do spoleenskho ivota, co zsadn ovlivuje jeho psychick stav. Na psychickm stavu se samozejm odr i pstup zdravotnickho personlu. Dleit je nejen podpora pacienta, ale i rodiny. O psychick stav meme peovat nkolika zpsoby, a to rozhovorem se sestrou, lkaem, psychologem, rodinou. Nkdy, je nutn zvolit medikamentzn lbu. 14, 15

10.2.7 Rehabilitace Cvien je teba zahjit co nejdve a to zpravidla prvn den po operaci. Pacient by ml dostat instrukt o sprvnm dchn, monostech sebeobsluhy, polohovn konetiny. Problm, kter se nejastji vyskytuje po operaci prsu, je omezen hybnosti ramennho kloubu. Pinou je nejastji keovit dren cel operovan strany z dvodu bolesti. Rehabilitace je dleit jako prevence vzniku syndromu bolestivho ramene, lymfedmu nebo komplikac jako je hlubok znt il a dal. Cvien by mlo probhat 2 3 krt denn, piblin 10 15 minut. Postupn je vhodn dobu cvien prodluovat. Rehabilitace je zamena na aktivn cvien, dechovou gymnastiku, prevenci lymfedmu a cvien operovan horn konetiny s vlastn pomoc. Cvien kon vdy v okamiku, kdy je pacient unaven nebo pociuje bolest v oblasti jizvy. 16, 18, 19, 20

10.2.8 Domc pe Pacient opout nemocnici v zvislosti na rozsahu operanho vkonu. Pokud se rna hoj dobe a nemocn nem dn problmy, me bt po etcch vkonech proputn dom
37

ihned po odstrann drn, tedy i prvn nebo druh pooperan den. Konetina na operovan stran nesm bt vystavovna velk nmaze, vysok teplot ani chladu. Pacient by ml nosit voln a prodyn odv. Dleit je konetinu na operovan stran nepetovat, nenosit tk bemena, brnit traumatizaci. Na operovan stran nen vhodn, aby ena nosila kabelku, perky, hodinky. Pi vykonvn domcch prac by se mly pouvat rukavice, ki rukou chrnit ochrannmi krmy. Pi sezen u stolu je nutn mt pai vdy poloenou na stole. Pokud podstupuje radioterapii, nemla by ena nosit podprsenku. Vhodn je, aby pacient pokraoval v rehabilitaci i v domcm prosted, ppadn v lznch. Do zamstnn nastupuje po absolvovn celho lebnho procesu, vetn onkologick lby a pi prci mus operovanou stranu etit a brnit porann. 15, 16, 18

38

Vzkumn st

39

11 Vzkumn eten

11.1 Vzkumn pedpoklady Na zklad stanovench cl a prostudovan literatury jsem si stanovila 5 vzkumnch pedpoklad, kter bych chtla vzkumnm etenm ovit.

Pedpoklad 1: Pacienti po totln mastektomii a po disekci axily budou mt vt sekreci z drn ne pacienti po parciln mastektomii a biopsii sentinelov uzliny.

Pedpoklad 2: Vce ne 25 % pacient po kompletn disekci axily bude mt problm s pijmnm stravy.

Pedpoklad 3: Pacienti po operaci spojen s disekc axily budou udvat vt bolest ne nemocn po vkonu spojenm s biopsi sentinelov uzliny.

Pedpoklad 4: Pacienti po disekci axily budou mt vt problmy s hybnost, ne pacienti po biopsii sentinelov uzliny.

Pedpoklad 5: Pacienti po totln mastektomii budou udvat zmnu ve vnmn vlastnho vzhledu astji ne pacienti po parciln mastektomii.

40

11.2 Metodika vzkumu Vzkumn eten jsem provdla prospektivn metodou v dlce jednoho roku, a to v obdob od 1. 3. 2009 do 28. 2. 2010 na Chirurgick klinice Pardubick krajsk nemocnice, a.s. Potebn informace jsem zskvala dotaznkovou metodou a souastn vyhledvnm informac o nemocnch ve zdravotnick dokumentaci. Dotaznk je tvoen dvma stmi prvn st dotaznku obsahovala otzky tkajc se zjitn karcinomu, schopnosti sebepe, psychickho rozpoloen nemocnho i rodiny a problm nemocnho v pooperanm obdob. Druh st dotaznku se vnuje bolesti. V tto sti nemocn zakresluje lokalizaci a intenzitu bolesti, vyvolvajc (respektive zhorujc) faktory, po em bolest ustupuje a ppadn poruchy citlivosti. Nvratnost dotaznk byla 94 %. Ze zdravotnick dokumentace jsem zskvala informace o typu operanho vkonu, mnostv sekrece z drnu a dlka jeho zaveden, pooperan TNM klasifikaci, uvn opitovch analgetik v pooperanm obdob a dlku hospitalizace. Analza a zpracovn dat probhla pomoc zkladnch statistickch metod jako je absolutn (ni) a relativn etnost (pi), prmr, medin, modus, Ch kvadrt test a dal. Pro zpracovn vsledk prce jsem pouila programy Microsoft Excel 2007 a Microsoft Word 2007. Ch kvadrt test je statistick test, kter slou k porovnn pravdpodobnost ve dvou nezvislch populacch. Zkladem je vytvoen kontingenn tabulky a porovnn absolutnch etnost pozorovanch a oekvanch. Ch kvadrt test vypotme pomoc vzoreku (viz ne) a stanovenm stupn volnosti a rozloen x2. ( pozorovana _ cetnost ocekavana _ cetnost ) 2 ocekavana _ cetnost

x2 =

41

11.3 Charakteristika vzkumnho vzorku Do studie jsem zaadila vechny nemocn, kte byli operovni na Chirurgick klinice Pardubick krajsk nemocnice, a.s. ve stedu v obdob od 1. 3. 2009 do 28. 2. 2010. Tento den byl vybrn podle faktu, e v pedchozch letech dochzelo na Chirurgick klinice k operacm prsu hlav ve stedu a i dnes je nejvt mnostv nemocnch operovno prv v tento den. Ve vech ppadech se jednalo o nemocn, kte pili k operaci poprv, to znamen, e dotaznk nebyl rozdn nemocnm, kte byli operovni ve druh dob. Dotaznk obdrelo 100 % nemocnch a nvratnost dotaznku byla 94 %. Dotaznk tedy obdrelo celkem 115 nemocnch, vrtilo se jich 108 a ze studie bylo vyazeno 13 respondent, protoe u nich dolo pouze k exstirpaci pro benign tvar nebo byl dotaznk nekompletn. Tato studie tedy zahrnuje 95 nemocnch s provedenm operanm zkrokem na prsu a lymfatickch uzlinch.

42

11.4 Analza zskanch dat

11.4.1 Vk a pohlav pacient Ve vzorku zkoumanch pacient byla ensk populace zastoupena v 99 % ppad (94 en) a musk populace v 1% (1 mu). Vk nemocnch byl vypotn odetenm roku, v nm dolo k operaci od roku narozen. Zskan data byla pot rozdlena do sedmi vkovch interval po deseti letech a byla vloena do histogramu (viz obrzek 1). Minimem byl vk 29 let a maximem 89 let. Prmrn vk operovanch byl 60 let. Vkovm medinem je hodnota 60,5 a za modus meme oznait vk 59 a 78 let. Kompletn pehled absolutnch a relativnch vkovch etnost uvd tabulka 7.

Tab. 7 Vkov rozloen ni pi v % 20 - 29 1 1 30 - 39 5 5 40 - 49 16 17 50 - 59 23 24 60 - 69 30 32 70 - 79 17 18 80 - 89 Celkem 3 95 3 100

Obr 1 Graf Vkov rozloen operovanch

43

11.4.2 Operan vkony proveden u nemocnch na prsu a na uzlinch U nemocnch byl proveden vkon na prsu i na uzlinch. V 99 % ppad se jednalo o axilrn uzliny, v 1 % lo o kombinaci vkonu na axilrnch a parasternlnch uzlinch. Pokud se zamme izolovan na vkon na prsu a vkon na uzlinch, pak totln mastektomie byla provedena u 28 % nemocnch a parciln mastektomie byla u 69 %. Tyto poty jsou srovnateln s rokem 2006, kdy byla u 66,6 % nemocnch operovanch na Chirurgick klinice Pardubick krajsk nemocnice, a.s. provedena parciln mastektomie. Na lymfatickch uzlinch byla ve 40 % provedena biopsie sentinelov uzliny. Je nutn vak doplnit, e u 24 % z tchto pacient bylo nutn provst ve druh dob disekci axily, protoe sentinelov uzliny byly zasaeny metastzami z prsu. Disekce axily v prvn dob byla provedena u 60 % operovanch. Pokud tyto vsledky srovnme s mm pedchozm vzkumem, tak musme konstatovat pokles etnosti biopsie sentinelov uzliny oproti roku 2006 o 14,5 %. Disekce axily ve druh dob byla v roce 2006 provedena u necelch 22 % pacientek, u nich byla v prvn dob provedena biopsie sentinelov uzliny. (Jandorov, 2006) Pesn hodnoty absolutnch a relativnch etnost operanch vkon uvd tabulka 8 a graficky znzoruje obrzek 2.

