Amalia Dwi Ariska SGD

2
LBM 4
MODUL SARAF - SGD 2

STEP 1

STEP 2
1. Explain the anatomy of vertebra and the nervous?
2. Why is the pain worsening by lifting, coughing, bending, walking, and
slightly relieved by rest?
3. Why does the patient feel numb on his left leg?
4. Why does the patient have sensory deficits on his left inferior
extremity without motoric disturbances?
5. What is the relation about his job and his complain?
6. What are the risk factors from this scenario?
7. Why the tendon reflexes are normal and symmetric?
8. Why the pain radiating to left buttock and posterior thigh?
9. Describe about the interpretation about MRI scanning?
10.
Explain about the pathophysiology about the patient?
11.
What treatment (definitive treatment) that doctor can give to this
patient?
12.
DD?

STEP 3
1. Explain the anatomy of vertebra and the nervous?
- Vertebra ventral dr corpus vertebra dibatasi oleh diskus
intervertebralis ditahan 1 sama lain oleh ligament longitundinal ventral
dan dorsal
- Vertebra dorsal tdk terlalu kokoh terdiri dr arkus vertebra dengan
lamina. Diikat oleh lig. (interspinal, intertransversal, dan flavum)
Ada 24 ruas 139 sendi dan 24 diskus.

Amalia Dwi Ariska SGD

2
Kelenturan terletak di lumbal atau pinggang sehingga bergerak kekanan kiri
rotasi atau merangkak.

N.ischiadicus
Serabut saraf sciatica yg dimulai dr L4-L5 dan beberapa sgmen sacrum
Saraf keluar dr foramen sciatica dibawah otot piriformis
Saraf ini secara vertical turun ke belakang paha, belakang lutut.

2. Why is the pain worsening by lifting, coughing, bending, walking, and

slightly relieved by rest?
Mungkin karena tekanan intraspinal. Di spinal ada lcs mengejan
tekanan tinggi herniasi

Batuk, bersin dan mengejan akan menyebabkan kontraksi otot rangka

tekanan intra abdominal naik pembuluh darah seluruh tubuh terdesak

3. Why does the patient feel numb on his left leg?

Nyeri di sepanjang tungkai iscialgia (nyut nyutan karena bisul mau pecah
atau linu hebat, di lumbosacral)
Makin distal nyeri makin tdk hebat.

4. Why does the patient have sensory deficits on his left inferior
extremity without motoric disturbances?
Nervusnya kena

Amalia Dwi Ariska SGD

2
Kenapa yg kena sensorik? kena sebelah posterior (karena refleknya
normal, bukan HNP)

5. What is the relation about his job and his complain?

Karena sering mengangkat barang (kuli bangunan) bisa menekan dr diskus
intervertebralis itu.
Merupakan salah satu resiko terjadinya

6. What are the risk factors from this scenario?

Karena mekanik mengangkat beban yg terlalu berat, jatuh, (yg terkena
biasanya L4-L5 atau L5-S1)
Karena usia juga, (berhubungan dengan kepadatan tulang) usia diatas
50tahun, postur tubuh tinggi juga berpengaruh.
Jenis kelamin (pria lebih beresiko berhubungan dngan aktifitas)
Perokok (nikotin mengurangi aliran darah yg masuk ke vertebra, merusak
metabolism dr diskus)

7. Why the tendon reflexes are normal and symmetric?

jalur reflek tidak ada yg terganggu
Bukan HNP.

8. Why the pain radiating to left buttock and posterior thigh?

L4 dan L5 sampe jempol (dermatom)
n.ischiadicus pd fossa poplitea tinggi rendahnya berfariasi cabang jd 2 :

Amalia Dwi Ariska SGD

2
-medial : n.tibialis 1. N.cutaneus suralis media 2. N.plantaris lateral 3.
N.plantaris medial
-lateral : n. peroneus komunis : 1. N.cutaneus suralis lateral
2. N.peroneus komunis profundus ( n.digitalis
dorsalis pedis)
3. n.peroneus komunis superficial ( n.kutaneus
dorsalis media dan intermedia)
Fleksi : nucleus pulposus ke posterior
Antara diskus dan vertebra dipisahkan oleh serat .
Paling lengkong di lumbal menekan lumbal dr atas (pusat tumpuan)
HNP kemungkinan kalo suka ngangkat terlalu berat tekanan tinggi
nucleus pulposus bisa keluar jalur (ke aras posterolateral atau canalis
spinalis) kena radix nervus spinalis
Manifestasi klinis tergantung ,
L5 dan S1 manisfest nya lebih banyak. Dibandingkan L4 dan L5.

