Pruebas de Coagulacion PDF

Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114
Moreno Hernndez M y cols. Consenso sobre estandarizacin de las pruebas de coagulacin 102
Consenso sobre estandarizacin de las pruebas de
coagulacin. Las recomendaciones nacionales del Grupo
Cooperativo Mexicano de Hemostasia y Control de Calidad
Moreno Hernndez M,* Luna Gaspar AR,
Magaa Prez J A,
Ochoa Rico MA,
Mndez Tovar MS,
Ramrez Prez S,*

Reyes Maldonado E,
Rosenfeld Mann F,
||
Prez Gonzlez DP, Trueba Gmez R,
||
Zavala Hernndez C,
Girn Ramrez V,** Quintana Gonzlez S,
Gaminio Gmez E,
,
Martnez-Murillo C
,
* Hospital de Especialidades del CMN, Siglo XXI.
Hospital Infantil de Mxico, Federico Gmez.
Hospital General del CMN La Raza.
Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas del IPN.

||
Instituto Nacional de Perinatologa.
Instituto Nacional de Rehabilitacin.

** Hospital Mdica Sur.
Hospital General Regional No. 1, IMSS.
Clnica de Hemostasia y Trombosis del Hospital General de Mxico, SS.
Coordinacin de UMAE, IMSS.