Tab. 8 Proveden operan vkon Prs ni Totln mastektomie - TM Parciln mastektomie - PM SLNB Disekce axily - DA Celkem 27 68 95 pi v % 28 72 100 Axila ni 38 57 95 pi v % 40 60 100

44

Obr. 2 Graf Procentuln zastoupen vkon na prsu a na uzlinch

Poty operanch vkon dle kombinace vkonu na prsu a na uzlinch uvd tabulka 9. Nejastji zvolenm postupem byla parciln mastektomie s disekc axily (36 %) a parciln mastektomie s biopsi sentinelov uzliny (36 %). Ve 24 % ppad byla provedena totln mastektomie s disekc axily a nejmn asto zvolenou metodou byla totln mastektomie s biopsi sentinelov uzliny, kter byla provedena ve 4 % ppad.

Tab. 9 Kombinace vkon na prsu a na lymfatickch uzlinch ni TM + SLNB TM + DA PM + SLNB PM + DA celkem

axily)

pi v % 4 24 36 36 100

4 23 34 34 95

(TM = totln mastektomie, PM = parciln mastektomie, SLNB = biopsie sentinelov uzliny, DA = disekce

45

Obr. 3 Graf Kombinace vkon na prsu a na uzlinch

46

11.4.3 Klasifikace pTNM Klasifikace TNM je ukazatelem prognzy onemocnn, piem pooperan, patologick nebo-li pTNM klasifikace je pesnj ne TNM stanovan pedoperan. V tabulce 9 vidme, e jsou tumory zachyceny a operovny nejastji ve stadiu T2, tedy ve velikosti 2 5 centimetr. 56,5 % ndor je diagnostikovno mench ne 2 centimetry. Tento fakt koreluje s typem operanho zkroku provednm na prsu. Parcilnch mastektomi bylo v tomto vzkumnm vzorku provedeno 76 % a to vdy u tumor s klasifikac pT 1. Pesn absolutn a relativn poty pT jsou uvedeny v tabulce 10.

Tab. 10 pT klasifikace IS ni pi v % 1 1 1a 7 7 1b 21 22 1c 25 26,5 2 32 34 3 0 0 4 9 9,5 celkem 95 100

Lymfatick uzliny byly postieny ve 49,5 % ppad, s m opt souvis typ zvolenho vkonu na uzlinch. Na pokles etnosti volby biopsie sentinelov uzliny jsem poukzala v pedchoz otzce, to souvis s faktem, e v roce 2006 bylo bez zasaen lymfatickch uzlin o 8 % pacint vce. Souastn tak dolo k vzestupu v pN 2 a pN 3. Pesn poty stadi podle klasifikace pN jsou uvedeny v tabulce 11.

Tab. 11 pN klasifikace 0 ni pi v % 48 50,5 1 44 46,5 2 2 2 3 1 1 celkem 95 100

Systmov metastzy byly ptomny u 3 % nemocnch (viz Tab. 12). Ve dvou ppadech se jednalo o metastzy ve skeletu a v jednom ppadu o metastatick bujen v jtrech.

Tab. 12 pM klasifikace 0 ni pi v % 92 97 1 3 3 celkem 95 100

47

11.4.4 Doba zaveden a sekrece z drn Pacienti mli zaveden jeden Redonv drn v 97 % ppad, ve 2 % byly zavedeny dva drny (jeden v podpa a jeden v oblasti prsu) a v 1 % nebyl zaveden dn drn, protoe to peroperan sekrece a velikost vkonu nevyadovaly. Prmrn doba zaveden Redonova drnu je nejvy ve skupin nemocnch s provedenou totln mastektomi s disekc axily a to 6,2 dne, nejni je u nemocnch po parciln mastektomii s biopsi sentinelov uzliny (2,8 dne). Pokud se zamme izolovan na vkon na prsu nebo na axile, tak nejdle byl zaveden drn u nemocnch po totln mastektomii (5,7 den) a dle u nemocnch po disekci axily (5,2 dne). Mnostv sekrece z drn je obdobn. Nejvy prmrn sekrece byla u nemocnch po totln mastektomii s disekc axily (539 ml), dle u nemocnch po parciln mastektomii s disekc axily (348 ml) a nejni sekrece byla ve skupin nemocnch po parciln mastektomii s biopsi sentinelov uzliny. Pokud nebudeme k operanmu vkonu pistupovat jako k celku, ale rozdlme ho na vkon na prsu a vkon na axile, tak nejvy prmrn sekrece je po totln mastektomii a disekci axily (viz tabulka 13). Prmrn hodnoty sekrece z drnu jsou graficky znzornny na obrzku 4.

Tab. 13 Doba zaveden a sekrece z drn Sekrece v ml TM + SLNB TM + DA PM + SLNB PM + DA Totln mastektomie Parciln mastektomie SLNB Disekce axily
axily)

Dny s drny 3,5 6,2 2,8 4,7 5,7 2,7 2,8 5,2

272,5 539 122 348 500 232 138 421

(TM = totln mastektomie, PM = parciln mastektomie, SLNB = biopsie sentinelov uzliny, DA = disekce

48

Obr. 4 Graf Sekrece z drn

49

11.4.5 Uvn opitovch analgetik v pooperanch dnech Analgetika opitovho typu uvali nejdle nemocn po totln mastektomii s disekc axily. 13% nemocnch z tto skupiny uvalo opioidy do 3. pooperanho dne. Stejnou dobu uvali opioidn analgetika i nemocn po parciln mastektomii s biopsi sentinelov uzliny, zde se vak jednalo o pouh 2 % pacient. V den operace podalo o aplikaci opioid 88 % nemocnch po parciln mastektomii s disekc axily, v dalch dnech dolo v tto skupin k velkmu poklesu potu uivatel opioidnch analgetik. 1. pooperan den o aplikaci opioid podalo nejvce pacient ze skupiny po totln mastektomii s disekc axily. Z tchto vsledk lze pedpokldat, e vkon spojen s disekc axily je bolestivj ne vkon s pouhou biopsi sentinelov uzliny. Pesn procentuln zastoupen uvn opioid v jednotlivch skupinch ukazuje tabulka 14 a graficky znzoruje obrzek 5.

Tab. 14 Kolik % nemocnch v jednotlivch skupinch uvalo opioidn analgetika 0. den 75 TM + SLNB 74 TM + DA 73,5 PM + SLNB 88 PM + DA
axily)

1. den 50 61 29,5 44

2. den 50 39 17,5 20,5

3. den 0 13 2 0

Nic 25 26 26,5 12

(TM = totln mastektomie, PM = parciln mastektomie, SLNB = biopsie sentinelov uzliny, DA = disekce

Obr. 5 Graf Uvn opioidnch analgetik v jednotlivch skupinch

50

11.4.6 Dotaznk (viz ploha C) Otzka 1. Jak se ctte? Na tuto otzku odpovdlo 74 % pacient pozitivn. Ve vech ppadech pozitivnch odpovd uvedli, e se ct dobe. Zbvajc zvolili negativn odpov a uvdli, e se ct patn, pociuj nejistotu nebo jsou depresivn a unaven. Negativn odpov zvolili nejastji nemocn po totln mastektomii tetina pacient po totln mastektomii uvd, e se nect dobe. Vkon na lymfatickch uzlinch neml vliv na rz odpovdi.

Otzka 2. Jakm zpsobem dolo ke zjitn bulky ve Vaem prsu? Na tuto otzku tm 54 % pacient odpovdlo, e jim byl tumor prsu diagnostikovn mamografi. Sebevyetenm bylo objeveno 33,5 % tvar a pi preventivn prohldce na gynekologii lo o 4 %. V otzce slo 3 v dotaznku (Provdte sebevyeten prsu?) 50 % en uvedlo, e sebevyeten provd pravideln, z toho 28 % kad msc. 40 % nemocnch se sebevyetuje obas. Toto je podle mho nzoru velice pozitivn zjitn, protoe 90 % dotzanch en m povdom o sebevyeten prsu a obas nebo pravideln ho provd. Zbvajcm 9% byl tvar v prsu zjitn jinak, ne je ve uvedeno. Jednalo se o nhodn nalezenou zatvrdlinu nebo zarudnut objeven pi sprchovn (3 %), nezvyklou bolest v oblasti prsu, podpa nebo horn konetiny (5 %) a v 1 % ppad lo o nlez bhem kojen v prvnch dnech po porodu. Pesn poty zpsobu zjitn tvaru v prsu uvd tabulka 15.

