1

Braz J Phys Ther. 2013 Jan-Feb; 17(1):1-8 http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000064

Thoracic cirtometry in children with Duchenne
muscular dystrophy - expansion of the method
Toracometria em crianas com Distrofia Muscular de Duchenne expanso do mtodo
Agenor Garcia Jnior
1
, Ftima A. Caromano
1
, Adriana M. Contesini
1
,
Renata Escorcio
1
, Lilian A. Y. Fernandes
1
, Slvia M. A. Joo
2
ABSTRACT | Background: Thoracic cirtometry is a simple and accessible technique to evaluate chest mobility during
forced breathing. However, it does not allow for the assessment of compensatory movements commonly used by people
with chronic diseases, such Duchenne muscular dystrophy (DMD). DMD is a condition characterized by progressive
and irreversible degeneration of the musculoskeletal system. Objectives: To expand the method of thoracic cirtometry
to allow for the assessment of compensatory movements; to analyze the reliability of the tool; and to describe thoracic
mobility of children with DMD during deep breathing. Method: Sixty boys, 30 with DMD (10.10.5 years) and 30 healthy
controls (9.50.6 years) participated in the study. The expanded thoracic cirtometry was organized in two phases: 1.
the body could move freely, allowing the assessment of compensatory movements (free thoracic cirtometry) and 2. the
body without compensatory movements, allowing for the direct study of the movements of the chest (guided thoracic
cirtometry). This method includes videotaping and systematic observation of body movements using descriptive and
numeric data. We investigated reliability of these measures in both groups. Results: Measures of axial and the xiphoid
thoracic cirtometry (both free and guided) showed excellent reliability. All measures were signicantly different between
groups. In DMD boys, free thoracic cirtometry presented a greater value of chest expansion when compared with the
guided measures, which probably occurred due to compensatory movements. The most commons were movements of
the head, shoulder and torso. Conclusions: The expanded thoracic cirtometry method showed excellent reliability and
achieved the objectives of determining measures of chest mobility and compensatory movements during deep breath.
We suggested its use in the respiratory evaluation of children with DMD.
Keywords: physical therapy; reliability; respiratory assessment; Duchenne muscular dystrophy.
HOW TO CITE THIS ARTICLE
Garcia Jnior A, Caromano FA, Contesini AM, Escorcio R, Fernandes LAY, Joo SMA. Thoracic cirtometry in children with
Duchenne muscular dystrophy - expansion of the method. Braz J Phys Ther. 2013 Jan-Feb; 17(1):1-8. http://dx.doi.org/10.1590/
S1413-35552012005000064
RESUMO | Contextualizao: A toracometria um mtodo simples e acessvel para avaliar a mobilidade do trax durante
uma respirao forada, mas no permite pesquisar os movimentos compensatrios utilizados por portadores de doenas
crnicas, como Distroa Muscular de Duchenne (DMD), caracterizada pela degenerao progressiva e irreversvel da
musculatura esqueltica. Objetivos: Ampliar mtodo de avaliao pela toracometria, permitindo avaliao dos movimentos
compensatrios; analisar a conabilidade da ferramenta e descrever a mobilidade torcica de crianas com DMD durante
respirao profunda. Mtodo: Participaram 60 meninos, 30 com DMD (10,10,5 anos) e 30 saudveis (9,50,6 anos).
Organizou-se mtodo de toracometria expandida em duas fases: livre movimentao corporal, permitindo avaliao de
movimentos compensatrios (toracometria livre) e movimentao corporal sem movimentos compensatrios, permitindo
o estudo dirigido aos movimentos do gradil costal (toracometria dirigida). Esse mtodo prev lmagem e observao
sistemtica dos movimentos, gerando dados numricos e descritivos. O estudo de conabilidade foi realizado para
os dois grupos. Resultados: As medidas de toracometria axial e xifoide (livres e dirigidas) apresentaram excelente
conabilidade. As medidas apresentaram diferenas signicantes entre os grupos. Nas crianas com DMD, a toracometria
livre apresentou valor de expansibilidade torcica maior quando comparada com a toracometria dirigida, provavelmente
decorrente do auxlio dos movimentos compensatrios, sendo observados com maior frequncia os associados cabea,
ombro e tronco. Concluses: O mtodo de toracometria expandida apresentou excelente conabilidade e permitiu
descrever os movimentos compensatrios e da caixa torcica durante respirao profunda. Sugere-se sua utilizao na
avaliao respiratria de crianas com DMD.