ABSTRACT
As a hemostasis screening inspection, the prothrombin time
(PT), activated partial thromboplastin time (aPPT), fibrinogen
and other matters which influenced the inspection results were
taken up, and the actural procedure of the quality control was
classified into the quality control before, during and after the ins-
pection, and were explained in accordance with the order. On the
quality control before the inspection, the following were introdu-
ced: Management in blood collection, temperatures in the trans-
portation of the sample, pH, management of the calcium ion
concentration, etc.. On the quality control in the laboratory was
outlined on such items as pretreatment on separation, saving,
and susion of the sample and system of measurement, reagent,
analytical error in the measurement, internal quality control, and
the measurement of management blood plasma. The procedure
from the beginning to the end of the inspection should be written
in detail in the manual, taught to the laboratory technicians and
the manual should be observed always to carry out the busi-
ness.
Key words: Quality control of blood coagulation test, coagula-
tion, prothrombin time, activated partial thromboplastin time.
RESUMEN
El Laboratorio de Hemostasia es muy importante para apoyar al
mdico en su toma de decisiones en la evaluacin clnica, ya sea
en problemas hemorrgicos y/o trombticos que requieren de una
atencin ms especializada, por tal motivo es importante que el
personal que labora en el Laboratorio Clnico est familiarizado
con los fundamentos y la realizacin adecuada de las pruebas de
coagulacin; por lo anterior, se reuni un grupo de profesionales
dedicados desde hace varios aos al estudio de la Hemostasia,
con la finalidad de elaborar y dar a conocer un manual de prue-
bas del Laboratorio de Coagulacin, con el objetivo de hacer lle-
gar a todos los laboratorios clnicos que realizan pruebas bsicas
de hemostasia, las recomendaciones que, con base en la expe-
riencia adquirida en sus respectivos centros de trabajo, compar-
ten con los Qumicos, Mdicos y dems profesionales del rea de
la salud. En esta primera etapa se presentan las pruebas bsicas
como son: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina
parcial activa (TTPa), tiempo de trombina (TT) y fibringeno (fibri)
con lo que en el futuro dicho grupo integrar un gran manual de
tcnicas de laboratorio de hemostasia mexicano.
Pal abras cl ave: estandarizacin, hemostasia, pruebas de coa-
gulacin, control de calidad.
INTRODUCCIN
El objetivo principal de este consenso sobre
estandarizacin de las Pruebas de Laboratorio de Coagula-
cin, es hacer llegar a todos los laboratorios clnicos que
realizan pruebas bsicas de hemostasia, las recomendacio-
nes que, con base en la amplia experiencia adquirida en sus
respectivos centros de trabajo, comparten los profesionales:
Qumicos, Mdicos y Posgraduados, adems del anlisis de
las publicaciones cientficas relacionadas con la
estandarizacin de las pruebas de coagulacin.
La hemostasia es un sistema biolgico que tiene como
objetivo mantener la integridad de los vasos sanguneos,
corrigiendo cualquier ruptura u obstruccin que pudieran
presentarse, con la finalidad de mantener el flujo sanguneo
continuo del plasma y sus componentes celulares dentro de
su luz. En la hemostasia intervienen mltiples elementos
tanto celulares (hemostasia primaria), mediante la interaccin
103
Moreno Hernndez M y cols. Consenso sobre estandarizacin de las pruebas de coagulacin
Resultados
Se debe informar conjuntamente con el de una mezcla
de plasmas normales obtenida de donadores sanos (plasma
testigo normal).
Interpretacin clnica
El TP se emplea como prueba de evaluacin preoperatoria
y se prolonga en los siguientes casos: deficiencia congnita
o adquirida de FII, FV, FVII y FX, tratamiento con
anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K como
acenocumarina o warfarina), falla heptica, fibrinlisis, coa-
gulacin intravascular diseminada (CID),
hipofibrinogenemia, enfermedad hemorrgica del recin
nacido, desrdenes de reabsorcin intestinal, intoxicacin
por salicilatos. El TP se acorta en: embarazo, hiperfuncin
ovrica, diarrea y vmito (por deshidratacin).
Obtencin y preparacin de la muestra biolgica
Obtener sangre venosa o arterial del paciente, mezclar
con solucin de citrato de sodio 0.102 M (3.2%) en una
proporcin de nueve partes de sangre por una del
anticoagulante. Las muestras pueden obtenerse directamen-
te en tubos citratados, comerciales al vaco (tubo con tapn
azul). Mezclar la muestra de sangre suavemente y de mane-
ra inmediata. Centrifugar por 15 min a 2,500 g (3,500 rpm)
para obtener plasma pobre en plaquetas. Realizar la medi-
de las plaquetas con el endotelio vascular daado, como
del plasma (hemostasia secundaria), con la interaccin de
los factores de la coagulacin y elementos celulares. El prin-
cipal objetivo de la hemostasia es la formacin del cogulo
de fibrina que ocurre despus de una serie de reacciones
enzimticas que culminan con la conversin de fibringeno
a fibrina por accin de la trombina, formndose inicialmen-
te monmeros de fibrina que finalmente ser estabilizada
por uniones covalentes intermoleculares por la accin del
FXIII. Con lo anterior, queremos dejar claro que la hemostasia
es un mecanismo complejo que involucra un cambio de
estado fsico de la sangre, de lquido a slido con la forma-
cin de fibrina y el enlace del cogulo en una malla insolu-
ble.
Las pruebas de coagulacin son una herramienta muy
importante para establecer diagnsticos clnicos sobre los
principales problemas de sangrado y trombosis. El laborato-
rio proporciona informacin de gran utilidad que debe ser
interpretada en relacin al contexto clnico, lo que brinda
mayores posibilidades de diagnstico de certeza, seguimiento
teraputico adecuado y pronstico de la enfermedad.
El primer ensayo de la coagulacin in vitro fue descrito
por el Dr. Quick, en 1935, hoy se conoce esta prueba como
tiempo de protrombina o tiempo de Quick, posteriormente
se describieron las pruebas del Tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa) y el Tiempo de trombina (TT) de las
que, hasta el momento actual, nadie niega su invaluable
utilidad en el laboratorio de hemostasia y siguen represen-
