STATUS ILMU PENYAKIT

DALAM SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa
NIM
Dr pembimbing

: Goh Chin Phooy

: 11-2009-084
: Dr Suzanna Ndraha, Sp PD

IDENTITAS PASIEN :
Nama lengkap
Tempat / Tanggal lahir
Status perkawinan
Pekerjaan

: Ny.Y
Jenis kelamin
: Jakarta, 25 Nov 91
Suku bangsa
: Belum menikah
Agama
: Karyawan
Pendidikan

Alamat

: Jl. Pepaya 6 No. 26 RT 05/ RW 16

:P
: WNI
: Islam
: STM

A. Anamnesis
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 11
November 2009.
Keluhan Utama :
Luka pada pedis sinistra 3 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
5 hari SMRS Os mengeluh ibu jari kaki kirinya sakit. Ibu jari kaki kiri Os
tampak ada luka kecil berwarna hitam seperti mata ikan, kulit sekitar luka tersebut
berwarna kemerahan, tidak bernanah, tidak berbau, gatal dan kadang sakit nyutnyutan. Os mengaku tidak ada riwayat trauma atau tertusuk sesuatu. Os kemudian
mengoleskan Super Tetra pada luka tersebut. Tidak ada demam.
4 hari SMRS seluruh ibu jari kaki kiri Os tampak merah dan bengkak, gatal
dan rasa sakit berdenyut semakin sering timbul. Os mengaku nafsu makan turun
karena takut luka tidak cepat sembuh.
3 hari SMRS Os mengeluh demam. Demam yang dirasakan naik turun. Os
juga mengeluh sakit kepala berdenyut hilang timbul. Namun demam turun hanya
sebentar saja. Ibu jari kaki kiri Os tetap masih sakit berdenyut, dan terjadi luka
pada kaki pedis. Os juga mengeluh mual, terutama jika mau makan. Nafsu makan
masih kurang. Tidak ada muntah.
1 hari SMRS ibu jari kaki kiri Os terdapat ulkus. Os juga masih demam dan
semakin lemas. Mual masih ada. Nafsu makan masih kurang. Karena khawatir

lukanya belum membaik Os membawa ke RSUD KOJA. Os BAK 6 kali sehari,

jumlah kira-kira satu gelas aqua( 250 ml), warna kuning jernih, tidak sakit,dan tidak
berdarah. Os belum BAB sejak 2 hari SMRS.
Os mempunyai riwayat sakit gula selama 5 tahun. Selama ini Os minum obat
teratur yaitu Glibenklamid 2 kali sehari, tetapi Os jarang kontrol ke dokter. Saat obat
habis Os biasanya membeli obat sendiri. Ada riwayat sakit maag dan darah tinggi.
Riwayat asma disangkal. Riwayat sakit gula dikeluarga ada. Riwayat hipertensi ada.
Penyakit Dahulu (Tahun) :
(-) Cacar
(+) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk Rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Khorea
(-) Demam Rematik akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(+) Tuberkulosis

(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus abdominalis
(-) Skirofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(+) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu empedu

(-) Batu ginjal

(-) Burut ( Hernia)
(-) Penyakit Prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) psikosis
(-) Neurosis
Lain lain (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga :
Hubungan
Kakek
dari ayah
Nenek
dari ayah
Kakek
dari ibu
Nenek
dari ibu
Ayah
Ibu
Saudara
Anak

Umur
(Tahun)

20

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Sehat

Meninggal

Hipertensi

Sehat

L
P
1L

TBC
DM
Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita :

Penyakit
Ya
Alergi

Tidak
-

Penyebab
Meninggal
DM

Hubungan

Asma
Tuberculosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

+
-

Anamnesis Sistem
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

(-) Rambut
(-) Kuning / Ikterus

Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri
(-) secret
(-) Kuning / Ikterus

(-) Radang
(-) Gangguan penglihatan
(-) Ketajaman penglihatan

(-) Keringat malam

(-) Sianosis
(-) Lain- lain

Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Tinnitus

(-) Gangguan pendengaran

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) epistaksis

(-) gejala penyumbatan

(-) Gangguan penciuman
(-) Pilek

Mulut
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput

(-) Lidah
(-) Gangguan pengecap
(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru paru)

(-) Nyeri dada
(-) Sesak nafas
(-) Berdebar
(-) Batuk darah
(-) Ortopnoe
(-) Batuk
Abdomen (Lambung / Usus)
(-) Rasa kembung
(-) Wasir
(-) Mual
(-) Mencret
(-) Muntah
(-) Tinja darah
(-) Muntah darah
(-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan
(-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik
(-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria
(-) Kencing nanah
(-) Stranguri
(-) Kolik
(+) Poliuria
(-) Oliguria
(-) Polakisuria
(-) Anuria
(-) Hematuria
(-) retensi urin
(-) Kencing batu
(-) Kencing memetes
(-) Ngompol (tidak disadari)
(-) Penyakit prostate
Katamenia
(-) Leukore
(-) Lain-lain

