Kiads 2012

PROFILAXISprbeszd
A szjregi prevenci gyakorlatnak folyirata

Dentin tlrzkenysg (DHS) A fogszuvasods vodsoknl A diabetes mellitus s a parodontitis Reflektor fnyben az egszsges tpllkozs: lelmiszerek erzis hatsa

Impresszum / Szerkeszti levl / Tartalom

Kiad
(felelssgt a sajttrvny hatrozza meg): GABA International AG PR s Kommunikci: Anna Waninger Tudomnyos gyek: Dr. Burkhard Selent Grabetsmattweg 4106 Therwil Svjc

Szerkeszti levl
Kedves Olvasink! ppen a PROFILAXISprbeszd legjabb kiadst tartjk a kezkben, amely a fog- s szjpols terletn mutatja be az aktulis tmk szles skljt. Ez a kiads a dentin-tlrzkenysgtl a fogszuvasodson t a szakmai vitk sorn egyre inkbb kzppontba kerl erzi / tpllkozs trgykrig rengeteg terletet tfog. A cikkek nem csupn ismert tmkra sszpontostanak, hanem j s innovatv megkzeltseket is bemutatnak. Az eddigiekhez hasonlan most is sikerlt nemzetkzi szakrtket bevonnunk a szerzi munkba. Vgl pedig a fontos eurpai esemnyekrl szl kongresszusi jelentsek zrjk a sort. Engedjk meg, hogy egy szemlyes megjegyzssel zrjam ezt a bevezett. Sokvnyi hsges s szoros egyttmkds utn letkorombl kifolylag visszavonulok a PROFILAXISprbeszd tudomnyos tancsad testletnl vgzett aktv munktl. Az itt vgzett feladatom rendkvl fontos volt szmomra, s mindig is jelents megelgedssel tlttt el. Ezton szeretnm megksznni nknek, az olvasinknak, tovbb a tancsad testlet tagjainak, valamint a GABA vllalatnak mint kiadnak a felm irnyul bizalmat. szintn remlem, hogy a PROFILAXISprbeszd a jvben is szmos rdekes tmval foglalkozik majd, s meg tudja tartani hsges s elgedett olvaskznsgt. Termszetesen n tovbbra is a magazin rdekld olvasja maradok. Szvlyes dvzlettel: Thomas Marthaler

Kiadvny grafikus megjelentse:

eye-con Medienagentur Lechenicher Str. 29 50374 Erftstadt Nmetorszg A szerzk vlemnye nem felttlenl egyezik a kiadval. A kivonatok utnnyomsa vagy kiadsa a hivatkozs megadsval lehetsges.

Argininbicarbonat (Forrs: Christian Scheibe)

Tartalom
Dentin tlrzkenysg (DHS) a fogorvosi gyakorlatban Dr. Ulrike Beier, Innsbruck, Ausztria; Christian R. Gernhardt tanrsegd, Halle-Wittenberg, Nmetorszg A fogszuvasods epidemiolgija elfelttel a szjreg egszsgi llapotnak meghatrozshoz s a profilaktikus kezels hatkonysgnak bizonytka Prof. Annerose Borutta, Jena, Nmetorszg Hogyan kezeljk az vods gyermekeknl a fogszuvasods els tneteit? Dr. Gert Stel, Groningen, Nizozemsko A diabetes mellitus s a parodontitis Dr. Jrg Meyle professzor, Sarah Sonnenschein, fogorvos, PD Dr. Nils Ewald, Teymour Alimardanov, fogorvos, PD Dr. Jose Gonzales, Gayath Mahfoud, fogorvos, Dr. Jens-Martin Herrmann, Dr. Sabine Grger, Giessen, Nmetorszg Reflektorfnyben az egszsges tpllkozs (a fogak szempontjbl): savas lelmiszerek! Dr. Gerta van Oost, Dormagen, Nmetorszg Kzppontban az interdiszciplinris megkzelts Fogorvostudomnyi konferencia Budapesten A legfontosabb parodontolgiai esemny minden rekordot megdnttt 16 18 19 20 3

9 11

02

Kiads 2012

PROFILAXISprbeszd

Dentin tlrzkenysg (DHS)

Dentin tlrzkenysg (DHS) a fogorvosi gyakorlatban

1. Rsz: A dentin tlrzkenysg defincija, epidemiolgija, etiolgija s elmleti alapjai
Dr. Ulrike Beier, Medical University, Innsbruck, Ausztria; Christian R. Gernhardt tanrsegd, Martin Luther University, Halle-Wittenberg, Nmetorszg

Bevezets
A dentin tlrzkenysge (DHS) gyakori rendellenessg a fogszati gyakorlatban. A pciensek kzel egy negyede szenved idnknt a DHS kvetkeztben kialakul fjdalmaktl. Ezek a pciensek arrl szmolnak be, hogy hmrskletvltozskor ivs, evs vagy fogmoss kzben a fogaikban les fjdalom lp fel. Egyes esetekben, mr levegvtel kzben is fjdalom alakul ki. F okknt mindenekeltt a fog kemnyszveteinek nem kariogn vesztst s a parodontlis tapadsvesztesget kell megemlteni.

Hasonl tnetek a fogszuvasods, a fogak nem megfelel helyrelltsa, pldul a hibs vagy letredezett tmsek, vagy a fogtechnikai laboratriumban elksztett fogptlsok (inlay, koronk, hidak) nem megfelel felhelyezse kvetkeztben is kialakulhatnak (Porto et al. 2009). Ezen fell, a differencildiagnzis fellltsa sorn az olyan patolgiai tnyezket is ki kell zrnunk, mint a porcelnleplezs / a dentin srlse, repedsek a tbbszrsen helyrelltott fogakban, a repedt fog szindrma, kopsi fazettk, a fogtms utn fellp kellemetlen rzs vagy a helytelenl felhelyezett parapulplis csapok (1. tblzat). Az irritci ltal kivltott DHS szindrmrl ltalnossgban elmondhat, hogy a kellemetlen fjdalomrzet rvid id elteltvel enyhl, s ez klnbzteti meg a DHS tneteit a fogbl egyb megbetegedsei miatt fellp tnetektl.

Definci
A DHS rvid ideig tart les fjdalom, ami termikus,, tapintsi vagy kmiai-ozmotikus inger hatsnak kitett dentincsatornban lp fel, melynek kialakulsa ms betegsgekkel vagy mechanizmusokkal nem magyarzhat. (Addy & Dowell 1986; Orchardson & Collins, 1987). gy, a szabad vlt dentinterlet a DHS kialakulsnak f elfelttele. Fogszuvasods A fogbl megbetegedse Srlt vagy letredezett tmsek Parodontlis megbetegedsek Fogtechnikai laboratriumban kszlt fogptlsok helytelen felhelyezse Porcelnleplezs / dentin srlse Repedsek a tbbszrsen helyrelltott fogakban Kopsi fazettk Helyrellt kezels utn fellp fjdalom Helytelenl felhelyezett parapulplis csapok Egyb eredet orofacilis fjdalom
1. tblzat: Lehetsges kivlt okok, amiket a DHS diagnosztizlsa eltt tisztzni kell.

Epidemiolgia
A DHS elfordulsi gyakorisgra vonatkoz adatok meglehetsen nagy szrst mutatnak; a tanulmnyok 8 57% kztti gyakorisgrl szmolnak be (Dababneh et al. 1999). A parodontlis betegsgben szenved pciensek krben 72,5 98 % elfordulsi arnyt jegyeztek fel (Chabanski et al. 1997). A jelents eltrs oka a vonatkoz vizsglatok kutatsi eszkzeinek eltrseiben keresend; hiszen egyszer krdveket rszletes klinikai tanulmnyokkal vetettek ssze. Emellett, nhny tanulmny pusztn krdves felmrs alapjn kszlt el, a pciensek klinikai vizsglata nlkl. Ezekben az esetekben, az eredmnyek torz kpet adhatnak, mivel pciensektl szrmaz vlaszok is rendelkezsre llnak, melyek a differencildiagnzis fellltshoz hasznosabbak lehetnek (lsd 1. tblzat). A vizsglt populcik tekintetben ugyan eltr mrtk DHS gyakorisg figyelhet meg, de az tlagos elforduls 15 25 % kz tehet (Flynn et al. 1985; Fischer et al. 1992; Graf & von Galasse 1977). Ez azt jelenti, hogy a DHS nagyjbl minden 4 7. felntt embert rinti (Dowell & Addy 1983). A DHS ben szenved pciensek szma a 20 40 v kztti korosztlyban a legnagyobb; a tanulmnyok szerint a cscs a harmincas vek vgn jr korosztlynl jelentkezik (Addy & Pearce 1994). A 40. letv utn, a fiziolgiai szekunder dentinkpzdsnek ksznheten cskken a dentin teresztkpessge, gy annak rz-

PROFILAXISprbeszd

Kiads 2012

30

Dentin tlrzkenysg (DHS)

kenysge is cskken (Brodowski & Imfeld 2003). Hasonlkppen, az letkor elrehaladtval a sejtszm, valamint a fogbl ideg- s vrelltsa is cskken, melynek eredmnyeknt a fogbl kevsb lesz rzkeny a fjdalomra (Trowbridge 1986). A DHS a nknl ltalban gyakrabban fordul el, mint a frfiaknl, ami a fokozott egszsgtudatossgra vezethet vissza (Addy 1990). A betegsg a maxillt gyakrabban rinti, mint a mandibult. Ez a finomabb vesztibullis csontszerkezettel hozhat sszefggsbe, ami a vonatkoz kroktan miatt azt idzi el, hogy a fjdalom a fels llcsontnl gyorsabban enyhl, mint az llkapocscsont esetben. A DHS az llkapocs bal oldaln gyakrabban fordul el, mint a jobb oldalon. Ez azzal magyarzhat, hogy a pciensek tbbsge jobbkezes, gy fogmoss kzben nagyobb nyomst gyakorol, s nagyobb figyelmet szentel a szjreg bal oldalnak. Ha a fogakat klnkln vesszk figyelembe, akkor megllapthat, hogy a DHS a leggyakrabban a szemfogakat rinti, ami a dominns bukkklis felsznnel magyarzhat (Orchardson & Collins 1987; Brodowski & Imfeld 2003; Addy & Mostafa 1987). ltalnossgban felttelezhet, hogy a szjreg egszsgre fordtott fokozott figyelem s a folyamatos megelz kezelsek eredmnyeknt, a DHS elfordulsnak gyakorisga az elkvetkezend vekben cskkeni fog (Dababneh 1999). A DHS gyakori elfordulsa: 20 40 v kztti korosztly cscs a harmincas vek vgn nk > frfiak maxilla > mandibula llkapocs bal oldala > lkapocs jobb oldala szemfogak
2. tblzat: A DHS elfordulsa

Az attrci a rgfelszn kopsnak kvetkeztben alakul ki, ez az a terlet, ahol a fogak, pldul rgs vagy fogcsikorgats kzben, sszernek. A fognyak gyakran a kemny foganyag kopsa kvetkeztben szabadd vlik, ami a nem megfelel fogmossi technikk s a csiszol hats fogkrmek ltal kivltott drzsl mechanizmus eredmnye. A fogzomnc esetben attrci ltalban csak az erzis tnyezk egyttes hatsra alakulhat ki (1. bra).