Tab. 15 Zjitn tumoru ni Mamografie Preventivn prohldka gynekologa Sebevyeten Jinak Celkem 50 4 32 9 95 pi v % 53 4 34 9 100

51

Obr. 6 Graf Zpsob zjitn tvaru v prsu

Otzka 4. Dolo u Vs po operaci ke snen pjmu stravy a tekutin? Odpovdi pacient na tuto otzku detailn zobrazuje tabulka 16 a obrzek 7. Tm tetina nemocnch udv snen pjmu stravy a tekutin. Nejvce udv problmy skupina nemocnch po totln mastektomii s biopsi sentinelov uzliny (50 % nemocnch z tto skupiny) a pacienti po totln mastektomii s disekc axily (48 % pacient tto skupiny). Nemocn po vkonu spojenm s parciln mastektomi udvaj poruch v tto oblasti mnohem mn. Vichni pacienti po operaci spojen s parciln mastektomi udvaj jako pinu snenho pjmu stravy a tekutin nechutenstv, ve dvou ppadech se jednalo o bolest. Pacienti po operaci zahrnujc totln mastektomii, kte oznaili snen pjmu, uvd jako pinu svch obt v 61,5 % ppad nechutenstv, v 15,5 % bolest a 23 % uvd jako dvod problm neschopnost pinst si tc s jdlem, jdlo nakrjet nebo jej pomoc pboru dopravit do st. Jedn se o nemocn, kte podstoupili totln mastektomii s disekc axily. Rozhodla jsem se pro statistick oven tto otzky Ch kvadrt testem (viz ne). Kdy nemocn rozdlme do dvou skupin dle typu zkroku na axile, tak problmy s pjmem stravy a tekutin m 35 % nemocnch po disekci axily a 21 % nemocnch po biopsiii sentinelov uzliny. Absolutn a relativn poty jsou uvedeny v tabulce 17.

52

Tab. 16 Pooperan snen pjmu stravy a tekutin Ano ni TM + SLNB TM + DA PM + SLNB PM + DA Celkem
axily)

Ne pi v % 2 11,5 6 9,5 29 ni 2 12 28 25 67 pi v % 2 13 29,5 26,5 71

2 11 6 9 28

(TM = totln mastektomie, PM = parciln mastektomie, SLNB = biopsie sentinelov uzliny, DA = disekce

Obr. 7 Graf Snen pjmu stravy a tekutin

Tab. 17 Snen pjmu stravy a tekutin v zvislosti na vkonu na uzlinch Ano ni Disekce axily SLNB 20 8 Ne pi v % 35 21 ni 37 30 Celkem pi v % ni 65 79 57 38

53

H0 Typ operanho zkroku nem vliv na snen pjem stravy a tekutin. H1 Totln mastektomie m vliv na snen pjmu stravy a tekutin. Tab. 18 Pozorovan etnosti vskytu ano TM + SLNB TM + DA PM + SLNB PM + DA Celkem 2 11 6 9 28 ne 2 12 28 25 67 celkem 4 23 34 34 95 TM + SLNB TM + DA PM + SLNB PM + DA celkem Tab. 19 Oekvan etnosti vskytu ano 1,2 6,8 10 10 28 ne 2,8 16,2 24 24 67 celkem 4 23 34 34 95

( pozorovana _ cetnost ocekavana _ cetnost ) 2 x = ocekavana _ cetnost

2

Tabulkov hodnota funkce CHIINV pro 5% hladinu vznamnosti je 7,8. Vypoten hodnota je 6,77. Je ni ne tabulkov, proto pijmme H0, e typ operanho zkroku nem vliv na snen pjmu potravy.

Otzka 5. Mte od operace njak problmy s dchnm? Problmy s dchnm udv 9,5 % pacient bez pinn souvislosti s typem operanho zkroku. 85 % z tchto pacient jako dvod obt udv dechovou tse a zbvajcch 15 % udv kael.

Otzka 6. Jak zvldte bn denn aktivity? Nemocn mli za kol ohodnotit, jako ve kole znmkami jedna a pt, jak zvldaj bn denn aktivity jako je stravovn, vyprazdovn, pouit toalety, proveden osobn hygieny, celkov koupel, esn vlas, oblkn a zapnn knoflk. V tabulce 20 jsou fialov oznaeny nejvy prmrn hodnoty ohodnocen a mode jsou oznaeny druh nejvy prmrn hodnoty. V tabulce tak zeteln vidme, e v prmru nejvy hodnocen udvali nemocn po totln mastektomii bez zvislosti na vkonu na lymfatickch uzlinch. Celkov maj nemocn nejvt problmy s koupel a oblknm tyto aktivity oznaily v prmru znmkou 1,5. Dal obtnou innost je stravovn a osobn hygiena, kter byly v prmru hodnoceny znmkou 1,3.

54

Tab. 20 Zvldn bnch dennch aktivit

stravovn vyprazdovn WC 1,3 1,4 1,0 1,0 hygiena koupel 2,0 1,6 1,1 1,2 2,0 1,8 1,2 1,5 esn oblkn knoflky 1,5 1,3 1,0 1,0 2,0 1,7 1,3 1,5 1,3 1,4 1,1 1,2

TM + SLNB TM + DA PM + SLNB PM + DA Vichni

axily)

2,0 1,5 1,1 1,2

1,5 1,1 1,0 1,0

1,3

1,1

1,1

1,3

1,5

1,1

1,5

1,1

(TM = totln mastektomie, PM = parciln mastektomie, SLNB = biopsie sentinelov uzliny, DA = disekce

Otzka 7. Pociujete zmnu v pohyblivosti konetiny na operovan stran? Zmnu v pohyblivosti konetiny na operovan stran udv 47 % nemocnch. 26 % udv omezen pohybu, 17,5 % zhoren pohyblivosti a 4 % udvaj zmnu pohybu z jinho dvodu (jako pinu pot udvaj bolest). Problmy s pohyblivost udv 50 % nemocnch, kte podstoupili totln mastektomii s biopsi sentinelov uzliny a 56,5 % nemocnch, kte podstoupili totln mastektomii s disekc axily. Nemocn po parciln mastektomii s biopsi sentinelov uzliny udvaj obte s pohyblivost konetiny v 29,5 % a po parciln mastektomii s disekc axily v 64,7 % ppad. Tady si meme vimnout vyho vskytu problm u nemocnch po zkroku spojenm s disekc axily. Tito nemocn udvaj problmy v 61,5 % ppad. Vznam vlivu operace na axilrnch uzlinch ovme Ch kvadrt testem (viz ne).

Tab. 21 Zmna pohyblivosti konetiny na operovan stran Ano - omezen Ano - zhoren Ano - jin Ne

ni TM + SLNB TM + DA PM + SLNB PM + DA Celkem

axily)

pi v % 2 8,5 6,5 10,5 27,5

ni 0 5 4 8 17

pi v % 0 5 4 8,5 17,5

ni 0 0 0 4 4

pi v % 0 0 0 4 4

ni 2 10 24 12 48

pi v % 2 10,5 25,5 13 51

2 8 6 10 26

(TM = totln mastektomie, PM = parciln mastektomie, SLNB = biopsie sentinelov uzliny, DA = disekce

55

Obr. 8 Graf Zmna pohyblivosti konetiny na operovan stran

H0 Typ operanho zkroku na axilrnch uzlinch nem vliv na pohyblivost konetiny na operovan stran. H1 Proveden disekce axily vede ke zhoren pohyblivosti konetiny na operovan stran. Tab. 22 Pozorovan etnosti vskytu Ano SLNB DA Celkem 12 35 47 Ne 26 22 48 Celkem 38 57 95 SLNB DA Celkem Tab. 23 Oekvan etnosti vskytu Ano 19 28 47 Ne 19 29 48 Celkem 38 57 95

x2 =

( pozorovana _ cetnost ocekavana _ cetnost ) 2 ocekavana _ cetnost

Tabulkov hodnota funkce CHIINV pro 5% hladinu vznamnosti je 3,8. Vypoten hodnota je 8,6. Je vy ne tabulkov hodnota, proto zamtme H0 a pijmme H1, e proveden disekce axily vede ke zhoren pohyblivosti konetiny na operovan stran.

