Republika Srbija Ministarstvo rada, zapoljavanja i socijalne politike

PRODUI IVOT
Nacionalna kampanja Ministarstva zdravlja Republike Srbije

12. oktobar SVETSKI I EVROPSKI DAN DONORSTVA

Dragi prijatelji, Poto su se mnogi lanovi naeg Saveza obraali sa znaajnim ivotnim pitanjima koja se odnose na samu dijalizu, ishranu, probleme vezane za anemiju, kao i sve izraenije probleme poremeaja metabolizma kostiju, ovom prilikom smo se odluili da pripremimo i odtampamo jedan mali zbornik strunih radova. Ove broure su nastale kao plod saradnje naeg Saveza i Udruenja bubrenih invalida Subotica, koje je tvorac projekta Udahni novi ivot. U zadnje tri godine ovu uspenu saradnju su podrali eminentni strunjaci Fresenius Medical Care. Ove broure mogu posluiti kao svojevrsni vodi, jer su u njima obraene sve teme i problemi koji se dotiu lica sa hroninom bubrenom insuficijencijom (HBI), kao i problemi vezani za nesprovoenje vaeih standarda na teritoriji Republike Srbije, koji se odnose na procedure pri dravnim dijaliznim centrima. Cilj tampanja ovakvog strunog materijala je prvenstveno, animiranje svih naih lanova na teritoriji RS, kao i zdravstvenog osoblja u cilju ujednaavanja standarda i nivoa kvaliteta usluga. Ovim elimo da otklonimo stalnu dilemu vezanu za antagonizme koji su prisutni izmeu dravnih i privatnih dijaliznih centara, uz napomenu da su svi oni u identinom i ravnopravnom sistemu zdravstvene zatite. Ako standardi svuda budu isti, smatraemo da ova naa misija ima smisla i opravdanja i da e to biti vera u bolji i dui ivot svih nas dijaliziranih i transplantiranih na teritoriji Republike Srbije. Potrudimo se da ako smo trenutno predzadnji u Evropi po broju donora i kadaverinih transplantacija budemo meu prvima po kvalitetu dijaliznih tretmana i primeni standarda pri dijaliznim centrima, gledajui na ovu problematiku ne kroz prizmu novca ve kroz prizmu medicinske humane struke. U ime oko 5.000 dijaliziranih i transplantiranih bubrenih invalida RS, puno pozdrava iz Novog Sada.

ISHRANA BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI I PROCENA STANJA UHRANJENOSTI

Specijalna bolnica za hemodijalizu Fresenius Medical Care, Novi Sad

Dr Dobrila Petkovi, nefrolog

Hronina bubrena insuficijencija (HBI) je progresivno, ireverzibilno, trajno oteenje bubrene funkcije (posledica pada glomerulske filtracije - progresivno propadanje nefrona u trajanju najmanje est meseci). Etioloki faktori: dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, glomerulonefritisi, nasledne bolesti bubrega, nefrolitijaza... Postoji pet stadijuma HBI prema jaini glomerularne filtracije (JGF) i vrednostima serumskog kreatinina. Terapija HBI podrazumeva higijensko-dijetetski reim ivota i ishrane, medikamente (I, II i III stadijum HBI), a IV I V pored navedenih mera zahteva i aktivno leenje hemodijalizom (HD), peritoneumskom dijalizom (PD) ili transplantacijom bubrega. HD je vantelesno preiavanje krvi pomou savremenih aparata. HD zamenjuje ekskretornu i delimimo regulatornu ulogu bubrega, dok se endokrina i metabolika funkcija sve uspenije moduliraju i zamenjuju medikamentima. Ishrana bolesnika na HD podrazumeva: adekvatne koliine hranljivih, zatitnih i drugih materija u odgovarajuoj koliini i meusobnom odnosu (belanevine, masti, ugljeni hidrati, vitamini, minerali, oligoelementi i voda). Pravilna i uravnoteena ishrana prevenira komorbidna stanja, kao to su: gojaznost, dijabetes mellitus, hiperlipoproteinemije, koje su uzrok ubrzane ateroskleroze, ishemine bolesti srca. Prevenira MIA sindrom 3

Energetske potrebe zavise od stanja uhranjenosti, zike aktivnosti, ivotne dobi, pola i individualno se procenjuju. Ukupan energetski unos za osobe koje su normalno uhranjene i ziki aktivne je 30-40 kcal/kg TT/dan
(Malnutricija, Inflamacija Ateroskleroza) koji podrazumeva pothranjenost, ubrzan proces ateroskleroze i inflamaciju, a koji ugroava bolesnika na hemodijalizi. Pravilan unos namirnica bogatih kalcijumom i fosfatom podrazumeva dobro regulisan sekundarni hiperparatireoidizam, smanjenje invaliditeta i kalcifikacija na krvnim sudovima. Ogranien unos soli i vode spreava hipervolemiju, hipertenziju i kardiovaskularne komplikacije. Evropski vodi dobre klinike prakse u hemodijalizi (European Best Practice Guidelines on Haemodialysis-EBPG) je dao preporuke za ishranu.

Nutricioni status bolesnika treba odrediti na poetku hemodijalize. U odsustvu malnutricije nutricioni status se prati na 6 meseci kod bolesnika mladjih od 50 godina. Kod bolesnika starijih od 50 godina i kod onih koji su na dijalizi vie od 5 godina nutricioni status se monitorie na 3 meseca. Malnutricija je kasna komplikacija hronine bubrene insuficijencije. Progresivna bubrena insuficijencija je udruena sa spontanim smanjenjem unoenja proteina. Predijalizni bolesnici imaju sponatni unos proteina manji od 0.7 g/kg/dan to je ispod preporuenog dnevnog unosa. Serumski albumini i kreatinin rastu u prvih pola godine od poetka hemodijalize. Malnutricija je prisutna kod oko 35% bolesnika na hemodijalizi do koje dovode smanjeno unoenje proteina i smanjena efikasnost dijalize. Malnutricija je udruena sa poveanim morbiditetom, mortalitetom i snienim kvalitetom ivota.

