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1. Mestranda, Departamento de Pediatria, Universidade de So Paulo. Mdica assistente, Unidade de Pneumologia Peditrica e Pronto Atendimento do Instituto
da Criana Professor Pedro de Alcntara, Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP.
2. Mestre e Doutor em Pediatria. Mdico assistente, Unidade de Pneumologia, Instituto da Criana Professor Pedro de Alcntara, Hospital das Clnicas,
Faculdade de Medicina,USP, So Paulo, SP.
3. Professor assistente, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM). Consultor mdico, Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal, Hospital e Maternidade Santa Joana, So Paulo, SP.
4. Professora de Ps-graduao, Departamento de Pediatria e de Reabilitao Pulmonar, UNIFESP/EPM. Livre-docente, Departamento de Pediatria, Faculdade
de Medicina, USP, So Paulo, SP.
Artigo submetido em 06.02.04, aceito em 14.04.04.
Como citar este artigo: Monte LF, Silva Filho LV, Miyoshi MH, Rozov T. Displasia broncopulmonar. J Pediatr (Rio J). 2005;81:99-110.
Abstract
Objective: To present a wlde-ranglng revlew of the llterature on
bronchopulmonary dysplasla, coverlng new deflnltlons, pathophyslology,
preventlon, treatment, prognosls and progresslon.
Sources of data: The most relevant artlcles publlshed on the
subject slnce lt was flrst descrlbed ln 1967 were selected from MEDLINE
search results.
Summary of the findings: Bronchopulmonary dysplasla ls
consldered one of the prlmary causes of chronlc lung dlsease among
lnfants. It ls assoclated wlth frequent and prolonged hospltal admlsslons,
ln partlcular for pulmonary dlseases, wlth hlgh rates of mortallty and
alteratlons to neuropsychomotor development and pondero-statural
growth. Pathogenesls ls complex, belng prlmarlly lnfluenced by
prematurlty, lnfectlon, supplementary oxygen and mechanlcal
ventllatlon. Preventlon lnvolves approprlate prenatal care, the preventlon
of premature dellvery, prenatal cortlcosterolds, surfactant replacement
therapy and "protectlve ventllatory strategles. Treatment of
bronchopulmonary dysplasla patlents demands a multldlsclpllnary
team. When lndlcated, oxygen supplementatlon ls extremely lmportant.
Desplte lncreased rlsk of morbldlty and mortallty durlng the flrst years
of llfe, long term progress ls favorable ln the majorlty of cases.
Conclusions: Bronchopulmonary dysplasla has been and contlnues
to be studled ln great depth wlth the objectlve of ldentlfylng lts causes
and posslble preventlon and treatment strategles. Controversles remaln
wlth respect of these lssues and also about the prognosls of these
patlents, ln partlcular when the subject ls long-term progress of "new
bronchopulmonary dysplasla patlents.
J Pediatr (Rio J). 2005;81(2):99-110: Bronchopulmonary dysplasla,
oxygen therapy, mechanlcal ventllatlon, cortlcosterold, preventlon,
treatment, progresslon.
Resumo
Objetivo: Apresentar uma ampla revlso da llteratura sobre
dlsplasla broncopulmonar, abordando novas deflnles, flslopatologla,
preveno, tratamento, prognstlco e evoluo.
Fonte dos dados: Foram seleclonados os artlgos mals relevantes
sobre o tema, desde a sua descrlo lnlclal, em 1967, pesqulsados na
MEDLINE.
Sntese dos dados: A dlsplasla broncopulmonar conslderada
uma das prlnclpals causas de doena pulmonar crnlca em lactentes.
Est assoclada a hospltallzaes freqentes e prolongadas, especlal-
mente por doenas pulmonares, altos ndlces de mortalldade e altera-
es no desenvolvlmento neuropslcomotor e no cresclmento pndero-
estatural. A patognese complexa e lnfluenclada prlnclpalmente por
prematurldade, lnfeco, oxlgnlo suplementar e ventllao mecnlca.
A preveno envolve o acompanhamento pr-natal adequado, a pre-
veno do parto prematuro, o uso pr-natal do cortlcosterlde, a
terapla de reposlo de surfactante e o uso de estratglas ventllatrlas
"protetoras. O tratamento do paclente com dlsplasla broncopulmonar
demanda uma equlpe multldlsclpllnar. Quando lndlcada, a suplemen-
tao de oxlgnlo de extrema lmportncla. Apesar de malor rlsco de
morblmortalldade nos prlmelros anos de vlda, a evoluo em longo
prazo favorvel na malorla das vezes.
Concluses: A dlsplasla broncopulmonar vem sendo profunda-
mente estudada na tentatlva de ldentlflcao das suas causas e
posslbllldades de preveno e de tratamento. Alnda exlstem controvr-
slas quanto a esses assuntos e tambm em relao ao prognstlco
desses paclentes, especlalmente quando se trata da evoluo tardla da
"nova dlsplasla broncopulmonar.
J Pediatr (Rio J). 2005;81(2):99-110: Dlsplasla broncopulmonar,
oxlgenoterapla, ventllao mecnlca, cortlcosterlde, preveno, tra-
tamento, evoluo.
0021-7557/05/81-02/99
Jornal de Pediatria
Copyright 2005 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISO
Displasia broncopulmonar
Bronchopulmonary dysplasia
Luciana F. Velloso Monte
1
, Luiz Vicente F. da Silva Filho
2
,
Milton Harumi Miyoshi
3
, Tatiana Rozov
4
100 Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N2, 2005 Dlsplasla broncopulmonar - Monte LFV et alii
Introduo
A dlsplasla broncopulmonar (DBP) uma doena pulmo-
nar crnlca com caracterstlcas clnlcas, radlolglcas e
hlstolglcas prprlas. Acomete, em geral, os recm-nascl-
dos prematuros submetldos a oxlgenoterapla e ventllao
mecnlca nos prlmelros dlas de vlda. Desde a sua descrlo,
na dcada de 60, observou-se um grande progresso na
asslstncla perlnatal, como o malor uso de cortlclde
antenatal, a vlablllzao da teraputlca com o surfactante
exgeno e o surglmento de novas tcnlcas de monltorao
no-lnvaslva e de ventllao mecnlca. Tals fatos contrlbu-
ram para o aumento da sobrevlda de recm-nascldos cada
vez mals lmaturos e, em conseqncla, da lncldncla da
DBP. Estlma-se que cerca de 3.000 a 7.000 neonatos sejam
afetados anualmente pela doena nos EUA. Apesar da
freqncla da doena no ter dlmlnudo nas ltlmas dca-
das, o avano no tratamento de recm-nascldos com lnsu-
flclncla resplratrla tem atenuado a sua gravldade. Apesar
dlsso, a DBP alnda tem grande lmportncla clnlca e de
sade pbllca, j que atualmente reconheclda como uma
das prlnclpals causas de doena resplratrla crnlca na
lnfncla, levando a hospltallzaes freqentes e prolonga-
das com altos ndlces de mortalldade e alteraes do
cresclmento pndero-estatural e desenvolvlmento neuro-
pslcomotor
1-3
. Tamanho lmpacto justlflca o grande lnvestl-
mento nas pesqulsas para ldentlflcar suas causas e buscar
alternatlvas para preveno e tratamento. Este artlgo
revlsa os aspectos mals lmportantes envolvldos na flslopa-
tologla da DBP, alm de tplcos lmportantes para a sua
preveno, tratamento e acompanhamento clnlco.
Definio
A DBP fol descrlta lnlclalmente em 1967 por Northway et
al.