tando las pruebas bsicas de escrutinio para evaluar la coa-
gulacin en sujetos sanos, en pacientes con problemas
hemorrgicos o con padecimientos trombticos. La forma
ms sencilla de interpretar sus resultados es con base en el
esquema de la coagulacin en cascada descrito en 1964
por Davie, Ratnoff y Mc Farlane (Figura 1).
Con base en nuestra experiencia y siguiendo los
lineamientos establecidos por la OMS, los comits y fede-
raciones internacionales que marcan los lineamientos para
estandarizar las pruebas de hemostasia y trombosis, propo-
nemos a continuacin nuestras recomendaciones para la
evaluacin por el laboratorio de las cuatro pruebas bsicas
para el escrutinio de la coagulacin.
TIEMPO DE PROTROMBINA
Principio
El tiempo de protrombina (TP) es un ensayo de escruti-
nio que permite valorar las vas extrnseca y comn del sis-
tema de la coagulacin. El mtodo mide el tiempo que tar-
da en coagular el plasma citratado, in vitro, despus de
agregarle un extracto de tromboplastina completa (factor
tisular, apoprotena y fosfolpidos) y calcio, en condiciones
ptimas de temperatura (37 C) y pH de 7.3.
Fi gura 1. Esquema de la coagulacin en cascada. Se indi-
can las fases de la hemostasia que evalan las pruebas bsi-
cas de escrutinio: TP (va extrnseca), TTPa (va intrnseca) y
TT (fase final).
Va i ntrnseca
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
VII FT
X Xa X
VIIIa
Va
Va extrnseca
Va comn
Protombina Trombina
Fibringeno Fibrina
Polimerizacin
de la fibrina
TTPa
TT
TP
cin del TP antes de dos horas despus de haberse obtenido
la muestra.
Es importante no exponer los plasmas al hielo o refrige-
racin debido a que se ha observado que se incrementa la
actividad de los factores FVII, XI y XII. El plasma es esta-
ble por 4 h a una temperatura entre 18 a 24 C; si no es
posible realizar el ensayo, se recomienda congelar el plas-
ma de inmediato y, al momento del anlisis, descongelar-
lo en bao mara a 37 C en un intervalo de 5 a 10 minu-
tos. Si se observan grumos en el plasma despus del
procedimiento anterior, repetir la centrifugacin como se
indic. Los plasmas son estables un mes a -20 C y a -70
C hasta 6 meses.
Reactivos
Tromboplastina completa.
Agua bidestilada o tridestilada. Se han observado re-
sultados satisfactorios si se utiliza agua inyectable es-
tril. Es importante asegurarse que el pH del agua sea
de 7.3 o ajustarlo si es necesario.
Material y equipo
Cronmetro.
Bao mara a 37 C.
Centrfuga refrigerada.
Potencimetro.
Puntas para pipetas.
Pipetas automticas de 100 L, 200 L y 1,000 L (ca-
libradas).
Coagulmetro semi-automatizado o automatizado.
Refrigerador para almacenar los reactivos a 4 C.
Tubos de 10 x 75 mm.
Cubeta de reaccin (para el equipo automatizado o
semi-automatizado, si cuenta con l).
Se recomienda utilizar plasma control normal y anormal
(comercial o casero). El plasma testigo control (mezcla de
plasmas normales, preparado en el laboratorio con un mni-
mo de 20 donadores sanos).
Mtodo
La determinacin del TP se puede realizar de forma
manual, semiautomatizada o automatizada. Si se cuenta
con mtodos automatizados, es importante apegarse a las
especificaciones y recomendaciones que se indican en los
insertos para el tratamiento de los reactivos y uso de los
equipos empleados.
El mtodo que a continuacin se describe, por ser ma-
nual, se debe realizar por duplicado. Es recomendable
que al iniciar la rutina de trabajo se determine la prueba
en estudio a los plasmas controles (normales y/o anorma-
les) y al plasma testigo normal.
Mtodo manual
Preincubar a 37 C el reactivo de tromboplastina com-
pleta. En tubos de 10 x 75 mm, incubar por separado a
37 C 100 L del plasma de prueba y/o controles por 3
minutos, aadir inmediatamente 200 L del reactivo de
tromboplastina completa precalentado. Mezclar suave-
Tabla 1.
Descripcin del procedimiento para realizar la prueba de TP.
Reacti vos Problema Control comercial Testigo
(L) (L) (L)
Plasma precalentado a 37 C 100 100 100
Reactivo de tromboplastina completa preincubado a 37 C 200 200 200
Not a: Mezclar el tubo de reaccin vigorosamente y, simultneamente, poner en marcha el cronmetro. Todo se mantiene a 37
C, solamente se saca del bao mara para observar la formacin del cogulo. Reportar el tiempo promedio de formacin del
cogulo.
Fi gura 2. Descripcin del mtodo para medir TP.
200 L reactivo de TP
al momento de
adicionar el reactivo
medir el tiempo
110 L plasma
del paciente
A la formacin de
fibrina detener
el cronmetro
Incubar
3 min
a 37 C
105
mente y accionar el cronmetro y detenerlo al observar el
inicio de la formacin del cogulo. Promediar los tiem-
pos obtenidos. El TP por duplicado no debe ser diferente
1 segundo entre ambos resultados (Tabla 1 y Figura 2).
Informe de resultados
Informar el tiempo de protrombina en segundos (Ta-
bla 2).
Control de calidad
Para detectar precisin, exactitud o errores sistemticos
en la corrida de muestras, y asegurar la calidad de los resul-
tados, se sugiere seguir las siguientes recomendaciones:
Incluir en cada sesin de trabajo las determinaciones
de TP de los plasmas control normal, control anormal
y testigo normal.
Realizar los grficos control (Levy-Jennings).
Interpretar las grficas siguiendo las reglas de West-
gard.
En caso necesario, repetir la corrida de los plasmas
controles.
Valores de referencia
El lmite de referencia es variable dependiendo de la
naturaleza de la tromboplastina y del equipo que se utilice.
Se recomienda que cada laboratorio establezca sus lmites
de referencia para cada poblacin que se atiende y bajo las
circunstancias de trabajo. Sin embargo, se considera que los
valores de referencia sean 3 segundos en relacin al plas-
ma testigo normal.
Recomendaciones
a) Los lmites de referencia deben incluirse en el informe
de resultados.
b) Es importante incluir en el informe del TP el resultado
obtenido del plasma testigo, si la diferencia entre am-
bos tiempos es > 3 segundos, el resultado es anormal
y debe estudiarse al paciente.
c) Los resultados del tiempo de protrombina no son afec-
tados por niveles de hasta 1 UI/mL de heparinas.
d) Los reactivos idneos para el manejo de los pacientes
anticoagulados deben tener un ISI cercano a 1.0; las
evidencias sealan que los reactivos con ISI mayor a
1.4 no son recomendables para calcular el INR.