1. bra: Abrzi miatt szabadd vlt dentinfellet

A fogkrmekben tallhat csiszolanyagok drzsl hatsnak fontos szerepe van, msrszt azonban az exogn kutikula rteg eltvoltsa a baktriumok megtapadsnak s a fogak elsznezdsnek elfelttele, s egyben az abrzi kialakulsnak lehetsges oka is (Levitch et al. 1994). Napjainkban a kereskedelmi forgalomban kaphat fogkrmek rendszerint drzsl hats anyagokat tartalmaznak, melyek rtke azonban nem haladja meg a British Specification for Toothpastes ltal meghatrozott kritikus kszbszintet. A tlsgosan intenzv szjpols, a tzottan kemny srtj fogkefk s az abrazv hats fogkrmek egyttes hasznlata azonban a fognyak terleteinek erzijhoz vezethet (Hotz 1985; Barbakow et al. 1989). Elssorban a nagy nyomst kifejt vzszintes irny fogkefemozgats idzheti el a fog kemnyszveteinek krosodst a fognyaki rgiban (Gross et al. 1996). A folyamat els indikcija a fogny visszahzdsa a szemfognl s premolris rgikban a fogny krli lerakds s a vkony takar csontlemez miatt alakul ki, ami termszetszer kvetkezmny (Yaacob & Park 1990). Ennek folyomnya, hogy a vkony cemenrteg a szabadd vlt gykrfelszn felett rvid idn bell teljesen eltnik (Mellberg & Sanchez 1986), s a dentin felszne szabad vlik. Az interdentlis rgiban kialakul abrzi, ami homor reg alak klinikai formban jelentkezik, szintn az interdentlis fogkefk, a fogselyem s a fogtisztt plcikk tlzott hasznlata kvezkeztben alakul ki. A fogak erzija az tkezsi s endogn savhatsok (pl. a gyomorsav visszaramlsa) eredmnyeknt alakul ki (Attin 2006; ten Cate & Imfeld 1996; Attin et al. 2005). Sekly, fehres mlyedsek formjban jelentkezik jellemzen a fogak orlis s vesztibulris felszPROFILAXISprbeszd

Etiolgia
Az albbi kroktani tnyezk szerepet jtszhatnak a nem kariogn dentinveszts, s ezzel egytt a dentincsatornk szabadd vlsban: W Attrci W Abrzi W Erzi W Abfrakci W Tapadsvesztesg

04

Kiads 2012

Dentin tlrzkenysg (DHS)

parodontlis problmkkal rendelkez pciensek krben magasabb, mint az ilyen problmval nem rendelkez pciensek krben (Chabanski et al. 1996). Emellett, a foggykr a fogszati ptlsok alkalmval hasznlt fogszablyzk vagy fogprotzisek szlei miatt is szabadd vlhat. A fenesztrci, a vesztibulris csontlemez megrepedse s az ennek kvetkeztben, az ortodontikus fogmozgs miatt kialakul nyvisszahzds egyarnt megfigyelhet.

2. bra: Erzi kvetkeztben kialakul slyos fogkrosods. Palatinlis nzet.

Elmleti alapok
nn. Ha az etiolgiai tnyezknek val kitettsg elg hossz ideig fennll, akkor a teljes fogzomnc elvesztst, vgs soron pedig a dentin felsznnek szabadd vlst is eredmnyezheti (2. bra). Ahol a nem megfelel fogpols technikk kvetkeztben fogszuvasods alakul ki, ott a savas telek s italok fogyasztsnak tovbbi kros hatsai is felttelezheten megjelennek (Eccles & Jenkins 1974). Savaknak val kitettsg esetn a fog kemnyszveteinek vesztse hangslyozottabban jelentkezik, s a szabadd vlt dentincsatornk szma is megn, ahogyan azt a psztz elektronmikroszkpikus vizsglatok is igazoltk (Absi et al. 1992). Az abfrakci (k alak anyaghiny) jellemzen idsebb pcienseknl a fognyak rgiban alakul ki (Brady & Woody 1977; Graehn et al. 1991). A fog kemnyszveteinek nem kariogn szuvasodsa a dentinfelszn szabadd vlst eredmnyezheti, mely kvetkeztben tlrzkenysg is kialakulhat. Az k alak anyaghiny kialakulst eredmnyez okozati tnyezket azonban mg nem sikerlt teljes egszben feltrni. Gyanthatan az okkluzlis tlterhels miatt kialakul mikrotrsek kvetkeztben jn ltre a fognyaki rgiban, ami szintn a helytelen fogpolsi szoksok miatt a fog kemnyszvetvesztst eredmnyezi (Brady & Woody 1977; Lee & Eakle 1996). Az k alak anyaghiny elfordulsi gyakorisga 5 50 % kz tehet, s jellemzen idsebb pcienseknl figyelhet meg (Brady & Woody 1977; Graehn et al. 1991). Klinikailag, az k alak anyaghiny a fogak vesztibulris felsznein alakul ki, s les perem mlyeds formjban jelenik meg. Szabad dentinfellet parodontlis tapadsvesztesg kvetkeztben is ltrejhet. Mivel a foggykeret krlvev cementrteg az alacsony savellenllsa miatt hamar elkopik, az alatta tallhat dentin szabadd vlik, s gy fjdalmas hatsoknak van kitve. A lehetsges okok kztt az elzekben emltett nem megfelel szjhiginia (helytelen fogpolsi szoksok) mellett, az iatrogn okokat, kztk a parodontlis kezelseket (depurls, parodontlis sebszeti beavatkozsokat), az akut vagy krnikus parodontlis betegsgeket s a traumt kell megemlteni (Dowell & Addy 1983). A parodontolgiai kezelsen tesett pcienseket vizsgl tanulmnyok eredmnyei arra mutattak r, hogy a dentin tlrzkenysg s az elvgzett parodontolgiai kezels kztt pozitv korrelci ll fenn (Wallace & Bissada 1990). A dentin tlrzkenysg elfordulsi arnya PROFILAXISprbeszd

A dentin szerkezete s a kenrteg

A dentin az egsz leten t termeldik, s a fogzomnccal ellenttben, egy l, kevsb mineralizlt kemnyszvet. sszettelnek 70 %-a szervetlen hidroxilapatit, 20 %-a szerves anyag, tbbsgben kollagnszlak s odontoblaszt sejtek, a maradk 10 % pedig vz. A dentin a dentin pulpt veszi krl, mellyel funkcionlis egysget alkot. A dentint az anatmiai zomnckorona veszi krl, a gykr rgiban pedig a fogcement fedi, melynek elhelyezkedstl s szerkezettl fggen megklnbztethetnk acellulris s fibrillris cementumot, ami bi- s trifurkcis rgikra, valamint cellulris-fibrillris cementumra oszthat (Schroeder 1987). A fogbltl a zomncig fut radilis dentincsatornk a dentin jellegzetes alkotrszei. A fogbl s a dentin hatrn odontoblasztok helyezkednek el, melyek mkdsk rvn tjrjk ezeket a folyadkkal teli csatornkat s rszben a zomnc s cement hatrn tallhat mantle-dentint is. A dentincsatornkban proteint tartalmaz tiszta folyadk, gynevezett dentinfolyadk ramlik, ami csekly, kb. 25 30 mmHg erssg kls nyomsnak van kitve (Mitchem & Gronas 1991). A dentincsatornk szma s tmrje a fogbltl a zomncdentin hatrvonal fel haladva fokozatosan cskken (Mjor & Nordahl 1996; Marshall et al. 1997), hasonlkppen, a csatornk szma a korontl a gykrcscs fel haladva szintn cskken. gy, a fogbl-dentin hatra menti rgiban a dentincsatornk szma kb. 45.000 65.000/mm2, tmrjk pedig 2 4 m, mg a dentincsatornk mintegy 80 % -a a fogbl krli dentinben tallhat (Mjor 1979; Garberoglio & Braennstroem 1976). A zomnc-dentin hatrhoz kzeledve a dentincsatornk tmrje mintegy 1 m-rel cskken, s szmuk is 16.000 20.000/mm2-re esik. Ennek alapjn elmondhat, hogy az sszes dentincsatorna mindssze 4%-a tallhat ebben a rgiban (Marshall et al. 1997). A dentin a fogpapillban termeldik, s evolcis szempontbl ektodermlis eredet anyag. A fog teljes lettartama sorn termeldik. Kronolgiailag az albbi tpusokat klnbztethetjk meg: W Primer dentin: a foggykr kialakulsakor kpzd dentin. W Szekunder dentin: a foggykr kialakulsa utn kpzd dentin, ami fiziolgiai felttelek kztt folyamatosan termeldik. Kiads 2012 50

Dentin tlrzkenysg (DHS)

W Tercier dentin: a fogbl vdelme rdekben kls ingerek (attrci, fogszuvasods, javts, trauma, erzi) hatsra termeld (korbban: irritcis dentin) dentin. Az rzkeny dentincsatorna nyitotttabb s tmrje is nagyobb (Pashley 1992). A geometria szerint, ha a csatorna tmrje a ktszeresre n, akkor az ramlsi sebessg a 16-szorosra emelkedik (Garberoglio & Braennstroem 1976). A kenrteg a dentin mechanikus kzi vagy forgmszerekkel trtn kezelst kveten kialakul, hidroxilapatit kristlyt s rszben denaturlt kollagnt tartalmaz trmelkes / ken rteg (Pashley 1984; 1992). A kenrteg vastagsga 1 s 5 m kztt vltozik. A kenrteg olyan ersen tapad az alatta tallhat dentinhez, hogy szivaccsal vagy vzsugrral nem tvolthat el (Braennstroem 1984; Pashley et al. 1993). Ennek kvetkeztben a dentincsatornba behatol kenrteget kendugnak nevezzk, melynek tlagos hossza 1 2 m. A kendugk akr 10 m mlyen is behatolhatnak a csatornk belsejbe (Heymann & Bayne 1993; Pashley 1990). A kendugk gy viselkednek, mint a biolgiai ktszerek cskkentik a dentincsatornkba val folyadkberamlst, ami az tereszt kpessget 86 %-kal cskkenti, s vdi a fogblt a kls irritcival szemben (Pashley 1992). Ez a biolgiai vdelem azonban sajnos csak korltozott ideig ll fenn, mert a kenrteg nem sav- s hidrolzis-stabil (Nakabayashi & Bonding 1996).

A leginkbb elfogadott elmlet a Braennstroemfle hidrodinamikus elmlet (1963; 1986; Braennstroem & Astrom 1972; Braennstroem et al. 1969). A h s az ozmotikus ingerek vltozst idznek el a dentincsatornk folyadkramlsban, gy a dentincsatornkban hidrodinamikai folyamat jn ltre. A hidrodinamikai folyamat az odontoblasztok mozgst s a krlttk elhelyezked szabad idegvgzdsek ingerlst idzi el. Fizolgiai krlmnyek kztt, a dentinfolyadk fogbl felli ramlsa (Mitchem & Gronas 1991) megnvekedett nyomsknt rzkelhet a fogblregben. A hideg kapcsolatba lp a csatornafolyadkkal, s fokozott kifel ramls jelentkezik, amit fjdalom ksr. A h, ezzel szemben, a fogbl irnyba val ramlst hoz ltre, s ltalban csak enyhe vagy alig rzkelhet fjdalommal jr. A kzvetlen kondukci elmlete a dentincsatornkban tallhat idegek kzvetlen stimulcijra pt. Az idegszlakat a hidrodinamikai vltozsok vagy a mechanikai irritcik stimulljk. Ebben a modellben, az odontoblasztok meghatroz szerepet tltenek be. Az elmletet a zomnc-dentin hatr alatt tallhat idegszlak rzkelse tmasztja al, egyszer megfigyels rvn (Byers & Dong 1983; La Fleche et al. 1985). A transzdukcis elmlet azt felttelezi, hogy az odontoblaszt receptorknt funkcionl, s megfelel stimulus hatsra a kialakult ingert a fogbl kzvetlen kzelben tallhat folysirny idegeknek tovbbtja. Ezidig nem sikerlt szinaptikus kapcsolatot, s szoros illeszkedst vagy rskapcsolatot tallni; gy a transmisszis tvonal mg nem ismert. now (Byers & Dong 1983).