4
como uma doena pulmonar crnlca que acometla
recm-nascldos prematuros com sndrome do desconforto
resplratrlo (SDR), ou doena da membrana hlallna, sub-
metldos ventllao mecnlca prolongada com nvels pres-
srlcos e fraes lnsplradas de oxlgnlo (FlO
2
) elevados. Na
poca, a doena fol classlflcada em quatro estglos de
acordo com as caracterstlcas clnlcas, radlolglcas e anato-
mopatolglcas. Os paclentes cursavam com taquldlspnla e
hlpoxemla em ar amblente, leses cstlcas e hlpertranspa-
rentes com traves radlopacas radlografla de trax, cardl-
omegalla e cor pulmonale, alm de metaplasla e flbrose
pulmonar. Boa parte deles era dependente de oxlgnlo por
meses ou anos. Em 1969, Pursey et al.
5
descreveram
alteraes pulmonares dlfusas relaclonadas com a ventlla-
o mecnlca prolongada em recm-nascldos com doena
pulmonar de dlversas etlologlas, lnclulndo aqueles que no
tlnham SDR, sugerlndo que esta no necessarlamente serla
a precursora da DBP.
Em 1979, Bancalarl et al.
6
deflnlram a DBP como
lnsuflclncla resplratrla no neonato que necessltou de pelo
menos 3 dlas de ventllao mecnlca e que evolua depen-
dente de oxlgnlo por mals de 28 dlas de vlda, apresentando
slnals de aumento de trabalho resplratrlo e alteraes
radlolglcas pulmonares. Esse crltrlo fol o mals utlllzado na
dcada de 80 e lnclo dos anos 90.
Entretanto, os avanos nos culdados perlnatals nas
ltlmas dcadas proporclonaram malor sobrevlda de re-
cm-nascldos cada vez mals lmaturos, em especlal os com
peso de nasclmento abalxo de 1.000 gramas. Esses paclen-
tes habltualmente so dependentes de oxlgnlo e/ou ven-
tllao mecnlca aos 28 dlas de vlda sem, no entanto,
apresentarem comprometlmento pulmonar lmportante. Alm
dlsso, multos desses se tornam asslntomtlcos e llvres da
suplementao do oxlgnlo antes da alta hospltalar. Com
essa preocupao, Shennan et al.
7
, em 1988, sugerlram
uma nova deflnlo com o objetlvo de ldentlflcar os neona-
tos com malor chance de desenvolverem problemas pulmo-
nares crnlcos. Os autores lntroduzlram o termo "doena
pulmonar crnlca do prematuro, deflnlndo-a como persls-
tncla de slnals e slntomas resplratrlos acompanhados de
alteraes radlolglcas pulmonares necessltando de oxlg-
nlo suplementar alm de 36 semanas de ldade ps-concep-
tual, o que poderla ter uma malor correlao com o progns-
tlco em longo prazo.
No entanto, nenhuma dessas deflnles determlna com
preclso a gravldade da leso pulmonar. Com as mudanas
no perfll epldemlolglco e nas caracterstlcas clnlcas e
hlstopatolglcas da doena, reallzou-se recentemente uma
conferncla de consenso nos EUA organlzada pelo Instltuto
Naclonal de Sade da Crlana e Desenvolvlmento Humano
(NICHD) e Instltuto Naclonal do Sangue, Pulmo e Corao
(NHLBI) em conjunto com o Departamento de Doenas
Raras (ORD), com objetlvo de estabelecer uma unlformlza-
o na termlnologla, deflnlr crltrlos de gravldade e lnstltulr
estratglas de preveno e tratamento para a DBP
8
. A flm
de evltar confuso acerca da termlnologla, a conferncla de
consenso aprovou a flxao do termo "dlsplasla broncopul-
monar em detrlmento de "doena pulmonar crnlca, por
causa da dlstlno clara dessa doena, em termos eplde-
mlolglcos, etlopatognlcos e prognstlcos, com as outras
mltlplas formas de pneumopatlas crnlcas que ocorrem na
lnfncla. Alm dlsso, foram propostos novos crltrlos dlag-
nstlcos e de avallao da gravldade da DBP. Asslm, a DBP
deve ser conslderada em qualquer neonato que permanece
dependente de oxlgnlo em concentraes aclma de 21%
por um perodo malor ou lgual a 28 dlas. Tal paclente, de
acordo com a ldade gestaclonal de nasclmento, deve ser
submetldo reavallao dlagnstlca e determlnao da
gravldade da doena, de acordo com a Tabela 1. As altera-
es radlolglcas, apesar de comumente presentes, foram
conslderadas de lnterpretao lnconslstente, no sendo
utlllzadas para a deflnlo ou avallao da gravldade da
DBP, de acordo com o consenso.
Incidncia
A lncldncla da DBP lnversamente proporclonal ldade
gestaclonal e ao peso de nasclmento. Sua ocorrncla
pouco comum em neonatos com ldade gestaclonal superlor
a 34 semanas, apesar de exlstlrem casos descrltos em
recm-nascldos a termo. Com os avanos na asslstncla
perlnatal, a lncldncla da forma grave ou "clsslca da DBP
dlmlnulu conslderavelmente. Alm dlsso, os relatos na
llteratura so extremamente varlvels de centro para cen-
Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N2, 2005 101
tro, devldo s dlferenas da populao estudada, falta de
padronlzao das estratglas ventllatrlas empregadas no
tratamento da doena pulmonar aguda, grande varlablll-
dade no manuselo da oferta hdrlca e na prtlca de culdados
de RN crltlcamente doentes e aos dlferentes crltrlos
dlagnstlcos utlllzados para deflnlr a doena (Tabela 2)
9-12
.
Em nosso melo, Cunha et al.
13
encontraram uma lncldncla
de DBP de 26,6% na avallao de 124 crlanas com peso de
nasclmento abalxo de 1.500 g que sobrevlveram aos 28 dlas
de vlda entre os anos de 2000 e 2002.
Fatores associados leso pulmonar
Prematuridade: a prevalncla da DBP lnversamente
proporclonal ldade gestaclonal de nasclmento. A lmaturl-
dade pulmonar, portanto, um dos fatores mals lmportan-
tes na etlopatogenla da doena. A DBP representa a respos-
ta de pulmes lmaturos leso pulmonar aguda provocada
pela ventllao mecnlca, pelo oxlgnlo e por vrlos outros
fatores. Sabe-se que os slstemas antloxldantes desenvol-
vem-se no ltlmo trlmestre da gestao e, portanto, as
enzlmas antloxldantes tm menor atlvldade nos prematu-
ros. Alm dlsso, esses paclentes tambm apresentam nvels
menores de antlproteases. Esses so alguns dos motlvos
pelos quals h uma menor capacldade de controle da
Tabela 1 - Crltrlos dlagnstlcos e de classlflcao da gravldade da DBP
8
RN = recm-nascido; IPM = idade ps-mentrual; AH = alta hospitalar; DBP = displasia broncopulmonar; FiO
2
= frao de oxignio
inspirada; CPAP = presso positiva contnua na via area; VM = ventilao mecnica.
* Na data da reavaliao, a necessidade de oxignio e/ou suporte ventilatrio (CPAP nasal ou VM) suplementar no deve refletir
um evento agudo, mas um estado basal em que o paciente esteja recebendo a terapia por vrios dias. Alm disso, recomenda-
se a realizao de um teste fisiolgico para confirmar a real necessidade da oxigenoterapia e/ou do suporte ventilatrio
suplementar. No h, ainda, um consenso sobre a melhor tcnica para realizar tal teste.

Considerar o que ocorrer primeiro.

No h relatos do modo pelo qual se faz a mensurao da FiO

2
.

No considerar os pacientes que recebem oxignio e/ou suporte ventilatrio suplementar para o tratamento de distrbios no-
pulmonares (p.ex.: apnia central, paralisia diafragmtica etc.), a menos que desenvolvam alteraes no parnquima pulmonar
e desconforto respiratrio.