e) Dependiendo del origen y calidad del reactivo, puede
variar la sensibilidad para detectar la deficiencia de
los diferentes factores de la va extrnseca de la coagu-
lacin. Usted debe seleccionar el tipo de tromboplasti-
na que se ajuste a sus necesidades.
Bioseguridad
Las muestras biolgicas y las tromboplastinas comercia-
les (a pesar de haber sido sometidas a inactivacin de virus
tales como VIH, Hepatitis B y Hepatitis C), dado su origen,
deben considerarse potencialmente infecciosas, por lo que
el personal debe emplear el equipo necesario para manipu-
larlas.
COCIENTE ESTANDARIZADO
INTERNACIONAL (INR)
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomien-
da un programa de calibracin para tromboplastinas que
permite la estandarizacin internacional del control a largo
plazo de los pacientes tratados con anticoagulantes orales.
La OMS recomienda informar los resultados empleando el
INR. Esta medida se basa en la relacin obtenida entre el TP
del paciente con el TP de una mezcla de plasmas de indivi-
duos sanos o libres de enfermedad aparente, y represen-
ta la proporcin de TP que se obtendra si las pruebas se
llevaran a cabo con la Preparacin de Referencia Internacio-
nal (PRI 67/40) utilizando la tcnica manual del tubo incli-
nado (como lo recomienda la OMS).
Para obtener el INR se debe tomar en cuenta la sensibi-
lidad del tromboplastina (ISI). Las diferentes casas comer-
ciales fabrican sus tromboplastinas calibradas con valores
precisos del ISI que permiten determinar los valores del INR
en pacientes con terapia anticoagulante oral, por lo que es
indispensable seguir las instrucciones del fabricante para la
realizacin de la prueba. De acuerdo con las recomendacio-
Tabla 2.
Ejemplo de informe del TP.
Caso 1 Caso 2 Caso 3
TP (paciente) 13.3 seg 40.5 seg 23.7 seg
TP (testigo normal) 12.5 seg 12.9 seg 12.7 seg
Not a: El i nforme de resul tados del TP en l a actual i dad sl o i ncl uye l os segundos del paci ente y l os segundos del testi go, en
el caso del paciente tratado con anticoagulantes orales, se debe informar el INR. El INR nicamente se informar a los pacien-
tes con anticoagulacin oral (cumarnIcos).
nes del Comit Internacional de Estandarizacin en
Hematologa y del Comit Internacional en Trombosis y
Hemostasia, el valor del ISI deber determinarse en relacin
a una tromboplastina de referencia que ha sido calibrada y
que se denomina Preparacin de Referencia Internacional
de la Organizacin Mundial de la Salud.
Clculo del INR
El valor del INR se obtiene, primero a travs del clculo
del ndice de protrombina (IP): dividiendo el resultado del
TP del paciente entre el resultado del TP testigo. Despus,
esta razn se eleva a la potencia del ISI, el resultado es el
INR y se expresa con la siguiente frmula:
Ejemplo:
El valor de testigo = 12.2 seg.
El valor de TP del paciente = 20.9 seg.
El valor de ISI del TP = 1.2
INR = (1.71)
1.2
INR = 1.9
Por lo tanto, el INR puede obtenerse utilizando una cal-
culadora cientfica de bolsillo que ejecute la funcin
exponencial X
Y
. Algunos equipos automatizados calculan el
INR directamente ingresando el valor del TP del plasma testi-
go y el valor del ISI; el equipo hace el clculo directamente.
Hay varias razones por las cuales debemos aceptar y uti-
lizar el INR ya que a travs de su uso es posible realizar el
control de los pacientes con riesgo de trombosis de una
manera ms segura y eficaz. Informar los resultados con el
INR permite lograr valores teraputicos ms confiables, se-
guros, significativos y mejorar la correlacin entre los labo-
ratorios. El INR permite al mdico comparar directamente
los resultados del TP sin tomar en cuenta el sistema reactivo/
instrumento empleado. Si un laboratorio cambia de marca
de reactivos o instrumentos para determinar el TP, la con-
versin a INR minimiza cualquier diferencia que pudiera
ocurrir.
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADA (TTPA)
El Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPa) es
un ensayo de escrutinio que permite valorar las vas intrn-
seca y comn del sistema de la coagulacin. Esta prueba se
fundamenta en la medicin del tiempo que tarda en coagu-
lar el plasma en presencia de una tromboplastina parcial
(cefalina) activada mediante una sustancia de contacto (cao-
ln, celite, cido elgico, soya) ms la presencia de calcio.
Refleja la integridad global del sistema intrnseco de la coa-
gulacin. Esta prueba es especialmente sensible a los defec-
tos de los factores que intervienen en la primera fase o va
intrnseca como: VIII, IX, XI, XII, as como a la presencia de
inhibidores especficos e inespecficos (anticoagulante
lpico), y a la administracin de heparina de alto peso
molecular.
Indicaciones clnicas
Se emplea en la evaluacin preoperatoria y es funda-
mental para descartar deficiencias congnitas o adquiridas
de factores de la coagulacin, as como en el seguimiento
de la terapia anticoagulante con heparina de alto peso
molecular.
La prolongacin del TTPa se observa en los siguientes
casos: deficiencias de FVIII, FIX, FXI, FXII, precalicrena
y ciningeno de alto peso molecular, falla heptica
(cirrosis, hepatitis), CID, anticuerpos circulantes espec-
ficos para algn factor de la va intrnseca e inhibidores
tipo lpico.
Fundamento
El TTPa es una prueba que se basa en la recalcificacin
del plasma in vitro en presencia de fosfolpidos como susti-
tuto de plaquetas y de una sustancia activadora.
Obtencin de la muestra biolgica
Obtener sangre venosa o arterial del paciente, diluirla
proporcin de 9 partes de sangre por 1 del anticoagulante.
Las muestras pueden obtenerse directamente en tubos
citratados, comerciales (tubo con tapn azul). Mezclar la
muestra de sangre suavemente y de manera inmediata.
Centrifugar por 15 min a 2,500 g (3,500 rpm) para obte-
ner plasma pobre en plaquetas. Realizar la medicin del
TTPa antes de dos horas despus de haberse obtenido la
muestra.
Estabilidad de la muestra
Es importante no exponer los plasmas en hielo o refrige-
racin debido a que se ha observado que disminuye la acti-
vidad del FVII por ser una protena termolbil.
El plasma es estable por 4 h entre 18 a 24 C; sin embar-
go, es recomendable realizar el anlisis antes de dos horas
ISI
TP del paciente
TP del testigo
INR =
