BORANG PJJ A/02

Jenis Kemasukan : IPTA/ UNITEN sahaja.

Kepada:
Ketua Jabatan/Bahagian/Pengarah Pelajaran Negeri
---------------------------------------------------------------------------
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1 Nama : No. Fail Peribadi :
(HURUF BESAR - Mengikut Kad Pengenalan)
2 No. Kad Pengenalan : : (L) 3 Tarikh Lahir :
(B)
4 Jawatan Sekarang : 5 Gred Jawatan :
6 Alamat tempat bertugas :
Tel :
7 Alamat surat menyurat :
Tel :
8 Tarikh lantikan jawatan sekarang :
(Sila sertakan salinan surat Perlantikan ke jawatan tetap oleh SPP)
9 Tarikh pengesahan dalam jawatan sekarang :
(Sila sertakan salinan surat Pengesahan dalam perkhidmatan oleh SPP)
10 Universiti yang dicadangkan :
11 Bidang Kursus yang diikuti :
12 Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya :
(Sila sertakan salinan Sijil SPM atau setaraf yang telah diakui sah)
BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN MASUK
KE UNIVERSITI TEMPATAN (KURSUS SECARA SAMBILAN / PENGAJIAN JARAK JAUH)
(Sila isikan dalam 2 salinan)
( 1 )
B. PENGAKUAN :
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.
C. SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR :
Permohonan pegawai adalah * disokong / tidak disokong.
D. ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGARAH PELAJARAN NEGERI ( # )
Permohonan:
Diluluskan
Tiada halangan, walau bagaimanapun bidang yang dipohon tiada keperluan buat masa ini
Tidak diluluskan. (Nyatakan):
* Potong yang mana tidak berkenaan
# Tandatangan hendaklah sekurang-kurangnya oleh Ketua Sektor atau pegawai
Gred DG41 dan ke atas sahaja.
Ketua Jabatan/ Pengetua/ Guru Besar)
Ketua Jabatan/ Pengetua/ Guru Besar)
(Tandatangan dan Cap Nama Jawatan
(Tandatangan Pemohon) (Tarikh)
(Tarikh)
(Tandatangan dan Cap Nama Jawatan (Tarikh)
( 2 )
BORANG PJJ A/02
Jenis Kemasukan : IPTA/ UNITEN sahaja.
( 3 )
( 4 )