(-) Perdarahan

Haid
(-) Haid terakhir
(-) Teratur / tidak
(-) Gangguan haid

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Nyeri
(-) Pasca menopause

Saraf dan otot

(-) Anestesi
(-) Parestesi
(-) Otot lemah
(-) Kejang
(-) Afasia
(-) Amnesia
(-) Lainlain

(-) Sukar mengingat

(-) Ataksia
(-) Hipo / hiper esthesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan (Tick)
(-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (disartri)

Ektremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri sendi

(-) Deformitas
(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)
Berat tertinggi kapan (Kg)
Berat badan sekarang (Kg)

:59kg
:62kg
:55kg

(-) Menarche
(-) Gejala klimakterium

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir
: (+) Di rumah (-) Rumah bersalin (-) RS. Bersalin
Ditolong oleh
: (-) Dokter (+) Bidan
(-) Dukun
(-) lain-lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis
(-) BCG
(-) tetanus

(+) Campak

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari
Jumlah / Hari
Variasi / Hari
Nafsu makan

: 3x/ hari
: 3 porsi sehari
: banyak
: baik

Pendidikan
(-) SD
(-) SLTP
(-) Universitas

(-) SLTA
(-) Kursus

(+) DPT

(-) Polio

(-) Sekolah kejuruan (-) Akademi

(+) Tidak sekolah

Sosial ekonomi :
Keuangan
: bermasalah
Pekerjaan
:Keluarga
:
ayah : sopir
Ibu : ibu rumah tangga
Suami : buruh
Lain-lain
:A. Pemeriksaan Jasmani
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
Berat badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan gizi
Kesadaran
Sianosis
Udeman umum
Habitus
Cara berjalan
Mobilitas
Umur menurut taksiran pemeriksa
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
Alam perasaan

: wajar
: biasa

: 160 cm
: 48 kg
: 160/80
: 120x/menit
: 36 C
: 24x/ menit toraco abdominal
: baik
: Compos Mentis
::: piknikus
:: pasif
: sesuai umur sekarang

Proses pikir
Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan parut
Suhu raba
Keringat
Lapisan lemak
Lain-lain

: wajar
: sawo matang Effloresinsi
: tidak ada
Pigmentasi
: merata
Pembuluh darah
: afebris
Lembab / kering
: umum
Turgor
setempat
Ikterus
: tipis
Edema
:-

Kelenjar Getah Bening :

Submandibula
: tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba
Lipat paha
: tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah
Rambut

: normal
: merata

Mata
Exopthalmus
Kelopak
Konjungtiva
Sklera
Lapangan penglihatan
Deviatio konjunggae
Telinga
Tuli
Lubang
Serumen
Cairan

Mulut
Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah

Leher : tidak teraba

Ketiak : tidak teraba

Simetri muka
Pembuluh darah temporal

: tidak ada
: normal
: CA - / : St - / : normal
: tidak ada

: tidak ada (-/-)

: normal (-/-)
: -/: tidak ada (-/-)

Enopthalmus
Lensa
Visus
Gerakan mata
Tekanan bola mata
Nystagmus

: simetris
: teraba pulsasi
: tidak ada
: normal
: normal
: normal
: tidak dilakukan
: tidak ada

Selaput pendengaran : intack

Penyumbatan
: tidak ada
Perdarahan
: tidak ada

: normal
: tidak hiperemis
: Caries +
: tidak hiperemis
: tidak kotor

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP)
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfer

: tidak ada
: tidak ada
: teraba pulsai
: kering
: normal
: tidak ada
: tidak ada

Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lender

: 5-2 cmH20.
: tidak teraba pembesaran
: tidak teraba pembesaran

Dada
Bentuk
: simetris
Pembuluh darah : tampak dilatasi perifer

: TI TI tenang
: tidak ada
: tidak ada
: normal

Buah dada

:-

Paru-paru
Paru-paru
Inspeksi
Kiri

Depan
Belakang
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis

Palpasi

Perkusi

dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

Kiri

dinamis
- Tidak ada benjolan

dinamis
- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris

Kanan

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

Kiri

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris
Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

Kanan

paru
paru
Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

Auskultasi Kiri
Kanan

paru
- Suara vesikuler

paru
- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inpeksi
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi

Ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi

Batas kanan jantung

Batas kiri jantung

Batas atas jantung
Auskultasi Katup aorta

Sela iga V 1 jari lateral linea sternalis kanan

Sela iga V linea midclavicula kiri
Sela iga 2 linea parasternal kiri
- A2 > A1 reguler murni

Katup pulmonal

- Murmur (-), Gallop (-)

- P2 > P1 reguler murni

Katup mitral

- Murmur (-), Gallop (-)

- M1 > M2 reguler murni

Katup tricuspid

- Murmur (-), Gallop (-)

- T1 > T2 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah :
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi

Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis
Perut
Inspeksi
Palpasi

: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi

: Simetris
: Dinding perut
Hati
Limpa
Ginjal
Lain-lain

Alat kelamin (atas indikasi)

Pemeriksaan tidak dilakukan
Anggota gerak
Lengan
Otot Tonus
Normal
Massa
Normal
Sendi
Normal
Gerakan
Normal
Kekuatan
+5
Tungkai dan kaki
Luka
Varises
Otot ( tonus dan massa)
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain

: supel, nyeri tekan (-)

: tidak teraba pembesaran
: tidak teraba pembesaran
: balotement (-)
:-

Kanan

Kanan
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Normal
Normal
+5
Tidak ada

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
+5
Kiri
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Normal
Normal
+5
Tidak ada

Refleks
Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achliies
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
Dapat dilakukan
+
-

Colok Dubur
Pemeriksaan tidak dilakukan
Laboratorium Rutin

Kiri
+
+
+
+
+
Dapat dilakukan
+
-

Darah
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
GDS

: 10,4 g/dl
: 19.400 /uL
: 332.000/uL
: 31%
: 354mg/dL

Ringkasan Anamnesis
Seorang wanita datang dengan ibu jari kaki kirinya sakit. Ibu jari kaki kiri Os
tampak ada luka kecil berwarna hitam, kulit sekitar luka tersebut berwarna
kemerahan, tidak bernanah, tidak berbau, gatal dan kadang sakit. Os mengaku
tidak ada riwayat trauma atau tertusuk sesuatu. Tidak ada demam. Os mempunyai
riwayat sakit gula selama 5 tahun. Selama ini Os minum obat teratur yaitu
Glibenklamid 2 kali sehari. Saat obat habis Os biasanya membeli obat sendiri. Ada
riwayat sakit maag dan darah tinggi. Riwayat asma disangkal. Riwayat sakit gula
dikeluarga ada. Riwayat hipertensi ada.
Pemeriksaan fisik : tekanan darah : 160/80 mmHg, frequensi nadi : 120x/menit,
suhu : 36C. Pemeriksaan laboratorium : Hb: 10,4 g/dL, leukosit : 19400/uL,
trombosit : 332000/uL, hematokrit : 31%.
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1. Diagnosis kerja
a.
Ulkus diabetikum ec DM tipe II ( grade II )
Dasar diagnosis : terdapat luka pada penderita DM tipe II dengan
keluhan susah sembuh dan gula darah tidak
terkontrol. Luka hanya mengenai sampai otot
belum sampai tulang dan tendon.
b.
DM tipe II
Dasar diagnosis : punya riwayat DM dari 5 tahun yang lalu, GDS
354mg/dL.
c.
Hipertensi grade II
Dasar diagnosis : tekanan darah 160/80
d.
Gastritis
Dasar diagnosis : Riwayat maag ( + )
Diagnosis diferensial
1. Diagnosis diferensial
a. DM tipe lain
b. Hipertensi sekunder
c. Gastritis kronik
Pemeriksaan yang dianjurkan
- GDK
-

Periksa hemoglobin, leukosit, hematrokit dan trombosit.

Kultur darah dan resistensi.

Periksa SI

Hitung jenis dan sediaan hapus darah tepi.

USG.

Rencana Pengelolaan
1. Edukasi
Memberikan informasi kepada pasien tentang apa itu DM, bagaimana terapi
yang tepat untuk mencegah komplikasi.
2. Pengaturan makanan
3.Latihan jasmin
Memenuhi beberapa hal yaitu :
- Frekuensi : 3-4 kali/minggu
- intensitas

: ringan dan sedang (60 70 % MHR)

MHR = 220 umur

= 220 - 67
= 153
- durasi

: 30 menit

- jenis

: low impact ritmis, contah jongging atau jalan kaki

Farmakolagi :
- infus Nacl 0,9% / 12 jam
- actrapid 3 x 20u
- diit DM 1500 kalori
- inj. Ceftriaxone 1g 2 x 1
- captopril 12,5mg 1x1tab

Pencegahan
Pencegahan primer
1. Penyuluhan yang ditujukan kepada kelompok masyarakat yang mempunya resiko
tinggi dan intoleransi glukosa.
2. Gaya hidup sehat, olahraga dan tidak merokok.
3. Batasi makan makanan yang manis.
4. Periksa Gula Darah berkala bagi yang beresiko tinggi.
5. Edukasi perawatan kaki pada penderita DM

Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki.