RN dependente de O
2
suplementar Idade gestacional ao nascimento
aos 28 dias de vida < 32 semanas > 32 semanas
poca de reavallao * 36 semanas de IPM ou AH
1
56 dlas de vlda ou AH
1
DBP leve Ar amblente Ar amblente
DBP moderada Em FlO
2
< 0,30
-
Em FlO
2
< 0,30
-
DBP grave Em FlO
2
> 0,30 e/ou Em FlO
2
> 0,30 e/ou
CPAP ou VM
-
CPAP ou VM
-
Tabela 2 - Percentual de paclentes com dlsplasla broncopulmo-
nar conforme o peso de nasclmento e os crltrlos
dlagnstlcos (dependncla de oxlgnlo com 28 dlas de
vlda ou com 36 semanas de ldade ps-conceptual)
10
Dependncia de oxignio
Peso ao nascer 28 dias 36 semanas
ps-natal ps-conceptual
< 750 g 90-100% 54%
750 - 999 g 50-70% 33%
1.000 - 1.249 g 30-60% 20%
1.250 - 1.499 g 6-40% 10%
Fisiopatologia
A patognese da DBP multlfatorlal (Flgura 1). Acredl-
ta-se que esses dlversos fatores atuem de forma adltlva ou
slnrglca, gerando lnflamao e leso pulmonar
8
. A agres-
so ao tecldo pulmonar em desenvolvlmento resulta em
flbrose e desorganlzao do processo maturatlvo normal.
Figura 1 - Patognese da dlsplasla broncopulmonar
1
ventilao
mecnica
Oxignio
lnfeco
Canal arterial
2HA=JKHE@=@A
DispIasia
broncopuImonar
Enfisema
Atelectasia
Edema
Fibrose
Gentica(?) Cicatrizao
Resposta
infIamatria
Dlsplasla broncopulmonar - Monte LFV et alii
102 Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N2, 2005
lnflamao nesses paclentes. Alm dlsso, exlstem altera-
es na regulao dos mecanlsmos de reparao, favore-
cendo o apareclmento de flbrose nos segmentos acometl-
dos. No se sabe, porm, a forma exata pela qual a
lmaturldade pulmonar lnterfere no processo "lnflamao x
reparao, produzlndo leses lrreversvels
1,2,14
.
Oxignio: a leso pulmonar lnduzlda pelo oxlgnlo
deflagrada pela produo de radlcals txlcos, tals como
superxldo, perxldo de hldrognlo e radlcals llvres. Como
j relatado, o recm-nascldo, especlalmente o prematuro,
mals vulnervel a essas leses, porque os slstemas
antloxldantes (por exemplo a catalase e superxldo dlsmu-
tase) alnda no se desenvolveram completamente. Os
metablltos atlvos do oxlgnlo provocam grande dano
tecldual atravs da oxldao de enzlmas, lnlblo de prote-
ases e da sntese de DNA, dlmlnulo da sntese de surfac-
tante e peroxldao de llpdeos, alm de funclonarem como
fatores qulmlottlcos de clulas lnflamatrlas
1,2,14
.
Ventilao mecnica: os dols prlnclpals fatores relaclo-
nados com a leso pulmonar lnduzlda pela ventllao
mecnlca so a lnstabllldade alveolar gerando atelectaslas
(atelectrauma) e a hlperdlstenso reglonal de alvolos e
vlas areas (baro/volutrauma). O atelectrauma a leso
provocada pelos clclos repetldos de colapso e re-expanso
alveolar durante a ventllao mecnlca. O surglmento de
reas no recrutadas (atelectaslas) no apenas conse-
qncla, mas tambm causa de leso pulmonar. H evldn-
clas de que estratglas ventllatrlas que utlllzam balxas
presses ao flnal da explrao (PEEP) esto assocladas a
malor leso pulmonar e menor eflccla da teraputlca com
o surfactante exgeno. A ventllao, portanto, deve vlsar ao
recrutamento alveolar, otlmlzando a capacldade resldual
funclonal. Dessa forma, protege-se o pulmo contra o
atelectrauma e reduz-se a necessldade de altas concentra-
es de oxlgnlo, mlnlmlzando-se o dano pulmonar. O
volutrauma a leso assoclada a hlperdlstenso das estru-
turas pulmonares provocada pelo uso de grandes volumes
correntes durante a ventllao mecnlca. Tal fato causa
dano pulmonar por "estlramento dos alvolos, vlas areas,
membrana basal e at do endotllo capllar pulmonar. H,
ento, aumento da permeabllldade capllar e extravasamen-
to de fluldos, protenas e sangue, gerando edema e lnflama-
o. Alm dlsso, a quebra da barrelra alvolo-capllar oca-
slonada pelo volutrauma pode permltlr que medladores
lnflamatrlos e bactrlas penetrem na clrculao e provo-
quem reao lnflamatrla slstmlca e lnfeco em outros
rgos. O atelectrauma e o volutrauma contrlbuem de
forma slnrglca para o dano pulmonar. Atualmente, sabe-
se que PEEP lnsuflclente (predlspondo ao atelectrauma) e o
uso de grandes volumes correntes so as prlnclpals causas
de leso pulmonar aguda lnduzlda pela ventllao mecnl-
ca. O barotrauma a leso pulmonar provocada pelo uso de
altas presses durante a ventllao mecnlca. Pesqulsas
em modelos experlmentals que utlllzaram altas presses
ventllatrlas sem grandes volumes correntes causaram
relatlvamente pouca leso pulmonar. Atualmente, acredl-
ta-se que a presso, de forma lsolada, no seja conslderada
um fator preponderante na gnese da leso pulmo-
nar
2,8,14,15
.
Infeco: exlstem evldnclas de que a lnfeco pr- e
ps-natal possam contrlbulr para o desenvolvlmento da
DBP por causa da llberao de medladores lnflamatrlos e
afluxo de clulas lnflamatrlas no pulmo. Alguns estudos
correlaclonam a ocorrncla de corloamnlonlte com o desen-
volvlmento da DBP. Outros sugerem a assoclao de DBP
com a lnfeco pelo Ureaplasma urealyticum, mas no est
comprovado se essa relao do tlpo causal. Alm de
provocar llberao de medladores pr-lnflamatrlos, a ln-
feco pulmonar, seja congnlta ou nosocomlal, pode gerar
necessldade de suporte ventllatrlo, que aumenta alnda
mals o dano pulmonar
1,14-17
.
Persistncia do canal arterial (PCA): a PCA ocaslona um
aumento do fluxo sangneo pulmonar e edema lnterstlclal,
gerando dlmlnulo da complacncla pulmonar e aumento
da reslstncla de vla area. Isso pode resultar numa
estratgla ventllatrla mals agresslva e prolongada, au-
mentando, asslm, o rlsco de apareclmento da DBP
1
.
Fatores genticos: acredlta-se que exlsta uma predls-
poslo gentlca para o desenvolvlmento da DBP. O meca-
nlsmo alnda no est esclarecldo, mas pode estar relaclo-
nado ao processo de reparao pulmonar, com malor ou
menor estmulo para a reestruturao do tecldo pulmonar
normal ou para a prollferao de flbroblastos e flbrose.
Sugere-se que os genes reguladores do desenvolvlmento
pulmonar sofram lnterferncla dos medladores lnflamatrl-
os presentes no pulmo lesado (por exemplo, o fator beta
de transformao de cresclmento - TGF-), provavelmente
estlmulando a expresso gnlca de medladores que favore-
cem o surglmento de flbrose
1,8
.
Desnutrio e deficincia de vitamina A: o estado nutrl-
clonal preservado e a vltamlna A contrlbuem para o proces-
so de dlferenclao, regenerao e reepltellzao do tecldo
pulmonar, sendo sugerlda por alguns autores a assoclao
desses componentes com a DBP
1,18,19
.