[ ]
20.9
12.2
INR = = (1.71)
[ ]
ISI
ISI
107
de haberse obtenido la muestra, si esto no es posible, en-
tonces se recomienda congelar el plasma de inmediato y al
momento del anlisis descongelarlo en bao mara a 37 C
en un lapso de 5 a 10 minutos. Si observa grumos en el
plasma despus del procedimiento antes mencionado, repe-
tir la centrifugacin en las condiciones sealadas en el pun-
to anterior. Los plasmas son estables un mes a -20 C y a -70
C hasta seis meses.
Reactivos
Tromboplastina parcial activada (reactivo de TTPa).
Cloruro de calcio 0.025 M.
Material y equipo
Cronmetro.
Bao mara a 37 C.
Potencimetro.
Pipetas automticas de 100 L, 200 L y 1000 L (ca-
libradas).
Plasmas controles (evaluacin de la calidad)
Se recomienda utilizar plasma control normal (comer-
cial o casero), plasma control anormal (comercial o casero)
del que se obtienen tiempos prolongados y plasma testigo
normal (mezcla de plasmas normales preparado en el labo-
ratorio con un mnimo de 20 donadores sanos).
Mtodo
La determinacin del TTPa se puede realizar de forma
manual, semiautomatizado o automatizado. Si se cuenta
con mtodos automatizados, es importante apegarse a las
especificaciones y recomendaciones que se indican en los
insertos para el tratamiento de los reactivos y uso de los
equipos empleados.
El mtodo que a continuacin se describe se debe reali-
zar por duplicado. Es recomendable que al iniciar la rutina
de trabajo se determine la prueba en estudio a los plasmas
controles (normales y/o altos) y al plasma testigo normal.
Mtodo manual
Preincubar a 37 C la solucin de cloruro de calcio 0.025
M (CaCl
2
0.025 M). En tubos de 10 x 75 mm, calentar por
separado a 37 C por 3 min, 100 L de los plasmas control
normal, por separado colocar 100 L del plasma problema
o plasmas controles y aadir inmediatamente 100 L de
Fi gura 3. Descripcin del mtodo para medir TTPa.
Tabla 3.
Descripcin del procedimiento para la realizacin del TTPa.
(L) (L) (L)
Plasma 100 100 100
Tromboplastina Parcial Activada precalentada a 37C 100 100 100
Mezclar e incubar a 37 C/3 min
CaCl
2
0.025 M preincubado a 37 C 100 100 100
cogulo.
100 L de CaCl
2
al momento
de adicionar
medir el tiempo
110 L pl asma
del paciente
A la formacin de
fibrina detener
el cronmetro
Incubar
3 min
a 37 C
100 L reactivo
de TTPa
tromboplatina parcial activada, mezclar suavemente el tubo
e incubar a 37
o
C por 3 minutos. Aadir inmediatamente
100 L de CaCl
2
precalentado, accionar de inmediato el
cronmetro y detenerlo al observar el inicio de la formacin
del cogulo. El TTPa por duplicado no ser diferente 3
segundos entre ambos resultados (Tabla 3 y Figura 3).
Se debe informar el tiempo promedio en segundos que
tarda en formarse el cogulo del plasma testigo normal y
plasma problema.
La tabla 4 describe algunos ejemplos de cmo informar
el TTPa.
Control de calidad
Para detectar imprecisin e inexactitud o errores siste-
mticos en la corrida de muestras y de esta forma controlar
y asegurar la calidad de los resultados, se sugiere seguir las
siguientes recomendaciones:
En cada sesin de trabajo se incluyan las determina-
ciones del TTP del plasma control normal, plasma
control alto y plasma testigo normal.
Interpretar las grficas siguiendo las reglas de West-
gard.
En caso necesario, repetir la corrida de los plasma
controles.
El lmite de referencia es variable dependiendo de la
tromboplastina parcial activada y del equipo que se utilice.
Se recomienda que cada laboratorio determine sus lmites
de referencia para cada poblacin que se atiende y bajo las
circunstancias de trabajo. Sin embargo, se considera que los
valores de referencia sean 5 segundos en relacin al plas-
ma testigo normal.
Recomendaciones
de resultados.
b) Es importante incluir en el informe del TTPa el resul-
tado obtenido del plasma del paciente, as como el
TTPa del plasma testigo normal, si la diferencia entre
ambos tiempos es > 5 segundos, el resultado es anor-
mal y debe estudiarse al paciente.
c) Los reactivos que emplean caoln como activador de
la tromboplastina parcial son ms sensibles a la pre-
sencia de anticoagulante lpico y heparina.
d) Dependiendo del origen y calidad del reactivo, ste
ser sensible a la deficiencia de factores de la coagula-
cin, por lo que debe seleccionar el tipo de trombo-
plastina que se ajuste a sus necesidades.
e) Para la deficiencia de factor XII se recomienda medir
el TTP con reactivo de tromboplastina parcial sin acti-
var, o bien, realizar la dosificacin directa del FXII,
ya que algunos de los reactivos previamente activados
(por el proveedor) no detectan deficiencias de este fac-
tor y/o la de otros elementos de la fase de contacto.
Bioseguridad
les (aun cuando se sometieron a pruebas para inactivacin
de virus tales como VIH, Hepatitis B y Hepatitis C), por el
origen de donde se obtienen, deben considerarse potencial-
mente infecciosas, por lo que el personal debe emplear guan-
tes para manipularlas.
TIEMPO DE TROMBINA (TT)
El tiempo de trombina es una prueba que debe incluirse
en el panel de las pruebas de escrutinio. Evala la ltima
fase de la coagulacin, es decir, la funcin y calidad del
fibringeno. La trombina es una enzima altamente especfi-
ca que acta sobre el fibringeno, transformndolo en fibrina
y no se encuentra en sangre circulante.
El alargamiento del TT se observa cuando el fibringeno
est disminuido, en alteraciones congnitas como la
hipofibrinogenemia, afibrinogenemia y disfibrinogenemia,
en hipofibrinogenemias adquiridas como consecuencia de
una coagulacin intravascular diseminada (CID), fibrinlisis
o enfermedad heptica, agentes antitrombticos como la
Tabla 4.
Informe del TTPa.
TTPa (paciente) 28.3 seg 70.5 seg 45.7 seg
TTPa (testigo normal) 27.5 seg 31.0 seg 29.7 seg
109
heparina y presencia de productos de degradacin de
fibringeno-fibrina (PDF).
Fundamento
El TT es un parmetro que permite medir el tiempo du-
rante el cual el fibringeno presente en el plasma in vitro se
transforma en fibrina, por la adicin de una cantidad
estandarizada de trombina.
Trombina
Fibringeno Fibrina
Obtener sangre venosa o arterial del paciente, diluirla
proporcin de 9 partes de sangre por 1 del anticoagulante.
Las muestras pueden obtenerse directamente en tubos
citratados, comerciales (tubo con tapn azul). Mezclar la
muestra de sangre suavemente y de manera inmediata.
Centrifugar por 15 min a 2,500 g (3,500 rpm) para obte-
ner plasma pobre en plaquetas. Realizar la medicin del
TT antes de dos horas despus de haberse obtenido la
muestra.
vidad del FVII por ser una protena termolbil. El plasma es
estable por 4 h a una temperatura de 18 a 24 C; sin embar-
go, es recomendable realizar el anlisis antes de dos horas
de haberse obtenido la muestra, si esto no es posible, en-
tonces se recomienda congelar el plasma de inmediato y al
momento del anlisis descongelarlo en bao mara a 37 C
en un lapso de 5 a 10 minutos. Si observa grumos en el
plasma despus del procedimiento antes mencionado, repe-
tir la centrifugacin en las condiciones sealadas en el pun-
to anterior. Los plasmas son estables un mes a -20 C y a -70
C hasta seis meses.
Reactivos
Reactivo de Trombina ajustado (es importante que se
considere la sugerencia en el inciso A en la parte de la
recomendacin.
Material y equipo
Cronmetro.
Bao mara a 37 C.
Potencimetro.
libradas).
Tubos de 10 x 75 mm
Se recomienda utilizar plasma control normal (co-
mercial o casero), plasma control anormal (comercial o
casero) del que se obtienen tiempos prolongados y plas-
ma testigo normal (mezcla de plasmas normales prepa-
rado en el laboratorio con un mnimo de 20 donadores
sanos).
Mtodo
La determinacin del TT se puede realizar de forma ma-
nual, semiautomatizado o automatizado. Si se cuenta con
mtodos automatizados, es importante apegarse a las espe-
cificaciones y recomendaciones que se indican en los inser-
tos para el tratamiento de los reactivos y uso de los equipos
empleados.
Tabla 5.
Descripcin del procedimiento para la realizacin del TT.
(L) (L) (L)
Plasma precalentado a 37 C 200 200 200
Trombina preincubada a 37 C 200 200 200
Not a: Mezclar el tubo de reaccin vigorosamente y, simultneamente, poner en marcha el cronmetro. Todo se mantiene a 37 C, solamente se saca del
bao mara para observar la formacin del cogulo. Reportar el tiempo promedio de formacin del cogulo.
El mtodo que a continuacin se describe se debe rea-
lizar por duplicado. Es recomendable que al iniciar la ruti-
na de trabajo se determine la prueba en estudio a los plas-
mas controles (normales y/o altos) y al plasma testigo
normal.
Mtodo manual
Preincubar a 37 C el reactivo de trombina. En tubos
de vidrio de 10 x 75 mm, calentar por separado a 37 C
por 3 min, 200 L de los plasmas control, testigo y pro-
blema, e inmediatamente aadir 200 L del reactivo de
Trombina precalentado. Mezclar suavemente, y accionar
el cronmetro y detenerlo al observar el inicio de la for-
macin del cogulo. El TT por duplicado no debe ser di-
ferente 1 segundo entre ambos resultados (Tabla 5 y
Figura 4).
Informar el tiempo promedio en segundos que tarda en
formarse el cogulo del plasma testigo y plasma problema.
La tabla 6 describe algunos ejemplos de cmo informar
el TT.
Control de calidad
En cada sesin de trabajo se incluyan las determina-
ciones del TT de los plasmas control normal, control
alto y testigo normal.
Interpretar las grficas siguiendo las reglas de Westgard.
En caso necesario, repetir la corrida de los plasmas
controles.
El lmite de referencia es variable dependiendo del
reactivo de trombina y del equipo que se utilice. Se reco-
mienda que cada laboratorio determine sus lmites de refe-
rencia para cada poblacin que se atienda y bajo las cir-
cunstancias de trabajo. Sin embargo, se considera que los
valores de referencia sean 2 segundos en relacin con el
plasma testigo normal.
Recomendaciones
a) Antes de realizar el TT, el reactivo de trombina co-
mercial que se va a utilizar debe ajustarse, para ello
primero hay que medir el TT a una mezcla de plasmas
normales con el reactivo de trombina tal como se ob-
tiene del fabricante (generalmente el resultado se ob-
tiene entre 10 y 15 segundos), por lo que debe
diluirse hasta obtener una concentracin aproximada
de 10-15 U/mL, ajustar la concentracin para que la
con la mezcla de plasmas normales se obtenga el valor
deseado en segundos (entre 18-22 seg). La Federacin
Mundial de Hemofilia recomienda en su manual de
laboratorio, que se almacenen alcuotas del reactivo
hidratado a -35 C o temperaturas menores, para ser
diluida al momento de realizar el ensayo, ya que es
termolbil y se deteriora a temperatura ambiente.
b) Los lmites de referencia deben incluirse en el informe
de resultados.
Fi gura 4. Descripcin del mtodo para medir TT.
Tabla 6.
Informe del TT.
TTPa (paciente) 18.3 seg 60.5 seg 35.7 seg
TTPa (testigo normal) 17.5 seg 21.0 seg 19.7 seg
200 L t rombi na
al momento de
adicionar el reactivo
medir el tiempo
200 L pl asma
del paciente
A la formacin
de la fibrina
detener
el cronmetro
Incubar
3 min
a 37 C
111
c) Es importante incluir en el informe del TT el resultado
obtenido del plasma del plasma testigo normal, si la
diferencia entre ambos tiempos es 2 segundos, el
resultado es anormal y debe estudiarse al paciente.
d) Se ha observado que el TT es significativamente ms
alargado en personas jvenes y se acorta en ancianos.
Bioseguridad
de virus tales como VIH, Hepatitis B y Hepatitis C), por el
FIBRINGENO
(MTODO DE CLAUSS)
El fibringeno es una glicoprotena sintetizada por el
hgado (1.7 a 5 g/da), por accin enzimtica de la trombina,
el fibringeno es transformado en pptidos de fibrina. La
concentracin normal en plasma circulante es de 180-400
mg/dL, dependiendo de la edad, sexo y grupo tnico. Tiene
una vida media de 3 a 5 das.
Las concentraciones del fibringeno aumentan en caso
de diabetes, infarto agudo del miocardio, fenmenos
trombticos cadiovasculares, embolia pulmonar, trombo-
sis, infarto cerebral, sndrome nefrtico, sndromes
inflamatorios y por obesidad, hiperfibrinogenemias (aumento
marcado de la concentracin). El fibrinogno se ve dismi-
nuido en fibrinlisis, CID, afibrinogenemia congnita (la
protena prcticamente est ausente), disfibrinogenemia (la
concentracin es normal pero funcionalmente inactiva),
hipofibrinogenemia (disminucin en la concentracin),
hipodisfibrinogenemia (la concentracin de la protena es
baja con alteracin en su funcin).
Fundamento
En presencia de un exceso de trombina, el tiempo de
coagulacin de la muestra de plasma diluida es inversamente
proporcional a la concentracin de fibringeno.