A dentin-stimulci elmletei
A dentin stimulcijval kapcsolatban hrom elfogadott elmlet ltezik, melyek a receptor tpusnak meghatrozsban marknsan eltrnek egymstl: W A Braennstroem-fle hidrodinamikus elmlet (Braennstroem 1963) W Kzvetlen kondukci elmlete (Byers & Dong 1983; La Fleche et al. 1985) W Transzdukcis elmlet (Byers & Dong 1983) Mindhrom elmlet kzs abban, hogy a dentincsatornban foly laminris ramlst, mint a transzfermechanizmus rszt veszik alapul. Az idegvgzdsek stimullsa eredmnyeknt ltrejv fjdalom kialakulsra, s a fjdalom a kzponti idegrendszerhez val tovbbtsnak mdjra azonban mg nem sikerlt meggyz s egyrtelm magyarzatot tallni (Addy & West 1994; Gillam 1995). Fjdalomrzet kivltsakor helyi tlmis reakci jn ltre a fogblben (akr 30 %kal nagyobb vrramls) (Andersen et al. 1994), ami akr fl rn t is eltarthat (Edwall et al. 1987). A vrkilps ltal kivltott vdekez mechanizmus rszeknt, a dentincsatornban lv folyadknak a fogbl fell val ramlsa is megn.

ttekints
Az eredmnyes kezelshez, a tbbi differencildiagnosztikai lehetsget s etiolgiai illetve a DHS-re prediszponl tnyezkhz hasonlt tnyezket kizr pontos diagnzis fellltsra van szksg. Tbbfle terpis lehetsg ll rendelkezsre, melyek otthon vagy fogszati rendelben nyjtott szakszer felhasznls sorn alkalmazandk. A jelen cikk msodik rsze a kvetkez tma rszletesen foglalkozik a pciensek rendelkezsre ll kezelsi lehetsgek klnfle mechanizmusaival s egyedi indikciival.
Dr. Ulrike Stephanie Beier Medizinische Universitt Innsbruck Dept. Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie, Universittsklinik fr Zahnersatz und Zahnerhaltung, MZA Anichstrae 35 . 6020 Innsbruck . Ausztria Dr. Christian R. Gernhardt Martin-Luther-Universitt Halle-Wittenberg Dept. Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universittspoliklinik fr Zahnerhaltungskunde und Parodontologie Groe Steinstrae 19 . 06108 Halle Nmetorszg E-Mail: christian.gernhardt@medizin.uni-halle.de

06

Kiads 2012

PROFILAXISprbeszd

Fogszuvasods

A fogszuvasods epidemiolgija elfelttel a szjreg egszsgi llapotnak meghatrozshoz s a profilaktikus kezels hatkonysgnak bizonytka
Prof. Annerose Borutta, University Hospital, Jena, Nmetorszg

Bevezets
A marginlis parodontitisz mellett a fogszuvasods az orofacilis rendszer leggyakrabban elfordul megbetegedse. Az epidemiolgiai tanulmnyok, mindenekeltt az egy adott rgira vagy orszgra fkuszl reprezentatv tanulmnyok rtkes informcival szolglnak a npessg aktulis szjhiginiai llapotrl, s az azokbl extrapollt kezelsi kvetelmnyekrl. Ugyanezen okbl, az eredmnyek az elvgzett megelz s helyrellt kezelsek hatkonysgt is igazolhatjk. Nmetorszgban a Nmet Szjegszsggyi felmrs (DMS) 1989 ta rendszeresen vgez reprezentatv epidemiolgiai felmrseket a 35 44 s a 65 74 ves korosztly felnttek, valamint a 12 15 ves korosztly gyermekek krben. Ezen fell, a Felnttkori fogpolsrt elnevezs nmetorszgi munkacsoport (DAJ) 1994/1995 ta ngyvente reprezentatv felmrseket vgez az iskolskor gyermekek krben, mely felmrsekben 2004 ta a 6 7 s 12 5 ves korosztlyok is rszt vesznek. Mindkt felmrs a WHO (az ENSZ Egszsggyi Vilgzervezete-1997) Szjregegszsggyi felmrsek Alapvet mdszerek elnevezs projektjnek gisze alatt zajlik.

kaszban val felismers is j kelet innovci, melyet azonban a kzgygyszat (OeGD) keretein bell vgzett megelz cl fogszati vizsglatok, a DAJ felmrsek s a fogszati gyakorlat komponenseinek kell tekinteni.

A gyermekek epidemiolgiai helyzete Nmetorszgban

Tbb vtizedig, az epidemiolgiai felmrsek a fogszuvasods elfordulsnak ltalnos cskkensrl szmoltak be az ipari orszgokban, amit a gyermekek s felnttek maradand fogazatnak vizsglata is igazolt. A DAJ-felmrsek adatainak 10 ves idtartamon keresztl val sszehasonltsa arra muttatott r, hogy az 1994-tl 2004-ig tart idszakban, Nmetorszgban a fogszuvasods elfordulsnak gyakorisga a 12-ves korosztly krben 20 % (Als-Szszorszg) s 70 % (Baden-Wurttemberg) kztti arnyban cskkent. A felmrsek a tejfogak tekintetben is a fogszuvasods elfordulsnak cskkensrl szmoltak be, habr sokkal kisebb, 10,6 % (Als-Szszorszg) s 35,5 % (Mecklenburg-Nyugat Pomernia) kztti mrtkben (Pieper 2004; German Working Party for Adolescent Dental Care e.V. (DAJ), Bonn 2005). Az elmlt vtizedben a szjregegszsg hihetetlen fejldse mellett a fogszuvasods erteljes polarizcijt figyeltk meg. Mg a gyermekek s felnttek tbbsge szinte teljesen fogszuvasods-mentes fogazattal rendelkezik, a 12-ves korosztly 10,2 %-a teszi ki az sszes feljegyzett szuvasods mintegy 61,1%-t. Az sszes regisztrlt szuvas fog 79,2 %-a a 15-ves korosztly 26,8 %-nl fordul el (IDZ, Institute of German Dentists (publisher): Negyedik Nmet Szjegszsggyi felmrs (DMS IV), Kln 2006). Gyakran a szocilis tnyezk, mint a nem megfelel oktats, az alacsony szociogazdasgi sttusz s a migrcis httr, korltozzk a rendszeres megelz fogszati kezelsekhez val hozzjutst. A profilaxis csapatnak megfelel ismerettel kell rendelkeznie a fogszuvasods kockzatairl, s a fel kell tudni ismernie a fogszuvasodst korai jeleit. Ezek a fehres (fehr folt) vagy barns (barna foltok) elsznezdsek, melyek elssorban a molris fogak barzdlt rgiban vagy vods s iskolskor gyermekek esetben a fognyakon jelennek meg. A lzik korai stdiuma, csecsemknl mr az els tejfogak megjelensekor is elfordulhat (Borutta et al. 2002; 2006). Ezek a lzik elsrorban a fels metszfogak palatinlis vagy labinlis felsznn jelennek meg. Ha elhanyagoljk, akkor nagyon hamar tovbbfejldnek, az Kiads 2012 70

Az alapvet epidemiolgiai fogalmak definilsa

A fogszuvasods epidemiolgijnak alapjt a DMFT Index jelenti. Ez az index tartalmazza a szuvas (DT), tmtt (FT) s fogszuvasods miatt kihzott fogak (MT) tlagos szmt a vizsglt populci vonatkozsban. A tejfogakra s a maradand fogakra vonatkoz adatgyjts kln zajlik, ahol a kisbets kdok (dt, mt, ft) a tejfogakat jellik. Mindkt esetben azonos, hogy a folyamat a lzik kialakulsnak azon szakaszaira fkuszl, amikor az elrehaladt fogszuvasods mg nem rte el (03), vagy mr elrte a fogblt (04). A fogakkal kapcsolatos adatok mellett (a WHO ajnlsa szerint), ahol minden egyes fog (legalacsonyabb) pontot kap, a fogfelsznre irnyul vizsglatok eredmnyei (dmfs/DMFS) rnyaltabb kpet nyjtanak, mert minden egyes fogfelszn (s/S) sttuszta (szuvas, tmtt, hzott) feljegyzsre kerl. A fogszuvasods korai szakaszait regisztrl epidemiolgiai felmrsek mg pontosabb kpet nyjtanak a lzikrl (D1, D2). Ezidig, a nmetorszgi DMS felmrsek kivtelvel, a szuvas lzik korai felismersre irnyul mdszerek csak kevss voltak elfogadottak. Mg a korai szaPROFILAXISprbeszd

Fogszuvasods

egsz fogra kiterjed fogszuvasodss alakulnak (molris fogak, szemfogak), s akr a tejfogak pusztulst is okozhatjk. Slyossguk s nagy, mintegy 7-20% kztti (Splieth et al. 2009) elfordulsi gyakorisguk kvetkeztben, a korai gyernmekkorban jelentkez fogszuvasods Nmetorszgban mra kzegszsggyi problmv vlt, ami srgs megoldsra vr. A gyakorl szakemberek szmra ez azt jelenti, hogy a kockzati tnyezket mr a vrands kismamk eltt is fel kell trni, akik gyermekeiket mr az els letvk betltse eltt el kell vigyk fogszati vizsglatra. Az els fogorvosi ltogats sorn a hangslyt a motivcira s a fluoridtartalm gyermekfogkrmmel val helyes fog- s szjpolssal kapcsolatos tmutatsra, valamint az egszsges tpllkozssal kapcsolatos javaslatokra kell helyezni. Ha mindezek ellenre korai fogszuvasods jelenik meg, akkor annak tovbbfejldst fluoridos kezelssel kell meggtolni. Az iskolskor gyermekek rendszeres, megelz cl fogszati vizsglata kiemelt fontossg, hiszen az jonnan megjelen maradand fogak hajlamosak a szuvasodsra. Ezeket a vizsglatokat fogorvos vagy a profilaxis csapat is elvgezheti, mely vizsglat sorn egyedi profilaktikus kezelsre (IP I IP V) is szksg lehet a gyermek 6-18 ves kora kztt. Korai lzik minden korosztlynl elfordulhatnak. A maradand fogak megjelenst kveten, a fogak tallkozsi fellete kiemelten veszlyeztetett terlet, ezrt a megelz cl fogszati vizsglatok sorn a kamaszkor korosztlynl (12-18 ves korosztly) az approximlis rgiban megjelen korai lzikra kiemelt figyelmet kell fordtani. A DMS IV epidemiolgiai eredmnyei a 15-ves korosztlynl 1,8-s DMFT rtket jelent 2,1 kezdd lzit jegyzett fel. Ezek elssorban aktv (1,6 lzi) lzik, melyek elhanyagols esetn dentin lzikk (D3, D4) alakulhatnak. Az is aggaszt jel, hogy a 15-ves korosztlynl tlagosan ktszer annyi kezdd lzit jegyeztek fel, mint a 12-ves korosztly krben (0,9 lzi), s hromszor tbb aktv (1,6 lzi), mint inaktv lzit (0,5 lzi) jegyeztek fel (IDZ: DMS IV, Kln 2006).

A felnttkorban halmozottan, s az letkor elrehaladtval egyre slyosabb mrtkben jelentkez parodontolgiai megbetegedsek tbbek kztt a fogny romlsa miatt alakulnak ki, ami a fognyak s a fogynyak szabadd vlst is okozhatja. Ha a dentin vagy a gykr cementtel takart terletei szabadd vlnak, akkor fogkonyabbak lesznek a fogszuvasodsra, s ezeknl a pcienseknl a gykrszuvasods kockzata is fokozottabban fennll. A DMS IV (IDZ: Fourth German Oral Health Study (DMS IV), Kln, 2006) felmrs legutbbi eredmnyei szerint, minden tdik 35-44 v kztti felnttnek a Root Carie Index (RCI) szerinti 8,8 szint foggykrszuvasodsa van (Katz et al. 1982). Nyolc v alatt, a foggykrszuvasods gyakorisga csaknem a ktszeresre ntt. E tekintetben, srgs beavatkozsra van szksg a megelzs s kezels rdekben. Mg mindig a 65-74 ves korosztly a szjegszsg szempontjbl leghtrnyosabb helyzetben lv csoport. A korcsoportra jelenleg 22,1-es DMFT rtk jellemz, s az tlagos 14,1-es hzott fogakra vonatkoz rtk teszi ki a DMFT jelents rszt. A hzott fogak elfordulsi gyakorisga az iskolzottsggal fgg ssze. A magasabb vgzettsg ids embereknek kevesebb hzott foguk van. sszessgben, az approximlis fogszuvasods az ids korosztly 53%-nl fordul el a legnagyobb arnyban, ami csaknem ktszer olyan gyakori jelensg, mint a 12 (28,6%) s a 15 ves (28,9%) korosztlyok esetben. A hzott fogak szmnak vrt cskkensvel azonban megn a foggykrszuvasods kialakulsnak kockzata. Csaknem minden msodik ids embernek (45%) ltez foggykrszuvasodsa van. Azt is kimutattk azonban, hogy a fogszati szolgltatsok ellenrztt ignybevtele mellett, a foggykrszuvasods gyakorisga is visszaszorthat.

sszefoglals
A lakossg szjegszsgi llapota, a fogszuvasods elfordulsnak gyakorisga s slyossga tekintetben az elmlt 10 v vonatkozsban jelents fejldst mutat, klnsen rvnyes ez a gyermekekre s a kamasz korosztlyra. A jelenlegi helyzet fenntartsa rdekben folyamatos profilaktikus intzkedsekre van szksg. A fogszati szolgltatsok rendszeres ignybevtelvel, fel kell hvni a szlk figyelmt a korai fogszuvasods felismersnek s annak hatkony kezels rvn val megfkezsnek fontossgra. A felnttkori fogszuvasods is cskken tendencit mutat. Ids korban, a foggykrszuvasods elfordulsnak gyakorisga nhet, a felntt lakossg krben mr most is erre utal jelek tapasztalhatk. Ennek kvetkeztben, a jvbeli megelzsi stratgiknak sokkal inkbb az ilyen szuvasodsok megelzsre kell fkuszlniuk.
Prof. Dr. med. habil. Dr. h.c. Annerose Borutta Zentrum fr Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universittsklinikum Jena WHO Kollaborationszentrum Prvention oraler Erkrankungen Bachstrae 18 . 07743 Jena Nmetorszg E-Mail: annerose.borutta@med.uni-jena.de

A felnttek epidemiolgiai helyzete

Mg a lzikra val fogkonysg gyermekkorban s serdlkorban klnbz tnyezknek ksznheten nagyon magas, addig ez a hajlam a felnttkor fel haladva folamatosan cskken. A DMS felmrsek adatai mindezt epidemiolgiai bizonytkkal tmasztjk al (IDZ: DMS IV, Kln 2006; IDZ: DMS III, Kln 1999). Polarizci ebben az letkorban is megfigyelhet, de a fiatalabb korosztllyal szemben, itt egyrtelmen a trsadalmi helyzet fggvnye. A teljes felntt lakossg mintegy egy negyednek vannak szuvas fogai, a fennmarad hromnegyed szuvas lzii korbban helyrelltsra kerltek. Emellett, 1,5 korai lzit jegyeztek fel, melyek kzl 0,7 aktv, mr a fogzomncot is rint lzinak minsl.

08

Kiads 2012

PROFILAXISprbeszd

Fogszuvasods

Hogyan kezeljk az vods gyermekeknl a fogszuvasods els tneteit?

Dr. Gert Stel, University Medical Centre, Groningen, Nizozemsko

A fogszuvasods korai megjelense; Korai gyermekkori fogszuvasods (ECC)

A fogszuvasods mr az els tejfogak megjelenstl veszlyt jelent. Szmos elmlet szletett arra vonatkozlag, hogy hogyan lehet a gyermek kariogn szjflrjt kialaktani, de mg egyik elmletbl sem vontak le meggyz erej kvetkeztetst. Sok tuds s fogorvos egyetrt azonban abban, hogy a magas sznhidrt bevitel, az alacsony szint szjhiginia s a megfelel megelz cl kezelsek (otthon s fogszati rendelben elvgezett) hinynak kedveztlen kombincija hozzjrul a szjegszsg gyors romlshoz. Tekintettel arra, hogy a fogszuvasods korai jeleit a szlk / tanrok nem mindig ismerik fel, s az els fogorvosi vizsglatra is ksbbi letkorban kerl sor, agyermekkori fogszuvasods felett gyakran tsiklunk. A Hollandiban az elmlt vtizedekben elvgezett egyni s csoportos megelz cl kezelsek kvetkeztben, a fiatal szlk fogainak ltalnos llapota kielgtnek-jnak tekinthet. Ez termszetesen mr nem igaz minden egyes gyermekre is; sok szl ugyanis hajlamos elfogadni azt a vlemnyt, hogy sajt szjhiginiai szoksaiknak nincsenek negatv hatsai gyermekeik szjegszsgre nzve.

megemlteni a halljrat s a lgutak klnbz fertzseit. A szlknek s fogorvosoknak a krelzmnyeket pontosan ismernik kell annak eldntshez, hogy a gyermek valban slyos fogszati problmval kzd-e, amit kezelni kell, vagy a fjdalmat s a kellemetlen rzst esetleg ms pl. ltalnos gygyszati problmk okozzk. A rgsi problmnak szmos oka lehet, pldul nekrotikus pulpa valamelyik molris tejfogban vagy kialakulban lv flgyullads. A problma oka egy alaposabb vizsglat elvgzsvel felderthet. A holland ACTA Fogszati Klinika munkatrsai ltal kifejlesztett s validlt gynevezett fogszati kzlekedsi lmpa rdekes eszkznek tnik. Az eszkz a gyermek objektv s megerstett viselkedsn alapul. gy tnik, hogy a szlk ltal is knnyen szrevehet viselkeds, pldul srs evs kzben, az dessg flretolsa, vagy ha a gyermek evs utn kezt ersen az llkapcshoz szortja, valsznleg valamilyen fogszati problma jele lehet. A kzlekedsi lmpa jelzi, ha az els jeleket ki kell rtkelni, s szksg esetn fogszati kezelsre van szksg.

A kezdeti s a mly fogszuvasods kezelse nem egyszer feladat

A vonatkoz kutatsok arrl szmolnak be, hogy az els fogorvosi ltogats alkalmval sok esetben nagyszabs helyrelltsra, vagy rosszabb esetben a szuvas tej rgfog kihzsra kerl sor. A gyermeknek nincsenek korbbi lmnyei a fogorvossal kapcsolatban, s emiatt negatvan reaglhat az els s/vagy a tovbbi kezelsekre. A tejfogakban kialakult szuvasods gyorsan terjed, s approximlis szuvasodst hoz ltre elssorban a tej rgfogak tallkozsi felletn, amit klinikailag nehz diagnosztizlni. Kedveztlen tpllkozsi szoksok s/vagy rossz szjhiginia esetn, ha a demineralizci els jelei a lthat terleteken megjelennek, akkor az approximlis rgik krosodst is felttelezni lehet. Mivel a fogszuvasods diagnosztizlsnak legjobb mdja mg mindig a rntgennel altmasztott viuzlis vizsglat, ezrt figyelmet kell fordtani a fogszuvasods feltrshoz szksges optimlis krlmnyek megteremtsnek, klns tekintettel a szjreg rendszeres vizsglatra. A fogpols eredmnyeknt fogszati vizsglatra alkalmas tiszta fogazat alakul ki. Tovbbi javaslat a lthat reget forml szuvasods radiolgiai vizsglata. Ha a szuvasods mly, de spontn fjdalmat nem okoz, s ha interradikulris megbetegedsnek nincs jele, akkor a fogszati kezelsek egy konzervatvabb mdja javasolt.

Az els fogorvosi ltogatsra rendszerint nem kerl sor az els szuvas fogak egyrtelm megjelense eltt
Sok orszgban (kztk Hollandiban) is az els fogorvosi ltogatsra csak azt kveten kerl sor, hogy az vodskor gyermek a szjregben kellemetlen rzsre panaszkodik s/vagy szlei elsznezds szabad szemmel is lthat jeleit vagy lyukat szlelnek jellemzen a morlis rgiban. Nem mindig egyrtelm, hogy a gyermek panaszait a fogai okozzk, mivel kisgyermekkorban az orofacilis rgiban kialakult kellemetlen rzsnek tbbfle oka lehet. Ezek kztt kell

PROFILAXISprbeszd

Kiads 2012

90

Fogszuvasods

A szuvasods feltrst kvet indirekt pulpasapkzs a problma egyik lehetsges kezelsi mdja. A fertztt dentint az axilis rgiban tallhat mly regben hagyni csak akkor elfogadhat, ha lehetsg van j tmanyag felhasznlsra a javtott reg megfelel lezrsra. Ha errl van sz, akkor az regben hagyott fertztt dentin valsznleg nem krostja majd a pulpt. E tmanyag lehet veg ionomer vagy egy kompomer. A legfontosabb feladat a lezrs gy az reg szleihez val perifris tapads ltfontossg tnyez. Termszetesen, az ilyen mdon kezelt fogak alapos klinikai s radiolgiai vizsglatt el kell vgezni.

A fogorvosnak hrom tnyezre kell koncentrlnia: tpllkozs, szjhiginia s megelz cl kezelsek. Mivel ezen tnyezk mindegyike szerepet jtszik a fogszuvasods megelzsben, a fogszati rendelnek ezeket a tnyezket rtkelnie s szksg esetn mdostania kell nem csak egyetlen alkalommal, hanem rendszeresen s szemlyre szabottan, a gyermek csaldi helyzethez igaztva. Hollandiban, az Ivory Cross nev szervezet nemrgiben kiadott egy j ajnlst ltalnos fogorvosok szmra, amely mindhrom tnyezt tartalmazza, s az egynre szabott megelzsre fkuszl. A fogorvos elsdlleges feladata a csecsemk s iskolskor eltti gyermekek fogazatnak vizsglata amilyen korn csak lehet, hiszen az ECC els jeleit gyakran nem veszik szre vagy rosszul rtelmezik. Ezen fell, szksg lenne a fogszuvasods kialakulsnak kockzatait felsorol egyni megbeszlsre, valamint a megelz lpsek sorn ki kellene trni a helyes tpllkozssal kapcsolatos informcikra, a szemlyre szabott javaslatokra a szjreg egszsgnek fenntartsa cljbl, s a megfelel profilaktikus kezelsekre. Ez utbbi magban foglalja a fogk otthoni eltvoltst s a fluorid tartalm fogkrmek hasznlatt. Ha ezek az alapvet kezelsek kevsb bizonyulnak hatsosnak, vagy nem vezetnek eredmnyre, akkor intenzvebb fluoridos kezelsre van szksg. Ez akr a magas fluorid tartalm lakkok s/vagy specilis, magasabb fluorid-koncentrcij termkek szakember ltali alkalmazst is magban foglalhatja. A szemlyre szabott kezelshez klnbz fluorid-koncentrcij termkek llnak rendelkezsre. Felttelezhet azonban, hogy e tekintetben a fogorvosok tmaszkodhatnak a szakmai kollgium ltal megfogalmazott nemzeti irnyelvekre.

A megelzs szerepnek fontossga az iskolskor eltt

ltalnosan elfogadott tny, hogy a szlk szjreghiginival kapcsolatos szoksai jelentsen hozzjrulnak gyermekeik fogainak llapothoz. A szjregi megbetegsgekkel s a megelzskkel kapcsolatos informcik mindenki szmra knnyen elrhetk; az ellt fogorvos azonban nem tudja minden egyes esetben, hogy a szlk megfelel ismerettel rendelkeznek-e a helyrellt vagy megelz kezels biztostshoz. Ha a szlk informcii eltr forrsokbl szrmaznak, akkor az hatrozatlansghoz s konfliktusokhoz vezethet. Egy nemrgiben kiadott tanulmny szerint, annak ellenre, hogy az orvos vagy a fogorvos pontos informcit ad t a szlknek, a szlk ezt az informcit kevsb jtkony hats fogszati szoksokra fordtjk le. Ajnlatos mind a szlket, mind a gyermekeket mr kisgyermekkorban elhvni a fogszati rendelbe, hogy a megelz kezelsek szksgessgt s jtkony hatst nyomatkostsuk. Termszetesen, az adott helyzetre fkuszl, s a fogorvosi ltogats vgn tadott rsbeli informci is elengedhetetlen. A ltogats sorn nemcsak a tpllkozsi vonatkozsokrl, hanem a fluoridok helyes hasznlatrl is beszlni kell! A fluoridot tartalmaz termkek otthoni hasznlata (megfelel fluorid-koncentrcij gyermekfogkrmek, 500 ppm a 6 v alatti, s 1200 1400 ppm az idsebb korosztlyok s veszlyeztetett pciensek esetben), s a szakszeren alkalmazott helyi fluoridkezels hozzjrulhat a gyermekek (els) egszsges fogazatnak kialakulshoz. A visszahvsi idpontokat egynileg kell meghatrozni, s kiemelt figyelmet kell fordtani a megfelel szjhiginira. Ha a szjhiginia idkzben romlani ltszik, akkor a visszahvsi idpontokat is ennek megfelelen kell temezni.

