PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

DAERAH SIMUNJAN,
D/A PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH
94800, SIMUNJAN.SARAWAK

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI
KURSUS : KABORI NEGERI SARAWAK KE-6

TARIKH : 13 OKTOBER 2014 HINGGA

16 OKTOBER 2014
NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : ______________________________________________
ALAMAT:________________________________________________________________________________
__________________________________________________________ NO. TELEFON : _______________
JANTINA (Lelaki/Perempuan) _________ UMUR : _______ _______ TARIKH LAHIR : __________________
Tahun

Bulan

NOMBOR KAD PENGENALAN : _____________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :

NAMA : _________________________________________________________________________________
HUBUNGAN : ____________________________________________________________________________
ALAMAT : _______________________________________________________________________________
NO. TELEFON : ____________________________

NO. TEL BIMBIT : __________________________

SEJARAH PERUBATAN
Pernahkan anda menerima immunisasi tetunas? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil : ________ / ________ / __________
Sila tandakan
Ya
Tidak
Kecederaan pada sendi atau tulang
Kecederaan atau pembedahan terkini
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air
Masalah pernafasan/Penyakit asma
laut dll
Mabuk Laut atau Pergerakan
Sawan
Masalah psikologi atau kelakuan
Diabetes
Migrain/pening kepala yang teruk
Lain-lain masalah (nyatakan)
Pernahkan ada sebutan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada
mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Ya

Tidak

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, ___________________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan _________________________ ibu bapa / penjaga kepada pelajar yang
bernama _________________________________________________________ dalam Tahun /
Tingkatan

___________________

yang

sedang

belajar

di

sekolah

alamat

penuh

_________________________________________________________ dengan ini mengizinkan anak

saya untuk menyertai
13 OKTOBER

KABORI NEGERI SARAWAK KE-6

2014 hingga 16 OKTOBER

2014

di

yang diadakan mulai

SUMIRAN ECO FARM, BATU KAWAH,

KUCHING
2.
Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak
penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturanperaturan dan arahan di sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalnan pergi
dan balik.
3.
Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika
keadaan memerlukan tindkaan segera untuk berbuat demikian.
Sekian. Terima kasih.
Saya yang benar,
Tandatangan

_____________________________________________________

Nama

_____________________________________________________

No. Kad Pengenalan

_____________________________________________________

Pekerjaan

_____________________________________________________

Alamat Penuh Rumah

_____________________________________________________

Telefon

[Rumah]

_____________________________________

[Pejabat]

_____________________________________

[HP]

_____________________________________

=============================================================================
Pengesahan Pihak Sekolah
_______________________
(
)
Tandatangan Pengetua / Guru Besar
Tarikh : _________________

Cop Sekolah