Otzka 8. Viml/a jste si otoku konetiny na operovan stran? Otok konetiny na operovan stran udv 16 % dotazovanch. Tento jev nen nijak vznamn astj ani u jedn skupiny pacient.

56

Otzka 9. Pociujete od operace zhoren spnku? Problm se spnkem po operaci udv 37 % nemocnch. Tyto problmy nejsou vzny na typ operanho zkroku, v dn skupin nemocnch se nevyskytuj problmy se spnkem astji ne v jin. Jako pinu poruchy spnku pacienti nejastji udvaj zmnu prosted (12,5 %), dle pemlen nad aktuln situac (11,5 %), v 8,5 % ppad udvaj bolest a 3 % nemocnch udv jako pinu problm se spnkem strach.

Otzka 10. Jak vnmte situaci, ve kter se prv nachzte? Po operaci udv 37 % nemocnch negativn hodnocen aktuln situace. Nejastj negativn odpovd byl strach, nejistota a nervozita. 17,5 % nemocnch aktuln situaci vnm neutrln a nkter z pozitivnch hodnocen vybralo 45,5 % dotazovanch. Jako svou odpov nejastji udvali levu a dobrou nladu. Na obrzku 9 meme vidt grafick znzornn typu odpovdi, kterou nemocn po operaci oznaili. Zde vidme, e nejvce odpovd negativnho rzu oznaili pacienti po totln mastektomii spojen s biopsi sentinelov uzliny. Naopak nejlpe aktuln situaci hodnot nemocn po parciln mastektomii spojen s disekc axily. Tento vsledek s sebou pin otzku, zda totln mastektomie nevede k hor psychick pohod ne mastektomie parciln a tud k negativistickmu hodnocen situace.

Obr. 9 Graf Pooperan hodnocen aktuln situace

(TM = totln mastektomie, PM = parciln mastektomie, SLNB = biopsie sentinelov uzliny, DA = disekce axily)

57

Otzka 11. Pociujete zmnu ve vnmn vlastnho vzhledu? Zmnu ve vnmn vlastnho vzhledu udv 32,5 % nemocnch. Na obrzku 10 meme vidt, e problmy s vnmnm vlastnho vzhledu maj zejmna nemocn po totln mastektomii. Vliv operanho vkonu na prsu, ovme Ch kvadrt testem.

Obr. 10 Graf Vliv zkroku na prsu na zmnu vnmn vlastnho vzhledu

H0 Typ operanho vkonu na prsu nem vliv na zmnu vnmn vlastnho vzhledu. H1 Pacienti po totln mastektomii pociuj zmnu ve vnmn vlastnho vzhledu astji ne nemocn po parciln mastektomii.

Tab. 24 Pozorovan etnosti vskytu Ano TM PM Celkem 14 16 30 Ne 13 52 65 Celkem 27 68 95

Tab. 25 Oekvan etnosti vskytu Ano TM PM Celkem 8,5 21,5 30 Ne 18,5 46,5 65 Celkem 27 68 95

( pozorovana _ cetnost ocekavana _ cetnost ) 2 x = ocekavana _ cetnost

2

Tabulkov hodnota funkce CHIINV pro 5% hladinu vznamnosti je 3,8. Vypoten hodnota je 7,25. Tato hodnota je vy ne tabulkov, proto zamtme H0 a pijmme H1, e

58

pacienti po totln mastektomii pociuj zmnu ve vnmn vlastnho vzhledu astji ne nemocn po parciln mastektomii.

Otzka 12. Jak pedpokldte, e budou reagovat Vai blzc na zmnu? Na tuto otzku vichni nemocn odpovdli pozitivn odpovd. dn z dotazovanch nepedpokld, e by dolo k negativn reakci blzkch na zmnu spojenou s operac prsu a lymfatickch uzlin.

Otzka 13. Zvaujete rekonstrukci prsu? Tm 60 % pacient, kte podstoupili totln mastektomii zvauj rekonstrukci prsu a 25 % dotazovanch po stejn operaci o tomto zatm nepemlela. Rekonstrukci prsu po totln mastektomii odmt 18,5 % pacient. Absolutn a relativn poty jsou uvedeny v tabulce 26 a graficky znzornny na obrzku 11.

Tab. 26 Zvaujete rekonstrukci prsu? Ano Ne Nepemlel

ni TM PM Celkem 15 5 20

pi v % 16 5 21

ni 5 50 55

pi v % 5 53 58

ni 7 13 20

pi v % 7,5 13,5 21

(TM = totln mastektomie, PM = parciln mastektomie)

59

Obr. 11 Graf Zvaujete rekonstrukci prsu?

Otzka 14. Dolo po operaci ke zmn v mezilidskch vztazch? Ke zmn v mezilidskch vztazch nedolo u 87 % dotazovanch, 19 % nemocnch zaregistrovalo pozitivn zmny ve vztazch a jedno procento zaznamenalo negativn zmnu. Jednalo se o pacientku po parciln mastektomii s biopsi sentinelov uzliny a jako negativn zmnu udala ztrtu ptel.

60

11.4.7 Dotaznk bolesti (viz ploha D) Lokalizace bolesti dle typu vkonu Nemocn udvaj bolest nejastji v podpa (55 %). Pokud se zamme na lokalizaci bolesti dle typu operace, tak pacienti po totln mastektomii s biopsi sentinelov uzliny ve 100 % ppad udvaj bolest v oblasti prsu, nemocn po totln mastektomii s disekc axily a pacienti po parciln mastektomii s biopsi sentinelov uzliny udvaj nejastji bolest v oblasti axily, ale udn bolesti je v tchto skupinch pomrn vyrovnan ve vech lokalitch (prs, axila, prs + axila). 17,5 % nemocnch po parciln mastektomii spojen s biopsi sentinelov uzliny dokonce udv, e je bez bolesti. Ve skupin pacient po parciln mastektomii s disekc axily udv 79,5 % dotazovanch bolest v oblasti axily.

Tab. 27 Lokalizace bolesti Prs ni TM + SLNB TM + DA PM + SLNB PM + DA Celkem

axily)

Axila pi v % 4 6,5 8,5 1 20 ni 0 10 15 27 52 pi v % 0 10,5 16 28,5 55

Prs + axila ni 0 7 5 3 15 pi v % 0 7,5 5 3 15,5

Bez bolesti ni 0 0 6 3 9 pi v % 0 0 6,5 3 9,5

4 6 8 1 19

(TM = totln mastektomie, PM = parciln mastektomie, SLNB = biopsie sentinelov uzliny, DA = disekce

Obr. 12 Graf Lokalizace bolesti

61

Intenzita bolesti v prvnch pooperanch dnech Nejvy intenzitu bolesti udvaj nemocn v den operace, v dalch dnech se postupn sniuje. V tabulce 28 jsou uvedeny prmrn hodnoty intenzity bolesti, kterou nemocn udvali do ptho pooperanho dne. Nejvy prmrnou intenzitu bolesti udvaj po celou dobu sledovn nemocn po totln mastektomii s disekc axily (prmrn hodnocen ve sledovanch dnech je 3,22), dle nemocn po parciln mastektomii s disekc axily, kte udvaj v celkovm prmru za 6 dn 2,95. Nemocn po totln mastektomii s biopsi sentinelov uzliny udvaj za celou dobu sledovn v prmru hodnotu 2,5 a pacienti po parciln mastektomii a biopsi sentinelov uzliny 1,7. Na tomto jevu si meme vimnout mnohem vt bolestivosti u nemocnch po operanm zkroku spojenm s disekc axily.

Tab. 28 Prmrn intenzita bolesti v prvnch pooperanch dnech 0.den TM + SLNB TM + DA PM + SLNB PM + DA
axily)

1. den 2,75 3,7 1,9 3,4

2. den 2,5 2,8 1,4 2,7

3. den 1,5 2,6 1,3 2,5

4. den 1,5 2,3 1,1 2

5. den 1,5 2 1,1 1,7

4,25 5 3,2 4,8

(TM = totln mastektomie, PM = parciln mastektomie, SLNB = biopsie sentinelov uzliny, DA = disekce

Obr. 13 Graf Intenzita bolesti v prvnch pooperanch dnech

62

Faktor vyvolvajc (zhorujc) bolest Za faktor vyvolvajc/zhorujc bolest 81 % vech nemocnch oznailo pohyb, 15 % dotzanch uvedlo jako pinu bolesti piloen obvaz nebo dotek a 4 % nemocnch vid jako pinu bolesti zaveden drn. Z vyhodnocen tto otzky vyplynulo, e piny vyvolvajc/zhorujc bolest nejsou astji ptomny u dnho operanho postupu.