Az orvosok s fogorvosok kztti egyttmkds

A legltalnosabb rtelemben vve, az iskolskor eltti gyermek szorosabb kapcsolatban ll a gyermekorvossal, mint a fogorvossal. Annak rdekben, hogy a fogszuvasods kialakulsnak kockzatt a gyermekorvos is fel tudja ismerni, nagyobb hangslyt kell fektetni a hziorvosok fogszati kpzse sorn a fogszati anomlik s/vagy egyb esetlegesen felmerl problmk felismersre. Msrszt viszont, a fogszati tananyagban is nagyobb figyelmet kellene szentelni a gyermekgygyszatnak. Ennek eredmnyeknt, a fogorvos jobban rten az ltalnos betegsgek s/vagy a hziorvos vagy gyermekorvos ltai beavatkozsok lehetsges fogszati hatsait.
Dr. Gert Stel University Medical Center Groningen Center for Dentistry and Oral Hygiene Antonius Deusinglaan 1, FB 21 9713 AV Groningen Nizozemsko E-Mail: g.stel@ctm.umcg.nl

10

Kiads 2012

PROFILAXISprbeszd

Parodontolgia

A diabetes mellitus s a parodontitis

Dr. Jrg Meyle professzor, Sarah Sonnenschein, fogorvos, PD Dr. Nils Ewald, Teymour Alimardanov, fogorvos, PD Dr. Jose Gonzales, Gayath Mahfoud, fogorvos, Dr. Jens-Martin Herrmann, Dr. Sabine Grger, Giessen, Nmetorszg

ban fokozatos, a diagnzis legtbbszr vletlen felfedezs kvetkezmnye. A fognyszlek vagy parodontlis tasakok terletn a fog- vagy gykrfelsznen megjelen bakterilis biofilm ltal elidzett gingivitis s parodontitis szintn nagyon gyakori a felntt npessg krben. Pldul Nmetorszgban a 35 s 44 v kztti felnttek 10 15 %-t sjtja generalizlt parodontitis, amelyhez visszafordthatatlan parodontlis szvetpusztuls trsul, valamint kezels hinyban fogvesztesggel jrhat. A parodontitis s DM kztti sszefggsekrl az 1960-as vek ta van sz a szakirodalomban. Parodontolgiai szemszgbl vizsglva a cukorbetegsg a parodontitis kialakulst illeten egy nemzetkzileg elismert kockzati tnyez. Egy Chavarry et al. (2009) ltal vgzett szisztematikus ttekints szerint 27 tanulmny bizonytotta, hogy cukorbetegek esetn sokkal jelentsebb a parodontitis slyossga s kiterjedse. A metaanalzis tovbb a parodontitissel kzd cukorbetegek esetn sokkal jelentsebb mrtk parodontlis tapadsvesztesget mutatott ki. Ez elssorban a 2-es tpus cukorbetegeket rintette. Elsknt egy klnleges orlis baktriumflra megltrl szlettek felttelezsek a diabteszben szenved pciensek esetn. A ksbbi vizsglatok sorn ez nem igazoldott be. Lalla et al. (2006) sszevethet slyossg parodontitisban szenved, 1-es tpus cukorbeteg, valamint nem cukorbeteg pcienseken vgzett kohorsz tanulmnya sorn kimutatta, hogy mind a bakterilis profil, mind a szrum antitest titerek hasonlk voltak. Ebbl teht az kvetkezik, hogy a gazdaszervezet vlasza felels a parodontlis gyullads eltr slyossgrt a cukorbetegek esetn a nem cukorbetegekkel sszehasonltva. A megvltozott granulocita funkcik mellett hipergyulladsos reakcira utal jelek is szrevehetk voltak, amelyet a helyi gyulladskelt citokin megnvekedett szintje jellemzett a parodontlis sulcusban. Tbbek kztt az elrehaladott glikcis vgtermkek (AGE-k) tekinthetk felelsnek ezrt. Ezek egy specilis receptoron (RAGE) keresztl ktdnek a makrofgokhoz, s ezek a sejtek nagyobb mennyisg gyulladskelt citokint vlasztanak ki, amikor bakterilis antignekkel kerlnek rintkezsbe. Ez a feltevs megerstst nyert egy a gingivitissel kapcsolatos ksrleti tanulmny sorn: a cukorbeteg pciensek esetn felgyorsult s intenzvebb gingivlis gyullads figyelhet meg a cukorbetegsgben nem szenved egynekkel sszehasonltva, hasonl intenzits bakterilis irritci esetn (Salvi et al. 2005). Ez az intenzvebb reakci a gingivlis tasakokbl fokozottabb vladkkpzdst okoz, a megnvekedett mennyisg folyadk pedig a tasakban tallhat krokozkat vagy a biofilmmel bortott sulcust szubsztrttal ltja el, amelynek hatsra a lepedkkpzds felgyorsul. 2006-ban U. van der Velden gy hatrozta meg: A jelents mrtk gyulladstl szenved emberek esetn sok lepedk kpzdik. Kiads 2012 11

Bevezets
A Diabetes mellitus (DM), amelynek jelenlegi prevalencija Nmetorszgban 12 %, napjaink egyik legjelentsebb gazdasgi kihvsa. A zavart inzulinszekrci oktl vagy az inzulin hatstl fggen 4 etiopatogenetikailag eltr tpust klnbztethetnk meg 1-es tpus diabetes mellitus, 2-es tpus diabetes mellitus, egyb egyedi diabtesz tpusok s gesztcis diabtesz. Az 1-es tpus diabetes mellitust a hasnylmirigy inzulin-termel bta-sejtjeinek a progresszv pusztulsa jellemzi, amely lehet immunmedilt, vagy nagyon ritka esetekben idioptis. A 2-es tpus diabetes mellitus, amely a cukorbetegsg messze leggyakoribb formja, az inzulinszekrcis zavarral egytt jr rklt vagy szerzett inzulinrezisztencibl ered. Mind a DM, mind a parodontitis krnikus, multifaktorilis betegsg, amely egyre jelentsebb szerepet jtszik a folyamatosan elreged trsadalomban, valamint szmos pciens jlltnek veszlyeztetsben. Szmos esetismertets, keresztmetszeti felmrs, hosszmetszeti tanulmny s ttekints szmol be a DM ltal a parodontitis kialakulsra, elrehaladsra s slyossgra gyakorolt negatv hatsokrl (Mealey & Rose 2008; Taylor & Borgnakke 2008). Mindkt betegsg progreszszijrl elmondhat, hogy gyakran hosszabb ideig feldertetlen marad, s jelents mrtkben ronthatja az letminsget.

Patogenezis s a kt betegsg kztti sszefggsek

Az 1-es tpus DM-et ltalban a bta-sejtek autoimmunnal kapcsolatos krosodsa okozza a hasnylmirigy Langerhans-szigeteiben. A 2-es tpus diabetes mellitus a cukorbetegsg messze leggyakoribb formja. Nmetorszgban a diabteszben szenved emberek tbb mint 90 %-a a 2-es tpus cukorbetegek kz sorolhat. A kivlt ok az inzulinhats tbb vagy kevsb rkltt vagy szerzett cskkensnek (az n. inzulinrezisztencia), valamint az inzulinszekrcis zavarnak az egyttes megjelense. Br az emelkeds gyakran szubnormlis a diagnzis idejn, a minsg tekintetben minden esetben romls figyelhet meg. A 2-es tpus diabetes mellitus ltalban kzp- s ks felnttkorban jelenik meg. A betegsg kezdete ltalPROFILAXISprbeszd

Parodontolgia

Parodontitis Bakterilis biofilm (dentlis plakk) Helyi gyulladsos reakci

A fogak elvesztse / a rgfunkci

Egszsgtelen trend

Gyulladskelt citokinek megnvekedett kibocstsa (IL-1, IL-6, TNF, PgE2)

Elhzs

Kibocsts a vrramba

Diabetes Mellitus

Az inzulinrezisztencia nvekszik

Hiperglikmia AGE-k

1. bra: A parodontitis, az elhzs s a diabetes mellitus kztti sszefggs

1993-ban Harald Le a parodontitist a cukorbetegsg 6. szvdmnyeknt definilta. Egy Taylor et al. (1996) ltal vgzett 2 ves longitudinlis vizsglat sorn a parodontlis gyullads rossz hatssal volt a glikmis kontrollra az 1-es s 2-es tpus diabtesz esetn is. A parodontitisban szenved pciensek esetn nagyobb volt a ketoacidzis, a retinoptia s a neuroptia kockzata a parodontitisban nem szenved cukorbeteg pciensekkel sszehasonltva. Az Interleukin-1, Interleukin-6 (IL-6) s a Tumor Nekrzis Faktor-alfa (TNF-alfa) gyulladskelt citokin, amely nveli az inzulinrezisztencit. Az elgtelen TNFalfa funkcij egerek esetn nem figyelhet meg elhzs okozta inzulinrezisztencia. Az IL-6 alkalmazsa az egszsges nkntesek esetn dzistl fggen nvelte az homi glkzszintet. Ezek az eredmnyek altmasztjk azt a felttelezst, hogy az inzulinrezisztencia nvekszik a gyulladskelt citokinok miatt, amelyek a parodontitis sorn szisztematikusan kivlasztdnak. Tovbb ugyanezen citokinok (IL-6 s TNF-alfa) keletkeznek a zsrszvetbl, vagyis a szervezetnkben kering IL-6 krlbell 1/3-a a zsrszvet termke (Mohamed-Ali et al. 1997). Ez bizonytja, hogy az elhzs, a parodontitis s a diabetes mellitus hatssal van egymsra (1. bra). Mind a parodontitis, mind a 2-es tpus diabtesz kapcsolatba hozhat az elhzssal vagy a kros tlsllyal.

A parodontitisban szenved pciensek diagnosztizlsa

Br nem ajnlott a teljes lakossg kivizsglsa, a kockzatnak kitett pciensek azonostsa egyszer eszkzk rvn, rutinszer orvosi vizsglatok sorn ajnlott (Engelau & Narayan 2001). A glkz anyagcsere-zavarok szlelsi arnynak nvelse elrhet a mg nem diagnosztizlt egynek s egszsggyi szakemberek kztti kapcsolatok szmnak nvelsvel. Termszetesen fontos idesorolni a fogorvoslsban dolgoz szakembereket is. Egy egyn diabtesz-kockzatnak a lehet legpontosabb meghatrozsa ltfontossg. Mindazonltal fontos az is, hogy ez a vizsglat knnyen elvgezhet, praktikus legyen (Muller 2005; Schwarz 2005). A kockzati krdvek lehetv teszik az egyszer s gazdasgos szrst. Ezt szmos korbbi krdv bizonytja, melyek az antropometrikus adatok s a krtrtnet mellett laboratriumi rtkeket is rgztenek (Anderson et al. 1991; Assmann et al. 2002; Glumer et al. 2004; Lindstrom & Tuomilehto 2003; Saaristo et al. 2005; Silventoinen et al. 2005). A Findrisk krdv a jelenleg leggyakrabban hasznlt szrvizsglati mdszer. Ezt a 2-es tpus diabetes mellitusra vonatkoz kockzatvizsglatot Schwarz ksztette 2006-ban, majd tudomnyos mdszerekkel kirtkelte azt (Bergmann et al. 2007). A krdv megtallhat a Nmet Cukorbeteg Alaptvny weboldaln: http://diabetes-risiko.de/fileadmin/ dds_user/dokumente/GesundheitsCheck_201010.pdf.

12

Kiads 2012

PROFILAXISprbeszd

Parodontolgia

A konkrt eljrsi modell a fogorvosi gyakorlatban

A diabetes mellitus szrse a fogorvosi gyakorlatban a kvetkezk szerint trtnhet: 1. A Findrisk adatlapot minden j felntt pciensnek tadjk, majd megkrik ket annak figyelmes kitltsre. Az adatlapot arra megfelelen kpzett szemlyzet rtkeli. 2. Amennyiben 11-et meghalad Findrisk rtket llaptanak meg, sor kerl a kapillris vrcukorszint mrsre is egy nellenrz kszlk segtsgvel. Alternatv megoldsknt a teszt minden egyes pciensen elvgezhet, aki hozzjrulst adja. 3. Ehhez a gyrt elrsai szerint indtsa el a kszlket, fogjon meg egy tesztcskot, s cseppentsen r egy csepp kapillris vrt. Szreszkz segtsgvel a vizsglatot megelzen alkohollal ferttlentett ujjbegybl vagy fllebenybl egy apr szrssal tvoltson el vrt. Lehetleg az ujjbegy oldalrl, s ne magrl az ujjbegyrl vegye a kapillris vrt, mivel az ujjbegyen rezhet a legnagyobb fjdalom. Ne a hvelyk- vagy mutatujjat vlassza, mert azok a keznkn tallhat legtbbet hasznlt ujjak. Lehetleg ne a pciens elsdleges kezn vgezze a vizsglatot. llaptsa meg a HbA1c rtket, amennyiben 99 mg/dl-t, vagyis 5,5 mmol/l-nek megfelel rtket meghalad homi vrcukorszint llapthat meg, vagy 160 mg/dl rtket, azaz 8,9 mmol/l rtknek megfelel rtket meghalad, valamint ha kett ra elteltvel 140 mg/dl, azaz 7,8 mmol rtket meghalad posztprandilis vrcukorszint llapthat meg, 4. Ezekben az esetekben tancsos felvenni a kapcsolatot a pciens hziorvosval vagy belgygyszval a tovbbi diagnzis fellltsa rdekben.

