Egyeslet: Fazakas Tams Dik Judo Club Ajka

Sportg: judo
Mk!d"si #okozata: amat$r sportol%
Azo&os't% jel () jegy*:
Sportor+osi k"rd$'+
Nv:
Szletsi hely, id:
Anyja neve:
TAJ:
Lakcm:
Folalkoz!s:
Tele"on:
Tests#ly: Testmaass!:
$ %sal!d&an volt$e valamilyen &etes 'szv, td, m!j, vese, maas
v(nyom!s, c)ko(&etes, zleti &etesek, daanatos &etes*+
$ ,olt$e valamilyen &etese ko(!&&an+
$ -ezeltk$e valaha k.(h!z&an+
$ Jelenle szenved$e valamilyen &etes&en+
$ /iko( volt )tolj!(a l#ti h)()tos &etese+
$ /iko( volt )tolj!(a l!zas+
$ ,olt$e valaha mellkasi "!jdalma edzs alatt, vay edzs )t!n+
$ 0lszdlt$e valaha edzs alatt, v ay )t!n+
$ Szenved$e l!t!szava(&an, szkses szemve vay kontaktlencse viselse+
$ Szenved$e alv!szava(&an+
$ ,an$e kim)tatott alle(ia+
$ Szed$e jelenle valamilyen y.ysze(t+
$ T!1l!lkoz!si szok!sok:
Felelssem t)dat!&an kijelentem, hoy a "enti adatok a val.s!nak me"elelnek2
Ajka, 345 v h.na1, na1

al'rs
657 v alatt szl, vay t8(vnyes ondvisel al!(!sa6
Egyesleti tj"koztat%:
A +izsglatra el$zetes bejele&tkez"s:
,)-.,/01.-234. sz9 tele"onon, ahol a vizs!lat id1ontj!t meadj!k9
A +izsglat 5elysz'&e: Magyar 6mre 7%r5z Ajka8
9e5abilit:i%s osztly /a #$bejratt%l jobbra le+$ pa+ilo&ba&/
S1o(to(vos: Dr; Duds Margit
A kzd$sportot +laszt%k&ak &eurol%giai or+osi +"lem"&y beszerz"se szks"ges; Ezt
el$zetese&8 +agy a sportor+osi +izsglato& megbesz"ltek alapj& le5ets"ges +"gre5ajta&i;
A vizs!laton a 57 vnl "iatala&&ak szlvel, vay ondviselvel vehetnek (szt9
A +izsglat5oz szks"ges:
59 /JS: kk iazolv!ny 'hi!ny!&an: di!kiazolv!ny, szemlyi iazolv!ny*9
39 TAJ k!(tya9
;9 -it8lt8tt s al!(t s1o(to(vosi k(dv9
A kit8lt8tt, s al!(t adatla1ot a s1o(to(vosi vizs!lat(a val. &ejelentkezsko( kell leadni9
A +izsglat d'ja: 32 "+ alattiak&ak: 3,,,;-Ft8 32 "+ #elettiek&ek 0,,,;-Ft
Fazakas Tams sk;
FT<J% AJ-A el8ke