A lnflamao a vla flnal comum dos fatores que
provocam leso pulmonar. O processo lnflamatrlo ocorre
pela agresso ao epltllo resplratrlo e ao endotllo
capllar pulmonar, provocando llberao de medladores
pr-lnflamatrlos e cltoclnas qulmlottlcas. Ocorre afluxo
de clulas lnflamatrlas, prlnclpalmente de granulcltos,
que potenclallzam a reao lnflamatrla com a produo
de mals cltoclnas (lnterleuclna-8, protena lnflamatrla
macrofglca-1, TGF- e outras) e llberao de enzlmas
(por exemplo, a elastase). Essas substnclas produzem
aumento da permeabllldade vascular, que contrlbul para
o edema lnterstlclal, alveolar e da vla area. lmportante
lembrar o fato de que a clrculao pulmonar no s recebe
todo o dblto cardaco, como tambm abrlga um reserva-
trlo de neutrfllos. O pulmo, portanto, contrlbul para a
clrculao de clulas e medladores lnflamatrlos para
todo o organlsmo
1,14,15,20,21
.
Cicatrizao
A resoluo do processo lnflamatrlo pode segulr dols
camlnhos: reparao das estruturas pulmonares com res-
taurao da funo pulmonar normal, ou flbrose, levando a
Dlsplasla broncopulmonar - Monte LFV et alii
Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N2, 2005 103
prejuzos da funo resplratrla. A tendncla de segulr por
um ou outro camlnho depende de vrlos fatores, como
estado nutrlclonal, medladores lnflamatrlos, gentlcos,
entre outros, conforme j descrlto.
No processo de reparao pulmonar, observa-se a
reepltellzao e reestruturao do parnqulma pulmonar.
Os pneumcltos tlpo II tm o lmportante papel de dlferen-
clao em pneumcltos tlpo I, substltulndo as clulas
lesadas. J no processo de flbrose, o macrfago alveolar
conslderado como o prlnclpal responsvel pela llberao das
cltoclnas que levam prollferao de flbroblastos e deposl-
o de colgeno. Parece haver um espectro varlvel entre
os dols processos no mesmo paclente, em dlferentes regl-
es pulmonares, o que poderla justlflcar a grande varlabl-
lldade clnlca da doena
1,8,15
.
Desenvolvimento pulmonar e DBP
Uma srle de eventos perlnatals tem sldo assoclada
ocorrncla da DBP, com especlal ateno ao processo de
desenvolvlmento do slstema resplratrlo. O desenvolvl-
mento pulmonar completa-se nos prlmelros anos de vlda,
de tal modo que mesmo lndlvduos nascldos a termo esto
vlvenclando lntensamente o perodo de alveolarlzao do
tecldo pulmonar. Os nasclmentos antes do termo podem
ocorrer durante a fase canallcular do desenvolvlmento
pulmonar, que compreende o perodo da 17 a 24 semana
de gestao, ou durante as fases de saculao termlnal e
alveolar (a partlr da 25 semana). Na fase canallcular,
ocorre a maturao das vlas condutoras pulmonares e
lnlcla-se o desenvolvlmento das unldades resplratrlas
termlnals, que lro amadurecer nas fases sacular e alveolar,
preparando o pulmo para a troca gasosa. A leso durante
a formao do parnqulma pulmonar pode resultar em uma
alterao na progresso do processo de alveolarlzao,
resultando num quadro de slmpllflcao alveolar. Dessa
forma, a DBP representa a ruptura do processo normal de
desenvolvlmento e reparao dos pulmes em resposta
leso aguda pulmonar
1,8,14,15
.
Quadro clnico
O quadro clnlco conslste em slntomas resplratrlos
assoclados dependncla ao oxlgnlo e alteraes radlol-
glcas em recm-nascldos, em geral prematuros submetldos
a ventllao mecnlca. A ausculta pulmonar pode ser pobre,
s vezes notando-se apenas taquldlspnla. Em casos mals
graves, a hlpoxemla pode estar acompanhada de hlpercap-
nla. Multos paclentes apresentam deformldade torclca,
taquldlspnla de graus varlados e menor tolerncla aos
exercclos fslcos. Tosse e crlses de slbllncla so freqen-
tes. A slntomatologla extremamente varlvel e depende
da gravldade da DBP
1,15
.
Quadro radiolgico
As alteraes radlolglcas podem varlar de hlperlnsufla-
o pulmonar com espessamento brnqulco e atelectaslas
at a presena de traves opacas de flbrose, grandes clstos
e enflsema lnterstlclal. Pode ser evldente o tronco da artrla
pulmonar pela hlpertenso pulmonar assoclada e, em casos
multo graves, o aumento da rea cardaca. Mals de 90% dos
paclentes com DBP apresentam alteraes radlolglcas
tomografla computadorlzada de alta resoluo
1,15,22
.
Aspectos anatomopatolgicos
Na "era pr-surfactante os achados anatomopatolgl-
cos da DBP caracterlzavam-se pelo predomnlo de processo
lnflamatrlo crnlco e flbrose do parnqulma pulmonar,
alm da metaplasla epltellal escamosa e hlpertrofla de
msculo llso das vlas areas. Como a leso pulmonar e o
quadro clnlco eram mals graves, o acometlmento do slste-
ma cardlovascular era tambm mals proemlnente, com
prollferao da camada ntlma, hlpertrofla da camada mus-
cular e do ventrculo dlrelto (cor pulmonale). Essa "DBP
clsslca pouco comum nos dlas atuals, devldo ao uso do
cortlclde antenatal, da reposlo neonatal de surfactante,
de estratglas ventllatrlas menos agresslvas e melhorla
dos culdados de suporte do recm-nascldo prematuro.
Alnda pode ser observada, entretanto, em paclentes que
necessltam de suporte ventllatrlo agresslvo e prolongado,
como na sndrome de asplrao meconlal grave, hlpoplasla
pulmonar assoclada hrnla dlafragmtlca e pneumonla
congnlta acompanhadas de hlpertenso pulmonar, entre
outras dlsfunes.
A partlr da dcada de 90, com os avanos nos culdados
perlnatals, observou-se malor sobrevlvncla de recm-
nascldos prematuros extremos. Os pulmes desses paclen-
tes encontram-se na fase canallcular ou sacular de desen-
volvlmento, conforme j descrlto. Ao nasclmento, mesmo
sofrendo poucas agresses, observa-se uma lnterrupo ou
lnlblo do processo normal de desenvolvlmento e crescl-
mento pulmonar. Acredlta-se que ocorra uma lnterferncla
nos processos slnallzadores do desenvolvlmento pulmonar,
prejudlcando a maturao termlnal e o curso da alveolarl-
zao, provavelmente por um defelto na formao dos
septos secundrlos. Evldencla-se, ento, uma slmpllflcao
nas reas dlstals, com menor nmero de alvolos. Notam-
se menos flbrose, mals tecldo elstlco e menor grau de leso
de vlas areas. Alm dlsso, ocorre lnlblo do desenvolvl-
mento da mlcrovasculatura pulmonar, o que contrlbul para
o aumento da reslstncla vascular encontrada nesses pacl-
entes. Esse quadro conhecldo, atualmente, como "nova
DBP (Tabela 3)
1,8,14,15
.
Funo pulmonar
As alteraes funclonals pulmonares ocorrem tambm
em graus varlados e conslstem em:
- aumento da reslstncla das vlas areas e llmltao do
fluxo areo, levando hlper-responslvldade brnqulca;
- aumento do trabalho resplratrlo;
- dlmlnulo da complacncla pulmonar pela flbrose,
hlperlnsuflao e atelectaslas;
- aumento do volume resldual e dlmlnulo da capacldade
resldual funclonal;
Dlsplasla broncopulmonar - Monte LFV et alii
104 Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N2, 2005
- hlpoxemla, agravada por fatores como sono, agltao,
allmentao e lnfeces;
- hlpercapnla em casos mals graves.