A menthetetlen fogakat haladktalanul ki kell hzni a kezelhetetlen gyullads megszntetse rdekben. A pciens rszrl az tlagosnl nagyobb mrtk egyttmkdsre van szksg a hossz tv terpis sikerrt, amely elengedhetetlen az id eltti kijuls elkerlshez.. Alapveten a diagnosztikai s terpis eljrs a 2. brn felsorolt rszekre oszthat:

Kezdeti diagnzis (PSI) * Specilis diagnzis PAR-sttusz

Fertzs elleni terpia

jrartkels Korrekcis terpia Vgs diagnzis Adjuvns PAR-terpia

2. bra: Diagnosztikai s terpis intzkedsek a diabetes mellitusban s parodontitisben szenved pciensek esetn *PSI = Parodontlis Szrsi Index

Parodontolgiai diagnzis
A, szondzsi mlysgeket, a szondzsi nyvrzst (6 oldal/fog) s a furkcis rintettsget rgzt gondos klinikai diagnzis elengedhetetlen felttele, egy rszletes kezelsi terv, s egy annak megfelel terpia kidolgozshoz. A parodontitis progresszijval kapcsolatos hossz tv megllaptsokhoz ajnlott a mr emltett pciensek csoportja esetn a fognyszl klinikai koronhoz viszonytott helyzetnek a feljegyzse annak rdekben, hogy lehetv tegyk a klinikai tapadsi szint kiszmtst. Ezt a paramtert legksbb az utols vizsglat sorn, az adjuvns PAR terpia (parodontitis terpia) kezdetn rgzteni kell. Ezt kveten prognzis kszthet az egyes fogakrl a megfelel rntgendiagnosztika, a fogmobilits s az ltalnos fogszati megllaptsok mentn.

Parodontitis kezelse cukorbeteg pciensek esetben

A jl kontrolllt cukorbetegsg esetn szmtani lehet a kezels sikerre, ezrt a clok kapcsn nem kell klnbsget tenni egy szisztmsan egszsges pciens s egy jl kezelt cukorbeteg kztt (Christgau et al. 1998; Tervonen et al. 1991; Westfelt etal. 1996). Alapvet krds, hogy a diabtesz metabolikusan jl kontrolllt-e. Ennek megllaptsa rdekben a vizsglat sorn meg kell vizsglni a mindenkor aktulis HbA1c rtket. Mint mr korbban emltettk, felgyorsult plakk-kpzdsre lehet szmtani a helyi gyulladsos reakci fokozdsa miatt. A slyos parodontitissel kzd cukorbetegek esetn ezrt kezdetben nem indokolt szjhiginiai tmutatt biztostani tbb alkalommal, s a plakk-kontrollra sszpontostani. Ehelyett terpis szempontbl lnyeges a szupragingivlis biofilm lehet legteljesebb eltvoltsa a szubgingivlis biofilmmel egytt, gy a vladkkpzds stagnl, s a biofilm mikroorganizmusok szmra a szubsztrt-ellts cskken. Kiads 2012 13

PROFILAXISprbeszd

Parodontolgia

A fertzs elleni kezels rszeknt elvgzett szupras szubgingivlis tiszttst kveten szigor ellenrzst kell vgezni ismtelt professzionlis fogtiszttssal a biofilm jrakpzdsnek megakadlyozsa, valamint a parodontlis gygyulsi folyamatok vdelme rdekben. A reinfekci ezen elsdleges megelzst tmogathatjuk tovbbi helyi antiszeptikus intzkedsekkel (3. bra). Ezt kveti a msodlagos reinfekci megelzs, majd az eredmnyek jbli kirtkelse 6 hnap elteltvel. Ez kpezi az eltervezend korrekcis intzkedsek alapjt, melyek szksg esetn vgrehajthatk.

Az SPT cljai cukorbeteg pciensek esetben

Az SPT elsdleges cljai: egyrszt jabb parodontlis betegsgek kialakulsnak a megakadlyozsa, msrszt pedig a mr kezelt parodontitis visszatrsnek a megakadlyozsa (Hancock & Newell 2001). Az Amerikai Parodontolgiai Akadmia (AAP) az SPT cljait a kvetkezkppen fogalmazza meg (Cohen 2003):

1. alkalom 2 3. alkalom AB + antiszeptikumok

Diagnzis (PSI, PAR-sttusz) Fertzs elleni terpia (PZR, SRP) Fertzs elleni terpia (PZR, SRP) Elsdleges reinfekci megelzs (CHX) + higiniai tmogats (PLI, remot, PZR)
az els hnapokban kthetente

4 9. alkalom

10 11. alkalom

Msodlagos reinfekci megelzs

(AF) (3 6 h.)

3. bra: A FMD(C)-vel vgzett fertzs elleni kezels s reinfekci megelzs rszletezse

Ennek a szakasznak a vgn kvetkezik a zr megllaptsok sszelltsa. Ezek a kezels sorn elrt eredmnyeket tartalmazzk, s az adjuvns terpia megtervezsnek az alapjt kpezik.

1. A gingivitissel, parodontitissel vagy periimplantitissel mr kezelt betegek parodontlis megbetegedsei visszatrsnek az elkerlse vagy minimalizlsa 2. Fogveszts elkerlse vagy legalbb cskkentse a fogak ellenrzsvel s lehetsges protetikai ptlsok ltal 3. Pontos beavatkozs az esetlegesen elfordul egyb szjregi megbetegedsek esetn

Szupportv Parodontlis Terpia (SPT) a parodontitisben szenved cukorbeteg pciensek esetben

1999-ben Taylor megfogalmazta a parodontitis kezelsnek a glicmis kontrollra kifejtett hatst s az ahhoz kapcsold kvetkezmnyeket: 1. A glicmis kontroll javulsa 2. A diabtesz szvdmnyeinek megelzse, ksleltetse vagy slyossguk cskkentse 3. Esetleg a diabtesz kialakulsnak megakadlyozsa Mind az aktv, mind az adjuvns parodontitis terpia kulcsfontossg rsze a diabtesz terpinak az inzulinrzkenysg s az azzal kapcsolatos glicmis kontroll javtsa szempontjbl (Santus Tunes et al.). 14 Kiads 2012

Specilis SPT intzkedsek

A kezels sorn a hipoglikmia elkerlse rdekben a legjobb korn reggel elvgezni a kezelst, miutn a pciens a megszokott mdon tkezett, s bevette a szoksos gygyszereit. A kezels eltt figyelni kell a hossz vrakozsi idk elkerlsre (Rees 2000). A kezeletlen vagy rosszul kezelt cukorbetegsg esetn a nyl s a sulcusfolyadk magasabb mennyisg glkzt tartalmazhat (Ficara et al. 1975; Rees 2000). Ez vltozst eredmnyezhet a plakk mikroflrjban, ezltal hatssal lehet a fogszuvasods s parodontitis fejldsre s progresszijra (Rees 2000). PROFILAXISprbeszd

Parodontolgia

Az SPT ppgy kritikus fontossg a parodontlis betegsgben szenved cukorbetegek esetn, mint a nem cukorbetegek esetn (Deschner & Jepsen 2008). A parodontlis betegsgben szenved cukorbetegek kezelse esetn a diabtesz tpusnak, idtartamnak s az aktulis glicmis indexnek (HbA1c-rtk) ismeretre van szksg. Emellett a tovbbi betegsgeket, szvdmnyeket s a jelenlegi gygykezelst is fel kell jegyezni. A pcienst kezel hziorvos vagy belgygysz elrhetsgt szintn dokumentlni kell (Deschner & Jepsen 2008). A pciensek megfelel egyttmkdse kulcsfontossg mindkt betegsg (parodontitis s diabtesz) sikeres kezelse rdekben, s a pcienseket rendszeresen sztnzni kell az optimlis szjhiginia gyakorlsra. Ide tartozik a rendszeres fogmoss, a fogselyem gyakori hasznlata, a biofilm eltvoltsra szolgl interdentlis kefk hasznlata (Deschner et al. 2011), illetve a rendszeres tmogats. A cukorbeteg pciensek esetn gondosan kell ellenrizni a fogszuvasodst, s ajnlott a rendszeres fluorid profilaxis (Rees 2000). A metabolikus bellts szigoran ellenrzend, s figyelmeztetni kell a pcienst, hogy ne dohnyozzon, s ne fogyasszon alkoholt (idertve a magas alkoholtartalm szjbltket is) (Rees 2000). A krnikus parodontitis esetn a mechanikus plakkkontroll szjhigins termkek hasznlatval segthet, amelyek meggtoljk a plakknvekedst s gyulladscskkent hatsuk van (Deschner et al. 2011). A cukorbetegek gyakran szenvednek xerosztmiban. Ezt szjon t alkalmazand antidiabetikus szerek, egyb gygyszerek mellkhatsai, valamint a diabtesz okozhatja. A xerosztmia tovbb opportunista fertzsek, pl. candidiasis kialakulshoz is vezethet (Rees 2000). A nyltermels, s ezltal az orlis tisztuls sztnzshez cukormentes rggumi hasznlata vagy termszetes stimulnsok rgsa, pl. nyers srgarpa s zeller rgsa ajnlott (Rees 2000).

Remotivci s szjhigins reinstrukci

A pcienseknek gyakran nehz hossz idn keresztl fenntartani a terpia sorn gyakorolt szjhigins szoksokat s az azzal sszefggsben bekvetkez fejldst a higins paramterekben. Ezrt a pcienseket folyamatosan dicsrni kell a pozitv eredmnyekrt, s fel kell hvni a figyelmket a mg meglv problms terletekre. j s tanult technikkat kell nekik tantani a szjhigin tovbbi fejlesztse rdekben (Krschner & Ratka-Krger 2008).

Szubgingivlis instrumentci
Amennyiben a patolgiai szondzsi mlysg rtkek vltozatlanok (ST = 4 mm BOP-val, ST < 5 mm), ismtelt helyi terpia (reinstrumentci) szksges. A fennmarad tasakok kezelse a szubgingivlis sklzs segtsgvel megjthat. Amennyiben tbb mint 5 vagy 6 patolgiailag mlytett tasak alakul ki az SPT alatt rgztett parodontlis sttusz eredmnyeknt, ajnlott a kijuls diagnosztizlsa (helyileg vagy ltalnostva) s a pciens kezelse mdszeres fertzs elleni parodontitis terpival (Eickholz 2007). A helyi antibiotikumok vagy antiszeptikumok (pl. Chlorhexidine-Digluconate 0,1 0,2 %) helyi alkalmazsa egy msik lehetsg, vagy a mszeres kezels kiegsztje. Ezek az intzkedsek klnsen ajnlottak, ha patolgiailag mlylt tasakokkal br nll oldalak figyelhetk meg a fertzs elleni terpit kveten (ST < 5 mm s BOP) (Eickholz 2007). A parodontitis esetn a fluoridok terpis hasznlata klnsen hasznos a gykrszuvasods megnvekedett kockzatnak cskkentsre (Krschner & Ratka-Krger 2008).

sszefoglals
A pciensek tbbsgnek egszsggyi llapota jelents mrtkben javthat a mdszeres helyi terpia alkalmazsval, a pciens kezelsben szintn rsztvev belgygyszok kollegilis egyttmkdsvel. Egyedi esetekben a cukorbetegsg (2-es tpus) metabolikus kontrollja olyan mrtkben fejldik a parodontlis gyullads megszntetst kveten, hogy a pciens teljes mrtkben elhagyhatja az inzulin-helyettestt a fokozott fizikai aktivits napokon (szerz sajt megfigyelse). Ez jelents javulst jelent a pciens letminsgben, amelyet nem szabad alulbecslni.
Prof. Jrg Meyle Universitt Giessen Zentrum ZMK Poliklinik fr Parodontologie Schlangenzahl 14 35392 Giessen Nmetorszg

Professzionlis fogtisztts
Mivel a fog felsznn tallhat bakterlis biofilm a parodontitis legfontosabb kockzati tnyezje, a pciens pedig nem mindig kpes annak tkletes eltvoltsra az otthon is rendelkezsre ll szjhigins mdszerekkel, a professzionlis fogtisztts (PTC) az SPT legfontosabb rsze. A fogtiszttst vatosan, de hatkonyan kell elvgezni kzi s gpi eszkzkkel, majd polrozssal kell befejezni (Eickholz 2007).

PROFILAXISprbeszd

Kiads 2012

15

Erzi

Reflektorfnyben az egszsges tpllkozs (a fogak szempontjbl): savas lelmiszerek!

Dr. Gerta van Oost, Dormagen, Nmetorszg

Azonban nem minden, a szervezetnk szempontjbl egszsges tpllk hat pozitvan a fogak egszsgre is klnsen, ha tel- s italfogyasztsunk egybknt sem megfelel s tpllkozsi hibkat vtnk. Be kell tartanunk nhny viselkedsi szablyt, amelyek fontosak a szjregi profilaxis szempontjbl.

