JPNP 01/02/..

PT/2001

PERMOHONAN CUTI TANPA REKOD

UNTUK MENGIKUT KURSUS PJJ ( KULIAH / INSENTIF/BERSEMUKA/PEPERIKSAAN)
(hendak diisi dalam 3 salinan )
01.Nama:.. K/P :.
02. Jawatan :.
03. Kelayakan Akademik :.04 Kelayakan Ikhtisas :.
05. Gaji Pokok Sekarang :..06. Tarikh Mula Dilantik :..
07. Alamat Tempat Tugas:..
08. No.&Tarikh Surat Kebenaran untuk mengikuti Kursus PJJ :
09. Bidang Kursus Diamil :..
10. Tempat Pengajian Kursus ( IPTA ):
11. Nyatakan Dimanakah Anda Menghadiri Kuliah /Insentif/Bersemka/Peperiksaan :

12.Tarikh Cuti dipohon :

13. Sebab-sebab Hendak Bercuti :
14. Bilangan Hari :.
15. Cuti-cuti Tanpa Rekod untuk mengikuti kursus(Kuliah/Insentif/Bersemuka/Peperiksaan )yang telah diambil
dalam tahun ini ( Nyatakan Tempoh & Bilangan Hari :..

Tarikh :.

.
Tandatangan Pemohon

Catatan : 1. Borang hendaklah dikemukakan selewat-lewatnya 2 minggu sebelum bercuti .

2. Sertakan sesalinan diakui sah Surat Panggilan dan Jadual Waktu, Kursus ( Kuliah/Insentif/Bersemuka/
Jadual Peperiksaan )
3. Sertakan Surat Kelulusan Kebenaran Belajar ( PJJ ) daripada KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

PERAKUAN PENGETUA/GURU BESAR

Tarikh :.

Tandatangan Pengetua/Guru Besar & Cop

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Cuti Tanpa Rekod Diluluskan /Tidak Diluluskan mulai :.hingga
Dan Baki Cuti Tanpa Rekod tan/puan adalah sebanyak ..hari .
Tarikh :..........................

.
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop