SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

MAKLUMAT MURID
Nama :................................................................................................... Tarikh Lahir :................................................
No. Sijil Lahir / Kad Pengenalan :......................................................... No. Daftar Sekolah :.....................................
Kelas :..................................................................................

Nama Sekolah : SK MATUNGGONG, KUDAT

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama : .................................................................................. No. Kad Pengenalan : ................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................................................................................
No. Telefon Rumah : .............................................................. No. Telefon Bimbit : .................................................

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti

: LATIHAN ATLIT OLAHRAGA SK MATUNGGONG TAHUN 2012-2013

Pengelola

: SEKOLAH KEBANGSAAN MATUNGGONG KUDAT

Tarikh

: 13 NOV 2012 26 JAN 2013

Tempat

: PADANG SEKOLAH KEBANGSAAN MATUNGGONG KUDAT

Saya Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang diberikan adalah
benar dan saya juga membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai aktiviti tersebut. Saya sedar bahawa
guru pengiring bagi pihak Jabatan Pelajaran Sabah atau pihak pengelola program akan mengambil segala
langkah keselamatan.
Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap
pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang tidak diingini berlaku tanpa
disengajakan terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi balik atau sewaktu mengikuti
program.
Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perubatan kepada anak /
anak jagaan saya sekirannya perlu.
Disahkan oleh pihak sekolah :
Tandatangan Ibu bapa / Penjaga
..............................................................................

TT

: ..................................................................

Nama Penuh ( Huruf Besar )

Nama

..............................................................................

Jawatan :

Tarikh : .................................................................

Tarikh :

** Borang ini hendaklah diisi dengan LENGKAP.

**Sila sertakan 1 SALINAN SURAT BERANAK / MYKID.