Po em bolest ustupuje Faktor sniujc pooperan bolest se u pacientek v jednotlivch souborech neli. V prvnch 3 dnech po operaci pacienti vol nejastji ke snen bolesti lky (viz 15.5 Uvn opioidnch analgetik po operaci). V dalch dnech nemocn vol ke snen bolesti spe klid, zmnu polohy nebo chlad.

Porucha citlivosti Poruchy citlivosti uvedlo 17,5 % nemocnch po disekci axily z nich 10,5 % udv poruchu citlivosti v oblasti podpa a zbylch 7 % dotzanch uvd poruchu citlivosti na vnitn stran pae. Vichni tito nemocn uvd poruchu citlivosti po celou dlku hospitalizace. Dalch 21% nemocnch po disekci axily nedoke posoudit, jestli maj poruchu citlivosti i ne. Po biopsii sentinelov uzliny uvd 5 % nemocnch poruchu citlivosti v oblasti podpa a 13,5 % dotzanch nedoke posoudit zda se jedn o poruchu citlivosti. Absolutn a relativn etnosti odpovd uvd tabulka 29 a grafick znzornn je na obrzku 14.

Tab. 29 Porucha citlivosti Ano ni SLNB DA Celkem 2 10 12 pi v % 2 10,5 12,5 Ne ni 31 35 66 pi v % 32,5 37 69,5 Nevm ni 5 12 17 pi v % 5,5 12,5 17,5

63

Obr. 14 Graf - Porucha citlivosti

64

11.4.8 Diskuse Tato prce se zabv pooperan p u nemocnch po operaci prsu pro karcinom. V souastn dob je k dispozici nkolik operanch postup, jak odstranit karcinom prsu a regionln metastzy ve spdovch uzlinch prsu. Dky rozvoji etcch operac dolo ke snen vskytu pooperanch komplikac a snen potu problm pacient v pooperanm obdob. Na zklad prostudovan literatury a stanovench cl jsem si urila vzkumn pedpoklady, kter jsem se snaila ovit pomoc vzkumu provdnho na Chirurgick klinice Pardubick krajsk nemocnice, a.s. Vzkum probhal prospektivn metodou dotaznky rozdanmi pacientm v obdob od 1. 3. 2009 do 28. 2. 2010 a dle informacemi zskanmi z dokumentace nemocnch. Do tto studie bylo zaazeno 115 nemocnch a po vyazen pacient, kte dotaznk nevyplnili, vyplnili nedostaten nebo byli z vzkumu vyazeni pro pouhou exstirpaci benignho tvaru, zstalo ve vzkumnm vzorku 95 nemocnch, kte prodlali operaci na prsu a lymfatickch uzlinch. Jednalo se o nemocn od 29 do 89 let, jejich vkov prmr je 60 let. Ve zkoumanm vzorku bylo 94 en a 1 mu. Nejastji provedenm vkonem na prsu byla parciln mastektomie (72 % nemocnch) a na axile to byla disekce axily (60 % nemocnch). Co se tk kombinace operace na prsu a na axile, tak nejastji zvolenou operan metodou byla parciln mastektomie s disekc axily (36 %) a parciln mastektomie s biopsi sentinelov uzliny (36 %). Pooperan (patologick, nebo-li pT) klasifikace ndoru ukzala, e nemocn ve zkoumanm vzorku byli v 56,5 % ppad hodnoceni jako pT 1, co je tumor do velikosti 2 centimetr, dalch 34 % nemocnch bylo hodnoceno jako pT 2 a zbvajcch 9,5 % bylo klasifikovno jako pT 4. Lymfatick uzliny mlo, pi pooperanm (patologickm, nebo-li pN) hodnocen, zasaeno 49,5 % nemocnch a vzdlen metastzy byly ptomny ve 3 % ppad. Jednalo se o metastzy ve skeletu a v 1 % v jatern tkni. Prvnm vzkumnm pedpokladem bylo, e pacienti po totln mastektomii a po disekci axily budou mt vt sekreci z drn ne pacienti po parciln mastektomii a biopsii sentinelov uzliny. Tmto pedpokladem se zabvm v kapitole 11.4.4 Doba zaveden a sekrece z drn. Zde meme vidt, e nejvy prmrn sekrece z drn je 500 ml a to u nemocnch po totln mastektomii. Parciln mastektomie m v prmru o vce ne polovinu ni sekreci. Druh nejvy sekrece je u nemocnch po disekci sentinelov uzliny (prmrn hodnota u tchto nemocnch je 421 ml). Nemocn po biopsii sentinelov uzliny maj sekreci z drn prmrn 138 ml. Pokud se podvme na operaci jako celek, tak nejvy sekrece z drn je po totln mastektomii s disekc axily (539 ml) a druh nejvt sekrece je
65

u nemocnch po parcin mastektomii s disekc axily (348 ml). Jedn se tedy o ob operace spojen s disekc axily. Z tohoto lze pedpokldat, e totln mastektomie a disekce axily maj vliv na vy sekreci z drn a prvn pedpoklad potvrzuji. Kad operace i onemocnn me mt vliv na schopnost sebeobsluhy. Rda bych zjistila, jestli i typ operace proveden na prsu, m vliv na sebeobsluhu nemocnho. V tomto pedpokladu se zamuji na pjem potravy, kter je u onkologicky nemocnch dleit z dvodu dal lby a astho snen pjmu stravy bhem nsledn onkologick lby. Jako druh vzkumn pedpoklad jsem si tedy stanovila, e vce ne 25 % pacient po kompletn disekci axily bude mt problm s pijmnm stravy. Otzkou pijmn stravy se zabvm v dotaznku v otzce slo 4 a dle v otzce slo 6 (Jak zvldte bn denn aktivity). Pro vyhodnocen tohoto vzkumnho pedpokladu budu vychzet z otzky slo 4. Ji pi prohldnut tabulky 16 a obrzku 7 vidme, e vt problmy s pjmem stravy a tekutin maj nemocn, kte podstoupili operaci spojenou s disekc axily. Pokud se zamme izolovan na vkon na axilrnch uzlinch, tak vidme, e 35 % nemocnch po disekci axily udv problm s pjmem stravy a tekutin. Tmto potvrzuji pedpoklad slo dv. V pooperan pi je velice dleit vnovat se otzce bolesti a udlat ve pro to, aby pacient bolest netrpl. Z tohoto dvodu jsem si jako tet vzkumn pedpoklad stanovila, e pacienti po operaci spojen s disekc axily budou udvat vt bolest ne nemocn po vkonu spojenm s biopsi sentinelov uzliny. Intenzitou bolesti v prvnch pooperanch dnech se zabvm v dotaznku bolesti. Zde sleduji intenzitu bolesti od 0. do 5. pooperanho dne. Zde se nm vzkumn pedpoklad potvrzuje, protoe nejvy intenzitu bolesti po celou dobu sledovn udvaj nemocn po totln mastektomii s disekc axily (prmrn hodnocen v tchto dnech je 3,22) a druhou nejvy intenzitu bolesti udvaj nemocn po parciln mastektomii s disekc axily (prmrn hodnocen je 2,95). Kdeto nemocn po operacch spojench s biopsi sentinelov uzliny udvaj ni hodnoty intenzity bolesti. Pacienti po totln mastektomii s biopsi sentinelov uzliny udvaj intenzitu bolesti ve sledovanch dnech v prmru 2,5 a nemocn po parciln mastektomii s biopsi sentinelov uzliny 1,7. Prmrn hodnoty intenzity bolesti v jednotlivch dnech jsou uvedeny v tabulce 27. S tmto souvis tak kapitola 11.4.5 Uvn opitovch analgetik v pooperanch dnech, kde je patrn vy spoteba opitovch analgetik u nemocnch po vkonu spojenm s disekc axily. Jako tvrt vzkumn pedpoklad jsem si stanovila, e pacienti po disekci axily budou mt vt problmy s hybnost, ne pacienti po biopsii sentinelov uzliny. Zmnou hybnosti konetiny na operovan stran se zabvm v otzce slo 7. Na obrzku 8 je graficky znzornna tato problematika a je na prvn pohled patrn, e po operaci spojen s disekc
66

axily je vy vskyt problm s hybnost konetiny na operovan stran. Problm s hybnost konetiny udv 61,5 % nemocnch po vkonu spojenm s disekc axily. Toto slo je nezanedbateln, a proto jsem se rozhodla vliv vkonu na axile ovit statistickou metodou Ch kvadrt testem. Po vypoten tohoto testu a srovnnm s tabulkovmi hodnotami