Palavras-chave: sioterapia; reprodutibilidade de resultados; avaliao respiratria; Distroa Muscular de Duchenne.
1
Laboratrio de Fisioterapia e Comportamento, Departamento de Fisioterapia, Faculdade de Medicina (FM), Universidade de So Paulo (USP),
So Paulo, SP, Brasil
2
Laboratrio de Avaliao Musculoesqueltica, Departamento de Fisioterapia, Faculdade de Medicina (FM), USP, So Paulo, SP, Brasil
Received: 11/19/2011 Revised: 05/07/2012 Accepted: 08/15/2012
or i gi nal
ar t i c l e

2 Braz J Phys Ther. 2013 Jan-Feb; 17(1):1-8

Garcia Jnior A, Caromano FA, Contesini AM, Escorcio R, Fernandes LAY, Joo SMA
Introduo
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)
a segunda desordem gentica mais comum em
humanos. Constitui um distrbio gentico de carter
recessivo, com alta taxa de mutao, localizado
em Xp21. Essa mutao causa um defeito na
estrutura da membrana muscular, que tem como
consequncia a ausncia ou diminuio da produo
da protena distrofina, responsvel, entre outras
funes, pela integridade da membrana basal da bra
muscular. O quadro clnico da DMD caracteriza-
se, principalmente, pela degenerao progressiva
e irreversvel da musculatura esqueltica, levando
incapacidade de deambulao e insuficincia
respiratria por fraqueza muscular
1
.
Em decorrncia da fraqueza muscular da
musculatura postural e respiratria, a maioria
dos pacientes com DMD desenvolve escoliose e/
ou deformidades na caixa torcica, com compro-
metimento da biomecnica respiratria
2,3
e
diminuio dos volumes pulmonares, incapacitando
a expanso at sua capacidade mxima e o retorno
ao volume residual
4,5
. Como consequncia, observa-
se ventilao inadequada em situao de aumento
das cargas mecnicas e necessidades elevadas de
ventilao
6
.
Numerosas abordagens teraputicas, com objetivo
de corrigir a alterao gentica, esto atualmente
em estudo, mas no existe nenhuma forma de cura.
Enquanto isso, ao abrangente, interdisciplinar,
organizada para manter o paciente em sua melhor
condio fsica possvel a melhor opo
1
, pois
tem funo preventiva e atua nos aspectos primrios
e secundrios da doena, podendo favorecer a
histria natural e melhorar a qualidade de vida
7
. A
preocupao com a funo respiratria se justica
por ser a falncia desse sistema a principal causa de
morte nessa populao.
Na avaliao rotineira e durante as intervenes
fisioteraputicas em diferentes patologias
respiratrias, a mensurao da amplitude de
movimento torcico, por meio da toracometria ou
perimetria torcica, tem sido utilizada devido a sua
praticidade, rapidez e baixo custo de execuo
8
.
Em situaes de inspirao forada, na presena
de fraqueza muscular, os msculos posturais podem
ser acionados, gerando compensaes biomecnicas
3
.
Esses movimentos compensatrios, embora positivos
em casos de pacientes com doenas degenerativas
progressivas, por fornecerem uma estratgia para
obteno da ao desejada, so pouco estudados e
desconsiderados durante a avaliao da mobilidade
torcica. A compreenso do movimento do gradil
costal custa da musculatura respiratria e dos
movimentos compensatrios, decorrentes do uso de
musculatura acessria e postural, so informaes
complementares que auxiliam na compreenso do
quadro da mobilidade torcica associada respirao
profunda.