A perslstncla dessas alteraes funclonals varlvel,
conforme descrlto adlante
1,22-24
.
Preveno da DBP
A prlnclpal forma a preveno do parto prematuro,
com acompanhamento pr-natal adequado
2,8,14
. Entre ou-
tras medldas preventlvas, destacam-se as segulntes:
Corticosteride
Antenatal: os efeltos benflcos do uso antenatal de
cortlcosterlde j est bem estabelecldo. A admlnlstrao
desse frmaco gestante antes do parto prematuro dlmlnul
a lncldncla de SDR, hemorragla perl/lntraventrlcular e
mortalldade neonatal. O cortlclde parece aumentar a
quantldade de enzlmas antloxldantes e modula a dlferencl-
ao de vrlos tecldos fetals, preparando o concepto para o
nasclmento prematuro. Os efeltos desse frmaco parecem
ser ampllflcados quando, cortlcoterapla materna, assocla-
se a teraputlca de reposlo com o surfactante exgeno ao
prematuro logo aps o nasclmento, dlmlnulndo bastante a
necessldade de suporte ventllatrlo agresslvo. Apesar de
no comprovado por estudos controlados, acredlta-se que
o uso do cortlclde possa dlmlnulr a lncldncla e a gravldade
da DBP. Asslm, o uso do cortlcosterlde deve ser conslde-
rado em todas gestantes que lnlclem trabalho de parto
prematuro entre 24 a 34 semanas de ldade gestaclonal.
Ps-natal: observa-se na llteratura que as lndlcaes
para o uso da cortlcoterapla slstmlca na fase ps-natal so
altamente controversas e varlam entre os dlversos servl-
os
25-27
. Exlstem evldnclas de que o processo lnflamatrlo
tenha uma partlclpao lmportante na patognese da DBP.
Tal fato tem proplclado o uso de teraplas que possam reduzlr
ou modular o processo lnflamatrlo pulmonar na tentatlva
de dlmlnulr a lncldncla ou a gravldade da DBP. A cortlco-
terapla reduz o processo lnflamatrlo, o edema e a flbrose,
alm de lnduzlr a broncodllatao, mecanlsmos esses res-
ponsvels pela rplda melhora da funo pulmonar aps o
seu uso, permltlndo a retlrada da ventllao mecnlca. Por
essa razo, o cortlclde fol conslderado uma alternatlva na
preveno e no tratamento da DBP. Estudos demonstraram
que o cortlcosterlde slstmlco reduz de fato a lncldncla de
DBP e permlte uma extubao mals precoce. Entretanto,
alteraes neurolglcas tardlas tm sldo observadas na
evoluo desses paclentes, especlalmente com o uso pre-
coce da dexametasona em doses elevadas. Uma metanllse
recente
28
conclulu que o uso de cortlcosterlde em recm-
nascldos prematuros, apesar dos benefclos aclma menclo-
nados, no alterou a mortalldade e nem o tempo de
permanncla hospltalar. Os benefclos em curto prazo
podem no superar os graves rlscos em longo prazo da
cortlcoterapla ps-natal, em especlal no que se refere s
alteraes neurolglcas. Dessa forma, sugere-se que a
admlnlstrao slstmlca do cortlclde no perodo neonatal
deve ser restrlta a sltuaes excepclonals e ter o consentl-
mento lnformado dos pals
26,28-32
. Apesar dlsso, h alnda
controvrsla em relao ao uso ps-natal do cortlcosterl-
de
33
. Consldera-se o seu uso para os neonatos prematuros
dependentes de ventllao mecnlca por mals de 7 dlas com
slnals radlolglcos compatvels com DBP e que preencham
os segulntes crltrlos:
- necessldade de FlO
2
malor que 0,40 e presso mdla de
vlas areas aclma de 10 cmH
2
O; e
- evldnclas clnlcas e radlolglcas de atelectaslas de
repetlo, edema pulmonar recorrente sem resposta
aos dlurtlcos ou presena de hlper-responslvldade
brnqulca (slbllncla, hlpersecreo pulmonar).
lmportante que sejam verlflcadas e corrlgldas, antes
de se lnlclar a cortlcoterapla slstmlca, lntercorrnclas
clnlcas que poderlam estar contrlbulndo para a gravldade
do quadro resplratrlo, como: PCA com repercusso hemo-
dlnmlca, sndrome de escape de ar, processo lnfeccloso,
lmpulsos resplratrlos lneflclentes (lmaturldade do centro
resplratrlo ou leso de slstema nervoso central), dlstrblos
metabllcos e desnutrlo.
Tabela 3 - Caracterstlcas da "nova dlsplasla broncopulmonar e da "dlsplasla broncopulmonar clsslca ou velha
Tipo de displasia Caractersticas
"Nova displasia broncopulmonar" Menor hlpertrofla da musculatura llsa
Menos flbrose
Metaplasla escamosa menos grave
Menor nmero e malor dlmetro alveolar (defelto da septao?)
Mlcrovasculatura pulmonar dlsmrflca
Aumento do tecldo elstlco
"Displasia broncopulmonar clssica" Metaplasla do epltllo resplratrlo
Hlpertrofla da musculatura llsa
Flbrose slgnlflcatlva
Grandes alteraes vasculares
Dlsplasla broncopulmonar - Monte LFV et alii
Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N2, 2005 105
Recomendamos o uso da dexametasona por vla lntrave-
nosa ou oral na segulnte posologla: 0,15 mg/kg/dla a cada
12 horas por 3 dlas; a segulr, 0,10 mg/kg/dla a cada 12
horas por 3 dlas, e, flnalmente, 0,05 mg/kg/dla a cada 12
horas por 3 dlas. Se houver resposta posltlva, com dlmlnul-
o dos parmetros ventllatrlos (suporte de presso e
FlO
2
) aps as doses lnlclals (3 prlmelros dlas), contlnua-se
o tratamento reallzando o esquema completo. Caso no
ocorra boa resposta durante os prlmelros dlas, deve-se
suspender a teraputlca com o cortlclde. Alm dlsso,
mesmo que os paclentes preencham os crltrlos de lndlca-
o da cortlcoterapla, devem ser evltados esquemas repe-
tldos da droga, procurando-se alternatlvas para o controle
do quadro resplratrlo.
Quanto ao uso da vla lnalatrla para a admlnlstrao do
cortlcosterlde em neonatos, alguns autores relataram
melhora na taxa de extubao e reduo da necessldade de
cortlcoterapla slstmlca. Entretanto, h poucos estudos
sobre o uso do cortlclde lnalado como medlcao preven-
tlva da DBP, lmposslbllltando qualquer concluso at o
momento
30,34-39
.
Surfactante
A terapla com surfactante exgeno promove um recru-
tamento alveolar mals homogneo, establllza as vlas reas
termlnals, reduzlndo as atelectaslas e favorecendo a dlml-
nulo dos parmetros ventllatrlos. Em recm-nascldos
prematuros extremos, as evldnclas lndlcam vantagens do
uso proflltlco (antes de 2 horas de vlda) sobre o teraputlco
na reduo da mortalldade e da freqncla da DBP. Apesar
do uso do surfactante exgeno no ter reduzldo a lncldn-
cla, acredlta-se que tenha dlmlnudo a gravldade da DBP
2
.
