Fleksibl pes planovalgusta kalkaneal uzatma osteotomisinin

sonular ve ayak diziliminin deerlendirilmesi

The results of calcaneal lengthening osteotomy for the treatment of
flexible pes planovalgus and evaluation of alignment of the foot
Ahmet DOAN,
1
Mehmet ALBAYRAK,
1
Y. Emre AKMAN,
1
Gazi ZORER
2
1
stanbul Eitim ve Aratrma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klinii;
2
Bezm-i Alem Valide Sultan Vakf Gureba Eitim ve Aratrma Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klinii
Objectives: We evaluated the results of calcaneal lengthening
using the modified Evans osteotomy technique in patients with
flexible pes planovalgus and the effectiveness of this technique
in restoring the alignment of the foot.
Methods: Calcaneal lengthening osteotomy was performed
using the modified Evans technique in 22 feet of 11 patients (6
males, 5 females; mean age at the end of follow-up, 10 years 10
months; range 5 years 6 months to 14 years 8 months) with flex-
ible pes planovalgus deformity. Etiologies were cerebral palsy
(n=5), sequela of myelomeningocele (n=1), and sensorimotor
polyneuropathy (n=1); four patients were evaluated as idiopath-
ic. All the patients received long-term conservative therapy pre-
operatively, and, except one patient, none had undergone
surgery for the deformity. All patients but one were operated on
bilaterally at a single session. Clinical assessment was based on
10 parameters, and radiographic assessment was based on seven
parameters on standard anteroposterior and lateral radiographs.
The mean follow-up was 18 months (range 13 to 75 months).
Results: Radiographically, union was achieved in all the patients
after a mean of 7 weeks (range 6 to 8 weeks). Clinical results
were perfect in 17 feet (77.3%), good in three feet (13.6%), fair
in one foot (4.6%), and poor in one foot. Radiographically, five
feet (22.7%), 13 feet (59.1%), and four feet (18.2%) were
assessed as perfect, good, and fair, respectively. An average of
7.3 mm (range 4 to 9 mm) of calcaneal lengthening was obtained
(p<0.05). Malpositioning of the graft or overcorrection did not
occur. Before surgery, five patients could walk on the heel with
(n=3) or without (n=2) support; postoperatively, all the patients
but one could perform this without support.
Conclusion: Calcaneal lengthening osteotomy for sympto-
matic pes planovalgus provides pain relief and significant clin-
ical and radiographic correction in the hind foot and forefoot.
Key words: Bone lengthening/methods; calcaneus/surgery/radi-
ography; flatfoot; foot deformities/surgery; osteotomy/methods.
Ama: Fleksibl pes planovalgus (PPV) deformitesi olan has-
talarda modifiye Evans osteotomisi tekniiyle uygulanan kal-
kaneal uzatma ameliyatnn sonular ve bu tekniin ayak di-
zilimini salamadaki baars deerlendirildi.
alma plan: Fleksibl PPV deformitesi olan 11 hastann (6
erkek, 5 kz; takip sonu ort. ya 10 yl 10 ay; dalm 5 yl 6 ay-
14 yl 8 ay) 22 ayana modifiye Evans osteotomisi tekniiyle
kalkaneal uzatma ameliyat yapld. Etyoloji, be olguda sereb-
ral fel, bir olguda miyelomeningosel sekeli, bir olguda heredi-
ter sensorimotor polinropati iken, drt olgu idiyopatik olarak
deerlendirildi. Olgularn tm ameliyat ncesinde uzun sre-
li konservatif tedavi grm, bir hasta dnda hibir olgu de-
formite nedeniyle ameliyat geirmemiti. ki tarafl deformite-
ler, bir hasta hari tm hastalarda ayn seansta ameliyat edildi.
Klinik deerlendirmede 10 parametre; standart n-arka ve yan
radyografiler zerinden yaplan radyografik deerlendirmede
yedi parametre gz nne alnd. Ameliyat sonras takip sresi
ortalama 18 ay (dalm 13-75 ay) idi.
Sonular: Tm olgularda ortalama 7 hafta (dalm 6-8 hafta)
iinde radyografik olarak kaynama saland. Klinik deerlen-
dirmede 17 ayakta (%77.3) mkemmel, nde (%13.6) iyi, bi-
rinde (%4.6) orta, birinde kt sonu elde edildi. Radyografik
deerlendirmede be ayakta (%22.7) mkemmel, 13nde
(%59.1) iyi, drdnde (%18.2) orta sonu elde edildi. Kalkane-
usta ortalama 7.3 mm (dalm 4-9 mm) uzama saland
(p<0.05). Hibir ayakta greftte pozisyon kayb veya ar dzelt-
me gzlenmedi. Ameliyattan nce iki olgu desteksiz, des-
tekli olarak topukta yryebiliyorken, ameliyattan sonra, bir ol-
gu hari tm olgular desteksiz olarak topukta yryebiliyordu.
karmlar: Kalkaneal uzatma osteotomisi semptomatik
PPVde ary ortadan kaldrmakta, klinik ve radyografik ola-
rak arka ve n ayakta anlaml dzelme salamaktadr.
Anahtar szckler: Kemik uzatma/yntem; kalkaneus/cerrahi/
radyografi; dz ayak; ayak deformiteleri/cerrahi; osteotomi/yntem.
Yazma adresi: Dr. Ahmet Doan. Tevikiye Mah., Hasan Cevdet Paa Sok., Ihlamur Sitesi, A Blok D: 2, 34365 ili, stanbul.
Tel: 0212 - 588 44 00 / 1532 Faks: 0212 - 230 54 56 e-posta: orthopaedy@hotmail.com
Bavuru tarihi: 05.06.2006 Kabul tarihi: 29.10.2006
ACTA
ORTHOPAEDICA
et
TRAUMATOLOGICA
TURCICA
Acta Orthop Traumatol Turc 2006;40(5):356-366
Pes planus, ayan longitdinal arknn anormal
derecede dk olduunu veya hi olmadn ifade
eden bir terimdir. Buna topuk valgusu da eklenmi-
se pes planovalgus (PPV) ad verilir. Bu hastalarda
deformite, talusun plantar fleksiyonu ve mediale de-
viyasyonu, kalkaneusun talusa gre dorsifleksiyon
ve eksternal rotasyonu, ar subtalar eversiyon, na-
viklerin talus bana gre laterale ve dorsale yer de-
itirmesi ve n ayan arka ayaa gre supinasyo-
nu ile karakterizedir.