Conhecer as possibilidades de movimentos
compensatrios que podem auxiliar os pacientes
com DMD, em situaes em que sejam exigidas
respiraes foradas, pode auxiliar o sioterapeuta a
estabelecer estratgias com comportamentos motores
prvia e adequadamente treinados.
Diante do exposto, os objetivos deste estudo
foram expandir o mtodo da toracometria, de tal
forma a contemplar a avaliao dos movimentos
compensatrios, analisar a confiabilidade da
ferramenta quando aplicada em crianas saudveis e
portadoras de DMD e caracterizar seus movimentos
torcicos durante a respirao profunda. Para tanto,
organizou-se mtodo de toracometria expandida
em duas fases: livre movimentao corporal
durante respirao profunda, permitindo avaliao
de movimentos compensatrios (toracometria
livre) e respirao profunda sem movimentos
compensatrios, permitindo estudar os movimentos
do gradil costal (toracometria dirigida).
Mtodo
Estudo aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa
da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (FMUSP), So Paulo, SP, Brasil, sob processo
nmero 0685/09.
Sujeitos
Participaram 60 crianas do sexo masculino,
sendo 30 com DMD (10,10,5 anos) grupo
DMD e 30 saudveis (9,50,6 anos) grupo
S. O responsvel legal de cada criana assinou o
termo de consentimento livre e esclarecido, e as
crianas armaram concordncia em participar aps
demonstrao dos procedimentos, de acordo com
o proposto e aprovado pela Comisso de tica e
Pesquisa da Instituio.
Foram classicadas como saudveis as crianas
que preencheram os requisitos de no apresentarem
alterao em avaliao postural sioteraputica cega,
aplicada por sioterapeuta com experincia, e no ter
histrico e nunca ter sido diagnosticada portadora
de doena, exceto intercorrncias passageiras (por
exemplo, otite, faringite ou gripe), segundo relato
obtido em entrevista realizada com o responsvel
pela criana.
3

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Mobilidade torcica em DMD
As crianas com DMD tambm foram avaliadas
pelo mesmo avaliador que elaborou um relatrio
escrito sobre a postura do tronco na posio sentada
e sobre o histrico de doenas.
Foram critrios de incluso a ausncia de doena
respiratria crnica e a capacidade de compreenso
do teste proposto. Foram critrios de excluso do
estudo, para ambos os grupos, presena de qualquer
doena aguda, como gripes e resfriados ou leses
musculoesquelticas agudas, como fratura ou toro,
durante o perodo de coleta de dados. Esses episdios
foram investigados pelo pesquisador imediatamente
antes da coleta de dados.
O est udo foi real i zado no Laborat ri o
de Fisioterapia e Comportamento do Curso de
Fisioterapia da FMUSP, na Associao Brasileira de
Distroa Muscular (ABDIM) e em Escola Estadual
de Ensino Fundamental da Cidade de So Paulo.
Procedimentos
Cirtometria ou perimetria toracoabdominal
definida como um conjunto de medidas das
circunferncias do trax e do abdome, coletadas
durante os movimentos respiratrios
9
. Utiliza-se o
termo toracometria no sentido de enfocar unicamente
os movimentos do trax. Tal opo ocorre pelo fato
de pessoas com DMD assumirem a situao de
cadeirante ainda durante a adolescncia, e a coleta de
dados da toracometria, neste estudo, aconteceu com
os participantes posicionados sentados. Na postura
sentada, a avaliao da mobilidade abdominal
questionvel, uma vez que a musculatura abdominal
est em posio de relaxamento, facilitando
deslocamento de vsceras, e a da regio posterior
do tronco est alongada, limitando os movimentos
na regio.
A medida da amplitude torcica, como descrita
na literatura, realizada por meio da cirtometria,
utilizando-se uma fita mtrica, escalonada em
centmetros, e coletada em duas regies, a saber, na
altura das axilas e na altura do processo xifoide. As
referncias usadas para a coleta de medidas so, na
altura das axilas, no plano frontal, o terceiro espao
intercostal. No plano dorsal, utiliza-se o processo
espinhoso da quinta vrtebra torcica. Para coleta
de medida na altura do processo xifoide, no plano
frontal, usa-se a ponta do apndice xifoide e, no plano
dorsal, o processo espinhoso da dcima vrtebra
torcica
10
.