9. Describe the interpretation about MRI scanning?

Bulding = benjolan pada L4 dan L5 (kemungkinan sudah menonjol, tp
belum keluar dr annulus fibrosus)
MRI Terlihat penekanan pada nucleus pulposus dr vertebra L4 dan L5

10.

Explain about the pathophysiology of this scenario (LBP)?

Amalia Dwi Ariska SGD

2
11.
What treatment (definitive treatment) that doctor can give to this
patient?
- Terapi non operatif
Farmakologi : diberi obat2an gol opioid dan non opioid analgesic, anti
inflamasi dan adjuvant
Non farmakologi : terapi fisik (traksi), terapi spiritual (relaksasi), terapi
music (relaksasi), tidak boleh mengangkat yang berat-berat, berenang
(berpengaruh pada daya dorong), yoga
- Terapi operatif
Laminektomi dekompresi (diberi bantalan untuk mengurangi tekanan)

12.

How the mechanism of HNP?

HNP trauma - herniasi nucleus pulposus kena radiks nya sensorik

(- LBP)
Dicari gambarnya

13.
DD (etiologi How to diagnose LBP, clinical
exam)
LBP
Nyeri didaerah punggung sampai ke sacral.
Penyebab :
1. Dari lahir (spondilistesis : kelanian pembentukan corpus vertebra)
Kissing spine (proses spinosus bersentuhan)
Sakralisasi vertebra L5 (proc,transverses menyentuh os. Sacrum
dengan posisi lateral)
2. Trauma (perubahan pd sendi : sacroiliacaa nyeri di os.sacrum
Lumbosacral VL 5 dan os. Sacrum

Amalia Dwi Ariska SGD

2
3. Perubahan jaringan
Osteoarthritis
Fibrositis
Penyakit infeksi

HNP
1. HNP diskus L2-L3
Manfest : nyeri dan hipestesia, reflek tendon patella menurun,
kelemahan m.quadriceps femoris
2. HNP diskus L3-L4
Manfest : nyeri dan hipestesia, reflek tendon patella menurun,
kelemahan m.quadriceps femoris, laseque +
3. HNP diskus L4 dan L5
Manfest : nyeri dan hipestesia, reflek tendon patella menurun,
kelemahan m.quadriceps femoris, laseque +, reflek tendon Achilles
menurun
4. HNP diskus L5 S1
Manfest : nyeri dan hipestesia, reflek tendon menghilang, kelemahan
m.quadriceps femoris, laseque +.

Cara penegakkan diagnosis

Anamnesis
1. Umur
2. Pekerjaan
3. Riwayat trauma, demam, batuk lama, minum obat lama, penurunan BB
yg drastic, hamil, metastasis tumor ke tulang, obesitas, riwayat
penyakit tulang (osteoporosis), hormon estrogen turun, hipotiroid,
kemoterapi, obat2an STEROID (bersifat porotik), riwayat Ca,
imunosupresan
4. Bagaimana nyerinya
5. Lokasi

Amalia Dwi Ariska SGD

2
6. Sifat nyeri
Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan Laseque +

Pemeriksaan Penunjang : MRI berguna bila level neurologi belum jelas, CTscan efektif bila efek neurologi jelas, rontgen kurang terlihat tampak Lateral.
Disuruh batuk kontraksi otot nyeri
Pemeriksaan Valsava
Pemeriksaan dengan kontas (sudah ditinggalkan karena nyeri)

14.

Nyeri radikuler ???

Menjalar secara tegas, terbatas pada dermatomnya dan sifat nyeri lebih
keras dan terasa pd permukaan tuubuh. Timbul karena perangsangan radix
(tekan, sentuhan, peregangan, tarikan atau jepitan)
Proses patologis ada di sekitar foramen intervertebralis
Duduk (meregangkan L5 dan S1, soalnya lewat posterior pinggung)
Kalo n.femoralis (L2,L3,L4) lewat anterior , jd ga pengaruh kalo duduk.

15.
Pembeda kelumpuhan tipe LMN dan UMN dan bagaimana
patologinya?

Amalia Dwi Ariska SGD

2
MAPPING

Faktor
Resiko

STEP 7
1. Explain the anatomy of vertebra and the nervous?

Amalia Dwi Ariska SGD

2

Sumber : Anatomi Fisiologi, Sistem Lokomotor dan Pengindraan

Function of the Intervertebral Discs

The semifluid nature of the nucleus pulposus allows it to change shape and permits one vertebra to
rock anteriorly or posteriorly on another, as in flexion and extension of the vertebral column.