[1-7]
Pes planovalguslu hastada,
kontrakte Ail tendonunun da etkisiyle, yrme dn-
gsnn basma ortas faznda ayak bileinin normal
dorsifleksiyonu engellenir ve dorsifleksr gler ta-
lonavikler ekleme doru kayar. Bundan dolay, ak-
siyel yklenme ve makaslayc gler dorudan
plantar fleksiyondaki talus bann altnda topla-
nr.
[1,2,4,8]
Pes planovalguslu hastalar etyoloji, patoloji, de-
formitenin derecesi, prognoz ve tedavi bakmndan
farkllklar gsterir. Pes planovalgus, serebral fel,
poliomiyelit, miyelomeningosel ve muskler distro-
fi gibi nromuskler sorunlar olan hastalarda sk
karlalan bir deformitedir. Bu hastalarda grlen
kas spastisitesi ya da dengesizlii, ayaklarda plano-
valgus deformitesine yol aar; ancak, daha dk
derecede de olsa deformite normal ocuklarda da
grlebilen bir sorundur.
[1,3,4,9]
ocuklarda fleksibl PPV genellikle asemptoma-
tik seyreder. Sorun, genellikle anne-babann ocu-
un ayann grntsnden rahatsz olmas ve
ayakkab giymedeki sorunlarn fark edilmesi ile or-
taya kar. Tedavi edilmeyen hastalarda, ergenlik d-
nemine yaklaldka, deformitenin derecesiyle
orantl olarak ciltte lserasyonlar, ayakkab ve breys
kullanmnda zorluklar, ciddi yrme bozukluklar
ve, en nemlisi de, iddetli arlar grlebilir. Teda-
vinin amac, cildi rahatlatmak, ayakkab ve breys so-
runlarn gidermek, ary ortadan kaldrmak ve aya-
n normal dizilimini salamak olmaldr. Olduka
eitli olan tedavi seenekleri ortez kullanmndan
artrodeze kadar deiebilmektedir.
[2,10-13]
ncelikle
konservatif yntemler denenmeli; bunlarn yetersiz
kald durumlarda cerrahi seeneklere ynelinmeli-
dir. Cerrahi seenekler, basit yumuak doku ilemle-
rinden balayarak, kalkaneal osteotomi, subtalar
ekstra-artikler artrodez ve l (triple) artrodeze
kadar uzanabilmektedir.
[1,8,9,14]
Snrl artrodezlerle
ilikili sorunlar nedeniyle, ortak gr ocuk ayak
deformitelerinin artrodez uygulanmakszn dzeltil-
mesi ynnde olumutur.
[3,11,14,15]
Kalkaneal uzatma osteotomisi ilk kez 1975 yln-
da Evans
[3]
tarafndan tanmlanm, daha sonralar
Mosca
[2]
tarafndan modifiye edilmi ve yaygnlat-
rlmtr.
almamzda, fleksibl PPVli hastalarda modifi-
ye Evans osteotomisi
[2]
tekniiyle uygulanan kalka-
neal uzatma ameliyatnn orta dnem sonular de-
erlendirildi ve bu teknikle arka ayan dzeltilme-
siyle ayak diziliminin nasl etkilendii aratrld.
Hastalar ve yntem
Fleksibl PPV deformitesi olan 11 hastann (6 er-
kek, 5 kz; takip sonu ort. ya 10 yl 10 ay; dalm
5 yl 6 ay-14 yl 8 ay) 22 ayana modifiye Evans os-
teotomisi tekniiyle kalkaneal uzatma ameliyat ya-
pld. ki tarafl deformite, bir hasta hari tm hasta-
larda ayn seansta ameliyat edildi. Bir olguda ise
ameliyatlar yedi ay arayla yapld. Ortalama ameli-
yat ya 9 yl 4 ay (dalm 4 yl 4 ay-13 yl 3 ay) idi.
Ameliyat sonras takip sresi ortalama 18 ay (da-
lm 13-75 ay) idi.
Etyoloji, be olguda serebral fel, bir olguda mi-
yelomeningosel sekeli, bir olguda herediter sensori-
motor polinropati iken, drt olgu idiyopatik olarak
deerlendirildi. Olgularn tm ameliyat ncesinde
uzun sreli konservatif tedavi grmt. Herediter
sensorimotor polinropatili hastann her iki ayana
daha nce tendon transferi uygulanm, bunun dn-
da hibir olgu deformite nedeniyle ameliyat geir-
memiti.
Ameliyat teknii
Hastalar genel anestezi altnda srtst pozisyon-
da yatrld ve uylua pnmotik turnike uyguland.
Ayaa sins tarsi zerinden, anterior kalkaneal -
kntnn 1 cm proksimaline dek uzanan yaklak 3
cmlik lateral longitdinal modifiye Ollier insizyo-
nuyla girildi.
[8]
Peroneal sinirin sural ve yzeysel
dallar korumaya alnarak, inferior ekstansr retina-
kulum kalkaneusun superolateral kesinden ser-
bestletirildi. Ekstansr digitorum brevis ve sins
tarsinin dier yumuak doku komponentleri kalka-
neusun anterior kenarnn dorsal yznden kaldrld
ve peroneus longus ve brevis tendonlar, platara ret-
rakte olacak ekilde, klflarndan uygun ekilde ser-
bestletirildi. Kalkaneokboid eklem bulundu ve
357 Doan ve ark. Fleksibl pes planovalgusta kalkaneal uzatma osteotomisinin sonular
kapsle dokunulmad. Kalkaneusun orta ve n faset-
leri arasnda yer alan dzlk bulundu ve bu dzlk
zerinden girilerek, kalkaneusun medial ve lateral
kenarna ekstraperiosteal olarak birer Hohmann ele-
vatr yerletirildi. Periost, kalkaneokboid eklemin
yaklak 1.5 cm proksimalinden osteotomi dorultu-
sunda kalkaneusun lateral kenar boyunca kesildi.
Kalkaneusun n ve orta fasetleri arasndan, yn ne
ayan lateral kenarna dik ne de kalkaneokboid ek-
leme paralel olacak ekilde, proksimal-lateralden
distal-mediale hafife oblik olacak ekilde osteotomi
yapld.