Em trabalhos recentes, com voluntrios adultos
jovens do sexo masculino, a coleta das medidas de
cirtometria toracoabdominal mostrou ser uma tcnica
replicvel e utilizvel na prtica clnica
9-11
.
Sugere-se manter essas medidas e complementar
os dados, coletando as mesmas medidas com
realizao dos movimentos de cabea, tronco e
membros superiores que se faam necessrios para
que se realizem inspirao e expirao profundas,
permitindo assim a visualizao dos movimentos
compensatrios.
Prope-se que a coleta de dados com movimentos
livres, que se denomina toracometria livre,
seja precedida da coleta com os movimentos
compensatrios limitados (tradicional), que se chama
toracometria dirigida. Para o estudo dos movimentos
compensatrios, prope-se que a coleta de dados
da toracometria seja lmada e observada de forma
sistemtica, de tal forma que cada segmento corporal
(cabea, pescoo, membros superiores e tronco) possa
ser observado quantas vezes forem necessrias at
que o examinador conclua sobre a presena ou no
de movimentos compensatrios e descreva o tipo de
movimento executado. O dado deve ser registrado
para posterior anlise.
Para coletar os dados utilizando a tcnica de
toracometria expandida, orienta-se o voluntrio para
que realize uma inspirao mxima e, logo aps, uma
expirao mxima, enquanto a ta mtrica, colocada
ao redor do trax, em posies anatmicas denidas,
desloca-se acompanhando a expanso do trax. O
procedimento aplicado em nvel superior e inferior
do trax, e o examinador acompanha os movimentos
dos pacientes. Para cada varivel, devem ser coletadas
trs medidas relativas inspirao e expirao
foradas, e a diferena entre ambas registrada, ou
seja, a medida coletada diz respeito medida da
circunferncia torcica no pico de inspirao menos
a medida coletada no pico de expirao. Para ns de
pesquisa, considera-se a melhor medida obtida. Para
evitar cansao, permitiu-se um descanso mnimo de
um minuto entre cada coleta.
O comando verbal deve ser claro e reforador.
Tradicionalmente, pede-se ao paciente para no
deslocar o tronco ou a cabea para frente ou para
trs, nem movimentar os braos. Essa ao, associada
ao bloqueio imposto pela posio sentada, impede
movimentos compensatrios, permitindo a avaliao
isolada da mobilidade da caixa torcica. Durante a
cirtometria livre, que deve anteceder a cirtometria
induzida, no se fornece nenhuma informao sobre
postura ou movimentos.
As crianas dos dois grupos foram avaliadas
sentadas em banco de madeira (cadeira padro
com retirada de encosto), ps apoiados no solo (se
necessrio, colocado apoio usando bloco de madeira)

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Garcia Jnior A, Caromano FA, Contesini AM, Escorcio R, Fernandes LAY, Joo SMA
e mos apoiadas nas coxas durante cirtometria
dirigida.
Coleta de dados
Um examinador previamente treinado durante oito
horas, avaliando dez crianas saudveis e dez com
DMD, coletou medidas de toracometria dos grupos
S e DMD, no tempo zero e um ms aps a primeira
coleta, gerando dados para anlise de conabilidade
intraexaminador. Dois dias aps a coleta do tempo
zero, outro examinador, tambm previamente
treinado, coletou as mesmas medidas, gerando dados
para anlise de conabilidade interexaminadores.
Os testes foram lmados com a lmadora colocada
perpendicularmente num ngulo de 45 ao sujeito,
sobre um trip a 1 m de altura, numa distncia de
2 m. O examinador se posicionou no lado oposto
da lmadora, permitindo visualizar a criana em
avaliao.
A partir dos lmes, foram realizadas observaes
sistemticas para registrar os movimentos
compensatrios realizados pelas crianas durante a
inspirao e a expirao foradas.