zamtm H0 (Typ operanho zkroku na axilrnch uzlinch nem vliv na pohyblivost konetiny na operovan stran) a potvrzuji alternativn hypotzu H1, e proveden disekce axily vede ke zhoren pohyblivosti konetiny na operovan stran. Tmto potvrzuji tvrt vzkumn pedpoklad. Operan zkrok proveden na prsu me vst ke zhorenmu vnmn vlastnho vzhledu a to pedevm u en. Je to ovlivnno kulturou a trendem modern doby, kdy je v poped zjmu fyzick vzhled, co je soust sebevdom a psychickho stavu v pooperanm obdob. Jako posledn, pt vzkumn pedpoklad jsem si stanovila, e pacienti po totln mastektomii budou udvat zmnu ve vnmn vlastnho vzhledu astji ne pacienti po parciln mastektomii. Tomuto se vnuje v dotaznku otzka slo 11 (Pociujete zmnu ve vnmn vlastnho vzhledu?) Zmnu ve vnmn vlastnho vzhledu udv 52 % nemocnch po totln mastektomii a 23,5 % dotzanch po parciln mastektomii. Vznamnost vlivu typu provedenho operanho zkroku na prsu, ovuji pomoc Ch kvadrt testu. Zde po dosazen do kontingenn tabulky, vpotu a porovnn s tabulkovmi hodnotami zamtm H0 (Typ operanho zkroku na prsu nem vliv na zmnu vnmn vlastnho vzhledu) a pijmm H1, e pacienti po totln mastektomii pociuj zmnu ve vnmn vlastnho vzhledu astji ne nemocn po parciln mastektomii. Tmto potvrzuji i pt vzkumn pedpoklad. S tmto pedpokladem dle souvis otzka slo 13 Zvaujete rekonstrukci prsu?, kde vce ne 55 % nemocnch po totln mastektomii rekonstrukci prsu zvauje a dalch 26 % o tomto zatm nepemlelo. Po parciln mastektomii o rekonstrukci prsu uvauje pouhch 7 % nemocnch. Z provedenho vzkumu vychz, e nemocn po totln mastektomii a nemocn po operaci spojen s disekc axily maj v pooperanm obdob astji problmy a mla by jim bt vnovna zven pe. Tato pe by se mla zamit nejen na podporu sobstanosti a dopomoc pi zvldn pjmu stravy, ale tak na pravideln hodnocen bolesti a jej snen. V neposledn ad je dleit podpora nemocnho a pe o psychickou pohodu.

67

Zvr
Karcinom prsu je ndorov onemocnn, se kterm se u en setkvme nejastji. Dky zavedenmu screeningu stoupl poet nov diagnostikovanch asnch stadi tohoto onemocnn, co vedlo ke snen radikality operanch vkon. Podle typu operanho vkonu se li i pooperan oetovatelsk pe. m vt vkon na prsu a lymfatickch uzlinch je proveden, tm vt maj pacienti problmy v pooperanm obdob. Jako hlavn cl sv prce jsem si stanovila monitorovat problmy, kter maj pacienti po operaci pro karcinom prsu. Zjistila jsem, e pacienti maj v pooperanm obdob problmy s pjmem stravy, se sobstanost, hybnost konetiny na operovan stran, s bolest, nkte nemocn udvaj problmy s dchnm. 37 % nemocnch udv poruchu spnku a stejn procento hodnot negativn situaci, ve kter se prv nachz. Vce ne 30 % dotzanch udv zmnu ve vnmn vlastnho vzhledu. U nemocnch po operaci prsu tedy nejde jen o problmy fyzick, ale asto jsou v poped psychick obte. Mm dalm clem bylo definovat problmy vyplvajc z radikality operace na prsu a na axile ve vztahu k sebeobsluze. Toto se mi potvrdilo, protoe pacientky po radiklnjm vkonu astji udvaj problmy s pjmem stravy a tekutin a tak v prmru he hodnot zvldn bnch dennch innost. Poslednm clem tto prce bylo definovat intenzitu bolesti po rznch operanch postupech na prsu a na axilrnch uzlinch. Vyhodnocen dotaznku mi pineslo odpov a to, e zejmna pacienti po vkonu spojenm s disekc axily udvaj mnohem vy intenzitu bolesti a po del dobu ne pacienti po biopsii sentinelov uzliny. Vsledky vzkumu vedou ke zjitn, e nemocn, po totln mastektomii a disekci axily maj asto problmy se sebeobsluhou, zvldnm bolesti, maj astji psychick problmy, a proto by tmto nemocnm mla bt vnovna zven pozornost a snaha o minimalizaci tchto obt. Vsledky tto prce pedm stanin seste chirurgickho oddlen v Pardubicch a i pes to, e pe o nemocn je zde velmi kvalitn, tak vm tomu, e by mohlo dojt k dalmu zven kvality pe a vyhledvn nemocnch s vym sklonem ke vzniku problm uvedench v tto prci.

68

Seznam pouitch zkratek BRCA breast cancer (gen ndoru prsu) CT vpoetn tomografie DA disekce axily FNA fine needle aspiration (biopsie tenkou jehlou) NPI Nottinghamsk prognostick index PET pozitronov emisn tomografie PM parciln mastektomie pTNM patologick klasifikace tumor, nodus, metastza SLNB sentinel lymph node biopsy (biopsie sentinelov uzliny) TIS tumor in situ TNM klasifikace tumor, nodus, metastza TM totln mastektomie

69

Seznam tabulek Tab. 1 TNM staging pro karcinom prsu Tab. 2 Velikost tumoru (T) Tab. 3 Regionln lymfatick uzliny (N) Tab. 4 Klasifikace pN Tab. 5 Vzdlen metastzy (M) Tab. 6 Grading Tab. 7 Vkov rozloen Tab. 8 Proveden operan vkon Tab. 9 Kombinace vkon na prsu a na lymfatickch uzlinch Tab. 10 pT klasifikace Tab. 11 pN klasifikace Tab. 12 pM klasifikace Tab. 13 Doba zaveden a sekrece z drn Tab. 14 Kolik % nemocnch v jednotlivch skupinch uvalo opioidn analgetika Tab. 15 Zjitn tumoru Tab. 16 Pooperan snen pjmu stravy a tekutin Tab. 17 Snen pjmu stravy a tekutin v zvislosti na vkonu na uzlinch Tab. 18 Pozorovan etnosti vskytu Tab. 19 Oekvan etnosti vskytu Tab. 20 Zvldn bnch dennch aktivit Tab. 21 Zmna pohyblivosti konetiny na operovan stran Tab. 22 Pozorovan etnosti vskytu Tab. 23 Oekvan etnosti vskytu Tab. 24 Pozorovan etnosti vskytu Tab. 25 Oekvan etnosti vskytu Tab. 26 Zvaujete rekonstrukci prsu? Tab. 27 Lokalizace bolesti Tab. 28 Prmrn intenzita bolesti v prvnch pooperanch dnech Tab. 29 Porucha citlivosti Tab. 30 Pehled terapie v zvislosti na stadiu

70

Seznam obrzk Obr. 1 Graf Vkov rozloen operovanch Obr. 2 Graf Procentuln zastoupen vkon na prsu a na uzlinch Obr. 3 Graf Kombinace vkon na prsu a na uzlinch Obr. 4 Graf Sekrece z drn Obr. 5 Graf Uvn opioidnch analgetik v jednotlivch skupinch Obr. 6 Graf Zpsob zjitn tvaru v prsu Obr. 7 Graf Snen pjmu stravy a tekutin Obr. 8 Graf Zmna pohyblivosti konetiny na operovan stran Obr. 9 Graf Pooperan hodnocen aktuln situace Obr. 10 Graf Vliv zkroku na prsu na zmnu vnmn vlastnho vzhledu Obr. 11 Graf Zvaujete rekonstrukci prsu? Obr. 12 Graf Lokalizace bolesti Obr. 13 Graf Intenzita bolesti v prvnch pooperanch dnech Obr. 14 Graf Porucha citlivosti Obr. 15 Graf - Vvoj incidence a mortality diagnzy C 50 v letech 1977 2007 v R