Deformiteyi dzeltirken belirlenen rotasyon
merkezi kalkaneusun medial korteksinde olmayp
talus ba merkezinin yaknnda olduundan, bu i-
lem basit bir ama tipi kama osteotomisi deildir.
Daha ok uzatc bir distraksiyon kama osteotomi-
sidir ve bu nedenle trapezoid bir greft gerekir (e-
kil 1). Talonavikler eklem ve subtalar kompleksin
redksiyonu iin gereken greftin bykln be-
lirlemek amacyla osteotomi sahasna geici ola-
rak bir laminar ac yerletirildi ve bu srada d-
zelme hem klinik hem de radyografik olarak de-
erlendirildi. Tipik olarak greftin bykl de-
formitenin derecesine gre deimekle birlikte,
medialden ortalama 10-12 mm uzunluundadr.
Osteotominin distraksiyonu srasnda kalkaneok-
boid eklem dorsal subluksasyon asndan dikkatle
izlendi. Subluksasyon meydana gelen olgularda la-
minar ac karld, osteotomi sahasnn kendili-
inden kapanmas saland, bir adet kaln Kirsch-
ner teli kboidin dorsal-distal yznden kalkane-
okboid eklem ve distal kalkaneal fragman stabil
edecek ekilde osteotomi hattna kadar ilerletildi,
distraksiyon ilemi tekrar denendi. Greft yerleti-
rildikten sonra, tel proksimal kalkaneal fragmana
doru ilerletilerek greft de stabilize edildi. Greftin
bykl arttka subluksasyon riski de artmak-
tadr.
[16]
Greft olarak, iliyak kanattan alnan otojen
trapezoid ekilli trikortikal kemik grefti kullanld.
Apofizleri kapanmayan ocuklarda bikortikal
greftler de uygun bir seenektir.
[2,4]
Greft, osteoto-
mi sahasnn mmkn olan en plantar ksmna yer-
letirildi. Greft yerletirildikten sonra, osteotomi
sahasnn yeterince stabil olmad dnlen ol-
gularda Kirschner telleri ile internal fiksasyon uy-
guland. Tel ular, iyileme sonras kolay karla-
bilmesi iin cilt yzeyinde brakld. Ayrca, sereb-
ral felli ocuklar ve tendonlarn osteotomi sahas-
nn distraksiyonunu engelledii gzlemlenen olgu-
larda bu ilemlere ek olarak peroneus brevis ten-
donu Z-plasti ile uzatld. Greftin yerletirilmesi-
nin ardndan (topuk valgusu dzeldikten sonra),
diz ekstansiyonda iken ayak bileinin dorsifleksi-
yon derecesi deerlendirildi. Ekinus ya da ayak bi-
lei dorsifleksiyon kstll gzlenen olgularda,
ayak bilei 10 dorsifleksiyonda olacak ekilde
Ail tendonu Z-plasti ile uzatld. Dizst al ya-
plarak ameliyat sonlandrld. Bu al alt hafta
sonra karlarak, yerine drt hafta sreyle kullan-
lacak dizalt yrme als yapld. Geici internal
tespit uygulanan olgular dnda hibir olgunun al-
sna yara pansuman amacyla pencere almad.
Serebral felli be olgunun 10 ayana, idiyo-
patik bir olgunun iki ayana primer olarak ailop-
lasti, idiyopatik bir dier olgunun iki ayana da
Vulpius gastroknemius uzatma teknii uyguland.
Drt olgunun sekiz ayanda Kirschner telleri ile
geici internal tespit yapld. Altnc haftann so-
nunda Kirschner telleri kartlarak diz alt yrme
als yapld. Miyelomeningoselli bir olgunun iki
ayana, kalkaneus ok porotik olduu iin, greftin
ana fragmanlarn iine gmlme riskine kar, ay-
n byklkte iki greft st ste konarak osteotomi
ekil 1. Osteotomi ve trapezoid greftin ema-
tik grnm.
Acta Orthop Traumatol Turc 358
hattna yerletirildi. Dier olgularn tmnde her
iki ayak iin tek bir iliyak kanattan greft alnmas-
na karn, bu olguda her iki iliyak kanattan greft
alnd. Serebral felli be olguda peroneus brevis
tendonu Z-plasti ile uzatld.
Hastalarn ameliyat sonras deerlendirmesi iin
klinik ve radyografik deerlendirme skalalar olu-
turuldu. Klinik deerlendirme, n ayak dizilimi
(ntral, adduktus, abdktus, supinasyon, pronas-
yon), arka ayak dizilimi (ntral, varus, valgus, eki-
nus), arnn ameliyat ncesi ve sonras durumu,
hastann yrmesinde ve ayakta durmasnda dzel-
me, medial longitdinal ark oluumu, subtalar ha-
reket, aile memnuniyeti ve topukta yryebilme ol-
mak zere 10 parametre ve 20 puan zerinden ya-
pld. Sonular mkemmel, iyi, orta ve kt olarak
snflandrld (Tablo 1).
Radyografik deerlendirme, ayakta basarak e-
kilen standart n-arka ve yan radyografiler zerin-
den yapld. Grafilerin tm ayn ortopedi ekibinin
refakatinde ekildi ve yine ayn ekip tarafndan de-
erlendirildi. Radyografik deerlendirmeye, de-
formite zerinde dorudan etkili yedi parametre
dahil edildi: n-arka ve yan talokalkaneal a (ta-
lusun uzun ekseni ile kalkaneusun uzun ekseni ara-
sndaki a); n-arka ve yan talus-birinci metatars
as (talusun uzun ekseni ile birinci metatarsn
uzun ekseni arasndaki a); kalkaneal eim as
(yan planda kalkaneusun inferior korteksi boyunca
izilen izginin kalkaneusun en alt noktasndan
beinci metatars ba en alt noktasna izilen izgi
ile yapt a); medial longitdinal ark as (yan
planda talus bann en alt noktasndan birinci me-
tatars bann en alt noktasna izilen izgi ile yine
talus bann en alt noktasndan kalkaneusun en alt
noktasna izilen izgi arasnda kalan a); yan ta-
lohorizontal a (talusun uzun ekseninin horizontal
plan ile yapt a).