A coleta de dados e a observao dos filmes
foram executadas por avaliadores que tambm
se submeteram ao treinamento. Os movimentos
foram registrados a partir da observao do tronco,
cngulo escapular, membros superiores e cabea
e, posteriormente, organizados por categorias.
Assim, cada criana poderia apresentar mais de um
movimento compensatrio.
Anlise dos dados
Por se tratar de variveis quantitativas em escala
de razo e compensaes observadas, foi testada a
normalidade de cada varivel por meio do teste de
aderncia de Kolmogorov-Smirnov. Verificada a
normalidade, foram realizados os testes de Barlett
e Levene para verificar a homogeneidade das
variveis
11
. Confirmados os pressupostos, foram
realizadas as correlaes das toracometrias livre e
dirigida para as medidas axial e xifoide por meio
do teste de correlao de Pearson. Foram feitas as
comparaes entre toracometrias livre e dirigida entre
os grupos S e DMD por meio da anlise de varincia
(ANOVA) two-way, tendo como fatores os grupos e
as medidas de toracometria
12
.
Pesquisou-se o Coeficiente de Correlao
Intraclasse (CCI) utilizando-se os resultados da
ANOVA two-way para a reprodutibilidade dos dados
e ANOVA one-way com medidas repetidas para
clculo da repetibilidade dos dados avaliados, para
que, desse modo, se pudesse reetir tanto o grau
de correspondncia quanto a concordncia entre os
avaliadores
13,14
.
Para avaliar o nvel de conana entre os diferentes
examinadores (reprodutibilidade), a amostra foi
avaliada por dois examinadores diferentes, treinados,
sem conhecimento entre eles dos resultados obtidos.
Para analisar o nvel de conana de um mesmo
examinador (repetibilidade), os mesmos sujeitos
foram examinados em duas ocasies diferentes, com
um intervalo de um ms, para que o examinador no
memorizasse os resultados
15,16
.
Para caracterizao dos sujeitos e estudo das
variveis de compensaes, foram realizadas anlises
descritivas.
Resultados
Caracterizao dos participantes
As informaes sobre peso, altura e idade esto
descritas na Tabela 1.
Foram organizados dois grupos (DMD e S), com
idade prxima e encontrou-se diferena signicativa
no peso e na altura, como esperado, uma vez que a
DMD afeta o ganho de peso e o desenvolvimento
dessas crianas. As crianas com DMD se mostraram
mais baixas e mais pesadas. O ganho de peso nessa
populao pode estar associado inatividade
7
.
Todas as crianas com DMD faziam uso de
corticoide, e nenhuma utilizava medicao analgsica
ou antidepressiva, o que pode ocorrer em alguns
casos. Nenhuma criana do grupo saudvel fazia
uso de medicamento. O uso de corticoide no afeta
a biomecnica nem a siologia da respirao.
Na avaliao fsica dos indivduos, cada disfuno
foi categorizada isoladamente, dessa forma, uma
Tabela 1. Caractersticas dos indivduos estudados quanto idade, peso e altura e comparao (Teste t) entre os grupos DMD e S.
Grupo DMD (n=30) Grupo S (n=30) Valor de p
Idade (anos) 10,10,5 9,50,6 0,332
Peso (kg) 41,701,20 37,401,34 0,009*
Altura (cm) 1312,3 1393,6 0,003*
Valores expressos em mdiaDP. *Diferena signicativa (p<0,05).
5

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Mobilidade torcica em DMD
mesma criana poderia se encaixar em mais de
uma categoria de disfuno postural de tronco.
Detectou-se que, no grupo DMD, 97% das crianas
apresentavam algum tipo de deformidade no trax,
sendo as mais evidentes o abaulamento direita
(46%) e o trax em tonel (23%). Nesse grupo, 57%
das crianas apresentavam deformidades anatmicas
de trax relacionadas com a coluna vertebral, sendo
que, dessas, 46% apresentavam escoliose direita,
10% esquerda e 1% (apenas uma criana) com
escoliose em S. Essas alteraes dicultaram, mas
no impediram a coleta de dados. No grupo S, no
foi encontrada deformidade de trax.