Estratgias ventilatrias
O objetlvo da ventllao mecnlca deve abranger a
mlnlmlzao da leso pulmonar, atravs do recrutamento
de reas em colapso e otlmlzao da capacldade resldual
funclonal, sem promover hlperdlstenso das reas j recru-
tadas. Dessa forma, tenta-se mlnlmlzar o atelectrauma e o
baro/volutrauma. Vrlas estratglas ventllatrlas vlsando
reduo da leso pulmonar e, conseqentemente, a DBP,
tm sldo descrltas, destacando-se: ventllao convenclonal
com estratglas de proteo pulmonar (balxos volumes
correntes -4 a 6 ml/kg, otlmlzao da PEEP e hlpercapnla
permlsslva), poslo prona, presso posltlva contnua na
vla area (CPAP) nasal e ventllao de alta freqncla. At
o momento, entretanto, estudos controlados com o empre-
go dessas estratglas alnda no comprovaram de forma
evldente a reduo da lncldncla da DBP. Alm dlsso, a
hlpercapnla permlsslva preclsa ser mals estudada nos
prematuros, pelo possvel rlsco de provocar leso em
slstema nervoso central
2,8,14,40,41
.
Vitamina A
A vltamlna A atua na dlferenclao e manuteno da
lntegrldade do epltllo resplratrlo. Sua deflclncla leva
lnlblo do processo de alveolarlzao e dlmlnulo do
transporte mucoclllar com aumento da metaplasla escamo-
sa. Com base nesses dados, algumas pesqulsas tm mos-
trado uma reduo na lncldncla de DBP nos recm-
nascldos de rlsco suplementados com altas doses de vltaml-
na A
1,18,19
.
xido ntrico inalatrio
O xldo ntrlco um potente vasodllatador e vem
sendo utlllzado por vla lnalatrla durante a ventllao
mecnlca com o objetlvo de dlmlnulr o shunt pulmonar e
a lnflamao. Vrlos estudos vm sendo conduzldos
utlllzando precocemente o xldo ntrlco em balxas doses
em recm-nascldos prematuros com hlpertenso pulmo-
nar, vlsando preveno da DBP. At o momento, os
resultados so lnconcluslvos
8
.
Superxido dismutase
Com base nas evldnclas de que os prematuros so
deflclentes de slstemas antloxldantes endgenos e que os
radlcals llvres do oxlgnlo desempenham lmportante papel
na etlopatogenla da DBP, vrlos estudos tm utlllzado a
terapla antloxldante, em especlal, a superxldo dlsmutase
na preveno da DBP. Estudos em modelos experlmentals
relatam efeltos benflcos do uso traqueal da superxldo
dlsmutase recomblnante humana, dlmlnulndo o rlsco de
leso lnduzlda pela hlperoxla. Dessa forma, possvel que
o uso desse frmaco possa exercer algum papel na preven-
o da DBP. So necessrlos mals estudos, pols alnda
exlstem controvrslas
2,8,42,43
.
Restrio hdrica
Alguns estudos demonstraram que uma leve restrlo
hdrlca nos prematuros extremos pode reduzlr a freqncla
de DBP, pols o edema pulmonar um fator lmportante na
flslopatologla da doena
2
.
Tratamento
O acompanhamento clnlco de paclentes com DBP deve
ser preferenclalmente felto por uma equlpe multldlsclpllnar,
lnclulndo o neonatologlsta e outras subespeclalldades pe-
dltrlcas, como pneumologla, cardlologla, oftalmologla e
neurologla, alm de flsloterapeuta, nutrlclonlsta, fonoaudl-
logo e eventualmente outros proflsslonals. O tratamento
tambm deve ser lndlvlduallzado, devldo s varlaes na
apresentao clnlca e na gravldade. Os objetlvos do trata-
mento esto apresentados na Tabela 4
1,2,8,10,44
.
Oxigenoterapia: um dos pontos mals lmportantes no
tratamento dos paclentes com DBP a manuteno de
nvels adequados de oxlgnlo arterlal. A hlpoxemla a
prlnclpal causa das alteraes cardlovasculares (hlper-
tenso pulmonar e cor pulmonale), alm de lnfluenclar o
ganho ponderal e o desenvolvlmento cerebral nos paclen-
tes com DBP. Quando no corrlglda, a hlpoxemla tambm
se correlaclona com um malor rlsco para ocorrncla de
morte sblta e eplsdlos de apnla nesses lactentes
10,24
.
Dlsplasla broncopulmonar - Monte LFV et alii
106 Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N2, 2005
A suplementao de oxlgnlo deve ser reallzada preferen-
clalmente atravs de cnula nasal, vlsando manter os
nvels de saturao de oxl-hemogloblna entre 92 e 95%.
Nos paclentes portadores de cor pulmonale, so reco-
mendados valores malores, entre 95 e 96%. Apesar de
haver certa controvrsla a respelto do melhor nvel de
oxlmetrla desejvel para os paclentes com DBP, sabe-se
que esses valores devem ser mantldos estvels durante
a allmentao, o sono ou a vlglla, evltando-se, portanto,
a suplementao lntermltente
10,24
.
Nlevas & Chernlck
10
, em 2002, sugerlram um algorltmo
para o uso de oxlgnlo na DBP, demonstrado na Flgura 2.
Inlclalmente, avalla-se a necessldade de oxlgnlo com o
paclente em estado de alerta. O oxmetro de pulso
utlllzado para medlr a saturao em paclente acordado a
cada 2 a 3 semanas, aps 10 mlnutos resplrando ar
amblente, tltulando-se a necessldade de cada lndlvduo. Se
a saturao mantlver-se lgual ou malor que 92% (ou 95%,
se cor pulmonale), a suplementao de oxlgnlo poder ser
suspensa durante os perodos de vlglla, mantendo-se alnda
durante o sono. A segulr, passa-se a medlr a saturao
durante o sono, preferenclalmente com aparelhos capazes
de reglstrar a oxlmetrla durante a nolte
23
. Recomenda-se
suspender a oxlgenoterapla quando os nvels descrltos
aclma forem atlngldos. Caso haja balxo ganho ponderal em
qualquer etapa descrlta aclma, na presena de boa acelta-
o de dleta hlpercalrlca, a suplementao de oxlgnlo por
perodo lntegral dever ser relnlclada, pols lsso um forte
lndclo de presena de eplsdlos lntermltentes de hlpoxemla
slgnlflcante. Se a dependncla de oxlgnlo perslstlr por
vrlos meses aps a alta da UTI neonatal, devem ser
procuradas condles coexlstentes que poderlam estar
plorando o quadro da DBP ou mlmetlzando-a, como: refluxo
gastroesofglco alnda no tratado, eplsdlos de mlcroaspl-
rao secundrlos lncoordenao crlcofarngea, cardlopa-
tla congnlta no dlagnostlcada, entre outras
1,2,10,24
.
- Promover o controle da slntomatologla
- Manter nvels de atlvldade normals
- Garantlr cresclmento somtlco e desenvolvlmento
neuropslcomotor adequados
- Manter a funo pulmonar to normal quanto possvel
- Mlnlmlzar as exacerbaes da doena
- Prevenlr e lntervlr precocemente nas lnfeces resplratrlas
- Evltar os efeltos colaterals das medlcaes
- Tentar manter o paclente em casa
Tabela 4 - Objetlvos do tratamento da dlsplasla broncopulmonar
Figura 2 - Algorltmo de oxlgenloterapla em dlsplasla broncopulmonar
10
Displasia broncopulmonar
Desequilibrio ventilao/perfuso
Avaliar oximetria durante o sono
Medidas a cada 2-3 semanas, na vigilia,
aps 10 minutos de respirao em ar ambiente
Hipoxemia (saturao < 90% em ar ambiente)
(manter saturao de O = 92 a 95%, sono ou vigilia)
Cnula nasal de O

Suspender na vigilia*. Usar no sono O

Sat. O
Sat. O
Sat. O
Sat. O
Suspender O
V
< 92%
< 92%
92%
> 92%

* Suspender O
2
somente aps a suspenso dos diurticos e esterides.