[7,17,18]
Kalkaneal uzunluk ame-
liyat ncesi ve ameliyat sonras yan grafiler ze-
rinden (yan planda kalkaneusun uzun ekseni bo-
yunca milimetre cinsinden en byk uzunluk) de-
erlendirildi. Radyografik deerlendirme skalas
oluturulurken, Vanderwilde ve ark.nn
[17]
normal
ayaklar zerindeki istatistik almas temel alna-
rak, cerrahi ilemin yaygn olarak uyguland 5-
10 ya grubu ocuklarda deerlendirilen paramet-
relerin ortalama deerleri ve standart sapmalar
hesapland ve puanlama bunun zerinden yapld.
Kalan deformite ve ar dzeltmenin ayn derece-
de klinik neme sahip olduu kabul edildi. Rad-
yografik deerlendirme yedi parametre ve 21 puan
zerinden yapld. Sonular mkemmel, iyi, orta
ve kt olarak snflandrld (Tablo 2).
Radyografik deerlendirme yaplrken, kullan-
lan parametreleri 1 standart sapma (SS) iinde yer
alan olgulara 3 puan, 2 SS iinde yer alan olgulara 2
puan, 3 SS iinde yer alan olgulara 1 puan ve 3
SSnin dnda yer alan olgulara 0 puan verildi.
Sonularn istatistiksel deerlendirmesinde Stu-
dent t-testi ve Mann-Whitney U-testi kullanld. sta-
tistiksel yorumlarda p<0.05 deeri anlaml kabul
edildi.
Tablo 1. Klinik deerlendirme skalas
Parametreler 2 puan 1 puan 0 puan
Ar Yok Hafif Ciddi
Aile memnuniyeti 10-8 6-7 <6
(10 puan zerinden)
Subtalar hareket Hareketli Kstl Sert
Arka ayak
(frontal planda varus/valgus) 0-5 5-10 >10
Arka ayak (sagittal plan) Ntral Hafif ekinus Belirgin ekinus
n ayak (frontal plan) Ntral Hafif supinasyon/ Belirgin supinasyon/
pronasyon pronasyon
n ayak (transvers plan) Ntral <5 abdksiyon/ >5 abdksiyon/
adduksiyon adduksiyon
Medial longitdinal ark Normal Hafif planus Planus
Topukta yryebilme Var Destekli Yok
Yrme / ayakta durmada kolaylk Yeterli Orta Yetersiz
20-17 puan mkemmel; 16-14 puan iyi; 13-10 puan orta; <10 puan kt.
359 Doan ve ark. Fleksibl pes planovalgusta kalkaneal uzatma osteotomisinin sonular
Sonular
Klinik deerlendirme sonucunda, 22 ayan
17sinde (%77.3) mkemmel, nde (%13.6) iyi,
birinde (%4.6) orta, birinde kt sonu elde edildi
(ekil 2). Radyografik deerlendirme sonucunda, 22
ayan beinde (%22.7) mkemmel, 13nde
(%59.1) iyi, drdnde (%18.2) orta sonu elde edil-
di (ekil 3).
Kalkaneusta ortalama 7.3 mm (dalm 4-9 mm)
uzama saland. Hibir ayakta ar dzeltme gzlen-
medi. Tm olgularda ortalama 7 hafta (dalm 6-8
hafta) iinde radyografik olarak yeterli kaynama sa-
Tablo 2. Radyografik deerler ve istatistiksel analizi
Asal parametreler Normal kiiler Ameliyat ncesi Ameliyat sonras p
(ort.SS)
[14]
Ortalama Dalm Ortalama Dalm
n-arka talokalkaneal a () 396 34.1 18/46 23.1 15/34 <0.05
Yan talokalkaneal a () 44.55.5 53 33/66 42.8 28/62 <0.05
n-arka talus-birinci metatars as () 15.56.5 -28.5 -11/-46 -6.2 0/-23 <0.05
Yan talus-birinci metatars as () 128.5 -32 -62/-5 -6.5 0/-30 <0.05
Kalkaneal eim () 252 5.9 -6/16 21.1 11/35 <0.05
Talohorizontal a () 26.54 48.5 29/66 22.7 12/39 <0.05
Medial longitdinal ark () 1273 154.9 144/168 133.9 115/146 <0.05
Kalkaneal uzunluk (mm) 58.6 46/80 65.9 54/88 <0.05
(-): n-arka planda abdksiyonu, yan planda dorsifleksiyonu; (+): n-arka planda adduksiyonu, yan planda plantar fleksiyonu gsterir.
ekil 2. Ameliyat ncesinde hastann ayann (a) arkadan, (b) yandan
klinik grnm ve (c) n-arka ve (d) yan radyografileri.
(a) (b)
(c) (d)
Acta Orthop Traumatol Turc 360
361 Doan ve ark. Fleksibl pes planovalgusta kalkaneal uzatma osteotomisinin sonular
land. Hibir ayakta greftte pozisyon kayb grlme-
di. Hibir ayakta komu eklemde artroz grlmedi;
ancak, 13 yandaki bir hastann bir ayanda, ameli-
yat sonras erken dnemde de fark ettiimiz kalkane-
okboid eklem uyumsuzluu grld (ekil 4).
Dokuz yanda destekli yrmeye balayan, 11
yanda ameliyat ettiimiz serebral felli triplejik bir
olguda gerek klinik gerekse radyografik deerlendir-
me sonucu iyi olmasna karn, yrme iyi deildi
ve tek elinden tutularak destekli yryebiliyordu.
Ameliyattan nce 11 olgunun ancak ikisi destek-
siz, elinden tutulduunda destekli olarak topuk-
ta yryebiliyorken, ameliyattan sonra, herediter
sensorimotor polinropatili olgu hari tm olgular
desteksiz olarak topukta yryebiliyordu.
On iki yanda iki tarafl ameliyat edilen bu has-
ta, sonucundan memnun olmadmz, ayn zamanda
topukta yryebilir hale gelemeyen ve ars olan
tek olguydu. On be aylk takip sonunda, her iki aya-
nn radyografik deerlendirme sonucu orta, sa
ayan klinik deerlendirme sonucu kt, solunki
orta idi. Bu olguda planovalgus ynnde nks ge-
liti ve deformite sre iinde rijid hale geldi. Ame-
liyat ncesinde her iki ayak da arlyken, ameliyat
sonrasnda sol ayaktaki ar ortadan kalkt. Klinik
olarak kt sonu elde edilen bu hastann dier aya-
da klinik ve radyografik olarak orta olmasna
karn kt snrndayd (klinik puan 12, radyolo-
jik puan 17). Bu olgu iin iki tarafl l artrodez
planland.