Amalia Dwi Ariska SGD

2
A sudden increase in the compression load on the vertebral column causes the semifluid nucleus
pulposus to become flattened. The outward thrust of the nucleus is accommodated by the resilience
of the surrounding anulus fibrosus. Sometimes, the outward thrust is too great for the anulus fibrosus
and it ruptures, allowing the nucleus pulposus to herniate and protrude into the vertebral canal,
where it may press on the spinal nerve roots, the spinal nerve, or even the spinal cord.
With advancing age, the water content of the nucleus pulposus diminishes and is replaced by
fibrocartilage. The collagen fibers of the anulus degenerate and, as a result, the anulus cannot always
contain the nucleus pulposus under stress. In old age, the discs are thin and less elastic, and it is no
longer possible to distinguish the nucleus from the anulus.
Ligaments
The anterior and posterior longitudinal ligaments run as continuous bands down the anterior
and posterior surfaces of the vertebral column from the skull to the sacrum (Figs. 12.5 and 12.14).
The anterior ligament is wide and is strongly attached to the front and sides of the vertebral bodies
and to the intervertebral discs. The posterior ligament is weak and narrow and is attached to the
posterior borders of the discs. These ligaments hold the vertebrae firmly together but at the same
time permit a small amount of movement to take place between them.
Joints between Two Vertebral Arches
The joints between two vertebral arches consist of synovial joints between the superior and inferior
articular processes of adjacent vertebrae (Fig. 12.5). The articular facets are covered with hyaline
cartilage, and the joints are surrounded by a capsular ligament.
Ligaments
Supraspinous ligament (Fig. 12.5): This runs between the tips of adjacent spines.
Interspinous ligament (Fig. 12.5): This connects adjacent spines.
Intertransverse ligaments: These run between adjacent transverse processes.
Ligamentum flavum (Fig. 12.5): This connects the laminae of adjacent vertebrae.
In the cervical region, the supraspinous and interspinous ligaments are greatly thickened to form the
strong
Ligamentum nuchae. The latter extends from the spine of the 7th cervical vertebra to the external
occipital protuberance of the skull, with its anterior border being strongly attached to the cervical
spines in between.

Amalia Dwi Ariska SGD

2

Sumber :Richard S. Snell, Clinical Anatomy by Regions, 9t

. ANATOMI
Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai
lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi

nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring)
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada
ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah
terjadinya kelainan didaerah ini.

Amalia Dwi Ariska SGD

2

2. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long
chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus
pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan
air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun
terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai
berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

Amalia Dwi Ariska SGD

2

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga
berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumbal
terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan
ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan
karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah
herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

2. Why is the pain worsening by lifting, coughing, bending, walking, and

slightly relieved by rest?

3. Why does the patient feel numb on his left leg?

Amalia Dwi Ariska SGD

2
4. Why does the patient have sensory deficits on his left inferior
extremity without motoric disturbances?

Sumber : Lumbar Intervertebral Disc, diedit oleh Frank M. Phillips,Carl Lauryssen

5. What is the relation about his job and his complain?

6. What are the risk factors from this scenario?

FAKTOR RESIKO
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah

Amalia Dwi Ariska SGD

2

Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta,
sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada

vibrasi yang konstan seperti supir.

Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka

waktu yang lama.

Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap

nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada

punggung bawah.
Batuk lama dan berulang

FAKTOR RESIKO DAN PATOFISIOLOGI HNP 5,6,7,8

Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HNP:
1. Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan juga inadekuat nutrisi yang
dapat mempengaruhi kesehatan diskus.
2. Usia, perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering yang akhirnya
menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus.
3. Postur tubuh yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme gerak tubuh yang tidak
benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine.
4. faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan,
5. trauma.

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP adalah:
1) degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah.
2)

Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya penonjolan ke
spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion.

3) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.

Amalia Dwi Ariska SGD

2
4) Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar
dari discus yaitu pada spinal canal.
Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus
pulposus:
1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali
nyeri.
2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan
akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi
yang bersifat UMN.
3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf
tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler.
4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan
nodus Schmorl.

Amalia Dwi Ariska SGD

2

7. Why the tendon reflexes are normal and symmetric?

8. Why the pain radiating to left buttock and posterior thigh?

9. Describe the interpretation about MRI scanning?

a. Pemeriksaan Radiologi
Foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degener
dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.