Periksa kaki setiap hari.

Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya.

Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, dan mengoleskan krim pelembab
ke kulit yang kering.

Pencegahan sekunder
1. Melaksanakan prinsip-prinsip perawatan ulkus kaki diabetes :
- Metabolic control : pengendalian keadaan metabolik sebaiknya mungkin seperti
pengendalian kadar glukosa darah, lipid dan sebagainya.
- Vascular control : perbaikan suplai vaskular dengan operasi atau angioplasti.
- Wound color : pembuangan jaringan terinfeksi dan nekrotis secara teratur.
- Pressure control : mengurangi tekanan. Tekanan yang berulang menyebabkan
ulkus, sehingga harus dihindari.
- Education control : penyuluhan yang baik.
2. Minum obat teratur.
3. Edukasi tentang prinsip pengobatan DM yaitu :
-

Penyuluhan

Diit makanan

Olahraga

Medikamentosa

4. Rutin kontrol ke dokter dan gula darah.

5. Mengendalikan tekanan darah dan kadar lipid.
Pencegahan tersier
1. Edukasi pasien untuk mengenali tanda hipoglikemi dan pertolongan pertamanya.
2. Kontrol yang baik pada pemberian obat DM supaya tidak timbul KAD.
Amputasi jari kaki bila terjadi ulkus grade IV
Prognosis
Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad Sanationam

: Dubia ad bonam
Follow Up Coass

9/11/2009
S
: luka pada jari kaki kiri nanah +, darah +, nyeri +., demam -, BAB

normal, BAK normal, nafsu makan kurang.

O

: TD
PR
Nadi
KU
Ekstremitas
GDS
Lab : Hb
Ht
Leukosit
Trombosit

: 160/80mmHg
: 26x/menit
: 98x/menit
: sakit sedang
: Jempol kaki kiri tampak merah dan terdapat
luka bernanah dan berdarah, nyeri +.
: jam 05 :00 190 mg/dl
Jam 17.00 360 mg/dl
: 10,4 g/dl
: 31%
: 19,400/uL
: 332,000/uL

: Ulkus diabetikum ec DM tipe II

DM tipe II

: Infus NaCl 0,9% 12 tetes/menit.

Actrapid 3x15 iu subkutan.
Diet DM 1860 kkal
GDK
Konsul ke bagian bedah.
Perawatan luka bersihkan 2x setiap hari.
Periksa hemoglobin, leukosit, hematrokit dan trombosit.
Kultur darah dan resistensi.
Hitung jenis dan sediaan hapus darah tepi
Captopril 12,5mg 1x1 tablet

10/11/2009
S
: ibu jari kaki kiri nyeri berkurang, nanah berkurang, darah +, BAB
normal, BAK normal.
O

: TD
PR
Nadi
KU
Ekstremitas
GDS

: 130/80mmHg
: 26x/menit
: 88x/menit
: sakit sedang
: Jempol kaki kiri tampak merah dan terdapat
luka bernanah dan berdarah, nyeri +.
: jam 04 :00 255 mg/dl
Jam 17.00 300 mg/dl

: Ulkus diabetikum ec DM tipe II

DM tipe II

: Infus NaCl 0,9% 12 tetes/menit.

Actrapid 3x15 iu subkutan.
Diet DM 1860 kkal
GDK
Konsul ke bagian bedah.
Perawatan luka bersihkan 2x setiap hari.
Periksa hemoglobin, leukosit, hematrokit dan trombosit.
Kultur darah dan resistensi.
Hitung jenis dan sediaan hapus darah tepi
Captopril 12,5mg 1x1 tablet

11/11/2009
S
: luka nanah -, nyeri +, darah +
O

A
P

: TD
PR
Nadi
KU
Ekstremitas

:130/10080mmHg
: 28x/menit
: 88x/menit
: sakit sedang
: Jempol kaki kiri tampak merah dan terdapat
luka nanah - dan berdarah, nyeri berkurang.
GDS
: jam 04 :00 180 mg/dl
Jam 18.00 155 mg/dl
: Ulkus diabetikum ec DM tipe II
DM tipe II
: Infus NaCl 0,9% 12 tetes/menit.
Actrapid 3x15 iu subkutan.
Diet DM 1860 kkal
GDK
Perawatan luka bersihkan 2x setiap hari.
Captopril 12,5mg 1x1 tablet