PNEUMOTORAKS

Milorad Bijelovi
Pneumotoraks (pneumothorax) ili gas u pleuralnom prostoru je pojava koji se javlja nakon prekida
parijetalne, visceralne ili medijastinalne pleure.
Prva razmatranja u medicinskoj literaturi potiu od Hipokrata i Galena. U XVI veku Vesalius je pisao o
potrebi postizanja pozitivnog pritiska u traheji, da bi se postiglo irenje plua kolabiranog bilo kojim
uzrokom. Tek je razvoj stetoskopa od strane Laennec-a i radiologije - Roentgen, omoguilo dijagnostiku
grudnih bolesti. Poetkom ovoga veka arteficijalni pneumotoraks je uao u upotrebu kao vid leenja
plune tuberkuloze. U isto vreme poinje i prouavanje metoda leenja pneumotoraksa kada je on
primarna patoloka pojava, a 1932. Kjaergaard je zabeleio da je tuberkuloza u to vreme glavni uzronik
spontanog pneumotoraksa.
PODELA PNEUMOTORAKSA
SPONTANI

PRIMARNI
Ruptura subpleuralnih bula
SEKUNDARNI
Bulozni emfizem, ukljuujui COPD
Astma
Tuberkuloza plua
Cistina fibroza
Marfanov sindrom
Eozinofilni granulom
Pneumocystis carinii pneumonitis
Metastatski tumori-posebno sarkomi
Pneumonija sa abscesom plua
Katamenijalni
Karcinom plua
Limfangiolejomiomatoza plua
Fibroza plua razliite etiologije
NEONATALNI
STEENI
JATROGENI
Kanulacija v.subclaviae i v.jugularis
Slepa biopsija pleure
Perkutana biopsija plua
Transbronhijalna biopsija plua
Torakocenteza
Nefunkcionisanje torakalnog drena
Nakon laparaskopske hirurgije
TRAUMATSKI
Barotrauma
Penetrantne povrede grudnog koa
Zatvorene povrede grudnog koa
Kod spontanog pneumotoraksa, osnovna je bolest plua, a ruptura visceralne pleure nastaje kada je
patoloki proces doveo do oteenja subpleuralnog plunog parenhima. Razlika izmeu primarnog i
sekundarnog pneumotoraksa je samo u tome koliko je taj proces odmakao i da li se moe kliniki
utvrditi.
PRIMARNI SPONTANI PNEUMOTORAKS
se javlja preteno kod mladih ljudi, ee mukaraca nego ena (odnos je 6:1), kod kojih ne postoji
kliniki ispoljeno pluno oboljenje. Uestalost se procenjuje na 5-10 sluajeva na 100.000 stanovnika,
mada je mnogo vei broj onih koji se nikada ne jave lekaru zbog minimalne simptomatologije.
Tipian bolesnik je mlad, prethodno zdrav, mrav i visok mukarac u kasnoj adolescenciji ili ranoj
odrasloj dobi, pua. Najei uzrok je ruptura subpleuralnih bula (mehurova na povrini plua) . Razlog
pojave apikalnih bula je slabo poznata. Ranije je spominjano i uroeno poreklo, ali se danas ova
mogunost ne smatra za verovatnu. Anatomske i fizioloke karakteristike plua koje pogoduju nastanku
bula su slaba prokrvljenost (u mirovanju) plunih vrhova, veliki transpulmonalni pritisak gasova, koji je
najvei kod visokih osoba, najbolja aeracija gornjih partija plua (zbog slabije prokrvljenosti vea je
pluna rastegljivost). Kada dodje do obstrukcije terminalnih bronhiola sekretom (puai), stvara se
ventilni mehanizam koji dovodi do destrukcije intersticijalnog tkiva i nastanka bule. Iz gore navedenog,
jasno je zato se primarni spontani pneumotoraks ee javlja u mirovanju. Takodje, injenica da je
subkliniki oblik tuberkuloze plua sa spontanom sanacijom ognjita najei u gornjim partijama plua,
to dovodi do nastanka oiljka i pericikatricijalnog emfizema, doprinosi nastanku potencijalnih slabih
mesta u subpleuralnom parenhimu.
Tipini simptomi obuhvataju naglo nastali bol na zahvaenoj strani grudnog koa pleuralnog tipa i kaalj.
Guenje se razvija samo u sluaju kompletnog ili ventilnog pneumotoraksa. Ventilni pneumotoraks je
relativno redak, ali je praen tahikardijom, preznojavanjem, hipotenzijom i cijanozom kao rezultat
medijastinalnog pomeranja, smanjenog venskog priliva u srce i stimulacije simpatikusa.
Dijagnoza se postavlja na osnovu tipine anamneze, fizikalnog pregleda, koji perkutorno daje
hipersonoran zvuk i auskultatorni nalaz oslabljenog ili neujnog disanja, a potvrdjuje se RTG pregledom
grudnog koa u PA projekciji. Na RTG se pneumotoraks manifestuje kao tanka linija, iza koje, prema
torakalnom zidu nema vaskularne are plunog parenhima. U diferencijalnoj dijagnostici pneumotoraksa
prema velikim bulama periferno lociranim u plunom parenhimu veoma je koristan CT pregled grudnog
koa.
Terapija pneumotoraksa se zasniva na principima postizanja reekspanzije (proirenja) plunog
parenhima. Samo minimalni pneumotoraks, kod asimptomatskih pacijenata, se moe tretirati
konzervativno. Ukoliko je re o nekomplikovanoj prvoj epizodi pneumotoraksa, indikovana je drenaa
grudnog koa. Ona se moe sprovesti u lokalnoj anesteziji, bilo upotrebom trokara, bilo tupom
disekcijom hemostatom. Dren se prikopava na sistem podvodne drenae ili na manju aktivnu sukciju od
20-30 cmH2O. U sluaju nemogunosti reekspanzije plunog parenhima i pored adekvatne drenae, kao i