Amalia Dwi Ariska SGD

2

b. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

GAMBARAN RADIOLOGIS

Amalia Dwi Ariska SGD

2
Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, spur formation
dan perkapuran dalam diskus.
Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal yang biasanya
menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.

10.

Explain about the pathophysiology of this scenario (LBP)?

11.
What treatment (definitive treatment) that doctor can give to this
patient?
12.

How the mechanism of HNP?

PATOGENESIS
HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP adalah:
1)
degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus
menjadi lemah.
2)
Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan
adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion.
3)

Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.

4)
Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus
dan menempati sisi luar dari discus yaitu pad
Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi
dari nucleus pulposus:
1.
Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala
yang berat kecuali nyeri.
2.
Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan
medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas,
begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.
3.
Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan
tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler.

Amalia Dwi Ariska SGD

2
4.
Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus
vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.
PATOFISIOLOGI
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) dapat disebabkan oleh proses degeneratif dan trauma yang
diakibatkan oleh ( jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat benda
berat) yang berlangsung dalam waktu yang lama. Diskus intervertebralis merupakan jaringan
yang terletak antara kedua tulang vertebra, yang dilingkari oleh anulus fibrosus yang terdiri atas
jaringan konsentrik dan fibrikartilago dimana didalamnya terdapat substansi setengah cair.
Substansi inilah yang dinamakan dengan Nukleus Pulposus yang mengandung berkas-berkas
serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredamkejut (shock absorver) antara korpus vertebra yang berdekatan, dan juga berperan penting
dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler. Diskus intervertebra ini membentuk sekitar
seperempat dari panjang keseluruhan kolumna vertebralis. Diskus paling tipis terletak di regio
lumbalis. Seiring dengan bertambahnya usia, kandungan air diskus berkurang (dari 90% pada
masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia) dan diskus menjadi lebih tipis sehingga resiko
terjadinya HNP menjadi lebih besar. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan
kandungan air nukleus pulposus.
Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi
nukleus.Selain itu serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi,yang ikut berperan
menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui anulus disertai penekanan saraf
spinalis. Dalam herniasi diskus intervertebralis, nukleus dari diskus menonjol kedalam anulus
(cincin fibrosa sekitar diskus) dengan akibat kompresi saraf. Kehilangan protein polisakarida
dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang
menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh,
kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat beban berat dalam waktu yang lama)
kartilago dapat cedera, kapsulnya mendorong kearah medulla spinalis atau mungkin ruptur dan
memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna
spinal.
Sebagian besar herniasi diskus (proses bertahap yang ditandai serangan-serangan penekanan
akar saraf) terjadi di daerah lumbal di antara ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5), atau lumbal kelima
(L5 ke S1), hal ini terjadi karena daerah inilah yang paling berat menerima tumpuan berat badan
kita pada saat beraktivitas. Arah tersering herniasi bahan Nukleus pulposus adalah
posterolateral. Karena akar saraf daerah lumbal miring kebawah sewaktu keluar melalui foramen
saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi saraf S1 daripada L5.
Hernia Nukleus Pulposus yang menyerang vertebra lumbalis biasanya menyebabkan nyeri
punggung bawah yang hebat, mendesak, menetap beberapa jam sampai beberapa minggu, rasa
nyeri tersebut dapat bertambah hebat bila batuk, bersin atau membungkuk, dan biasanya
menjalar mulai dari punggung bawah ke bokong sampai tungkai bawah. Parastesia yang hebat
mugkin terjadi sesudah gejala nyeri menurun, deformitas berupa hilangnya lordosis lumbal atau
skoliosis, mobilitas gerakan tulang belakang berkurang (pada stadium akut gerakan pada bagian

Amalia Dwi Ariska SGD

2
lumbal sangat terbatas, kemudian muncul nyeri pada saat ekstensi tulang belakang), nyeri tekan
pada daerah herniasi dan bokong (paravertebral), klien juga biasanya berdiri dengan sedikit
condong ke satu sisi.
Apabila kondisi ini berlangsung terus menerus dapat meninbulkan komplikasi antara lain berupa
radiklitis (iritasi akar saraf), cedera medulla spinalis, parestese, kelumpuhan pada tungkai
bawah.

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus
pulposus (gel) akan keluar, rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis
menekan radiks.