Anlise de confiabilidade
Pesquisou-se a confiabilidade interavaliador
(reprodutibilidade) e intra-avaliador (repetibilidade)
da toracometria (axial e xifoide) e a observao
seguida de registro da presena de compensaes de
movimentos respiratrios forados das crianas dos
grupos DMD e S. Conforme mostrado na Tabela 2,
todas as medidas pesquisadas, para ambos os
grupos, apresentaram uma excelente conabilidade,
demonstrando preciso das coletas de dados para
avaliao da expansibilidade torcica nas condies
propostas.
Tabela 2. Anlise de repetibilidade (intraexaminador) e reprodutibilidade (interexaminador) das medidas de toracometria e compensaes
nos grupos DMD e S.
Anlise de repetibilidade Grupo DMD
Toracometria (cm) Tipo 1 Avaliao 2 Avaliao ICC Classicao P-valor
Axial Livre 2,61,0 2,50,9 0,90 Excelente 0,674
Axial Dirigida 1,80,8 1,80,9 0,96 Excelente 0,599
Xifoide Livre 2,11,1 2,20,9 0,95 Excelente 0,632
Xifoide Dirigida 1,70,9 1,60,8 0,90 Excelente 0,828
Compensaes por segmento 3,80,5 3,80,4 0,93 Excelente 0,893
Anlise de repetibilidade Grupo S
Toracometria (cm) Tipo 1 Avaliao 2 Avaliao ICC Classicao P-valor
Axial Livre 5,10,9 5,10,8 0,99 Excelente 0,948
Axial Dirigida 3,80,9 3,80,9 1,00 Excelente 0,975
Xifoide Livre 4,70,9 4,60,8 0,98 Excelente 0,580
Xifoide Dirigida 3,60,8 3,60,8 1,00 Excelente 0,998
Compensaes por segmento 1,20,5 1,30,2 0,96 Excelente 0,893
Anlise de reprodutibilidade Grupo DMD
Toracometria (cm) Avaliador 1 Avaliador 2 ICC Classicao P-valor
Axial livre 2,61,0 2,40,9 0,90 Excelente 0,757
Axial dirigida 1,80,8 2,00,4 0,91 Excelente 0,566
Xifoide livre 2,11,1 2,20,8 0,90 Excelente 0,659
Xifoide dirigida 1,70,9 1,90,8 0,90 Excelente 0,622
Compensaes por segmento 3,80,5 3,70,8 0,90 Excelente 0,793
Anlise de reprodutibilidade Grupo S
Toracometria (cm) Avaliador 1 Avaliador 2 ICC Classicao P-valor
Axial livre 5,20,8 5,20,8 1,00 Excelente 0,841
Axial dirigida 4,50,7 4,60,8 0,98 Excelente 0,568
Xifoide livre 4,60,8 4,60,8 1,00 Excelente 0,777
Xifoide dirigida 4,30,8 4,50,8 0,97 Excelente 0,849
Compensaes por segmento 1,20,5 1,20,9 0,94 Excelente 0,901
P<0,05 indica diferena estatstica entre as variveis.

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Garcia Jnior A, Caromano FA, Contesini AM, Escorcio R, Fernandes LAY, Joo SMA
Foram realizadas e comparadas as medidas
de toracometria livre e dirigida em crianas com
DMD e em crianas saudveis. Todas as medidas
de toracometria apresentaram-se diferentes
signicativamente entre os grupos S e DMD, dados
os respectivos valores de p, conforme mostrado
na Tabela 3. O mesmo pode ser afirmado em
relao ao nmero de compensaes posturais
realizadas, considerando-se cada segmento corporal
isoladamente.
Os valores da toracometria das crianas com
DMD apresentam uma diferena estatstica entre os
valores da medida axial livre e dirigida, sendo que a
livre apresenta um valor de expansibilidade torcica
maior. Visto que a toracometria axial livre permitia
s crianas realizarem as compensaes que elas
desejassem, observaram-se quais ocorreram visando
facilitar expansibilidade torcica.