PREPORUKE ZA ISHRANU

ENERGETSKE POTREBE

Zavise od stanja uhranjenosti, fizike aktivnosti, ivotne dobi, pola i individualno se procenjuju. Ukupan energetski unos za osobe koje su normalno uhranjene i fiziki aktivne je 30-40 kcal/kg TT/dan. POTREBNE HRANLJIVE I DRUGE MATERIJE:

Ugljeni hidrati su izvor energije ljudskom organizmu. Najvie ih ima u hlebu, krompiru, pirinu, penici, mleku, mlenim proizvodima, slatkiima, vou. Dnevna preporuena koliina je 4-5 g/kg TT/dan kod bolesnika sa normalnom teinom. Masti su izvor energije i nosioci liposolubilnih vitamina: A, D, E i K. Glavni su izvor energije Potreba u mastima je 35% ukupne energije tj. 1-1,2 g/kg TT/dan. Kod bolesnika na dijalizi prednost se daje biljnim uljima sa visokim sadrajem nezasienih masnih kiselina. Velika koliina masti ivotinjskog porekla dovodi do hiperlipidemija i poveanog rizika od ateroskleroze i sledstvenih komplikacija: infarkt miokarda, modani udar, okluzivna bolest perifernih krvnih sudova i sl. Holesterol je materija koja uestvuje u izgradnji elije, hormona i unih boja. Deo se unosi hranom, a deo se sintetie u jetrenim elijama. Povean unos holestrola dovodi do poremeaja metabolizma masti, a samim tim i do oboljenja krvnih sudova srca, mozga, perifernih krvnih sudova.

Belanevine- su gradivne materije svih elija i tkiva u organizmu. Preporueni unos kod bolesnika na dijalizi je 1,1-1,2 g/kg TT/dan. Bar 2/3 dnevnog unosa treba da su belanevine visoke bioloke vrednosti tj. belanevine mesa i jaja. Unos belanevina je udruen i sa unosom fosfata. Vegeterijanska hrana se kod bolesnika ne preporuuje zbog velikog unosa kalijuma. 4

Nalaze se u svim elijama i telesnim tenostima naeg organizma. Tu spadaju: Na, K, Cl, Ca, P, Mg i druge. Oni su u krvi i elijama u stalnoj koncentraciji, iako postoji njihova razmena koja je u ravnotei. Kod bubrene insuficijencije dolazi do poremeaja te ravnotee. Kuhinjska so (NaCl) se preporuuje individualno ispod 5 g/dan, ili 2-3 g natrijuma/ dan. Kalijum (K) sadre sva tkiva i tenosti naeg organizma. Normalna koncentraciju kalijuma je od 3,5 do 5,0 mmol/l . Ne moe se izostaviti iz ishrane. Ulazi u sastav svih hranljivih materija. Ishrana za odravanje normalne koncentracije K kod bolesnika

PREPORUKE ZA UNOS MINERALNIH MATERIJA:

na dijalizi znai da se nije potrebno odrei ni jedne namirnice ve ih treba uzimati u odredjenim koliinima. Dnevni unos kalijuma treba da je do 2 g/dan. Poremeaji koncentracije kalijuma su: hipokalijemija iji uzroci mogu biti: ishrana siromana K, postojanje diureze, dijarealni sindrom, povraanje, dijalizni rastvor bez K, korienje diuretika koji ne tede K, pridruene endokrine bolesti: Con-ov sindrom, dijabetes. Simptomi su tahikardija, aritmije. Obino se javljaju u drugoj polovini dijalize ili nakon dijalize. Korekcija: parenteralno nadoknaditi ili uzeti voe ili povre bogato kalijumom. Uzroci hiperkalijemije su: ishrana bogata K, acidoza. Simptomi: bradikardija, bradiaritmija, teak poremeaj ritma koji moe dovesti do smrti, slabost u celom telu, oteano pokretanje ekstremitea, oamuenost. Terapija: planiranje ishrane sa manje K, otklanjanje dijalizom i korienje jonoizmenjivakih smola uz obrok. Kalcijum (Ca) se u najveoj koliini nalazi u kostima kao Ca-fosfat i ini osnovnu supstancu kotanog tkiva. Pod uticajem je paratireoidnih i tireoidne lezde. Za normalan metabolizam Ca je neophodno: redovno ga unositi hranom u koliini oko 1-1,5 g/dan, normalna funkcija digestivnog trakta, normalna koliina D vitamina, ravnotea Ca-P, eliminacija vika fosfata. U uremiji se smanjuje nivo Ca u krvi, poveava se fosfat koji povlai Ca iz kostiju i vremenom dovodi do sekundarnog hiperparatireoidizma i osteorenalne distrofije. Terapija: adekvatna i to kvalitetnija dijaliza, uzimanje vitamina D, dijeta sa pre5

poruenim unosom Ca, individualno oko 1-1,5g/dan i fosfata 800-1000 mg/dan. Gvoe (Fe): 8 mg Fe dnevno je preporuka za mukarce i 15 mg Fe dnevno za ene. Nadokanada Fe se mora vriti kod svih pacijenta na HD zajedno sa stimulatorima eritropoeze da bi se postigla ciljna vrednosti Hgb od 100 do 120 g/L, Hct > 33%, i saturacija transferina > 20%. Deficit Fe je uobiajen kod pacijenata na HD zbog gubitka krvi tokom HD, uestalih analiza krvi, ostatka krvi u dijalizatoru i gastrointestinalnog krvarenja. Intestinalna resorpcija iz hrane ili peroralnih preparata je smanjena zbog porasta pH vrednosti i uzimanja vezaa fosfata i antacida. Ako se per os uzima preparat Fe treba ga uzeti izmedju obroka ili 2 sata nakon i 1 sat pre obroka i ne treba ih uzimati sa vezaima fosfata. Mogu uzrokovati gastrointestinalne smetnje i treba ga uklopiti sa drugom terapijom. Primenjivati Fe intravenski, to je propisano u Evropskom vodiu dobre klinike prakse za leenje anemije u pacijenata sa HBI. Fosfata (P) ima u gotovo svim hranljivim materijama. Optimalan unos P je od 800 do 1000 mg/dan to e se postii planiranjem jelovnika i sabiranjem sadraja fosfata u unetim namirnicama to e dovesti do spreavanja hiperfosfatemije, promena na kostima i sekundarni hiperparatireoidizam. Dijetske preporuke za uzimanje P su u suprotnosti sa dovoljnim unosom proteina, tako da unosom 80 g proteina/dnevno, to bi bio optimuim za osobu od 70 kg unesemo i 1100 mg P/ dan, to je iznad preporuenih vrednosti. Unos proteina i restrikciju unosa P treba dobro izbalansirati. Oko 40-80% unetog P