A sav, mint rizikfaktor

A mindennapos gymlcs- s zldsgfogyaszts a modern, teljestmnyorientlt s aktv letstlus savaborsa. A knny, vitaminokban s tpanyagokban gazdag trend tartalmaz gymlcst s saltkat. Azonban, ha a saltkat mindig csak a boltokban kaphat fszerekkel s ecettel zestjk, akkor nem csak a tpllkozsi s lettani szempontbl fontos olaj hinyzik bellk, hanem a keverk htrnyosan hat a fogazat egszsgre is. A citrusflk, az ecetet tartalmaz salta dresszingek, gymlcslevek s dtitalok, cukormentes italok mg a kalriaszegny svnyvizek is tartalmaznak savat (lsd 1. tblzat). A citrom s klnsen a foszforsav komoly veszlyt jelent a fogfelletekre (lsd. 2. tblzat).

Egszsges tpllkozs, egszsges fogak?!

A fizikai ernltnk megrzst elsegt kiegyenslyozott trend tartalmaz gabonaflket, zldsgflket (nyersen is), friss gymlcst, tejtermkeket, halat, hst, tojst, di- s mogyorflket vagy magokat, olajflket s italokat, de mindenekeltt vizet. Az olyan tpanyagok, mint a sznhidrtok s az lelmi rostok, a zsr-, s aminosavak, svnyi anyagok, vitaminok s az lelmiszerekben tallhat msodlagos nvnyi anyagok elengedhetetlen fontossgak a testi fejlds s az egszsg szempontjbl. A vz s egyb innivalk adjk a teljes napi fogyaszts felt, ami a megnveked folyadkignnyel jr meleg nyri napokon mg ezt a mennyisget is meghaladhatja. A szksges mennyisg 1500 2000 ml naponta. A nvnyi eredet lelmiszerek kzl a teljes kirls lelmiszerek, a zldsgflk s a gymlcsk tltenek be jelents preventv szerepet. Az llati eredet lelmiszerek kzl a tej s klnsen az erjesztett tejtermkek, mint a joghurt, a kefir s az aludttej kiemelked fontossg az egszsg szempontjbl. A hs, hal s tojs a napi fogyasztsunknak csak kb. 7 %-t teszik ki. A kvetkezkben egy felntt ajnlott napi lelmiszer-fogyasztsra hozunk pldt: kb. 150 300 g kenyr/gabonafle, 150 250 g burgonya/rizs/tszta, 650 800 g zldsg s gymlcs, 250 300 g tejtermk, 100 150 g hs/hal/tojs, 25 45 g olaj vagy zsr; ez sszesen krlbell 1500 2000 g-ot tesz ki ami a folyadkmennyisghez hasonl rtk. Az emltett lelmiszereket rendszerint tkezsek sorn vesszk magunkhoz; ltalban napi hrom ftkezs s kt kisebb tkezs (tzrai vagy uzsonna) sorn. Az tkezsek szma fgg egy szemly letkortl, testslytl, foglalkozstl, pihensi szoksaitl vagy betegsgeitl. Egszsges felntteknek napi hrom tkezs ajnlott ez igaz a szjregi profilaxis szempontjbl is. A gyermekeknek kt tovbbi tkezsre van szksgk. Egy pohr vz minden egyes tkezshez kell. A ftkezsek s az egyb tkezsek elssorban nvnyi eredet lelmiszerekbl lljanak. Minden ftkezsnl szerepeljen laktat kret, mint pl. kenyr, burgonya, rizs vagy tszta. Az ajnlott rgcslnivalk kz tartoznak a (gymlcs vagy natr) joghurt, alma, di- s mogyorflk vagy sajttal tlttt kenyr. dessget csak kivteles esetben fogyasszunk. 16 Kiads 2012

Innivalk pH rtke
Gymlcslevek (pl. alma, srgabarack, krte, grpfrt, cseresznye, narancs, szll) Citrnov dus Zldsglevek (rpa paradicsoml) Limondk dtitalok (pl. kla, limondk, cukormentes vltozatban is) Izotnis (sport)italok zestett vizek (pl. citromos svnyvz) Jeges tea Sznsavas svnyvz Ivvz Az ivvzre vonatkoz rendelettel sszhangban Friss tej Fekete tea Kv 1. tblzat: Innivalk pH rtke 3,0 3,7 2,7 3,0 4,0 4,2 2,5 3,5 2,6 3,0 3,0 3,7 Kb. 3,3 3,8 3,9 Kb. 5,5 Kb. 7,0 6,5 9,5 6,6 6,8 6,5 7,0 5,2 5,6

Az lelmiszerek erzis hatsa nem csak a savtartalmuktl fgg, hanem elssorban a pH rtktl (minl alacsonyabb, annl fokozottabb az erziveszly), a pufferkapacitstl (minl nagyobb, annl fokozottabb az erziveszly) s a klcium / foszft ionok koncentrcitl (minl magasabb, annl alacsonyabb az erziveszly). Az egyes lelmiszerekre s orvossgokra vonatkoz pontos adatokat a kvetkez helyen lehet megtekinteni: Lussi et al.: Analysis of the erosive effect of different dietary substances and medications (A klnbz lelmiszerek s orvossgok erzit okoz hatsnak elemzse) Br J Nutr (2011). PROFILAXISprbeszd

Erzi

Savas telek s italok Almaflk s ezekbl

ksztett innivalk

Pldk

F z benne tallhat savak Almasav Citromsav Citromsav Almasav Citromos, almasav Oxlsav Ecetsav Tejsav Ecetsav Tejsav

Erzis hats Igen Igen Igen Igen Igen Igen Igen Igen Igen Nem (magas kalcium tartalom) Igen Igen

Rizikfaktor: gyakori tkezs / folyadkbevitel

A nem megfelelen vlasztott lelmiszerek, helytelen tkezsi s folyadkbevitel szoksok s a rendszertelen tpllkozs jelentsen rongljk a fogakat. W A gyakori telfogyaszts miatt a fogaknak nem marad idejk regenerldni. W A tbb mszakban dolgozk gyakran klaivssal prblnak bren maradni. W Gyakran elfordul, hogy a fiatalok lland jelleggel tartanak maguknl dititalokat. W A munkahelyi automatkbl mindenhol megvsrolhatak a rgcslnivalk, energiaszeletek s dtitalok. W Az irodban gyakran egy tl finomsggal helyettestjk a ftkezseket.

Alma, krte Narancs Paradicsom Rpa Rebarbara Ecetes uborka Ckla Savany kposzta Almaecet Borecet Joghurt Kefir, aludttej

Citrusflk Zldsgek s zldsglevek

s a bellk kszlt italok Grpfrt

Ecetben eltett zldsgek Tejsav fermentlt zldsgek Ecet Aludttej

Egy 17 ves napi trendje

07:00 07:15 07:45 10:00 Munkakezds Dleltti sznet 1 Bounty 1 gymlcsjoghurt 1 doboz limond 1 cigaretta 1 adag slt krumpli 1 slt virsli ketchup s majonz 1 doboz kla 1 doboz limond 1 cigaretta 2 cigaretta 2 doboz cukormentes kla Felkels Fogmoss 1 cigaretta 1 doboz kla

dessgek / cukorkk

Savanycukor Tlttt cukor (Jelly beans) Gumicukor

Citromsav Borksav

Jeges tea Kla tpus italok Limondk, citromkoncentrtum Energia- s fitnesz italok Izotnis sportitalok Gymlcstea Kombucha (erjesztett tea) Erjesztett kenyrital, kvasz Gymlcsecet-ital svnyvz

Citromsav Foszforsav Citromsav Citromsav (Alma), ecetsav Citromsav, almasav Tej, ecetsav Tejsav Ecetsav Karbonsav

Igen Igen Igen Igen Igen Igen Igen Igen Igen Nem (alacsony pufferkapacits)

12:30

Ebdsznet

14:30 16:00 16:15 19:00

Kvsznet (s kzben-kzben) Munkaik vge

2 szelet vajas kenyr 2 pohr almal 1 nagy pizza 2 pohr narancsl 1 pohr kla 3 cigaretta Frds, fogmoss, alvs

2. tblzat: Savas lelmiszerek s az azokban lv savak

A savas rgcslnivalk, dessgek vagy cukorkk a nap folyamn elosztva megtmadjk a fogzomncot s nvelik a fogszuvasods s erzi veszlyt.

23:00

PROFILAXISprbeszd

Kiads 2012

17

Esemnyek

Egy tpllkozsi szakember tancsai

Mi lenne az alternatva? Mely lelmiszerek egszsgesek, finomak s a fogak szempontjbl is kifogstalanok?

Kzppontban az interdiszciplinris megkzelts

Athnban kerlt sor az IAPD ves kzgylsre A Nemzetkzi Gyermekfogszati Trsasg (IAPD) 23. ves kzgylsre a grgorszgi Athnban kerlt sor 2011. jnius 15-tl 18-ig. A kongresszus elnke a korbbi IAPD elnk, Lisa Papagiannoulis professzoraszszony volt. A kongresszus kzppontjban a gyermekfogszat interdiszciplinris megkzeltse llt. A kongresszus programja nem hivatalosan kett, a kongresszust megelz workshoppal kezddtt, amelyek a fejldsi, valamint viselkedszavarokkal kzd gyermekek kezelsvel, illetve az MTA (mineral trioxide aggregate) tejfog s maradfog esetn trtn hasznlatval foglalkoztak. Emellett a kongresszus rszt kpezte egy plenris szimpzium, hrom plenris elads, hat szimpzium, tizenngy elads, s kett, a kongresszust megelz szeminrium. Emellett szmos szbeli s szakmai bemutatra is sor kerlt. A plenris szimpzium, amely Mark Hector (Egyeslt Kirlysg) s Gran Koch (Svdorszg) koordincija szerint zajlott, A gyermekrl val interdiszciplinris gondoskods a szletse eltt s utn tmrl szlt. Kypros Nicolaides, aki vilgszerte ismert a magzati orvostudomny terletn, az anyk terhessg alatti orlis egszsgnek a csecsem egszsgre s fejldsre val hatsairl tartott eladst. rdekes helysznnek bizonyult a A fogszuvasodskezels alapjai, a kockzatrtkels s a fluoridok cm Colgate/GABA szimpzium. Az eladk napraksz szemszgbl mutattk be, hogy a bizonytkknt gyjttt adatok hogyan alapozzk meg az egynek, valamint csoportok fogszuvasods-kockzati szintjeinek megfelel fogszuvasods-kezelssel kapcsolatos klinikai dntseket, valamint arrl is sz volt, melyek a fluoridok legjobb alkalmazsi mdjai. Nigel Pitts professzor a Dundee Egyetemrl (Egyeslt Kirlysg), Swante Twetman professzor, a Koppenhgai Egyetem (Dnia) Egszsgtudomnyi Karn az Odontolgiai Tanszk vezetje, Adrian Lussi professzor a Berni Egyetemrl (Svjc) s Klaus Pieper professzor a marburgi Philipps Egyetemrl (Nmetorszg) a fogszuvasods-ellenrzsi mechanizmusok s a fogszuvasods-kezels klnbz perspektvival foglalkozott. Az Athn vrosban tartott szmos lst s vonz trsadalmi esemnyt kveten a kongresszus John Featherstone (USA) Theodoros Koulourides emlkre tartott nneplyes eladsval rt vget.

tkezsek
A Nmet Tpllkozstudomnyi Trsasg (DGE) ltal npszerstett szlogen a kvetkez: Napi 5 adat legyen mindenki clja. Napi t adat zldsget vagy gymlcst figyelni kell a savas lelmiszerekre kell elosztani a hrom tkezs kztt, vagy pedig nyers lelmiszerknt / friss gymlcsknt kell elfogyasztani azokat.

Innivalk
Alapveten a kvetkez szablyok rvnyesek: a csapvz szmt az ltalnos egszsg s a fogak egszsge szempontjbl is a legfontosabb s legbiztonsgosabb innivalnak. A mrskelten fogyasztott kv s a (zld vagy fekete) tea ugyancsak hozzjrul a szervezetnk folyadkignynek kielgtshez. Ami a szjregi profilaxist illeti, a gygytek is kmletesek, egyes gymlcstek viszont, mint pl. a csipkebogy tea, rendkvl savas. A sportitalokat s a sportolknak sznt lelmiszereket tnyleg csak a profi sportolknak ajnlott fogyasztaniuk. Amennyiben fleg az elfogyasztott innivalk jrulnak hozz a savas hats okozta fogzomnc-kopshoz, gy egyszeren vltoztatnunk kell azon, hogy mit iszunk. A pH rtkk miatt mg frisst hatsuk ellenre sem ajnlott a gymlcslevek s az dtitalok fogyasztsa, illetve ezek gyakori kortyolgatsa a nap folyamn, klnsen akkor nem, ha mg hozzadott cukrot is tartalmaznak. Ezek fogyasztsa minden alkalommal savas behatst jelent s fogszuvasodshoz vezethet. A kereskedelmi forgalomban rtkestett gymlcslevek erzis hatsa akr t-nyolcszor olyan ers, mint maguk a gymlcsk, amelyekbl kszlnek. A legjobb megolds, ha a savas lelmiszereket vdelmet nyjt, semlegest tejtermkekkel kombinljuk, pl. trbl kszlt desszert vagy egy darab sajt az tkezs vgn.