Movimentos compensatrios
A comparao entre o nmero de movimentos
compensatrios apresentados pelas crianas foi
significativamente maior no grupo DMD, com
p<0,001.
Durante a cirtometria livre, foi possvel observar
que, no grupo DMD, 13 participantes realizaram
compensaes de ombro com movimentos de
elevao e rotao externa seguida de depresso
e rotao interna; extenso seguida de exo da
cabea; anteriorizao com extenso do tronco
seguida de retorno posio inicial, sendo que
cinco participantes utilizaram, inclusive, um leve
suporte das mos como alavanca para deslocamento
de tronco. Outros 17 participantes utilizaram
movimentos compensatrios menos impactantes,
associando movimentos de anteriorizao com
extenso seguida de retorno posio inicial do
tronco associados com exo e extenso de cabea.
No grupo S, 12 participantes realizaram
compensao com movimentos de exo e extenso
de cabea, quatro crianas realizaram anteriorizao
e retorno posio inicial do tronco, e oito meninos
realizaram compensaes com elevao e depresso
de ombros, seis participantes realizaram movimentos
associados de elevao e depresso de ombros
associados com exo e extenso de cabea. Todas
as crianas do grupo S realizaram compensaes, mas
de impacto menor que as executadas pelas crianas
do grupo DMD.
Discusso
Na avaliao e durante as intervenes
sioteraputicas em diferentes patologias respiratrias,
a mensurao da amplitude de movimento torcico
tem sido utilizada por ser um mtodo barato, fcil de
aprender e aplicar, apropriado para clnica. Mesmo
quando o pulmo no est diretamente envolvido,
como nas cirurgias de laparotomia, as alteraes
biomecnicas podem ocorrer, e essa tcnica ser
utilizada
17-19
. A toracometria, mesmo sendo uma
tcnica limitada, quando usada de forma criteriosa,
pode fornecer ao sioterapeuta dados do estado da
funcionalidade da caixa torcica
9,19,20
.
A avaliao respiratria de crianas com DMD
gera dados fundamentais na tomada de deciso
clnica, especialmente na rotina do sioterapeuta,
que pode se beneciar do exame de toracometria.
Um estudo com pacientes asmticos submetidos
manipulao osteoptica demonstrou a eccia
do tratamento, utilizando, como avaliao, a
toracometria
20,21
. Em crianas com brose cstica,
submetidas a fisioterapia
22
, o estado funcional
pul monar est eve i ndi r et ament e r ef l et i do
na expansibilidade torcica que foi obtida por
toracometria.
Em pessoas saudveis, a eccia e reprodutibilidade
da avaliao da expansibilidade torcica por
toracometria, utilizando ta mtrica, mostrou ser
um mtodo altamente reprodutvel e com boa
confiabilidade
10
. No presente estudo, todas as
medidas de toracometria em ambas as anlises
(reprodutibilidade e repetibilidade) apresentaram
excelente conabilidade, demonstrando uma preciso
dessa medida para avaliao da expansibilidade
torcica tambm em crianas, inclusive nas crianas
com DMD.
Tabela 3. Comparao entre as medidas de toracometria de crianas normais e com Distroa Muscular de Duchenne (DMD).
Toracometria Duchenne Normal F P-valor
Axial livre (cm) 2,61,0 5,71,6 1,4 <0,001
Xifoide livre (cm) 2,11,1 5,41,6 <0,001
Axial dirigida (cm) 1,80,8 4,51,1 0,04 <0,001
Xifoide dirigida (cm) 1,70,9 4,41,5 <0,001
P<0,05 indica diferena estatstica entre as variveis.
7

Braz J Phys Ther. 2013 Jan-Feb; 17(1):1-8

Mobilidade torcica em DMD
Juntamente com a fraqueza simultnea progressiva
dos msculos respiratrios, ocorre uma insucincia
pulmonar restritiva por alterao postural, alterando
a expansibilidade pulmonar. A maioria dos pacientes
com DMD desenvolvem uma escoliose progressiva
quando eles deixam de deambular e passam a
fazer uso da cadeira de rodas. Nessa fase, tambm
desenvolvem ou acentuam as deformidades torcicas
e plvicas
23,24
. Na caracterizao e avaliao postural
dos nossos participantes, encontraram-se alteraes
posturais, sendo que 46% apresentavam escoliose
com concavidade direita, 10% esquerda e 1%
em S.