Obtener sangre venosa o arterial del paciente, diluirla con
solucin de citrato de sodio 0.102 M (3.2%) en una propor-
cin de 9 partes de sangre por 1 del anticoagulante. Las mues-
tras pueden obtenerse directamente en tubos citratados, co-
merciales (tubo con tapn azul). Mezclar la muestra de san-
gre suavemente y de manera inmediata. Centrifugar por 15
min a 2,500 g (3,500 rpm) para obtener plasma pobre en
plaquetas. Realizar la medicin del fibringeno antes de dos
horas despus de haberse obtenido la muestra.
vidad del FVII por ser una protena termolbil. El plasma es
estable por 4 h entre 18 a 24 C; sin embargo, es recomen-
dable realizar el anlisis antes de dos horas de haberse obte-
nido la muestra, si esto no es posible, entonces se reco-
mienda congelar el plasma de inmediato y al momento del
anlisis descongelarlo en bao mara a 37 C entre 5 a 10
minutos. Si observa grumos en el plasma despus del proce-
dimiento antes mencionado, repetir la centrifugacin en las
condiciones sealadas en el punto anterior. Los plasmas son
estables un mes a -20 C y a -70 C hasta seis meses.
Reactivos
Trombina concentrada.
Solucin amortiguadora de imidazol o veronal, pH
7.35.
Agua bidestilada o tridestilada. Se ha observado resul-
tados satisfactorios si se utiliza agua inyectable estril.
Es importante asegurarse que el pH del agua sea de 7.3
o ajustarlo si es necesario.
Material y equipo
Cronmetro.
Bao mara a 37 C.
Potencimetro.
libradas).
Plasma control normal (comercial o casero).
Plasma control alto (comercial o casero).
Plasma testigo normal (mezcla de plasmas normales,
preparado en el laboratorio con un mnimo de 20 do-
nadores sanos).
Mtodo
La determinacin del fibringeno se puede realizar de
forma manual, semiautomatizado o automatizado. Si se
cuenta con mtodos automatizados, es importante apegarse
a las especificaciones y recomendaciones que se indican en
los insertos para el tratamiento de los reactivos y uso de los
equipos empleados.
El mtodo a continuacin descrito se debe realizar
por duplicado. Es recomendable que al iniciar la rutina
de trabajo se determine la prueba en estudio a los plas-
mas controles (normales y/o altos) y al plasma testigo
normal. Realizar una curva de calibracin (ver ms ade-
lante).
Mtodo manual
Preincubar a 37 C reactivo de trombina concentrada.
Diluir el plasma problema o control 1:10 con solucin
amortiguadora, en un tubo de 10 x 75, agregar 200 L del
plasma diluido e incubar durante 3 e inmediatamente des-
pus aadir 100 L de la trombina precalentada. Mezclar
suavemente y accionar el cronmetro y detenerlo al obser-
var el inicio de la formacin del cogulo. El fibringeno por
duplicado no ser diferente 1 segundo entre ambos resul-
tados (Tabla 7 y Figura 5).
Se debe informar en mg/dL como lo describe la tabla 8.
Control de calidad
En cada cesin de trabajo se incluyan las determina-
ciones del fibringeno del plasma control normal,
plasma control alto y plasma testigo normal.
Realizar los grficos control (Levey-Jennings).
Interpretar las grficas siguiendo las reglas de Westgard.
En caso necesario, repetir la corrida de los plasma
controles.
El lmite de referencia es 200-400 mg/dL. Se recomien-
da que cada laboratorio determine sus lmites de referen-
Tabla 7.
Descripcin del procedimiento para la determinacin de fibringeno.
(L) (L) (L)
Plasma (1:10) precalentado a 37 C 100 100 100
Trombina preincubada a 37 C 100 100 100
cogulo.
Tabla 8.
Informe del fibringeno.
Fibringeno del paciente 230 mg/dL 80 mg/dL 750 mg/dL
Fi gura 5. Descripcin del mtodo para medir fibringeno.
200 L react i vo
al momento de
adicionarlo
medir el tiempo
200 L de
muestra
A la formacin
de la fibrina
detener
el cronmetro
Incubar
3 min
a 37 C
113
cia para cada poblacin que se atiende y bajo las circuns-
tancias de trabajo.
Recomendaciones
de resultados.
b) Disfibrinogenemias adquiridas se observan en diversas
patologas, por ejemplo: en hepatopatas, nefropatas,
mieloma mltiple, hiper homocisteinemia.
c) Hiperfibrinogenemia se observa en el embarazo en
condiciones fisiolgicas, as como en patologas con
procesos inflamatorios y cncer.
d) Una concentracin de fibringeno elevada, sin llegar a
considerarse hiperfibrinogenemia, ha sido postulada
como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular
isqumica.
Bioseguridad
de virus tales como VIH, hepatitis B y hepatitis C), por el
CURVA DE CALIBRACIN
DE FIBRINGENO
Reactivos
Trombina 50 a 100 UI.
Agua inyectable o bidestilada.
Calibrador o estndar de fibringeno.
Solucin amortiguadora.
Mtodo
1. En tubos de 10 x 75 mm hacer diluciones 1:5, 1:10,
1:20, 1:40, del plasma calibrador (estndar) de refe-
rencia con solucin amortiguadora o solucin salina
isotnica (Tabla 9).
2. Hacer determinacin de fibringeno por duplicado en
cada una de las diluciones tal como se describe en el
mtodo.
3. Hacer el promedio de los duplicados.
4. En papel logartmico de 2 x 2 ciclos trazar la curva,
colocando en las abscisas las concentraciones de fibri-
ngeno (escala logartmica) y en las ordenadas los
tiempos de coagulacin en segundos.
5. Al cabo de este tiempo de incubacin, aadir 0.1 mL
de reactivo de fibringeno (previamente incubado a 37
C) y en ese momento activar el cronmetro, observar
cada segundo hasta la formacin de la red de fibrina,
en ese momento detener el cronmetro.
6. Anotar el tiempo.
7. En otro tubo de 10 x 75 mm repetir desde el paso 3
al 6 con la misma dilucin. No debe haber diferen-
cias mayores a 1 segundo entre una y otra determi-
nacin.
8. En un tubo de 10 x 75 mm pipetear 0.2 mL de la dilu-
cin 1:5.
9. Incubar 3 minutos en Bao Mara a 37 C.
10.Repetir del paso 3 al 8 con las dems diluciones.
11.Esto puede realizarse en equipo coagulmetro semi-
automatizado.
Tabla 9.
Mtodo para realizar el fibringeno.
Reacti vos 1:5 1:10 1:20 1:40
Dilucin precalentada a 37 C 100 100 100 100
Trombina preincubada a 37 C 100 100 100 100
Not a: Mezcl ar y si mul tneamente poner en marcha el cronmetro. Procesar por dupl i cado y reportar el ti empo promedi o de
formacin del cogulo.
Tabla 10.
Ejemplos de concentracin de fibringeno.
Muestra Curva 1 Curva 2 Curva 3 Curva 4
Dilucin 1:5 = 600 = 520 = 400 = 800
Dilucin 1:10 = 300 = 260 = 200 = 400
Dilucin 1:20 = 150 = 130 = 100 = 200
Dilucin 1:40 = 75 = 65 = 50 = 100