Tartma
Fleksibl PPV nromuskler hastal olan o-
cuklarda sk rastlanan bir deformitedir. Derecesi
daha dk olmakla birlikte, normal ocuklarda da
ekil 3. Ayn hastann ameliyat sonrasnda (a) nden, (b) yandan kli-
nik grnm ve (c) n-arka ve (d) yan radyografileri.
(a) (b)
(c) (d)
grlebilen bir sorundur.
[1-4]
Paralitik olmayan pla-
novalgus deformitelerinde ekinus, ligamentz lak-
site, os tibiale eksternumun varl, kalkaneal val-
gus, femoral anteversiyon, internal tibial torsiyon,
ayak bilei valgusu ve ekstremite uzunluk eitsiz-
lii sebep ya da risk faktr olarak karmza k-
maktadr.
[19]
Fleksibl PPVde, tipik olarak triseps surae ya da
peroneal kaslarn artm spastisitesi ve dorsifleksr
kas grubuna kar greceli bir stnl vardr. Kal-
kaneus, spastik triseps surae kasnn burgu etkisiyle,
talusun altndan posterolaterale kaymakta ve sonu-
ta topuk valgusa ve n ayak abdksiyona gitmekte-
dir. Sonuta, deformite plantar fleksiyondaki talus,
d rotasyon ve dorsifleksiyondaki kalkaneus ile
kendini gsterir.
[1-3,8,11,13]
n ayak arka ayaa gre su-
pinasyondadr. Lateral kolon medial kolona gre k-
sadr; bu ksalk gerek bir ksalk olabilecei gibi,
talonavikler eklem dizilim bozukluuna bal gre-
celi bir ksalk eklinde de olabilir.
[2,8]
Uzam ar
pronator gler sonuta tibialis posterior tendonun-
da yetersizlik ve sre iinde olas yrtlma ile so-
nulanr ve posterior tibial tendon disfonksiyon
sendromu olarak adlandrlr.
[19]
Ayrc tanda gz nne alnmas gereken skew-
foot deformitesinde ise, ayak arkas valgusu yannda
ayak n adduksiyonu ve plantar fleksiyonu sz ko-
nusudur.
[2,8,12]
Pes planovalgusda tedavi seenekleri olduka
eitlidir ve ortez kullanmndan artrodeze kadar
deiebilmektedir.
[1-3,8,10]
ncelikle konservatif yn-
temler denenmeli, bunlarn yetersiz kald durum-
larda cerrahi seeneklere ynelinmelidir. Cerrahi
seenekler, basit yumuak doku ilemlerinden ba-
layp, kalkaneal osteotomi, subtalar ekstra-artik-
ler artrodez ve l artrodeze kadar uzanabilmek-
tedir.
[1]
Planovalgus deformitesinin dzeltilmesi
iin birok ameliyat teknii tanmlanm olmasna
ramen, endikasyonlar kesin snrlarla tanmlana-
mamtr. Birok teknikle ilgili ksa dnemde iyi,
uzun dnemde kt sonular bildirilmitir.
[2,20]
Me-
dial longitdinal arkn desteklenmesine ynelik ta-
nmlanan yumuak doku ilemleri iin baarl so-
nular elde edilmesine ramen, deformitede ve
semptomlarda grlen yksek nks oran bu tek-
niklerin terk edilmesine yol amtr.
[9,19]
zole kal-
kaneal deplasman osteotomilerinin de arka ayak
valgusunu dzeltmedeki baarsna karn, zellik-
le ar olgularda medial longitdinal arkn resto-
rasyonundaki baarszl, bu teknii PPV tedavi-
sinde tercih edilir olmaktan karmtr.
[14]
Litera-
trde snrl artrodezlerle ilikili sorunlar da geni
bir ekilde gzden geirilmi ve ocuk ayak defor-
mitelerinin artrodez uygulanmakszn dzeltilmesi
ynnde ortak gr olumutur.
[2-4,11-13,18,21]
Bu bilgilerinin nda, almamzda, eitli
etyolojik nedenlere bal olarak gelimi fleksibl
PPV deformitesi olan 11 ocuun 22 ayanda uy-
guladmz kalkaneal uzatma ameliyatnn, defor-
mitenin bileenleri zerine olan etkisini ve ayan
normal dizilimini yeniden salamadaki baarsn
aratrdk.
Kalkaneal uzatma ameliyat ilk olarak 1975 yln-
da Evans
[3]
tarafndan tanmlanm ve eitli etyoloji-
lere bal kalkaneovalgus deformitelerinde l art-
rodeze seenek olarak dnlmtr.
[2-4,8,19]
Klinik
olarak, hem arka hem de orta ayaktaki valgusu d-
zeltmekte, medial longitdinal ark oluumunu sala-
maktadr. Ancak, bu cerrahi tekniin hangi mekaniz-
ekil 4. On yandaki hastann bir ayanda ameliyat
sonras erken dnemde grlen kalkaneokboid
eklem uyumsuzluu.
Acta Orthop Traumatol Turc 362
363 Doan ve ark. Fleksibl pes planovalgusta kalkaneal uzatma osteotomisinin sonular
mayla dzelmeyi salad tam olarak ortaya kona-
mamtr. Evans, bu teknik iin ideal ya snrnn 8-
12 olduunu; ancak, deformitenin ok ar olduu
durumlarda daha erken yalarda da yaplabileceini
ne srmtr. Olgularmzda da ortalama ya
Evansn nerdii snrlardayd (10 ya 10 ay).
Evans ayrca, zellikle tekniin erken yata uygu-
land ar olgularda ilk giriimde yeterli dzeltme
salanamayabileceini ve ileriki yalarda ilemin
tekrarlanmas gerekebileceini belirtmitir. alma-
mzda, olgularn hibirinde, takip sresi iinde ikin-
ci kez ameliyat gerektirecek dzeyde deformite g-
rlmedi.