71

Literatura
1. ABRHMOV, J. a kol. Atlas ndor prsu. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2000. ISBN 80-7169-771-0. 2. ABRAHMOV, J. a kol. Monosti vasnho zchytu rakoviny prsu. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2003. ISBN 80-247-0499-4. 3. ADAM, Z. a kol. Diagnostick a lebn postupy u malignch chorob. 2. vyd. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0896-5. 4. BECKER, H. D. a kol. Chirurgick onkologie. 1.vyd. Praha : Grada, 2005. ISBN 80-247-0720-9. 5. APOV, I a kol. Drny a jejich vyuit v chirurgickch oborech. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0228-2. 6. ERN, J. a kol. pecilna chirurgia 3. 2. vyd. Martin : Osveta, 1996. ISBN 80-88824-28-1. 7. DANE, J. a kol. Zklady mamografie. 1. vyd. Praha : X-Egem, 2002. ISBN 80-7199-062-0. 8. DRAAN, L.; MK, J. Rekonstrukce prsu po mastektomii. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1123-0. 9. DUDA, M. a kol. Prce sestry na operanm sle. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2000. ISBN 80-7169-642-0. 10. DYLEVSK, I.; TROJAN, S. Somatologie 2. 2. vyd. Praha : Avicenum, 1990. ISBN 80-201-0063-6. 11. FERKO, A.; VOBOIL, Z. a kol. Chirurgie v kostce. 1.vyd. Praha : Grada Publishing, 2002. ISBN 80-247-0230-4. 12. GIBILISCO, S. Statistika bez pedchozch znalost. 1. vyd. Brno : Computer press, 2009. ISBN 978-80-251-2465-9. 13. HOCH, J.; LEFFLER, J. Speciln chirurgie. 2. vyd. Praha : Maxdorf, 2003. ISBN 80-85912-06-6. 14. HOKOV, B. Srovnvac studie oetovatelsk pe rozdlnch operanch postup u tumor prsu. Bakalsk prce. Hradec krlov : Univerzita Karlova v Praze, Lkask fakulta v Hradci Krlov, 2008. 15. JANDOROV, V. Porovnn diagnostiky a lby karcinomu prsu v letech 1991 a 2006. Bakalsk prce. Pardubice : Univerzita Pardubice, 2008.

72

16. JUENKOV P. a kol. Oetovatelstv - uebn text pro SZ (chirurgie, pediatrie, gerontologie) 2.st. 1.vyd. Uhersk Hradit : Stedisko slueb kolm UH, 1999. ISBN - nen uvedeno. 17. KLENER, P. Klinick onkologie. 1. vyd. Praha : Galn, 2002. ISBN 80-7262-151-3. 18. KOPECK, J. a kol. Rehabilitace po operacch prs. 1. vyd. Ostrava : Zdravotn-sociln fakulta Ostravsk Univerzity, 2000. ISBN 807 042-322-6. 19. KOPECK, J. a kol. ena po operaci prsu . . . a jak dle?. 1. vyd. Ostrava : Zdravotnsociln fakulta Ostravsk Univerzity, 1999. ISBN 807042-321-8. 20. LEMONE, P. et al. Medical-surgical nursing, Clinical Thinking in Client Care. 3rd ed. New Jersey : Pearson Education, 2004. ISBN 0-13-099075-2. 21. MARIEB, E. N.; MALLAT, J. Anatomie lidskho tla. 1. vyd. Brno : CP Books, 2005. ISBN 80-251-0066-9. 22. MOTLK, K.; IVN, J. Patologie v enskm lkastv. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2001. ISBN 80-7169-460-6. 23. NOVK, K. a kol. Infekce v chirurgii, Miniinvazivn radiodiagnostick a chirurgick trendy a dal aktuln pohledy. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0229-0. 24. PAVLITA, D. a kol. Neinvazivn karcinom prsu. 1. vyd. Praha : Maxdorf, 2008. ISBN 978-80-7345-173-8. 25. PETRUELKA, L.; KONOPSEK, B. Klinick onkologie. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0395-0. 26. SKOVAJSOV, M. Mamodiagnostika, Integrovan pstup. 1. vyd. Praha : Galn, 2003. ISBN 80-7262-220-X. 27. SOBIN, L. H. a kol. TNM, klasifikace zhoubnch ndor. 6. vyd. Praha : stav zdravotnickch informac a statistiky, 2005. ISBN 80-7280-391-3. 28. STRNAD, P.; DANE, J. Nemoci prsu pro gynekology. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2001. ISBN 80-7169-714-1. 29. TVRDEK, M. a kol. vod do obecn chirurgie. 2. vyd. Praha : Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0958-4. 30. VOMELA, J. a kol. Chirurgie pro sestry I. st. 1. vyd. Brno : Institut pro dal vzdlvn pracovnk ve zdravotnictv, 1998. ISBN 80-7013-262-0. 31. VORLEK, J. a kol. Klinick onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1716-6.

73

32. WAY, L.W. a kol. Souastn chirurgick diagnostika a lba. 1. vyd. Praha : Grada, 1998. ISBN 80-7169-397-9. 33. ZEMAN, M. Speciln chirurgie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2001. ISBN 80-246-0244-X. 34. Kolektiv autor. Ve o lb bolesti. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1720-4.

asopisy: 35. ABRHMOV J. Adjuvantn hormonln lba asnho karcinomu prsu. Onkologick pe. 2008, r. XII, . 2, s. 6 10. ISSN 1214-5602. 36. ERVINKA, V. a kol. Nov trendy v diagnostice a lb karcinomu prsu na pelomu tiscilet. Rozhledy v chirurgii. 2009, ro. 88, . 2, s. 79 82. ISSN 0035-9351. 37. FISCHER, B. et al. Twenty-Year Follow-up of a Randomised Trial Comparing Total Mastectomy, Lumpectomy, and Lumpectomy Plus Irradiation for the Treatment of Invasive Breast Cancer. The New England Journal of Medicine. 2002, vol 347, n. 16, pp. 1233 - 1241. 38. HEROKOV, J. Chirurgick lba karcinomu prsu. Onkologick pe. 2008, ro. XII, . 2, s. 1 2. ISSN 1214-5602. 39. HULVAT, M. C. et al. Multidisciplinary Care for Patiens With Breast Cancer. Surgical clinics of North America. 2009, vol. 89, n. 1, pp. 133 165. ISSN 0039-6109. 40. SCHRENK, P. et al. Morbidity Following Lymph Node Biopsy versus Axillary Lymph Node Dissection for Patients With Breast Carcinoma. American Cancer Society. 2000, vol 88, n. 1, pp. 608 614. 41. SILBERMAN, A. et al. Comparative Morbidity of Axillary Lymf Node Dissection and the Sentinel Lymf Node Technique: Implications for Patients With Breast Cancer. Annals of Surgery, 2004, vol 240, n. 1, pp. 1 6. 42. VASEK, J. a kol. Radioterapie karcinomu prsu. Onkologick pe. 2008, ro. XII, . 2, s. 3 5. ISSN 1214-5602. 43. WILKE, G. et al. Surgical Complications Associated With Sentinel Lymph Node Biopsy: Results From a Prospective International Cooperative Group Trial. Annals of Surgery, 2006, vol 13, n. 49, pp. 491 500.

Webov strnky: 44. GREENE, F.L. et al. Cancer paging manual - TNM stading system for breast cancer [online]. New York, 2002 [cit. 2010-03-20].
74

Dostupn z WWW: <http://imaging.ubmmedica.com/cancernetwork/cmhb11/11_8_Tab le7.gif> 45. KELLAR, S. J. Sentinel Lymph Node Biopsy for Breast Cancer [online]. Nashville : Volume 74, August 2001, pp 197-201. [cit. 2009-07-01]. Dostupn z WWW: <http://nursing.tx.ovid.com/spa/ovidweb.cgi> 46. KOVARA, P. Doporuen postup pi biopsii sentinelov uzliny u karcinomu prsu [online]. Frdek-Mstek : Oddlen nuklern medicny Nemocnice ve Frdku-Mstku, 2005 [cit. 2006-11-20]. Dostupn z WWW: <http://radiologie.unas.cz/dokumenty/Biopsie-sentinelove-uzliny-uca-prsu-Kocvara.htm> 47. NOVOTN, J.; KLEIBL, Z. C50: Standardy lebn pe Komplexnho onkologickho centra [online]. esk onkologick spolenost, 2004 [cit. 2006-11-20]. Dostupn z WWW: <http://www.linkos.cz/info_praxe/standardy_html.php?t=5&p=1> 48. PETRKOV, K.; VYZULA, R. Karcinom prsu [online]. 2006 [cit. 2006-11-20]. Dostupn z WWW: <http://www.mou.cz/mou/upload/Rubriky/pro_odborniky/protokoly /06.pdf> 49. STRNAD, P. Doporuen postupy v pi o ensk prs prevence karcinomu prsu [online]. Praha : Gynekologicko-porodnick klinika 2. LF UK a FN Motol, 2004 [cit. 2006-11-20]. Dostupn z WWW: <http://www.senologie.cz/odborne/a05.html> 50. STRNAD, P. a kol. Nov trendy chirurgick lby karcinomu prsu [online]. Praha : Gynekologicko-porodnick klinika, Klinika nuklern medicny a stav patologick anatomie 2. LF UK a FN Motol, 2003 [cit. 2007-8-25]. Dostupn z WWW: <http://www.levret.cz/texty/casopisy/pg/files/2003/6_strnad.php> 51. VOLTOV, V. Vznam mamografie ve vyetovn mln lzy, absolventsk prce [online]. Praha : Vy odborn kola zdravotnick a Stedn zdravotnick kola, 2007 [cit. 2007-11-30]. Dostupn z WWW: < http://rtg.kvalitne.cz/prace/mamo.pdf>