Se ganho de peso inadequado (< 15-30 g/dia): reiniciar O

2
no sono e na viglia.
Dlsplasla broncopulmonar - Monte LFV et alii
Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N2, 2005 107
Recomendamos manter a suplementao de oxlgnlo
por cnula nasal at que seja possvel a suspenso de
medlcamentos como dlurtlcos, e o paclente apresente-se
estvel cllnlcamente e com saturao de oxlgnlo malor ou
lgual a 93% durante todo o dla. A suspenso da oxlgenote-
rapla noturna ocorre posterlormente retlrada da suple-
mentao dlurna na malorla das vezes.
Diurticos: alguns paclentes cursam com edema pul-
monar recorrente ou funo cardaca comprometlda. Nes-
sas sltuaes, lndlca-se a terapla com dlurtlcos, preferen-
clalmente a furosemlda, pols alguns autores acredltam que,
alm do efelto dlurtlco, essa droga tenha um efelto
pulmonar dlreto, melhorando a complacncla e a reslstncla
de vlas areas. No entanto, deve-se ter o culdado para a
ldentlflcao e correo dos efeltos colaterals da medlca-
o, como os dlstrblos hldroeletroltlcos, hlpercalclrla,
nefrocalclnose, entre outros. A terapla de curta durao
mostra-se eflcaz no controle do edema pulmonar; entretan-
to, a eflccla do uso prolongado de dlurtlcos controver-
sa
1,2,10,24,45,46
. Asslm, consldera-se o uso da furosemlda
nos casos de edema pulmonar recorrente e slntomtlco e
para posslbllltar malor oferta hdrlca com o objetlvo de
aumentar a oferta calrlca. Sugere-se lnlclar com 1 a
2mg/kg/dose, duas vezes ao dla, por vla lntravenosa ou
oral. A retlrada do dlurtlco lndlcada quando o paclente
demonstra melhora do quadro pulmonar. Nos casos em que
haja necessldade de manuteno do dlurtlco por mals
tempo, recomendamos o uso da assoclao de hldrocloro-
tlazlda e esplronolactona na dose de 2 a 4 mg/kg por dla ou
o uso de furosemlda em dlas alternados, vlsando mlnlmlzar
os efeltos adversos. O uso de dlurtlcos no traz benefclo
evldente em paclentes com ldade superlor a 6 meses,
exceto quando exlstlrem lndlcaes adlclonals (nefrocalcl-
nose, cor pulmonale).
Corticosterides: uma vez lnstalada a DBP, os cortl-
cldes so lndlcados por vla lnalatrla (lnalador doslmetra-
do pressurlzado com espaador) no controle da hlper-
responslvldade brnqulca
1,2,10
. Recomendamos o uso de
cortlcosterlde lnalado para os paclentes com dlnmlca
resplratrla mals comprometlda e padro clnlco-radlolgl-
co mals evldente de obstruo de vlas areas lnferlores.
Nessa sltuao, optamos pelo uso de nebulmetros acopla-
dos a espaadores valvulados com mscara. Procuramos
utlllzar balxas doses de cortlcosterlde por perodos relatl-
vamente prolongados (mnlmo de 6 meses de uso contnuo,
aproxlmadamente).
Broncodilatadores: so lndlcados por vla lnalatrla
(lnalador doslmetrado com espaador) para o controle dos
slntomas resplratrlos (tosse, slbllncla) quando h evldn-
cla clnlca e/ou funclonal de boa resposta. Sabe-se que, na
DBP, h hlpertrofla da musculatura llsa das vlas areas;
portanto, grande parte dos paclentes pode beneflclar-se do
uso dessas medlcaes
1,2,10,24,47
. O uso dos broncodllata-
dores orals deve ser evltado, pelo malor rlsco de efeltos
colaterals.
Nutrio: vrlos fatores contrlbuem para a desnutrlo
dos paclentes portadores de DBP. Destacam-se o alto gasto
energtlco, pelo aumento do trabalho resplratrlo, as alte-
raes no metabollsmo de gllcose e llpdeos, pela hlpoxemla
crnlca, e a dlmlnulo da lngesta allmentar. Recomenda-
se o uso de dleta hlpercalrlca (cerca de 110 a 150 kcal/kg
por dla) com suplementos rlcos em trlgllcrldes de cadela
mdla e certa restrlo de carboldratos naqueles paclentes
retentores de gs carbnlco. Em nosso melo, pode ser
utlllzada a suplementao com preparados de leo de
canola ou de glrassol, que tm menor custo. Vale ressaltar
que outras causas de deflclncla de ganho ponderal podem
estar presentes e devem ser lnvestlgadas e tratadas preco-
cemente, como: hlpoxemla, anemla, refluxo gastroesofgl-
co, cardlopatla congnlta e lncoordenao deglutlo,
entre outras
1,2,10,24,42,48
.
Higiene antiinfecciosa: os paclentes com DBP so
vtlmas de lnfeces recorrentes do trato resplratrlo. Alm
da vaclnao habltual, recomenda-se, portanto, vaclna
antlpneumocclca e vaclnao anual antllnfluenza. Exlste
tambm malor rlsco de lnfeco pelo vrus resplratrlo
slnclclal (VRS) nos prematuros em comparao com as
crlanas de termo. Vrlos estudos demonstraram que a
profllaxla com a lmunoglobullna contra o VRS dlmlnul o rlsco
de lnternao e a gravldade das lnfeces por esse agente.
Atualmente, a Academla Amerlcana de Pedlatrla
49
reco-
menda o uso da lmunoglobullna lntravenosa antl-VRS ou,
preferenclalmente, do antlcorpo monoclonal lntramuscular
antl-VRS (pallvlzumab) durante as estaes outono e lnver-
no (quando o VRS mals freqente) nos paclentes portado-
res de DBP com ldade lnferlor a 2 anos nas segulntes
sltuaes:
- paclentes que esto em tratamento com oxlgnlo; e
- paclentes que estlveram sob tratamento durante os 6
meses anterlores.
Tals paclentes devem receber o pallvlzumab durante
os meses de outono e lnverno em clnco doses de 15 mg/kg
por dose, por vla lntramuscular, uma vez por ms. Vale
sallentar a contra-lndlcao relatlva do uso do pallvlzu-
mab em lactentes com cardlopatlas congnltas clanog-
nlcas
1,2,10,50
. Nos dlas atuals, no exlste dlsponlbllldade
para a admlnlstrao de profllaxla para VRS nas lnstltul-
es pbllcas, pols alnda no h cobertura pelo Mlnlstrlo
da Sade. lmportante ressaltar que, apesar de j
demonstrado nos EUA, at o momento no exlstem
estudos brasllelros sobre a reduo dos custos relaclona-
dos sade quando se utlllza esse tlpo de preveno.
Controle da hipertenso pulmonar e do cor pul-
monale: a prlnclpal medlda o uso do oxlgnlo para o
alvlo da hlpertenso pulmonar, j que as alteraes
cardlovasculares so secundrlas s alteraes pulmona-
res. Como teraputlca adlclonal, podem ser utlllzados os
dlurtlcos, bloqueadores do canal de clclo e xldo ntrl-
co, entre outros
1
.
Critrios de alta hospitalar
Sugerem-se os segulntes crltrlos para alta hospltalar
dos recm-nascldos portadores de DBP:
Dlsplasla broncopulmonar - Monte LFV et alii
108 Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N2, 2005
- saturao de oxl-hemogloblna ao redor de 95% num
fluxo de oxlgnlo estvel ou em dlmlnulo pelo menos
nas ltlmas 2 semanas;
- ganho de peso satlsfatrlo;
- ausncla de eplsdlos de apnla pelo menos nas ltlmas
2 semanas;
- nenhuma necessldade de modlflcao nas medlcaes
na ltlma semana;
- posslbllldade de retorno em vlslta ambulatorlal em 48 a
72 horas;
- pals seguros em relao aos culdados do lactente,
lncluslve no uso do oxlgnlo e/ou manlpulao da sonda
gstrlca, em casos especflcos, alm da capacltao
para o reconheclmento de slnals de plora e de como
procederem em caso de emergncla.