se apsorbuje, dolazi do porasta pozitivnog balansa P, porasta proizvoda CaxP, porasta PTH, pojave vaskularnih kalcifikacija i poveanja kardiovaskularnog rizika. Standardnom HD se moe odstraniti 500700 mg P. Zato je neophodno uzimanje lekova, vezivaa fosfata uz svaki obrok, kao to su CaCO3, Ca-acetat, Ca-citrat, Sevelamer- karbonat, Sevelemer-hidrohlorid. Vitamin C-svee voe i povre su glavni izvori vitamina C. Unos hranom je esto ogranien jer je povezan sa unoenjem kalijuma. Brzo se gubi tokom dijalize 3040% po jednom tretmanu. Vitamin C se dijalizira - normalna vrednost se kod pacijenta postie davanjem 500 mg Vitamina C jednom nedeljno. Nadoknada vitamina C poboljava utilizaciju Fe i bolji odgovor na eritropoetin (EPO). Vitamin C moe pomoi u olakavanju miinih greva. Vitamin D je derivat sterola koji se u prirodi stvara iz ergosterola pod dejstvom ultraljubiaste svetlosti. Delovanjem svetlosti se ergosterol pretvara u ergokalciferol (vitamin D2) i holekalciferol (vitamin D3). Ima znaaj u apsorpciji kalcijuma iz tankog creva i mineralizaciji kostiju. Vitamin D u kostima obezbedjuje normalni proizvod jona kalcijuma i fosfora potreban za mineralizaciju oteoidnog tkiva. Spreava demineralizaciju kostiju tj. deluje suprotno parathormonu. U bubrezima poveava reapsorpciju kalcijuma i izluivanje fosfora. Nedostatak vitamina D u bolesnika sa HBI se manifestuje renalnom osteodistrofijom. Tenost se propisuje individualno. Preporueno je uzimanje do 1 L tenosti dnevno: tenost kao pie, tenost u vidu 6

VITAMINI

supe i pripremljenom obroku i skrivena tenost u namirnicama. Telesna masa do sledee HD ne bi smela da se povea vie od 2 kg. esto za smanjenje unosa tenosti kod pacijenata na dijalizi nije dovoljno smanjiti unos tenosto nego i ograniiti jela koja sadre dosta tenosti kao i smanjiti unos kuhinjske soli. Saveti za izbegavanje edji: povremeno uzimanje komadia limuna, bombona i vakae gume bez eera, sisanje komadia leda. Izbegavati jako slane i slatke namirnice i napitke

TENOST

Nutricioni status treba pratiti: dijetetskim intrevjuima, merenjem telesne mase, odredjivanjem azotno-proteinskog odnosa, merenjem serumskog albumina u krvi, serumskog holesterola- koji treba da budu odredjeni na poetku dijalize, mesec dana od poetka dijalize i nakon toga u tromesenom intervalu. Kod kliniki nestabilniih bolesnika sa komorbiditetima i perzistenznom inflamacijom, za vreme intenzivnih dijetetskih konsultacija i terapije ova merenja se rade 1x nedeljno. Normalizovani azotno-proteinski odnos (nPNA) se meri kod kliniki stabilnih bolesnika i treba da bude iznad 1 g/ kg idealne TT/dan. Daje nezavisni i brzi uvid u unos proteina. Azotni balans (odnos izmedju unosa i gubitaka) je nula ili lako pozitivan u stanju mirovanja, a negativan u fizikoj aktivnosti. Bolesnici na hemodijalizi imaju znaano nie vrednosti ukupnog telesnog azota to ukazuje na nedostatak proteina. Znaajan broj bolesnika na hemodijalizi ima pad telesnog azota (starija ivotna dob, oni kod kojih je dijaliza kasno zapoeta). Bolesnici sa niskim vrednostima azota imaju vei rizik od smrtnosti.

MONITORING I PRAENJE NUTRICIONOG STATUSA

Antropometrijska merenja treba vriti odmah nakon dijalize. Antropometriju obavlja uvek ista osoba na ruci bez fistule. U ova merenja spadaju: Body Mass Index (BMI), merenje cikumferencije i miine cirkumferencije podlaktice (odraava stanje miine mase), merenje debljine konog nabora na bicepsu, tricepsu, subskapularno i ilijano (odraava stanje ukupne masti u telu). Antropometrijske skrining metode za procenu miine mase i koliine masti znae detekciju potencijalnog rizika od malnutricije. Merenja pomau u proceni nutritivnog statusa, ali koliina tenosti utie na kalkulaciju. Kod bolesnika na hemodijalizi BMI treba da bude vei od 23,0 kg/m2. Zavisi od miine mase, koline masti i ukupne koliine tenosti i predikotor je klinikog toka bolesti. Pri proceni BMI uzeti u obzir da veu koliinu miine mase imaju mlade osobe, atletiari, a visoki procenat masti slabije pokretni i stariji bolesnici. BMI 23 kg/m2 i vei kod bolesnika na HD smanjuje rizik od morbiditeta i mortaliteta. BMI je nezavisni prediktor mortaliteta kod bolesnika sa snienim BMI koji su na dijalizi due od 12 meseci, kod ena manji od 24,3kg/m2, a kod mukaraca manji od 23,6kg/m2. 7

BODY COMPOSITION MONITOR (BCM)

Tehnika merenja kao to su: bioimpedanca, absorpciometrija dualnim X zracima (DXA), a u poslednje vreme u bolnicama FMC se koristi Body composition monitor (BCM)

BCM je prvi uredjaj koji odredjuje fluidni balans i telesni sastav na jednostavan i objektivan nain. On nam pomae da u svakodnevnom radu lako procenimo kliniki relevantne parametre kao to su: kvantifikacija fluidnog statusa (preterana hidracija- OH), ukupna telesna voda i telesni sastav (miina masa i masa adipoznog tkiva). Samo merenje se zasniva na neinvazivnoj i preciznoj metodi, a rezultati se dobijaju za nekoliko minuta. BCM moe da se primeni kod zdravih osoba, kod veine bolesnika sa hroninim bolestima bubrega, bilo da su na hroninom programu HD, PD ili u predijaliznom periodu. Kod bolesnika na peritoneumskoj dijalizi prilikom merenja obratiti panju da li je peritoneumska duplja puna ili prazna. Za bolesnike sa amputacijom ekstremiteta merenje se radi preko ekstremiteta koji su

prisutni i postoje nomogrami za korekciju teine i volumena distribucije uree prema mestu u stepenu amputacije. BCM koristi najmodernije tehnike spektroskopske bioimpedance. BCM je dizajniran za primenu u razliitim klinikim okruenjima. Tokom dijaliznog dana, merenje je najbolje vriti pre poetka tretmana, a u sluaju potrebe merenja nakon hemodijaliznog tretmana bolesnik treba prethodno da miruje 30 minuta. Rukovanje je vrlo jednostavno i obuhvata sledee: Elektrode se postavljaju na jednu ruku i jednu nogu pacijenta u leeem poloaju Povezuje se kabel izmedju aparata i elektroda na pacijentu Pokree se merenje, a rezultati se dobiju za manje od dva minuta Dobijeni rezultati se snimaju na Karticu pacijenta (PatientCard). 8

BCM daje podatke koji se odnose na fluidni balans: viak vode-overhydation (OH), Urea distributivni volumen (V uree) i ukupnu telesnu vodu (TBW), kao i podatke koji se odnose na nutricioni status tj. telesni sastav: indeks masnog tkiva (FTI), indeks nemasnog tkiva (LTI) i masu elija u telu (BCM). U Specijalnoj bolnici za HD: Fresenius Medical Care Organizaciona jedinica Novi Sad je u prvih 6 meseci 2010.godine praeno ukupno 93 bolesnika (37 ena i 56 mukaraca) prosene starosti 57,1 godina (raspon 19 do 86 godina). Kod svih pacijenata je primenjivana on-line hemodijafiltracija 3x nedeljno u trajanju od 240 do 300 min po tretmanu. Inicijalno, a potom jednom meseno izraunavana je vrednost BMI i odreivan telesni sastav korienjem BCM-a firme Fresenius Medical Care. Na osnovu vrednosti BMI bolesnici su podeljeni u tri grupe: normalno uhranjeni (BMI od 18,6-24,5 kg/m2), pothranjeni (BMI<18,5 kg/m2) i sa prekomernom telesnom masom (BMI

>25 kg/m2). Kod pacijenata sa poremeajima nutricionog statusa uz saradnju sa nutricionistom preduzete su odgovarajue korektivne mere. Period praenja bolesnika bio je 6 meseci. Inicijalno, najvei broj pacijenata je imao prekomernu telesnu teinu i to: 20/93 (21%) ena 22/93 (22,65%) mukaraca, to ukupno iznosi 42 (43,65%) bolesnika. Normalan FTI (Fat Tissue Index) je imao najvei broj bolesnika 21/93 (22,1%) ena i 31/93 (33,3%) mukaraca, ukupno 52 (55,4%). LTI (Lean Tissue Index) je bio normalan kod 17/93( 17,9%) ena i 31/93 (33,3%) mukaraca. Nakon est meseci od uvoenja korektivnih mera nije dolo do statistiki znaajne promene BMI i broja bolesnika sa prekomernom telesnom masom. Broj bolesnika koji su poboljali vrednost LTI znaajno je povean (2kvadrat test; p<0.05). Takoe je sta-

tistiki znaajno povean broj bolesnika koji su poboljali vrednosti FTI (2 kvadrat test; p=0.006). Poremeaji nutricije su jo uvek esta pojava kod bolesnika leenih hemodijalizom, ak i u centrima gde se primenjuju najsavremenije dijalizne procedure kao to je on-line hemodijafiltracija. U naem dijaliznom centru najuestaliji poremeaj nutricije bio je gojaznost koja se sree kod 43% bolesnika. Relativno visok procenat bolesnika pati od pothranjenosti. Primena nutricionistikih korektivnih mera tokom perioda od 6 meseci dovela je do znaajnog poboljanja vrednosti LTI i FTI. Zbog pouzdanosti dobijenih rezultata, jednostavnosti i neinvazivnosti, primena BCM-a omoguava minuciozno praenje stanja nutricije kod bolesnika leenih hemodijalizom i pravovremeno preduzimanje korektivnih nutricionistikih mera

ISHRANA KOD OSOBA SA DIJABETESOM NA DIJALIZI

UVODNE NAPOMENE
eerna bolest (dijabetes melitus) je esto prisutna bolest u dananjoj populaciji. Nekvalitetno leenje dijabetesa ima za posledicu nastanak dijabetesnih komplikacija koje dovode do oteenja raznih tkiva i organa, meu kojima je i oteenje bubrega (dijabetesna nefropatija). Oteenje bubrega i njihove funkcije, kod obolelih od dijabetesa, dodatno komplikuje proces leenja jer se u isto vreme moraju leiti dve razliite bolesti. Kao uzroci oteenja bubrega i njihove funkcije mogu biti razne bolesti, a dodatna pojava dijabetesne nefropatije postojee stanje jo vie pogorava. Kvalitetno leenje dijabetesa spreava ili odlae pojavu dijabetesnih komplikacija, a ukoliko su one ve prisutne onda zaustavlja ili usporava njihov dalji razvoj. Leenje eerne bolesti je kompleksno jer ukljuuje vie terapijskih postupka koji se moraju primenjivati istovremeno. Osnovni principi leenja eerne bolesti su navedeni na tebeli 1. TABELA 1. Prof. dr Pavle Pantelinac

LEENJE EERNE BOLESTI

OSNOVNI PRINCIPI LEENJA DIJABETESA

1. Pravilan nain ishrane (dijetoterapija, MNT*) 2. Fizika aktivnost 3. Medikamentska terapija * MNT = medicinska nutriciona terapija 10

Opti principi Nutriciona terapija ili dijetoterapija je prvi i najvaniji korak u leenju bolesnika sa dijabetesom, kao i bolesnika sa oteenom funkcijom bubrega. Nutriciona terapija je zapravo sastavni deo leenja ovih bolesnika i ona ima cilj da obezbedi dui i kvalitetniji ivot. Osnovno obeleje nutricione terapije je pridravanje koliine i sastava uzete hrane, jer neadekvatna ishrana dovodi do poremeaja vrednosti eera u krvi i niza drugih poremeaja u organizmu. Prilikom propisivanja nutricione terapije moraju se uzeti u obzir ogranienja, koja diktiraju postojee bolesti, ali se isto tako mora voditi rauna i o potrebama organizma, pri emu ogranienja i potrebe treba uskladiti i dovesti u meusobnu ravnoteu. to se tie osnovnih ogranienja, u odnosu na dijabetes, vai pravilo da u ishrani ne treba koristiti koncentrovane ugljene hidrate, odnosno eer i med, kao i proizvode koji ih sadre, a da treba ograniiti unos voa i kompleksnih ugljenih hidrata, tj. hrane koja je bogata skrobom. O ogranienjima u ishrani, kod bolesnika koji su na hemodijalizi, a koja se odnose na unos tenosti, kuhinjske soli, kalijuma i fosfora, pisano je u prethodnom broju ovog asopisa (Nefro broj 25), a ovom prilikom e to biti samo kratko

NUTRICIONA TERAPIJA (DIJETOTERAPIJA)

pomenuto. Pridravanje svih ogranienja i potreba nije jednostavno, a da bi ih bolesnik ukljuio u svoju nutricionu terapiju on mora biti edukovan, kooperabilan i aktivno ukljuen u sopstveno leenje. Uloga nutricioniste (dijetetiara) je kompleksna i veoma vana u procenjivanju potreba i ogranienja u ishrani kod dijabetesnih bolesnika na hemodijalizi. On procenjuje stanje uhranjenosti i telesni sastav (sadraj vode, masne i nemasne mase tela), nivo eera, kalijuma, fosfora, natrijuma, masnoa i drugih materija u krvi, propisuje odgovarajuu nutricionu terapiju, daje napisani jelovnik i objanjenje o njegovom korienju, prati efekte ovakve ishrane i po potrebi vri odgovarajue korekcije.

Njeni osnovni zahtevi i potrebe koje ona treba da ispuni prikazani su na tebeli 2. TABELA 2.