Evans,
[3]
poliomiyelite bal gelimi olan de-
formitelerde bu teknikle ar dzeltmenin mm-
kn olmadn; aksine, peroneal tendonlar dahil
ayan lateral ksmndaki yumuak doku gevet-
mesinin yeterince yaplmad durumlarda yeterli
dzeltme elde edilmesinin g olacan savun-
mutur. Biz de, yumuak doku gevetmesinin iyi
yaplmasn ve gerektiinde peroneal tendonlarn
uzatlmasn benimsiyoruz. Ancak, bu teknikte,
ar dzeltme, osteotomi hattna konan greftin b-
ykl ile doru orantldr ve teorik olarak
mmkndr. Bu amala, yetersiz ya da ar d-
zeltmeden kanmak amacyla ameliyat srasnda
radyografik deerlendirme yaplmas gerektiini
dnyoruz.
Evans
[3]
bu tekniin serebral fel ve spina bifida
gibi nrolojik bozukluklarda kontrendike olduunu;
spastik bozukluklarda ar dzeltmenin sk olduu-
nu, spina bifidada ise kalkaneusun ok yumuak ol-
mas nedeniyle greftin ana fragmanlar iine gml-
me eiliminde olduunu bildirmitir. Gnmzde bu
teknik nrolojik bozukluklarda da baaryla uygula-
nabilir hale gelmitir. Ancak, Evansn zellikle spi-
na bifidada olduu gibi, kalkanesun yumuak oldu-
u durumlardaki greftin gmlme eilimi uyars
dikkate alnmaldr. Biz, yeterli yumuak doku gev-
etmesi yaplmadan osteotomi hattn ama girii-
minde bulunulmamas gerektiini ve miyelomenin-
goselli bir olgumuza uyguladmz gibi, st ste ko-
nan iki greft ile daha geni bir temas yzeyi elde
ederek bu sorunun stesinden gelinebileceini d-
nyoruz.
Evans,
[3]
rijid planovalgusta, kalkaneonavikler
bar olan olgularda bile yumuak doku gevetmesi
yaplarak dzelme salanabileceini savunmutur.
Bu ayaklarda, dzelme hafif olmasna ramen a-
rnn ortadan kalktn, hastalarn ayaklarn artro-
deze nazaran daha zgr hissettiklerini belirtmi-
tir. Ancak, uzun dnem sonular ile ilgili bilgi
vermemitir. Mosca
[2]
da bu teknii talokalkaneal-
tarsal koalisyonu olan bir olguda uygulam ve a-
rnn ve talus ba altndaki kallusun devam ettii-
ni bildirmitir. Ayrca, 31 olgunun sadece altsnda
ameliyat ncesinde pasif tam dzeltme elde edile-
bildiini, etyoloji ve ayan rijiditesine baklmak-
szn bu teknikle baarl sonular elde edildiini
bildirmitir.
2
Bizim, rijid ayak deformitelerinde
tercihimiz artrodezden yana olduu iin bu konuda
gr bildiremiyoruz. Ancak, teorik olarak, bu tek-
niin rijid bir ayakta uygulanmasnn, zellikle ta-
lonavikler eklemde redksiyon elde edilemeyebi-
lecei iin tekniin temel prensiplerine aykr ol-
duunu dnyoruz.
Davitt ve ark.
[22]
ocuklarda ve ergenlerde kal-
kaneal uzatma ameliyatndan sonra plantar basn
dalmn ve temas alann incelemiler ve klinik
dzelmeyi dorulayacak ekilde, gerek ayak arka-
s gerekse ayak n temas alannn ve maksimum
ortalama basncn medialde azaldn, lateralde
arttn ve kullandklar tm plantar basn para-
metreleriyle medial longitdinal ark olutuunu
ortaya koymulardr. Ayak deformitelerinde klinik
ve radyografik veriler her zaman korelasyon gs-
termediinden ve klinik grnm ve fonksiyon da-
ha ok subjektif olarak deerlendirildiinden, bu
alma belki de, bu ameliyat tekniinin baars-
nn objektif verilerle sunulduu en deerli al-
madr.
Ragab ve ark.
[10]
1056 kadavra kalkaneusu ze-
rinde yaptklar bir anatomi almasnda, 1965 y-
lnda Bunning ve Barnettin yaptklar almay
temel alarak kalkaneustaki anatomik varyasyonla-
r ortaya koymular ve be farkl faset tipi tanmla-
mlardr. Bu tanmlada kalkaneuslar tip A (ayr
n, orta ve arka faset, %37), tip B (n ve orta fa-
setler bir btn halde, %46), tip C (n, orta ve ar-
ka fasetlerin tm btn halde, %0.2), tip A ve B
arasnda gei tipi (%12) ve n fasetin yokluu
(%6) olarak snflanr. Yazarlar bu anatomik eit-
liliin yatan bamsz olduunu ne srmler ve
tip Ada grlen n ve orta fasetler arasndaki
ekstra-artikler girintinin tip Bde ve gei tipinde
grlmesinin mmkn olmadn; dolaysyla, os-
teotominin intra-artikler yaplabileceini ve gre-
celi olarak uyumlu bir eklemin bozulacan belirt-
milerdir.
[10]
Ayn almada, kalkaneal uzatma os-
teotomisinin deformitenin dzeltilmesinde etkili
bir yntem olduu; ancak, uzun dnem sonular
konusunda birey sylenemeyecei belirtilmitir.
Byle bir osteotominin subtalar eklemde uzun va-
dede meydana getirecei deiikliklerin klinik ya
da radyografik olarak bulgu vermesi iin uzun yl-
lara gerek olduunu dnyoruz. Bundan dolay,
hasta seimi konusunda titiz davranlmas gerek-
mektedir. Literatrde bu tekniin uzun dnem so-
nular ile ilgili tek bilgiye, Phillipsin
[23]
1983 y-
lnda Evansn
[3]
ameliyat ettii olgular tekrar de-
erlendirdii almasnda ulamaktayz. Anlan
almada 23 olgu deerlendirilmi ve sonular
ikisinde ok iyi, 15inde iyi, nde orta, nde
kt olarak bildirilmitir. Ancak, deerlendirmeler
hasta memnuniyeti, semptomlarn giderilmesi, kli-
nik grnt gibi subjektif ltlerle yaplm; rad-
yografik deerlendirme de, dzeltmeyle ilgili a-
sal parametrelerin kullanlmas yerine, tam dzelt-
me, kabul edilebilir ksmi dzeltme eklinde yapl-
mtr. Kabul edilebilirlik snr, gerek klinik ge-
rekse radyografik olarak belirtilmemitir. Kt so-
nuca sahip olguda da sorunun teknikle ilgili ol-
mad, altta yatan etyolojiye bal ilerleyici de-
formiteler olduu belirtilmise de, bu etyolojiler
hakknda bilgi verilmemi; ayrca, alma grubu-
na serebral fel ve spina bifida gibi paralitik hasta-
lklar dahil edilmemitir.