A reallzao de vlslta domlclllar da equlpe antes da alta
do lactente lmportante para que se possa verlflcar e testar
o equlpamento necessrlo e avallar o conheclmento das
pessoas que lro culdar da crlana. lmportante alnda
avallar as condles socloeconmlcas da famlla, condles
de moradla, acesso a telefone, transporte e proxlmldade a
hospltals de referncla
1,3
.
Prognstico e evoluo
O prognstlco desses paclentes varlvel, dependen-
do da gravldade da doena. A morblmortalldade malor
no prlmelro ano de vlda, dlmlnulndo nos anos seguln-
tes
1,10,22-24
.
Pulmonar: os paclentes com DBP tm malor morbl-
dade resplratrla durante a vlda, especlalmente nos
prlmelros 2 anos de vlda. Essa caracterstlca pode esten-
der-se at mesmo ldade adulta. Aproxlmadamente 50%
dos recm-nascldos de extremo balxo peso apresentam
eplsdlos recorrentes de slbllncla e 33% alnda perslstem
com slntomas na fase pr-escolar. H relatos de que o
rlsco de slbllncla grave mlnlmlzado em 10% para cada
semana gestaclonal adlclonada. O rlsco de recorrncla de
slntomas resplratrlos aumenta se o paclente tlver lr-
mos, hlstrla famlllar de atopla ou exposlo ao fumo,
sendo este, portanto, fortemente desencorajado entre os
famlllares. Alm do malor rlsco para o desenvolvlmento
de slntomas resplratrlos, os prematuros de extremo
balxo peso com DBP apresentam uma taxa de readmlsso
hospltalar de 50%, 20 vezes malor do que os paclentes
nascldos a termo. A prlnclpal causa de lnternao a
lnfeco do trato resplratrlo lnferlor, especlalmente de
etlologla vlral, da a lmportncla da hlglene antllnfecclo-
sa, menclonada aclma. Em relao s alteraes da
funo pulmonar descrltas anterlormente, os paclentes
apresentam doena obstrutlva de vla area com aumento
da sua reslstncla e aprlslonamento areo, prlnclpalmen-
te nos prlmelros 2 anos de vlda. Essas alteraes so
evldencladas mesmo nos paclentes asslntomtlcos, po-
rm em um menor grau. Pode-se alnda observar a
ocorrncla de deformldades torclcas, de malor ou menor
lntensldade. A capacldade resldual funclonal tende a
normallzar-se entre 12 e 24 meses de ldade. A compla-
cncla pulmonar, que entre 2 e 4 meses de ldade de
apenas 35-50% do normal, aos 10 meses sobe para 60%,
normallzando-se por volta dos 3 anos de ldade. O volume
resldual tem uma melhora lenta e pode normallzar-se
somente entre os 8 e 10 anos, enquanto que a reslstncla
de vlas areas pode permanecer aumentada at a ldade
adulta. Estlma-se que cerca de metade dessas crlanas
tenham slntomas resplratrlos lnduzldos pelo exercclo.
Acredlta-se que o cresclmento pulmonar, proplclando a
formao de novas unldades de troca gasosa, possa
ocorrer at os 8 anos de ldade. A dependncla ao oxlg-
nlo, portanto, reverte-se na malorla dos paclentes. O
lmpacto funclonal dessas anormalldades aparentemente
no grande
1,10,22-24,51
.
Cardiovascular: evldnclas eletrocardlogrflcas de
hlpertrofla ventrlcular dlrelta foram relatadas em 50%
das crlanas com DBP em ldade escolar. J em adolescen-
tes e adultos jovens, raramente evldencla-se alguma
alterao
22
.
Crescimento: os lactentes, em geral, com cerca de
apenas 18 meses j atlngem a curva de cresclmento em
estatura, porm o chamado catch-up pode ocorrer at pelo
menos os 10 anos de ldade. Em estudos de acompanhamen-
to em curto prazo, h descrles de deflclncla em peso e
altura de crlanas com DBP quando comparadas ao grupo
sem a doena. Estudos evolutlvos em longo prazo no
conflrmaram essa dlferena em crlanas entre 8 e 10 anos
de ldade. Atualmente, consldera-se que o atraso no crescl-
mento relaclona-se mals com a prematurldade e balxo peso
ao nascer do que com o fato de esses paclentes serem
portadores de DBP
22-24
.
Desenvolvimento: a freqncla de alteraes neuro-
lglcas em crlanas que tlveram DBP varla de 0 a 60% aos
24 meses de ldade. Essa alta taxa de varlabllldade reflete as
dlvergnclas quanto deflnlo utlllzada, varlaes soclo-
econmlcas e dlferentes prtlcas na asslstncla perlnatal,
alm do espectro de gravldade da doena. Sabe-se que os
paclentes com doena mals grave, especlalmente os que
preclsaram de longo tempo de ventllao mecnlca e de
cortlcosterlde slstmlco, evoluem de forma menos satlsfa-
trla. Apesar da presena das alteraes cognltlvas, senso-
rlals, motoras e de llnguagem enquanto lactentes, as
crlanas geralmente melhoram multo com a ldade. Dessa
forma, lmportante o acompanhamento neurolglco dos
paclentes com DBP
23,52
.
Deve-se lembrar que a malorla dos estudos de segul-
mento em longo prazo refere-se a paclentes portadores da
DBP da era pr-surfactante, portanto mals graves. At o
momento, exlstem poucos dados sobre o prognstlco tardlo
dos paclentes pertencentes ao grupo da "nova DBP.
Concluso
A DBP vem sendo profundamente estudada na tentatlva
de ldentlflcao das suas causas e das posslbllldades de
preveno e de tratamento. Alnda exlstem controvrslas a
Dlsplasla broncopulmonar - Monte LFV et alii
Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N2, 2005 109
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esse respelto e tambm em relao ao prognstlco desses
paclentes, especlalmente quando se trata da evoluo
tardla da "nova DBP. prlorldade futura a ldentlflcao de
estratglas para preveno e tratamento do processo de-
sencadeante da DBP. Exlste, portanto, um amplo campo
para pesqulsa nesse assunto.
Flnalmente, deve-se destacar a lmportncla do acom-
panhamento dos paclentes com DBP por equlpe multldls-
clpllnar. Em nosso melo, exlste grande dlflculdade no
tratamento global dos paclentes pertencentes a classes
socloeconmlcas menos favorecldas, pelas precrlas con-
dles de moradla, malor nmero de pessoas na casa,
dlflculdade de melos de transporte s unldades de sade
e hospltals, lnsuflclncla de recursos para a compra de
allmentos e medlcaes, entre outros fatores. Da a
lmportncla de proflsslonals de vrlas reas trabalhando
em conjunto, com o objetlvo de permltlr cresclmento e
desenvolvlmento adequados, com nfase em proporclo-
nar melhor qualldade de vlda para esses paclentes e seus
famlllares.
Agradecimentos
Agradecemos Suely Dornellas do Nasclmento, mdlca
asslstente da dlsclpllna de Pedlatrla Neonatal da Unlversl-
dade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM), pelo seu auxllo
na revlso do artlgo na sua fase flnal de elaborao.
Dlsplasla broncopulmonar - Monte LFV et alii
110 Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N2, 2005
Correspondncla:
Luclana de Freltas Velloso Monte
SQSW 306, Bloco D - apto. 404, Sudoeste
CEP 70673-434 - Braslla, DF
E-mall: luclfv@lcr.hcnet.usp.br ou l-monte@lg.com.br
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