NUTRICIONA TERAPIJA ZA EERNU BOLEST

- potrebe i zahtevi 1. Energetske potrebe 2. Odgovarajui sastav makro - i mikronutrienata 3. Hrana rasporeena u vie obroka u toku dana 4. Jelovnik podeen prema drugim pridruenim bolestima 5. Jelovnik prihvatljiv za bolesnika Energetske potrebe dijabetesnih i bu-

1. Energetske potrebe

Pravilna ishrana, tj. nutriciona terapija je prvi i najvaniji korak u leenju dijabetesa.

OSNOVNI PRINCIPI I ZAHTEVI NUTRI- brenih bolesnika koji su na hemodijaliCIONE TERAPIJE DIJABETESA zi su sline i one u prvom redu zavise od
stanja uhranjenosti i fizike aktivnosti, a delom i od pola i ivotne dobi. 11

to se tie stanja uhranjenosti, optimalno je da bolesnici budu normalno uhranjeni i da to stanje odravaju. Kod pothranjenih osoba se daje jelovnik sa veim energetskim unosom, tj. sa vie kalorija, dok se ne postigne normalna uhranjenost, a posle se prelazi na ishranu za odravanje ovakve uhranjenosti. Pothranjenost, posebno ona koja je udruena sa deficitom belanevina (proteina) u organizmu, je opasna po zdravlje i treba se protiv nje energino boriti. Gojaznost je takoe nepoeljna, ali je ipak manje opasna od pothranjenosti. Naravno, ovo se ne odnosi na ekstremnu gojaznost, koja je nepoeljna i rizina i za zdrave osobe. Gojazne osobe dobijaju hipoenergetski jelovnik (sa manjim brojem kalorija) dok ne postignu normalnu uhranjenost, a potom prelaze na jelovnik za normalno uhranjene osobe. Odmerena fizika aktivnost je korisna u procesu mravljenja, ali i kasnije u odravanju normalne telesne teine. Energetski (kalorijski) unos hranom svakako zavisi i od fizike aktivnosti i on je vei

tabela 3.

tabela 4.

kod fiziki aktivnih nego kod fiziki neaktivnih osoba, to se uzima u obzir prilikom sastavljanja jelovnika. Osobe enskog pola imaju manje energetske potrebe nego mukarci, a osobe starije ivotne dobi imaju manje potrebe nego mlae osobe. Nutriciona terapija takoe treba da obezbedi odgovarajuu koliinu i sadraj makronutrienata (ugljenih hidrata, belanevina, masti, dijetskih vlakana) i mikronutrie-

tabela 5.

2. Makro- i mikronutrienti

nata (vitamina, minerala i oligoelemenata). Potrebe za makronutrientima kod dijabetesnih bolesnika su sline, kako kod onih koji imaju ouvanu funkciju bubrega, tako i kod onih koji zbog oteene bubrene funkcije odlaze na hemodijalizu. O potrebama za nutrientima bubrenih bolesnika na hemodijalizi bilo je ve rei u lanku o nutricionoj terapiji ovih bolesnika, u prethodnom broju ovog asopisa, a ovom prilikom e biti istaknute samo razlike i specifinosti koje se odnose na nutricionu terapiju dijabetesnih bolesnika na hemodijalizi.

tabela 6. tabela 8. tabela 9.

tabela 7.

12

13

Ugljeni hidrati u ishrani dijabetesnih bolesnika na hemodijalizi, kao i kod dijabetiara koji nisu na hemodijalizi, prvenstveno slue kao izvor energije i treba da obezbede oko 50-60% dnevnih energetskih potreba. Ugljene hidrate u ishrani dijabetesnih bolesnika u prvom redu obezbeuju ivotne namirnice koje su bogate skrobom (hleb, testo, pirina, krompir,...) kao i voe. Odreena dnevna koliina ovih ivotnih namirnica treba da se unosi ravnomerno u toku dana, podeljena u vie obroka. eer i med i proizvodi koji ih sadre, tj. slatkii, se ne upotrebljavaju u ishrani osoba obolelih od dijabetesa, jer izazivaju veliki porast koncentracije eera u krvi. Belanevine (proteini) treba da obezbede 10 20% energetskih potreba, a slue prvenstveno kao gradivni materijal za miie, unutranje organe, krvna zrnca itd. Osobe na hemodijalizi treba da uzimaju od 1,1 do 1,4 g proteina po kilogramu tzv. idealne, odnosno normalne telesne teine (u proseku oko 1,2 g/kg) na dan. Od unetih belanevina oko 30 50% bi trebalo da budu tzv. visokovredne belanevine ivotinjskog porekla (nemasno meso, riba, sve sir,...). U predijaliznom periodu se daje znatno manje belanevina u ishrani (oko 0,8 g/kg/dan ili manje). Ve-

oma je vano da bolesnici na hemodijalizi unose dovoljnu koliinu belanevina putem hrane jer je pothranjenost, udruena sa manjkom proteina u organizmu, opasna po zdravlje i ivot. Naravno, nije zdrav ni preteran unos belanevina putem hrane. Masti treba da obezbede oko 30% energetskih potreba, pri emu masnoe pre svega slue kao izvor i kao rezerva energije. Masnoe u hrani mogu biti biljnog porekla (ulje, dijetalni margarin) ili ivotinjskog porekla (mast, loj, slanina, varci, masno meso, iznutrice, buter, kajmak,...). Prednost u ishrani treba dati masnoama biljnog porekla jer one ne izazivaju aterosklerozu krvnih sudova, za razliku od masti ivotinjskog porekla koje treba izbegavati, to naroito vai za osobe koje imaju poviene masnoe u krvi ili su gojazne. Dijetska vlakna (celuloza, hemiceluloza i druga) su nesvarljivi delovi povra, voa i itarica. Ona su kod osoba obolelih od dijabetesa, kao i kod zdravih, veoma korisna jer usporavaju varenje hrane i apsorpciju i na taj nain sniavaju nivo eera i masnoa u krvi. Meutim, mora se uzeti u ob-

zir da su pojedine ivotne namirnice, koje su bogate vlaknima, istovremeno bogate i kalijumom iji se unos kod bubrenih bolesnika mora ograniiti. To se posebno odnosi na neke vrste povra (v. kasnije). Kalijum kod bubrenih bolesnika, putem hrane, mora da se unosi u ogranienim koliinama. U prolom broju je ve bilo rei o namirnicama koje su bogate kalijumom i koje treba izbegavati, ili ih uzimati u ogranienim koliinama, kao i na koji nain se deo kalijuma uklanja iz hrane putem njenog

dijaliziranja. Za dijabetiare sa oteenom bubrenom funkcijom vae pomenuta ograni-enja pa se zbog toga mora nainiti korekcija standardne antidijabetesne dijete. Ove korekcije sa ogranienjima se prvenstveno odnose na unos povra iz grupe A, koje je bogato kalijumom, a iji je unos u dijeti kod dijabetesnih bolesnika sa ouvanom bubrenom funkcijom liberalan. Fosfor se kod bubrenih bolesnika putem hrane unosi u kontrolisanoj koliini, to takoe modifikuje sastav osnovnog