[23]
Yoo ve ark.
[5]
69 olgunun 92 ayan inceledik-
leri bir almada, kallus veya ar ikayeti, ayak
n abdksiyonunun ve ayak arkas valgusunun
dzelme derecesi ve medial longitdinal arkn olu-
umunu deerlendirerek, klinik sonular yeterli
ve yetersiz olarak snflandrmlardr. Her iki
grupta da, ameliyat ncesindeki deformite derece-
si ile klinik ve radyografik sonular arasnda an-
laml bir iliki saptamlardr. Ayakta basarak elde
edilen radyografilerde, yan planda talokalkaneal
ann 35 dereceden, talus-birinci metatars asnn
25 dereceden byk ve kalkaneal eim asnn 5
dereceden kk olduu olgularda anlaml derece-
de daha fazla yetersiz sonu elde edilmitir. Ben-
zer ekilde, klinik olarak kt ve orta olan birer ol-
gumuz, iyi olan iki olgu ve mkemmel olan iki ol-
gu ameliyat ncesi dnemde bu almada belirti-
len deerler ierisindeydi.
Viegas
[19]
17 hastann 34 aya zerinde uygulad-
kombine cerrahi (Evans kalkaneal uzatma oste-
otomisi, ailoplasti, medial split tibialis anterior ten-
don transferi, klasik ya da modifiye Kidner ilemi)
sonucunda tm klinik ve radyografik parametrelerde
anlaml dzelme elde ettiini bildirmitir. Pes plano-
valgusta medial yumuak doku ilemlerinin tek ba-
na uygulanabilecei gz nne alndnda, bu i-
lemlerin Evans osteotomisi ile birlikte uygulandn-
da zellikle nks riskini nemli lde azaltaca
sylenebilir.
Cooper ve ark.
[24]
kalkaneokboid eklemdeki art-
m basnca bal olarak bu eklemde artroz gelime
riskinin Evans osteotomisi iin bir dezavantaj olu-
turduunu ne srmlerdir. Ancak, yaplan bir ka-
davra almasnda kalkaneal uzatma ile artm kal-
kaneokboid eklem basnc arasnda bir bant bu-
lunmamtr.
[19]
Baka bir kadavra almasnda, greft
byklnn 6 mm ile snrlanmas gerektii, 6
mmden byk greftlerin ek bir dzeltici etkisinin
olmad ve uzun plantar ligaman zerindeki geril-
me etkisiyle, ayak lateral kenar arsndan sorumlu
olduu bildirilmitir.
[16]
almamzda kullanlan
greftlerin tm 6 mmnin zerinde olduu halde, he-
rediter sensorimotor polinropatili olgu hari hibir
olguda ar yaknmasyla karlamadk. Bundan do-
lay, greft bykl ile ilgili ne srlen sorunlar
[16]
konusunda ayn fikirde deiliz. Ayrca, 6 mmlik bir
greft ile olgularn birounda yeterli dzeltme elde
etmenin mmkn olmadn dnyoruz. Bununla
birlikte, osteotomi hattnn distraksiyonu srasnda
meydana gelebilecek kalkaneokboid eklem subluk-
sasyonlarndan sonra bu sorun artroz asndan po-
tansiyel bir risk oluturabilir.
Mosca,
[2]
tekniin orijinaline sadk kalmak kou-
luyla, cilt insizyonu, osteotominin yn, greftin ek-
li, internal fiksasyon uygulanmas ve yumuak doku
ilemlerinde kk modifikasyonlar yapm ve mo-
difiye Evans tekniini uygulad 31 olgunun 29un-
da baarl sonular bildirmitir. Baarszl, bir ol-
guda teknik hataya (greftin erken dnemde pozisyon
kayb ve kaynama elde edildikten sonra fark edilme-
si), dierinde ise deformitenin ok ar olmasna
balamtr.
Ayak bilei valgus dizilimini ve eksternal tibial
torsiyonu deformiteyi artrc birer faktr olarak gr-
dnden, Mosca
[2]
31 olgunun sekizinde varus-de-
rotasyon osteotomisi uygulam; ancak, bu endikas-
Acta Orthop Traumatol Turc 364
365 Doan ve ark. Fleksibl pes planovalgusta kalkaneal uzatma osteotomisinin sonular
yon iin ltlerinin ne olduunu ve hangi olgularda
byle bir ilemin uygulanmas gerektiini belirtme-
mi, ameliyat ncesi ve ameliyat sonras ayak prog-
resyon alarn deerlendirmemitir. Olgularmzn
hibirinde varus ya da derotasyon osteotomisi uygu-
lamaya ihtiya duymadk.
Mosca
[2]
ayrca, 31 olgunun 24nde greft olarak
hastann ve ailesinin tercihi dorultusunda allogreft
kullanm ve herhangi bir kaynama sorunu ile kar-
lamadn bildirmitir. Olgularmzn tmnde ili-
yak kanattan alnan trikortikal otogreft kullandk.
Bu ameliyat tekniinin en nemli aamalarndan
biri de ailoplastidir ve hemen hemen olgularn t-
mnde uygulanmas gerekir. Ayan ekinus durumu,
greft yerletirildikten sonra mutlaka deerlendiril-
meli ve diz tam ekstansiyonda iken en az 10 dorsif-
leksiyona izin verecek ekilde Ail tendonuna uygu-
lanacak Z-plasti ile dzeltilmelidir.
[2,3]
Z-plasti sras-
nda dikkat edilmesi gereken bir nokta da, distal par-
ann lateral yarsnn kesilmesi, medialinin kalka-
neusa yapk braklmasdr.