Em um estudo longitudinal

que avaliou a correlao
entre deformidades torcicas e alteraes pulmonares,
a diminuio da capacidade vital esteve ligada com
piora da deformidade torcica. As deformidades e
sua associao com a fraqueza muscular na DMD
devem ser pesquisadas e acompanhadas durante a
evoluo da doena
25
.
Essas alteraes progressivas posturais e motoras
podem levar essas crianas a construrem estratgias
adaptativas para alcanarem o movimento desejado.
Em um estudo para avaliar funo bimanual em
crianas com DMD
26
, os autores encontraram
que, em consequncia da fraqueza muscular
caracterstica da doena, essas crianas encontram
ajustes antecipatrios posturais para completarem
suas funes.
A fraqueza da musculatura respiratria altera
os volumes pulmonares, dicultando a expanso
pulmonar at sua capacidade total
25
. Alm da
dificuldade para gerar volume pulmonar, essa
perda, associada fraqueza muscular, tambm
leva dificuldade para gerar mecanismos de
defesa, como a tosse
27,28
. As alteraes progressivas
respiratrias tambm podem levar essas crianas
a gerar adaptaes ventilatrias e a ajustarem a
cinemtica respiratria com o agravamento da
doena, como adotar predominantemente um padro
respiratrio abdominal
29,30
.
O presente estudo prope uma expanso na
execuo da tcnica de toracometria, utilizando-a
de duas formas, a toracometria livre e a dirigida, que
poderiam fornecer indicadores das compensaes
posturais facilitadoras da respirao nas crianas
portadoras de DMD. Foram encontradas diferenas
signicativas em todas as medidas de toracometria
entre os grupos de crianas saudveis e com
DMD, sendo esse ltimo grupo caracterizado por
medidas menores. Quando analisados os valores
de expansibilidade torcica somente no grupo
DMD, encontrou-se um valor maior quando foram
permitidas compensaes na toracometria livre em
relao dirigida.
Para alcanar maior expansibilidade torcica,
essas crianas realizaram, na toracometria livre,
principalmente compensaes como movimentao
de cabea associada ao ombro e essas associadas
movimentao torcica e lombar. Portanto, assim
como para funes motoras, essas crianas criam
estratgias compensatrias tambm para melhora da
funo respiratria, sendo elas bencas, visto que
assim so capazes de aumentar sua expansibilidade
torcica.
O limite deste trabalho est principalmente na
impossibilidade de o mtodo proposto graduar as
compensaes realizadas durante a cirtometria livre
e na ausncia de estudo da mobilidade abdominal
durante a respirao profunda. Ambos os temas
devem ser objetos de estudos futuros por este grupo.
Concluses
O mtodo de avaliao testado toracometria
expandida livre e dirigida, com observao
de movimentos compensatrios, apresentou
replicabilidade e reprodutibilidade excelentes.
Encontrou-se diferena signicativa nas medidas
obtidas por meio das duas formas de mensurao
propostas, que geraram informaes complementares
na avaliao respiratria desses pacientes. Foi
possvel observar que a realizao de movimentos
compensatrios comum e normal durante a
inspirao seguida de expirao foradas, e essas
compensaes envolvem um nmero maior de
seguimentos no grupo DMD.
Sugere-se a utilizao do mtodo de toracometria
livre e dirigida em rotinas de avaliao pulmonar de
crianas com DMD ou doenas similares, a exemplo
da Distroa Muscular de Becker.
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Correspondence
Ftima Caromano
Universidade de So Paulo
Faculdade de Medicina
Laboratrio de Fisioterapia e Comportamento
Curso de Fisioterapia
Rua Cipotnea, 51, Cidade Universitria
CEP 05360-000, So Paulo, SP, Brasil
e-mail: caromano@usp.br
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