14

15

kod oteene funkcije bubrega mora se izvriti redukcija unosa vode, natrijuma (odnosno kuhinjske soli), kalijuma i fosfora. Takoe, kod dijabetesnih bolesnika su dosta esto prisutne poviene masnoe u krvi pa zato treba, sa te strane, izbegavati uzimanje hrane bogate mastima, to je posebno naznaeno u dijetskim listama. Da bi jelovnik bio prihvatljiv za bolesnika, on mora biti raznovrstan, usaglaen sa nainom ivota, navikama, ukusom, eljama i mogunostima bolesnika. To znai da bolesniku treba pruiti mogunost da dobrim delom sam sastavlja svoj jelovnik, naravno u granicama datih okvira. Da bi se ovo sve moglo uskladiti, a i da bi se pri tome istovremeno precizno ispotovali koliina i sastav hrane, mogu da se koriste dijetske preporuke Amerike

dijabetoloke asocijacije (ADA), uz izvesne modifikacije zbog bubrene bolesti. U ovim tablicama su sve ivotne namirnice, koje su dozvoljene za ishranu dijabetesnih bolesnika, podeljene u sledee grupe: hleb i zamene, mleko i zamene, povre (A i B), meso i zamene, voe, masti i zamene, a u svakoj od ovih grupa je spisak pripadajuih namirnica i teina jedne jedinice namirnice izraena u gramima. Prilikom sastavljanja jelovnika jedna jedinica jedne namirnice se moe zameniti jednom jedinicom druge namirnice iz iste grupe. Pored ogranienja koja se odnose na dijabetes, uzeta su dodatno u obzir i ona koja se odnose na oteenu bubrenu funkciju. Na taj nain bolesnik, prema datoj tabeli, moe da bira namirnice i da sastavlja sebi jelovnik potujui za svaki obrok pro-

jelovnika za dijabetes. Iz pomenutih razloga su namirnice bogate kalijumom i fosforom u jelovniku posebno obeleene i njihova upotreba je ograniena, a neke od njih se i ne preporuuju za ishranu (v. tabele). Kuhinjska so i tenost i njihov dnevni unos su takoe ogranieni (unos soli na pola kafene kaiice na dan, a unos tenosti prema shemi: dnevna diureza + 500 do 800 ml).Unoenje vitamina, minerala i oligoelemenata putem hrane je uglavnom dovoljno za potrebe organizma, pod uslovom da se primenjuje raznovrstan i energetski adekvatan jelovnik. to se tie posebnog dodavanja ovih elemenata, u vidu farmaceutskih proizvoda, ono je u domenu medikamentske terapije koju uvodi i kontrolie nadleni lekar. Ne preporuuje se da bolesnik uzima ove preparate po sopstvenoj odluci i nekontrolisano. 16

3. Broj obroka u toku dana

Dijabetesni bolesnici treba da imaju 5-6 obroka u toku dana (3 glavna i 2 - 3 uine). Ovaj broj obroka je prihvatljiv i koristan i za bubrene bolesnike. Posebno treba voditi rauna da hrana koja sadri ugljene hidrate i utie i na vrednosti eera u krvi bude ravnomerno rasporeena u vie manjih obroka tokom dana, ime se izbegavaju vei porasti vrednosti eera u krvi posle jela. Dijabetesni bolesnici, koji primaju injekciju insulina u veernjim asovima, obavezno treba da uzmu uinu pred odlazak na spavanje, ime se spreava pojava none hipoglikemije (pada eera u krvi ispod normalne vrednosti).

4. Jelovnik podeen prema drugim pridruenim bolestima

Osnovni jelovnik, namenjen za leenje dijabetesa, mora esto da se modifikuje zbog prisutnih drugih bolesti. Konkretno, 17

pisani broj jedinica, iz navedenih grupa namirnica, a da pri tome on unosi tano propisanu koliinu i sastav hrane. Tako su usklaeni individualne elje i potrebe, to omoguava i bolje pridravanje propisane nutricione terapije. Na tabelama koje slede prikazan je u glavnim crtama spisak ivotnih namirnica po grupama i teina jedne jedinice u gramima. Primer jednog jelovnika od oko 2200 kcal/dan i sastav pojedinih obroka prikazani su na tabeli 10. Prilikom sastavljanja jelovnika treba se pridravati broja jedinica iz svake grupe ivotnih namirnica, a da bi jelovnik bio to raznovrsniji i prihvatljiviji mogu se u istom obroku kombinovati razliite namirnice iz iste grupe, ali uz pridravanje navedenog broja jedinica. Npr., ako je za

ruak predvieno 4 jed. hleba ili zamene, moe se uzeti jednostavno 4 jed. hleba (100 g belog hleba) ili 3 jed. hleba + 1 jed. zamene za hleb (pirina ili krompir,...). To se jasnije moe videti na navedenom primeru sastavljanja ruka iz gornjeg jelovnika. Primer sastavljanja ruka iz jelovnika od 2200 kcal/dan - hleb ili zamene 4 jed.: 100 g belog hleba, ili 3 jed. hleba (75 g) + 1 jed. zamene (npr. 100 g kuvanog pirina) - masnoe 3 jed.: 15 g, ulja, tj. 3 kafene kaike za pripremu jela - voe 1 jed.: jedna manja jabuka, ili naranda, ili mandarina, ili kruka, .... - povre A 1 jed.: izabrati iz tabele - meso ili zamene 3 jed.: 100 g kuvanog nemasnog mesa, ili 70 g mesa + 50 g mladog, nemasnog sira, ... Na slian nain se sastavljaju i drugi obroci, potujui broj jedinica i njihovu teinu za svaki obrok. U kratkom zakljuku se moe istai da je nutriciona terapija (dijeta) sastavni deo leenja osoba sa dijabetesom, koje su na hemodijalizi, da nepridravanje dijete umanjuje terapijski uspeh, a da pacijent treba da bude edukovan i kooperabilan i aktivno ukljuen u sopstveno leenje da bi ono bilo uspeno