CONCLUSIONES
La realizacin de estas guas de estandarizacin de coa-
gulacin se fundament en la propuesta de medicina ba-
sada en evidencias. La informacin fue analizada y
consensuada por profesionales de diferentes instituciones
de salud con experiencia de varios aos en el campo de
la hemostasia tanto en laboratorio y clnica.
Estamos conscientes que el empleo de estas guas re-
quiere de un trabajo constante de educacin y de cambio
de actitud tanto por parte del personal del laboratorio
como del rea mdica; sin embargo, el objetivo es homo-
genizar criterios nacionales y brindar un resultado ms fi-
dedigno y reproducible a los pacientes, nuestra esencia
fundamental.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer a la M. en C. Adriana A.
Ruiz de Chvez por su colaboracin para este trabajo.
REFERENCIAS
1. Martnez MC, Gami ni o GE, Qui ntana GS, Reyes ME. Eva-
luacin e interpretacin de las pruebas de hemostasia. He-
mostasia y trombosis. Mxico: Ed. Prado; 2007, p. 167-210.
2. Ki t chens CS. Approach to the bleeding patient. Hematol
Oncol Clin North Am 1992; 6: 983-90.
3. Bachmann F. Diagnostic approach to mild bleeding disor-
ders. Semin in Hematol 1980; 17: 292-305.
4. Daz CA. Aspectos del aseguramiento de la calidad en los la-
boratorios de Hemostasia. Rev Cubana Hematol Inmunol He-
moter 2002; 2: 34-43.
5. Qui ck AJ. Clinical Interpretation of the One-Stage Prothrom-
bin Time. Circulation 1961; 24: 1422-8.
6. Qui ck AJ. The development and use of the prothrombin
tests. Circulation 1959; 19: 92-7.
7. Quick AJ. The coagulation defect in sweet clover disease and in
the hemorrhagic chick disease of dietary origin: A consideration of
the source of prothrombin. Am J Physiol 1937; 118: 260-8.
8. Keel i ng D. International normalized ratio in patients not on vi-
tamin k antagonists. J Thromb Haemost 2005; 5: 188-9.
9. Smi th SA, Morri ssey JH. Properties of recombinant human
thromboplastin that determine the international sensitivity in-
dex (ISI). J Thromb Haemost 2004; 2: 1610-6.
10. Tocanti s LM. The coagulation of blood. Methods of study.
New York: Grune and Stratton; 1955, p. 89.
11. Bi ggs R, Macf arl ane RG. Human blood coagulation and its
disorders. 3rd Ed. Philadelphia: Davis Co.; 1962.
12. Nat i onal Commi t t ee f or Cl i ni cal Laborat ory St andards.
Standard for Evacuated tubes for Blood Specimens Collec-
tion. 2nd Ed. Villanova, Pa.: NCCLS; 1980.
Publication H4-A2. Collection, Transport and Processing of
Correspondencia y reimpresos: Dr. Carlos Martnez-Murillo. Clnica de Hemostasia y Trombosis del Hospital General de Mxico, SS. Dr.
Balmis 148, Col. Doctores, Mxico D.F. Correo electrnico: carlmarz@prodigy.net.mx
Blood Specimen for Coagulation Testing and Performance of
Coagulation. Approved Guideline. 2nd Ed. Villanova, PA.: NC-
CLS Document H21-A2; 1991.
Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimen
by Venipuncture. Approved Standards. 4th Ed. Villanova,
PA.: NCCLS Document H3-A3; 1999.
15. Moreno HM. Resistencia a la protena C activada dependien-
te del FVIII de la coagulacin. Tesis de Maestra en Ciencias
Qumico Biolgicas, ENCB, IPN; 2006.
16. Bennet t ST, Lehman CM, Rodgers GM (eds). Laboratory
Hemostasis: A practical Guide for pathologists. USA: Sprin-
ger; 2007.
17. Proctor RR, Rapaport SI. The partial thromboplastin time ac-
tivated with kaolin: A simple screening test for stage clotting
factor deficiencies. Am J Clin Pathol 1961; 36: 212-9.
18. Tri podi A, Mannucci PM. Activated partial thromboplastin
time (APTT): new indications for an old test? J Thromb Hae-
most 2005; 4: 750-1.
19. Rapaport SA. The multiple faces of the partial thromboplastin
time APTT. J Thromb Haemost 2004; 2: 2250-2.
20. Jespersen J, Bert i na RM, Haverkat e F (ed.). Laboratory
Techniques in Thrombosis. A manual. 2nd Ed. of the ECAT
Assay Procedures. Kluwer Academic Publishers; 1999, p.
37-44.
21. Langdel l RD, Wagner RH, Bri nkhous KM. Effect of antihe-
mophilic factor on one stage clotting test: A presumptive test
for hemophilia and a simple one-stage antihemophilic factor
assay procedure. J Lab Clin Med 1953; 41: 637.
22. Bel l WN, Al ton HG. A brain extract as a substitute for plate-
let suspension in the thromboplastin generation test. Nature
1954; 174: 880-1.
23. Lane DA, Scul l y MF, Thomas DP, Kakkar VV, Wol f IL,
Wi l l i ams R. Acquired dysfibrinogenaemia in acute and chro-
nic liver disease. B J Haematol 1977; 35: 301-6.
24. Ki t chen S, McCraw A, Comi t de Ci enci as de Laborat o-
ri o de l a Federaci n Mundi al de Hemof i l i a. Diagnstico
de la Hemofilia y otros trastornos de la coagulacin: Manual
de Laboratorio. Federacin Mundial de Hemofilia. Disponible
en: http://www.wfh.org/
25. Cl auss A. Gerinnungsphysiologische Schnellmethode zur
Bestimmung des Fibrinogens. Acta Haematol 1957; 17: 237-
47.
26. Hant gan RR, Franci s CW, Sheraga HA, Marder VJ. Fibri-
nogen structure and physiology. En: Colman RW, Hirsh J,
Marder VJ, Salzman EW (eds.). Hemostasis and thrombosis
Basic principles and clinical practice. Philadelphia: JB Lippin-
contt Company; 1987, p. 269-88.
27. Samama M, Conard J, Horel l ou MH, Lecompt e T. Phy-
siologie et exploration de lhemostase. Paris: Doin; 1990.
28. Ernest E, Resch KL. Fibrinogen as a cardiovascular risk
factor: a meta-analysis and review of the literature. Ann In-
tern Med 1993; 118(12): 956-63.
29. Dest ai ng F, Duzer A, Ferrand B, Port i er A. Dosage du fi-
brinogene par la micro-methode de coagulation de von A.
Clauss. Pathol Biol 1960; 8: 1615-21.
30. Koepke JA, Gi l mer PR Jr, Fi l i p DJ, Eckestei n JD, Si bl ey
CA. Studies of fibrinogen measurement in the CAP survey
program. Am J Clin Pathol 1975; 63: 984-9.

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Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114

Ochoa Rico MA,

Mndez Tovar MS,

Ramrez Prez S,*

Girn Ramrez V,** Quintana Gonzlez S,

Hospital Infantil de Mxico, Federico Gmez.

Hospital General del CMN La Raza.

Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas del IPN.

Instituto Nacional de Rehabilitacin.

Hospital General Regional No. 1, IMSS.

Clnica de Hemostasia y Trombosis del Hospital General de Mxico, SS.

Coordinacin de UMAE, IMSS.

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