u sluaju prolongiranog gubitka vazduha na sistem za drenau indikovano je operativno leenje.
U sluaju komplikovane prve epizode sa ventilnim (tenzionim) pneumotoraksom, hitna terapijska mera je
dekompresija grudnog koa irokom iglom, plasiranom u pleuralni prostor, nakon ega se izvodi drenaa
grudnog koa. Hemotoraks se tretira drenaom, a u sluaju hematoma u pleuri ili nastavljanja krvarenja
indikovano je operativno leenje.
INDIKACIJE ZA OPERATIVNO LEENJE
trajan gubitak vazduha na dren due od 3-5 dana
recidiv spontanog pneumotoraksa
prvi atak kod bolesnika sa hipoplazijom kontralateralnog plua
prvi atak kod sportista, pilota i kesonskih radnika
kompresivni pneumotoraks
Operativno leenje pneumotoraksa je od 1956. godine postalo standardan vid leenja kod svih
komplikacija i recidiva. Prva operativna metoda koja se pokazala efikasnom u trajnoj prevenciji
pneumotoraksa je pleurektomija (odstranjivanje parijetalne pleure). Postoperativno plue vrsto srasta
sa zidom grudnog koa, to onemoguava nove atake. Daljim razvojem hirurke tehnike u upotrebi je
prihvaena metoda abrazije pleure (trljanje pleure gazom do pojave takastog krvarenja kao znaka
uklanjanja mezotelnih elija parijetalne pleure). Abrazija pleure je jednako efikasna metoda, uz daleko
manji postoperativni morbiditet, krai postoperativni tok, manji restriktivni poremeaj ventilacije i
mogunost kasnije torakotomije bez veih tekoa. Abrazija pleure dovodi do potpune obliteracije
pleuralnog prostora, uz mikroskopski minimalnu reakciju plunog tkiva ispod visceralne pleure. Adhezije
koje nastaju su nene, rastegljive i ne ometaju normalne pokrete plua tokom disanja. Pluna funkcija
nakon operacije je ouvana i omoguuje ne samo normalan ivot, nego i bavljenje sportom. Brojne
studije su potvrdile efikasnost pleuralne abrazije, uz eksciziju apikalnih bula u terapiji pneumotoraksa.
Uvodjenje Video Asistirane Torakoskopske Hirurgije (VATS) u rutinsku upotrebu je pokazalo da nakon
perioda standardizacije operativne tehnike, ova metoda predstavlja pouzdan, nisko invazivan i za
pacijenta komforan metod leenja. Abrazija pleure ovde predstavlja standardan nain prevencije novih
ataka. Operacija kroz 3-4 reza duine 1 cm ostavlja minimalne oiljke, a oporavak pacijenta je veoma
brz. Zbog toga se preporuke za operativno leenje pneumotoraksa koriguju na VATS operaciju ve pri
prvom ataku pneumotoraksa. Na Klinici za grudnu hirurgiju u Sremskoj Kamenici, svakom pacijentu se
kod prve epizode primarnog spontanog pneumotoraksa saoptavaju detalji o oboljenju i nudi mogunost
da sam pacijent izabere metodu leenja. Od 1996. operativno leenje pneumotoraksa putem VATS-a u
naoj ustanovi je dalo izvanredne rezultate i naa je preporuka svim pacijentima.
SEKUNDARNI SPONTANI PNEUMOTORAKS
nastaje u sklopu drugih oboljenja plua, izolovanih ili u okviru sistemskih oboljenja. Po pravilu pacijent
ga tee tolerie u odnosu na primarni spontani pneumotoraks, obzirom da osnovno oboljenje umanjuje
funkcionalnu rezervu plua. Zbog toga i manji pneumotoraks moe dati znaajnu respiratornu
insuficijenciju, dok je terapija urgentna. Leenje se zasniva na istim osnovnim principima, ali je leenje
due i mora ukljuiti i terapiju osnovnog patolokog procesa.
Kod pacijenata koji iz bilo kog razloga imaju kontraindikacije za operativno leenje (uznapredovali
bronhoemfizem sa umanjenom respiratornom rezervom, koagulopatije, kardiovaskularne bolesti) ili ga
odbijaju, indikovana je hemijska pleurodeza iritantnim supstancama (insuflacija talka, instilacija rastvora
talka ili tetraciklina). U odnosu na pleurodezu postignutu abrazijom pleure ili pleurektomijom, obliteracija
pleuralnog prostora je manje sigurna, a najvie adhezija se dobija u bazalnim partijama pleuralnog
prostora, dok je primarni proces obino lociran u gornjim partijama. Postotak recidiva nakon hemijske
pleurodeze je znaajno vei, tako da ona ne predstavlja adekvatnu terapijsku proceduru kod pacijenata
koji toleriu i pristaju na operativno leenje.
TRAUMATSKI PNEUMOTORAKS
Nastaje u sklopu povreda grudnog koa ili medicinskih intervencija. Terapija se zasniva na drenai
grudnog koa, a u sluaju masivnog krvarenja indikovano je operativno leenje. U sluaju nastanka
bronhopleuralne fistule, zavisno od stanja pacijenta i osnovne bolesti, alternative ukljuuju operativno
leenje ili hemijsku pleurodezu. Izuzetak od ovih principa je kolaps plua nakon laparaskopske hirurgije,
jer se u peritonealnu duplju insuflira ugljen dioksid, koji veoma brzo resorbuje iz pleuralnog prostora,
tako da terapija nije potrebna, izuzev u sluaju respiratorne insuficijencije.

http://mindnever.com/string/gh/html_other/pneumotraks.htm