POREMEAJ METABOLIZMA KALCIJUMA I FOSFORA KOD BUBRENIH BOLESNIKA

Specijalna bolnica za hemodijalizu Fresenius Medical Care Novi Sad

Dr sc. med. Vasilije Tomanoski

Renalna osteodistrofija (ROD) predstavlja sistemski poremeaj metabolizma minerala i kostiju u hroninoj bubrenoj insuficijenciji (HBI) koji se manifestuje: abnormalnostima kalcijuma (Ca), fosfata (PO4), paratireoidnog hormona (PTH), metabolizma vitamina D, abnormalnostima u kostnoj pregradnji, mineralizaciji, volumenu, linearnom rastu i jaini i kalcifikacijama krvnih sudova i drugih mekih tkiva i organa. Hormoni koji reguliu metabolizam Ca i fosfata u organizmu su PTH i vitamin D. PTH iz paratireoidnih lezdi regulie nivo Ca i fosfata u organizmu moduliui aktivnost specifinih elija u kostima i bubregu. PTH stimulie osteoklaste koji vre resorpciju kosti i oslobaanje Ca i fosfata iz kosti, stimulie reapsorpciju Ca i inhibie reapsorpciju fosfata u bubrenim tubulima, stimulie sintezu aktivnog metabolita vitamina D3 u bubregu koji poveava apsorpciju Ca i fosfata u crevu, to sve zajedno kao krajnji rezultat ima poveanje nivoa Ca i smanjenje nivoa fosfata. Novija saznanja o vitaminu D sugeriu da je pravilnije smatrati da je vitamin D steroidnihormon, a ne vitamin u njegovom klasinom smislu. Hemijske transformacije vitamin D do dobijanja aktivnih metabolita su iste kao kod metabolizma drugih steroidnih hormona nadbubrega i gonada. Vitamin D3 (Holekalciferol) 19

18

se u organizamu nosi hranom ili se sintetie u koi pod dejstvom UV svetla. Da bi ispoljio fizioloke efekte vitamin D3 mora da se metabolie, prvo u jetri gde se stvara 25-hidroksi- vitamin D3 (calcidiol), koji je glavna cirkuliua forma i predstavlja depo vitamina D3 u organizmu. U bubregu se stvara 1,25dihidroksi- vitamin D3 ili kalcitriol koji je najaktivniji metabolit vitamina D u organizmu. Kalcitriol ispoljava fizioloke afekte na ciljnim organima kao to su tanko crevo, paratireoidne lezde, kosti drugi. On poveava apsorpciju Ca i fosfata u tankom crevu, smanjuje ekskreciju Ca i fosfata putem bubrega i suprimira oslobaanje PTH. U ranoj fazi hronine bubrene insuficijencije (HBI) pri jaini glomerulske filtracije (JGF) oko 60 ml/min (50% bubrene funkcije) kada je smanjen broj aktivnih nefrona u bubregu dolazi do

tranzitornog porasta fosfata u serumu i smanjene produkcije kalcitriola. Ove promene stimuliu sekreciju PTH, koji utie da se povea fosfaturija i produkcija kalcitriola u bubregu. Znai, povieni nivo PTH u ranoj fazi HBI predstavlja kompenzatorni mehanizam da se odri nivo fosfata i kalcitriola u normalnom opsegu. U uznapredovaloj HBI pri JGF ispod 30 ml/min (25 % bubrene funkcije) i normalnom unosu fosfata oko 1000 mg/dan dolazi do manifestne hiperfosfatemije kojupoviena sekrecija PTH vie ne moe da kompenzuje. Zato je vano u ovoj fazi HBI dijetom da se ogranii unos fosfatana oko 600-800 mg/dan i da se pone sa ranom primenom fosfatnih vezivaa kako ne bi dolo do pojave hiperfosfatemije. Povien nivo fosfata ima direktan efekat na paratireoidne lezde za pojavu hiperplazije i poveanu sekreciju PTH, a indirektno utie na smanjenje

Thyroid and Parathyroid Glands

Thyroid Glands

Parathyroid Glands
20

nivoa kalcitriola i Caina pojavu skeletne rezistencije na dejstvo PTH, to sve zajedno rezultuje manifestnim hiperparatireoidizmom (HPT). Hiperfosfatemija, sa druge strane, dovodi do poveanja proizvoda CaxP u krvi i pojave kalcifikacija u mekim tkivima, krvnim sudovima, to utie na poveani morbiditet i mortalitet bolesnikasa HBI. Nefrolozi diferenciraju 5 razliitih histolokih tipova ROD na osnovu 3 kriterijuma: brzine pre gradnje, mineralizacije i volumena kosti. U histoloke tipove sa ubrzanom kostnom pregradnjom spadaju osteitisfibrosacystica-OFC (HPT kostna bolest), blagi HPT i meana ROD, a u one sa usporenompregradnjom:adinamina kostna bolest (AKB) i osteomalacija. Uestalost pojedinih tipova ROD je varirala u poslednjim decenijama. Poetkom 80-tih najuestalije su bile meana ROD (50%) i OFC (40%), osteomalacija je imala uestalost oko10%, a AKB nije ni detektovana. Poetkom ovog veka uestalost OFC i dalje je bila visoka oko 45%, AKB imala je takoe veliku uestalost oko 45 %, a uestalost meane ROD se smanjila na oko 10%, dok je osteomalacija veoma retka. Na poveanu prevalencu adinamine kostne bolesti utiu vie faktora kao to su: optereenje aluminijumom, veliko optereenje Ca, nizak nivo PTH, prekomerni tretman vitaminom D, stariji uzrast, vea prevalenca diabetes mellitusa, peritoneumska dijaliza. Za detekciju fibrocistinog osteitisa (HPT bolesti kostiju) koristi se i rentgen snimak kostiju lobanje, aka, karlice i dugih kostiju. HPT i AKB mogu da dovedu do znatnog smanjenja gustine minerala u kostima (BMD) koji se meri metodom DEXA. Ciljna mesta merenja su vratna dkolenice i lumbalna kima. Veoma je esto prisutna osteoporoza kod bubrenih bolesnika, odnosno T skorma21

nji od -2,5 SD i ovi bolesnici su skloni frakturama. Vie studija je pokazalo povezanost visokih, ali i niskih nivoa PTH i rizika od fraktura. Neotpornost kosti na sile pritiska i poveana uestalost fraktura je zajednika karakteristika i OFC i AKB, ali je uzrok nastanka razliit. Dok su kod OFC ubrzana razgradnja kosti sa formiranjem fibroznog tkiva i posledina osteoporoza uzroni faktori, kod AKB to su usporena pregradnja sa smanjenim formiranjem kosti i posledina osteoporoza. Zajednika karakteristika OFC i AKB je i pojava vaskularnih kalcifikacija, ali se mehanizam njihovog nastanka razlikuje. Dok se kod HPT kostne bolesti usled povienog PTH i ubrzane razgradnje kosti oslobaaju Ca i PO4, to dovodi do poveanja njihove koncentracije u krvi i pojave vaskularnih kalcifikacija, kod AKB postoji nemogunost da se Ca i PO4 ugrade u kost usled niskog nivoa PTH i usporene pregradnje. Poseban problem su kalcifikacije koronarnih arterija i sranih zalistaka. Istraivanja u poslednjoj deceniji su utvrdila da kalcifikacija krvnih sudova i mekih tkiva nije sluajan pasivni proces precipitacije Ca i PO4, nego dobro regulisan elijski posredovan proces koji umnogome nalikuje mineralizaciji kosti. Povien nivo fosfata i optereenje Ca su i dalje glavni faktori u ovom procesu. Jedna od najteih komplikacija kod bolesnika na HD je kalcificirajua uremijska arteriolopatija (kalcifilaksija) koja predstavlja sindrom vaskularnih kalcifikacija, tromboze i nekroze koe. Rezultuje hroninim ranama koje ne zarastaju i obino je fatalna sa visokim procentom smrtnog ishoda, ali je sreom veoma retka. Studije su pokazale da povien nivo fosfata iznad 2,55 mmol/L poveava relativni rizik (RR) mortaliteta (smrtnog