Olyan teleket rszestsen elnyben, amelyek rgst ignyelnek.

Minden olyan tel, amelyet jl meg kell rgni, stimullja a nylkpzdst, s ezltal kedvez hats. Teht egy alma elfogyasztsa nem jelent semmifle problmt, s klnsen jk a nyers lelmiszerek, mint pldul a rpa, karalb vagy paprika. Ugyanilyen jtkony hatsak a di- s mogyorflk vagy a sajt. Elssorban sok rgst ignyl ropogs teleket fogyasszon mind az tkezsek sorn, mind pedig amennyiben szksges az tkezsek kztti rgcslnivalk fogyasztsakor.
Dr. Gerta van Oost Ernhrungsmedizinische Kommunikation und Beratung Meerbuscher Strasse 45a 41540 Dormagen Nmetorszg

v.l.: Prof. Dr. S. Twetman, Prof. Dr. A. Lussi, Assoc. Prof. Dr. C. Oulis, Prof. Dr. K. Pieper, Prof. Dr. N. Pitts

Featherstone kiemelte Koulourides korai munkjt a demineralizci s a remineralizci tern, amely a fogszuvasods folyamatnak jobb megrtshez vezetett.
Dr. N Esber Caglar Istanbul Turkey

18

Kiads 2012

PROFILAXISprbeszd

Esemnyek

Fogorvostudomnyi konferencia Budapesten

A Fogorvostudomnyi Kutatsok Nemzetkzi Szervezete (IADR) Kzp-Eurpai s Skandinv Divzijnak ves kongresszusa Budapesten A fogorvostudomny minden segdtudomnyt kpvisel eurpai tudsok immr 45. alkalommal gyltek ssze ves kongresszusra. A kongresszus megrendezshez a budapesti Semmelweis Egyetem tkletes helysznnek bizonyult. A kongresszus f tmja a jelenlegi helyzet elemzse volt, vltozatos tmkon keresztl. Az elsdleges clkznsg a fiatal tehetsges tudsok kznsge volt. Ezt az esemnyt a gyakorl fogorvosok rgta az innovatv technikk s j mdszerek bennfentes frumaknt emlegetik. Nagyszer hagyomny, hogy a konferencia deleglt rsztvevi szmos egyedlll program kzl vlogathatnak, klnbz nagy kihvsokat rejt tmakrkn bell. A poszter-prezentcik, a kulcsfontossg tmk s a szimpziumok kivlan illusztrltk a kutatsok magas sznvonalt. Egyetlen segdtudomny sem maradt ki, legyen sz fogszati implanttum-felsznrl, j ragasztsi technikkrl vagy parodontolgiai fkuszpontokrl. A kongresszus sorn nyilvnval elvrss vlt az orvostudomny tovbbi terleteihez val kapcsolds, s a fogorvosokkal szembeni fokozd elvrsok a humnorvosi problmkra irnyul szakrtelem tern. A halitzissal kapcsolatos szimpzium segtsgvel (mott: Hogyan kezelhet a halitzis a fogszati gyakorlatban?), a problma knnyen megrthet. A szimpzium hrom prezentcibl llt. Prof. Crispian Scully, az Eastman Dental Institute for Oral Health Sciences (London) Professor Emeritusa feltrta a halitzis fogszati s klinikai aspektusait. Megfigyelsei alapjn, a halitzisos esetek 85%-nl az okok a szjregben keresendk, ez volt a prezentci kzponti eleme. Ez magban foglalja az olyan fertzseket, mint a parodontitisz, de a feklyesedst s neoplzit, vagy a szjszrazsg jelensgt is. Az ismert eseteknek csak 15%-a vezethet vissza rendszerszint rendellenessgekre vagy vrproblmkra. Emellett, az orrjratok megbetegedseinek s gyulladsainak jelentsgt sem szabad albecslni. Prof. John Greenman, a Centre for Research in Biosciences (Bristol) munkatrsa a biohrtya s a rossz lehelet kztti sszefggseket fejtette ki. Greenman megerstette a Scully ltal bemutatott adatokat, s a Rosenberg ltal 2002-ben benyjottt tzisre utalva egy lpssel tovbbment:

A problma oka a nyelv dorsoposterior felsznrl indul ki. Itt, nagyszm mikroorganizmus tallhat, melyek szorosan egymshoz tapadva sszefgg rteget alkotnak, amit ltalban a nyelv biohrtyjnak neveznek! Javaslata szerint, az egyetlen gretes megolds az tfog szjhiginia s a kmiai megelz terpia egyttes alkalmazsa. Karin Kislig, a Clinic for Conservative Dentistry, Preventative and Paediatric Dentistry (Berne) munkatrsa javasolatokat tett a halitzis etiolgijra s kezelsre vonatkoz ismeretek alkalmazsra a fogorvosi gyakorlatban. A svjci fogorvoskpzs s informcis pult segtsgvel megllaptotta, hogy ezt a felttelt semmilyen krlmnyek kztt nem lehet problmaknt feltntetni. Ezzel kapcsolatban a hallgati kpzs keretein bell ktrs eladst tartanak illetve flnapos kpzst a jv dentlhiginikusai szmra. Prezentcijban egy hrom szakaszbl ll koncepcit vzolt fel, amely az albbi szakaszokat tartalmazza: kommunikci, felismers s segtsgnyjts. A megfelel protokoll gyakorlati alkalmazsnak alapkvetelmnyei az albbi krdsek megvlaszolsval teljeslhetnek: Hogyan lehet a problmt kommuniklni? Hogyan ismerhet fel a halitzis, s mi a kezelsnek mdja? A kommunikci kapcsn az elad javasolta, hogy a fogorvosnak a krtrtnet felvtele kzben r kell krdeznie a kellemetlen szagokkal kapcsolatos problmkra is. Hasonlan, megfelel esetben, javasolta, hogy a rossz lehelettel kapcsolatos problmkat kzvetlenl a beteggel kell megbeszlni.

Kislig szerint, a megfelel kezelsnek az tkezsi szoksokkal kapcsolatos beszlgetst s a szjhiginira vonatkoz utastsokat is magban kell foglalnia. Ez mindenekeltt a nyelv tiszttsra vonatkoz informcik tadsra vonatkozik. Ltfontossg feladat felhvni a pciens figyelmt a betegsge mindennapos kezelsnek szksgessgre. A kongresszust a neves rsztvevivel val beszlgets ltal keltett pozitv benyoms tette kerek egssz.
Tobias Bauer, Dentist Hauptstrasse 42 78224 Singen Nmetorszg email: za.bauer@gmail.com

PROFILAXISprbeszd

Kiads 2012

19

Esemnyek

A legfontosabb parodontolgiai esemny minden rekordot megdnttt

Kzel 8000 rsztvev Bcsben Kzpontban a peri-implantitis (implanttumok krl fellp betegsg)
Az Europerio gyors nvekedse szinte plda nlkli. Amikor az els Europerio-t megtartottk 1994-ben, csak maroknyi szakrti csoport gylt ssze Prizsban. Azta ez a konferencia Eurpa vezet rendezvnyv vlt, st mg annl is tbbet jelent. A konferencin elnkl Gernot Wimmer bcsi/grazi professzor zrszavban emltettek szerint a 90 orszgbl rkezett, vgl csaknem 8000 rsztvevt a tudomnyos eladsok, szimpziumok s megbeszlsek szles sklja vonzotta az esemnyen val rszvtelre. implantitis csontvesztssel is jr, baktriumok ltal kivltott gyullads eredmnye ellenttben a parodontolgiai gyulladssal mg nem talltak kiszmthatan mkd megoldsokat a csontfelszvdsi folyamat lelltsra. Ezrt szles krben elfogadott konszenzus szletett arrl, hogy brmilyen megelzst szolgl lps elnysebb a kezelsnl, ezrt van az, hogy vgs soron a meghatrozott idkznknt vgzett alapos tiszttsnak tulajdontanak kulcsfontossg szerepet. A svdorszgi Kristianstad egyetemnek professzora, Stefan Renvert vgl ismertette a peri-implantitis kezelsre vonatkoz javaslatait. Kitrt a fertzs elleni vdelemre s az jrafertzds elkerlsre, amelyek a sikeres eredmny elrshez szksges kezels szerves rszt kpezik. A programnak a jelenlegi kezelsi mdszerek korltaival foglalkoz rszhez trtn hozzjrulsknt megelz kezelseket mutatott be, pldul a biofilm rendszeres eltvoltst, amely a kezelst kvetkez lpsek alapjt jelenti. Tapasztalatai azt mutatjk, hogy kizrlag ez a lps hozza meg a kvnt eredmnyt. Ezzel ellenttben szerinte a klr-hexidines kiegszt kezels nem nyjtott tbb elnyt, mint egy nem specifikus antibiotikumos kezels. Azonban Stefan Renvert szerint ez csak rszben fogadhat el. Elrehaladott llapotok esetn a nem sebszeti megkzelts hatstalannak bizonyult. Ilyenkor a sebszeti tra progresszv megoldsknt kell tekinteni. Tapasztalatai szerint az erbium YAG lzer alkalmazsa is sikeres kezelsi eredmnyhez vezethet. Kln kitrt arra, hogy kezelst kveten a gyulladsban lv terleteken a periimplantitis eredmnyeknt nem ritkn mg cementitis is elfordult. Posztoperatv kezelsknt 4 napon t tart azitromycin kezelst s legfeljebb 6 hten t tart klrhexidin kezelst ajnl! Az Europerio utols prezentcijt Dr. Frank Schwarz tartotta szombat dlutn, tmja a kvetkez volt:Peri-implantitis kihvs mindenkinek: mely jvbeli kezelsek lehetnek hatsosak? Valjban ez mr zelt volt a 2015-ben Londonban esedkes kvetkez Europerio konferencibl. Annak fnyben, hogy az vkzi jelentsek s megjegyzsek hatalmas szmbl kvetkezen a tanulmnyok mg tvolrl sem kszltek el, csak egy dolgot llthatunk teljes bizonyossggal: ez a szakterlet a jvben is rdekldsre tart szmot, s fellnkti a kedlyeket. Tnyleg nem kell ltnoki kpessggel rendelkezni annak megjslshoz, hogy a kvetkez Europerio konferencia szintn a sikertrtnet egyik fejezete lesz. Tovbbi informci a Colgate-GABA szimpziumrl a www.gaba.hu vagy www.gaba.com/europerio7 oldalon tallhat. Itt megtallhat az eladk prezentcija, s az ezekrl kszlt videofelvtel. PROFILAXISprbeszd

v.l.: Prof Sanz, Prof Mariotti, Prof Jepsen, Prof Renvert

Br a szervezk nem hagytak ktsget afell, hogy a parodontolgia tmakre ll a kzppontban, a konferencia ideje alatt a peri-implantitis-el kapcsolatos megbeszlsek vgig lnk rdekldsre tartottak szmot. A konferencia elnke, Gernot Wimmer professzor hangslyozta, hogy a szervezk egyik legfontosabb feladatuknak tartottk a megfelel tmk kivlasztst. Ezrt a parodontolgiai tmakrk kerltek jelents mrtkben eltrbe, nem pedig az implanttumok, ahogyan azt sokat feltteleztk. A bonni Sren Jepsen professzor elnkletvel megtartott szimpzium trgya a kvetkez volt: 3 dolog, amit minden fogszattal foglalkoz szakembernek tudnia kell az implanttumok krl fellp betegsgrl. A madridi egyetemrl rkezett Mario Sanz eladsban sorra vette az implanttumok krl fellp betegsggel kapcsolatba hozhat kockzati tnyezket. Vlemnye szerint a gyullads elsdlegesen fertzs kvetkezmnye, de szerepet jtszhatnak helyi, de szintn a pciens ltal elidzett okok is. Az Ohii llami Egyetem professzora, Angelo Mariotti szerint a megelzs kiemelked fontossg volt, s gy ismt a leggyakoribb tma lett. Br a peri20 Kiads 2012