75

Plohy
Ploha A: Incidence a mortalita diagnzy C 50 v esk republice Ploha B: Terapie v zvislosti na stadiu onemocnn Ploha C: Dotaznk Ploha D: Dotaznk bolesti

76

Ploha A: Incidence a mortalita diagnzy C 50 v esk republice Incidence karcinomu prsu m v esk republice neustle vzestupn trend. Nen jist, jestli dolo k vzestupu incidence karcinomu prsu z dvodu mamografickho screeningu nebo jestli tchto tumor skuten pibylo. Na obrzku 15 je patrn, e v roce 1977 inila incidence v esk populaci 54 ppad na 100 000 obyvatel, v roce 2007 se hrub incidence vyplhala ke 122 ppadm. To znamen, e bhem 30 let vzrostla incidence o vce ne 100 % ppad. Kivka znzorujc mortalitu na obrzku 15 poukazuje na ni mortalitu v roce 1977 (10 ppad). Postupn dolo k vzestupu mortality, kter se vak od roku 1984 dr mezi 30 a 40 ppady, co je vzhledem ke stoupajc tendenci incidence tohoto onemocnn pozitivnm ukazatelem.

Obr. 15 Graf - Vvoj incidence a mortality diagnzy C 50 v letech 1977 2007 v R

77

Ploha B: Terapie v zvislosti na stadiu onemocnn Tab. 30 Pehled terapie v zvislosti na stadiu Stadium Velikost N M Pedoperan lba dn dn voliteln voliteln doporuen zpravidla zpravidla zpravidla standardn standardn standardn standardn standardn Lokln terapie PM + SLNB, je-li teba DA PM + DA PM + DA PM + DA TM (PM) + DA TM + DA PM + DA PM + DA TM + DA PM + DA TM + DA TM/PM + DA + RT TM/PM + DA (+ RT)

I IIA IIA IIB IIB IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB IV

0 - 2 cm 0 - 2 cm 2 - 5 cm 2 - 5 cm 5 cm 0 cm 0 - 2 cm 2 - 5 cm 5 cm 5 cm T4 jakkoliv T jakkoliv T

N0 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N1 - 3 N3 N1 - 3

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

(TM = totln mastektomie, PM = parciln mastektomie, SLNB = biopsie sentinelov uzliny, DA = disekce axily, RT = radioterapie)

Zdroj: BECKER,

H. D. a kol. Chirurgick onkologie. 1.vyd. Praha : Grada, 2005.

ISBN 80-247-0720-9.

78

Ploha C: Dotaznk Dobr den, jsem studentkou Oetovatelstv na Univerzit Pardubice a chtla bych Vs podat o vyplnn tohoto dotaznku, jeho vsledky budou zpracovny v m diplomov prci. Dotaznk je anonymn, proto Vs prosm o pravdiv a co nejpesnj odpovdi. Pi proputn dotaznk odevzdejte m nebo jin seste, kter bude prv ptomna na oddlen. Pedem Vm dkuji za V as i trplivost Bc. Veronika Jandorov 1. Jak se ctte?.. 2. Jakm zpsobem dolo ke zjitn bulky ve Vaem prsu? mamografie (rentgenologick vyeten prsu provdno v rmci screeningu) preventivn prohldka gynekologa sebevyeten prsu jinak 3. Provdte sebevyeten prsu? pravideln, kad msc pravideln, ale mn asto obas ne 4. Dolo u Vs po operaci ke snen pjmu stravy a tekutin? Ne Ano pro? Zakrtnte jednu nebo vce monost. bolest nechutenstv neschopnost donst jdlo neschopnost nakrjet jdlo problmy s dopravou jdla do st jin . 5. Mte od operace njak problmy s dchnm? dunost kael dechov tse zhoren dchn zpsoben bolest zhoren dchn zpsoben strachem jin problmy s dchnm ... ne 6. Jak zvldte bn denn aktivity? Ke kad z dennch aktivit doplte slo od 1 do 5 ( jako ve kole) jak tyto aktivity zvldte. ...stravovn, ...vyprazdovn, ...pouit WC, ...osobn hygiena, ...koupel, ...esn, ...oblkn, ...zapnn knoflk 7. Pociujete zmnu v pohyblivosti konetiny na operovan stran? Ano omezen pohybu Ano zhoren pohyblivosti Ano jin .. Ne

79

8. Vimla jste si otoku konetiny na operovan stran? Ano Ne 9. Pociujete od operace zhoren spnku? Ne Ano co je pinou? bolest strach strach se pohnout pemlen nad aktuln situac zmna prosted jin .. 10. Jak vnmte situaci, ve kter se prv nachzte? pozitivn leva mm dobrou nladu neutrln mm patnou nladu zlost, vztek strach nervozita nejistota 11. Pociujete zmnu ve vnmn vlastnho vzhledu? ano ne 12. Jak pedpokldte, e budou reagovat Vai blzc na zmnu? nijak, k dn zmn nedolo neutrln negativn jinak . 13. Zvaujete rekonstrukci prsu? Ano Ne Zatm jsem o tom nepemlela 14. Dolo po operaci ke zmn v mezilidskch vztazch? Ano, jsou to pozitivn zmny Ano, jsou to negativn zmny Ne Jin .. 15. Pokud mte njak pipomnky, prosm doplte .

80

Ploha D: Dotaznk bolesti Den operace Jak siln je bolest na stupnici 0 10, kdy 0 znamen dn a 10 nesnesiteln bolest?

Ne

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Co bolest vyvolv (zhoruje)? .. Po em bolest ustupuje? Zmna polohy Chlad Lky proti bolesti Jin .. Pociujete njakou poruchu citlivosti? Nevm, nedoku to posoudit Ano

Pokud jste odpovdla ano, uvete, kde pociujete zmnu citlivosti. 1. pooperan den Jak siln je bolest na stupnici 0 10, kdy 0 znamen dn a 10 nesnesiteln bolest?

Ne

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Co bolest vyvolv (zhoruje)? .. Po em bolest ustupuje? Zmna polohy Chlad Lky proti bolesti Jin . Pociujete njakou poruchu citlivosti? Nevm, nedoku to posoudit Ano

Pokud jste odpovdla ano, uvete, kde pociujete zmnu citlivosti. 2. pooperan den Jak siln je bolest na stupnici 0 10, kdy 0 znamen dn a 10 nesnesiteln bolest?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Co bolest vyvolv (zhoruje)? .. Po em bolest ustupuje? Zmna polohy Chlad Lky proti bolesti Jin Pociujete njakou poruchu citlivosti? Ne Nevm, nedoku to posoudit Ano Pokud jste odpovdla ano, uvete, kde pociujete zmnu citlivosti.

81

3. pooperan den Jak siln je bolest na stupnici 0 10, kdy 0 znamen dn a 10 nesnesiteln bolest?

Ne

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Co bolest vyvolv (zhoruje)? .. Po em bolest ustupuje? Zmna polohy Chlad Lky proti bolesti Jin .. Pociujete njakou poruchu citlivosti? Nevm, nedoku to posoudit Ano

Pokud jste odpovdla ano, uvete, kde pociujete zmnu citlivosti. 4. pooperan den Jak siln je bolest na stupnici 0 10, kdy 0 znamen dn a 10 nesnesiteln bolest?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Co bolest vyvolv (zhoruje)? .. Po em bolest ustupuje? Zmna polohy Chlad Lky proti bolesti Jin . Pociujete njakou poruchu citlivosti? Ne Nevm, nedoku to posoudit Ano Pokud jste odpovdla ano, uvete, kde pociujete zmnu citlivosti. 5. pooperan den Jak siln je bolest na stupnici 0 10, kdy 0 znamen dn a 10 nesnesiteln bolest?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Co bolest vyvolv (zhoruje)? .. Po em bolest ustupuje? Zmna polohy Chlad Lky proti bolesti Jin .. Pociujete njakou poruchu citlivosti? Ne Nevm, nedoku to posoudit Ano Pokud jste odpovdla ano, uvete, kde pociujete zmnu citlivosti.

82