ishoda) kod bolesnika na hemodijaliziz a 39 %, da bolesnici sa proizvodom CaxPO4 veim od 5,97 mmol2/L2 imaju povean RR mortaliteta za 34%. U odnosu na nivo PTH bolesnicis a PTH iznad 600 pg/ml imaju povean RR mortaliteta za 20%. Neke studije su pokazale da je i nizak PTH bio udruen sa poveanim RR mortaliteta. Optimalni nivo PTH sa najmanjim RR mortaliteta je bio u rasponu 200-400 pg/ml. Tretman renalne osteodistrofije kod bolesnika na dijalizi obuhvata kontrolu sekundarnog HPT, odravanje normalne mineralizacije kostiju, odravanje koncentracije kalcijuma, fosfata i magnezijuma u krvi blizu normale i prevenciju ekstraosealnih kalcifikacija. Ciljne vrednosti za Caiznose 2,1-2,5 mmol/L, za fosfate 0,8-1,45 mmol/L iza PTH 2-9 puta iznad gornje granice testa. Spreavanje hiperfosfatemije se postie pravilnom ishranom, sa sasvim blagom restrikcijom unosa fosfata od 1000-1200 mg/dan ime se olakava kontrola nivoa fosfata u serumu i odrava nulti balans fosfata. Da bi bolesnik imao dobar nivo albumina, koji je pokazatelj uhranjenosti i prediktor preivljavanja, treba da unese 1,0-1,2 g/kg/dan proteina. Ovim unosom 22

proteina se unosi oko 1200 mg/dan fosfata. Od unete koliine fosfata 60% se apsorbuje, to iznosi oko 5.000 mg/nedeljno. Sa hemodijalizom se odstranjuje oko 900 mg PO4 potretmanu ili 2.700 mg nedeljno, to rezultuje pozitivnim balansom fosfata od 2.300 mg nedeljno. Zbog toga je neophodno da se koristefosfatni vezivai. Kao fosfatni vezivai do sada su se primenjivali aluminijum-hidroksid, kalcijum-karbonat i kalcijum-acetat. Zbog apsorpcije i toksinog dejstva aluminijuma sada se uglavnom koriste kalcijumski i u novije vreme nekalcijumski vezivai fosfata. Oni se uzimaju sa hranom u toku obroka i treba da se saeka da proe 1 sat posle jela da bi se uzeli drugi lekovi. Kalcijum-acetat (Osvaren) je efikasniji veziva fosfata od kalcijum-karbonata i priblino polovina doze kalcijum-acetata je potrebna za vezivanje iste koliine fosfata, ime se smanjuje uneta koliina elementarnog kalcijuma. Nekalcijumski vezivai fosfata su sevelamer (Renagel, Renvela) i lantan karbonat (Fosrenol ), ijom primenom je smanjen rizik od optereenja organizma kalcijumom i hiperkalcemije . U odnosu na balans Ca kod bolesnika na hemodijalizi, studije se pokazale da je

on kod veine bolesnika bio pozitivan pri unosu elementarnog Ca hranom od 800 mg na dan. U toku hemodijalize postoji takoe pozitivan fluks Ca u organizam, u zavisnosti od koncentracije Ca u dijaliznoj tenosti. Ranije su se koristile visoke koncentracije kalcijuma u dijaliznoj tenosti (1,75 mmol/L) da bi se postigao pozitivan balans kalcijuma i u cilju da se inhibie sekrecija PTH. Kada se kao fosfatni vezivai koriste soli kalcijuma zajedno sa kalcitriolom, hemodijaliza sa koncentracijom Ca u dijaliznoj tenosti od 1,75 mmol/L moe da rezultuje pozitivnim balansom Ca, znaajnim optereenjem organizma Ca i pojavom kalcifikacija u krvnim sudovima i u visceralnim organima. Sada se najvie koriste rastvori sa koncentracijom kalcijuma u dijaliznoj tenosti od 1,5 i 1,25 mmol/L. Adekvatna kontrola hiperparatireoidizma se postie i ukoliko se rano zapone terapija kalcitriolom (caps. Alpha D3, caps. Rocaltrol) u dozi od 0,25 -1,0 g na dan. Drugi modalitet terapije sa kalcitriolom je pulsna terapija. Ona se sastoji od veih doza kalcitriola, 2-4 g koje se daju dva

ili tri puta nedeljno. Postoje i preparati vitamina D3 koji se daju intravenski (Paricalcitol-Zemplar 2-5 g/ml, CalcitriolCalcijex 1 g/ml) u terapiji HPT. Najnoviji lekovi u leenju HPT su kalcimimetici (Cinacalcet, Mimpara tbl. 30 mg, 60 mg, 90 mg) koji direktno suprimiraju sekreciju PTH. Studije su pokazale da je efekat terapije kalcimimeticima bio znatno bolji u odnosu na konvencionalnu terapiju kalcijumom i aktivnim metabolitima vitamina D. Kada se razvije teka hiperplazija paratireoidnih lezdi sa ekstremnim poveanjem nivoa parathormona u serumu (preko 1500 pg/ml) i kada je veoma teko lekovima da se kontrolie sekundarni HPT, neophodno je da se uradi operativno odstranjenje uveanih paratireoidnih lezdi- paratireoidektomija.Za preoperativnu dijagnozu hiperplazije paratireiodnih lezdi i njihovu lokalizaciju koriste se sledee tehnike: ehosonografski pregled, CT i scintigrafija sa izotopima koji se specifino vezuju za paratireoidne lezde. Uveanje paratireoidnih lezdi preko 1cm predstavlja indikaciju za operativni tretman

1.5

Relativni rizik mortaliteta

1.18

1.25

1.18

1 1 0.35 - 1.45

1.02

1.48 - 1.78

1.81 - 2.1

2.13 - 2.52

2.55 - 2.46

s-PO4 (mmol/L)

23

24