Sonu olarak, baarl bir kalkaneal uzatma oste-
otomisi semptomatik PPVde ary ortadan kaldrr,
klinik ve radyografik olarak gerek arka ayakta, ge-
rekse n ayakta anlaml dzelme salar. Plantar ba-
sn dalm almalar da, bu dzelmeyi dorular
ekilde basncn ve plantar temas alannn medialden
laterale kaydn gstermektedir.
[22]
Radyografik pa-
rametrelerin kt olduu olgularda dahi klinik rahat-
lama elde etmek mmkndr. Ameliyat ncesinde
tam redksiyon salanabilen fleksibl olgularda, hem
cerrahi teknik daha kolay uygulanabilmekte hem de
gerek klinik gerekse radyografik olarak daha iyi so-
nu alnmaktadr. Kalkaneal uzatma osteotomisinin
avantajlar, teknik olarak uygulanmas kolay, nro-
vaskler yaplara zarar verme riski dk ve turnike
altnda alma imkan verdiinden kan kaybnn
ok az olmasdr. Bu osteotominin, zellikle subtalar
eklemde uzun vadede sorunlara yol aabilecei ve
uzun dnem sonularnn ne olacan kestirmenin
g olduu da gz ard edilmemelidir. Ancak, kalka-
neal uzatma ameliyatnn belki de en nemli avanta-
j, subtalar ya da l artrodez gibi herhangi bir aya-
a uygulanabilecek son ilem olmamas, gelecekte
uygulanabilecek dier seeneklere ak kap brak-
masdr. Gelecekte bu ayaklara artrodez uygulamas
gerekse bile, ayak zaten dzelmi pozisyonda oldu-
undan, bu teknik olarak daha kolay olacaktr.
Kaynaklar
1. Zorer G, Bagatur AE, Dogan A, Unlu T. Dennyson-Fulford
subtalar extra-articular arthrodesis in the treatment of para-
lytic pes planovalgus and its value in the alignment of the
foot. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumato Turc 2003;
37:162-9.
2. Mosca VS. Calcaneal lengthening for valgus deformity of
the hindfoot. Results in children who had severe, sympto-
matic flatfoot and skewfoot. J Bone Joint Surg [Am] 1995;
77:500-12.
3. Evans D. Calcaneo-valgus deformity. J Bone Joint Surg [Br]
1975;57:270-8.
4. Andreacchio A, Orellana CA, Miller F, Bowen TR. Lateral
column lengthening as treatment for planovalgus foot defor-
mity in ambulatory children with spastic cerebral palsy. J
Pediatr Orthop 2000;20:501-5.
5. Clark GC. A modified Kidner procedure for symptomatic
flat feet. Clin Orthop Relat Res 1988;(228):258-60.
6. Ragab AA, Stewart SL, Cooperman DR. Implications of
subtalar joint anatomic variation in calcaneal lengthening
osteotomy. J Pediatr Orthop 2003;23:79-83.
7. Mosca VS. Flexible flatfoot and skewfoot. J Bone Joint
Surg [Am] 1995;77:1937-45.
8. Flexible flatfoot (pes planovalgus). In: Herring JA. Tachdjians
pediatric orthopaedics. Vol. 2, 3rd ed. Philadelphia: W. B.
Saunders; 2002. p. 908-17.
9. Ritterbusch JF. Pediatric foot. In: Mizel MS, Miller RA,
Scioli MW, editors. Orthopaedic knowledge update. Foot-
ankle. Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons;
1998. p. 65-78.
10. Murphy GA. Pes planus. In: Canale ST, editor. Campbells
operative orthopaedics. Vol. 4, 10th ed. St. Louis: Mosby;
2003. p 4025-27.
11. Koutsogiannis E. Treatment of mobile flat foot by displace-
ment osteotomy of the calcaneus. J Bone Joint Surg [Br] 1971;
53:96-100.
12. Rathjen KE, Mubarak SJ. Calcaneal-cuboid-cuneiform
osteotomy for the correction of valgus foot deformities in
children. J Pediatr Orthop 1998;18:775-82.
13. Dinucci KR, Christensen JC, Dinucci KA. Biomechanical
consequences of lateral column lengthening of the calca-
neus: Part I. Long plantar ligament strain. J Foot Ankle Surg
2004;43:10-5.
14. Vanderwilde R, Staheli LT, Chew DE, Malagon V.
Measurements on radiographs of the foot in normal infants
and children. J Bone Joint Surg [Am] 1988;70:407-15.
15. Viegas GV. Reconstruction of the pediatric flexible
planovalgus foot by using an Evans calcaneal osteotomy and
augmentative medial split tibialis anterior tendon transfer. J
Foot Ankle Surg 2003;42:199-207.
16. Davitt JS, MacWilliams BA, Armstrong PF. Plantar pres-
sure and radiographic changes after distal calcaneal
lengthening in children and adolescents. J Pediatr Orthop
2001;21:70-5.
17. Yoo WJ, Chung CY, Choi IH, Cho TJ, Kim DH. Calcaneal
lengthening for the planovalgus foot deformity in children
with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2005;25:781-5.
18. Hadley N, Rahm M, Cain TE. Dennyson-Fulford subtalar
arthrodesis. J Pediatr Orthop 1994;14:363-8.
19. Grace DL, Cracchiolo A 3rd. A method of evaluating the
results of forefoot surgery. Clin Orthop Relat Res 1985; (198):
208-18.
20. Hensinger RN. Standards in pediatric orthopedics: tables,
charts, and graphs illustrating growth. New York: Raven
Press; 1986.
21. Mosca VS. Flexible flatfoot and tarsal coalition. In: Richards
BS, editor. Orthopaedic knowledge update: pediatrics.
Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1996.
p. 211-17.
22. Cooper PS, Nowak MD, Shaer J. Calcaneocuboid joint pres-
sures with lateral column lengthening (Evans) procedure.
Foot Ankle Int 1997;18:199-205.
23. Jones BS. Flat foot. A preliminary report of an operation for
severe cases. J Bone Joint Surg [Br] 1975;57:279-82.
24. Phillips GE. A review of elongation of os calcis for flat feet.
J Bone Joint Surg [Br] 1983;65:15-8.
Acta Orthop Traumatol Turc 366