Amalia Dwi Ariska SGD

2
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh
berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan
pengeluaran berbagai mediator inflamasi persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi
yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan.
Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai
mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,
penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi
nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.
Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada
kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion
lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap
rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

Amalia Dwi Ariska SGD

2

Sumber :
1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat.
87-95. 1999
2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian
Rakyat. 182-212.
3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi

Herniated Intervertebral Discs

The structure and function of the intervertebral disc are described on pages 689 and
690. The resistance of these discs to compression forces is substantial, as seen, for
example, in circus acrobats who can support four or more of their colleagues on their
shoulders. Nevertheless, the discs are vulnerable to sudden shocks, particularly if the
vertebral column is flexed and the disc is undergoing degenerative changes that result
in herniation of the nucleus pulposus.
The discs most commonly affected are those in areas where a mobile part of the column
joins a relatively immobile partthat is, the cervicothoracic junction and the lumbosacral
junction. In these areas, the posterior part of the anulus fibrosus ruptures, and the
nucleus pulposus is forced posteriorly like toothpaste out of a tube. This is referred to as
a herniation of the nucleus pulposus.

Amalia Dwi Ariska SGD

2
This herniation can result either in a central protrusion in the midline under the posterior
longitudinal ligament of the vertebrae or in a lateral protrusion at the side of the
posterior ligament close to the intervertebral foramen (Fig. 12.16). The escape of the
nucleus pulposus will produce narrowing of the space between the vertebral bodies,
which may be visible on radiographs. Slackening of the anterior and posterior
longitudinal ligaments results in abnormal mobility of the vertebral bodies, producing
local pain and subsequent development of osteoarthritis.
Cervical disc herniations are less common than herniations in the lumbar region (Fig.
12.34). The discs most susceptible to this condition are those between the fifth and sixth
or the sixth and seventh vertebrae. Lateral protrusions cause pressure on a spinal nerve
or its roots. Each spinal nerve emerges above the corresponding vertebra; thus,
protrusion of the disc between the fifth and sixth cervical vertebrae can cause
compression of the C6 spinal nerve or its roots (Fig. 12.16). Pain is felt near the lower
part of the back of the neck and shoulder and along the area in the distribution of the
spinal nerve involved. Central protrusions may press on the spinal cord and the anterior
spinal artery and involve the various nerve tracts of the spinal cord.
Lumbar disc herniations are more common than cervical disc herniations (Fig. 12.16).
The discs usually affected are those between the fourth and fifth lumbar vertebrae and
between the fifth lumbar vertebra and the sacrum. In the lumbar region, the roots of the
cauda equina run posteriorly over several intervertebral discs (Fig. 12.16B). A lateral
herniation may press on one or two roots and often involves the nerve root going to the
intervertebral foramen just below. However, because C8 nerve roots exist and an eighth
cervical vertebral body does not, the thoracic and lumbar roots exit below the vertebra
of the corresponding number. Thus, the L5 nerve root exits between the fifth lumbar and
first sacral vertebrae. Moreover, because the nerve roots move laterally as they pass
toward their exit, the root corresponding to that disc space (L4 in the case of the L4 to 5
disc) is already too lateral to be pressed on by the herniated disc. Herniation of the L4 to
5 disc usually gives rise to symptoms referable to the L5 nerve roots, even though the L5
root exits between L5 and S1 vertebrae. The nucleus pulposus occasionally herniates
directly backward, and if it is a large herniation, the whole cauda equina may be
compressed, producing paraplegia.
An initial period of back pain is usually caused by the injury to the disc. The back
muscles show spasm, especially on the side of the herniation, because of pressure on the
spinal nerve root. As a consequence, the vertebral column shows a scoliosis, with its
concavity on the side of the lesion. Pain is referred down the leg and foot in the
distribution of the affected nerve. Since the sensory posterior roots most commonly
pressed on are the fifth lumbar and the first sacral, pain is usually felt down the back and
lateral side of the leg, radiating to the sole of the foot. This condition is often called
sciatica. In severe cases, paresthesia or actual sensory loss may be present.
Pressure on the anterior motor roots causes muscle weakness. Involvement of the fifth
lumbar motor root produces weakness of dorsiflexion of the ankle, whereas pressure on
the first sacral motor root causes weakness of plantar flexion, and the ankle jerk may be
diminished or absent (Fig. 12.16).

Amalia Dwi Ariska SGD

2

Sumber
:Richard S. Snell, Clinical Anatomy by Regions, 9t

PATOFISIOLOGI
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif
yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan
kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan
pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang
seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini
disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun.
Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau
mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap
saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

Amalia Dwi Ariska SGD

2
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan
pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini
terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada
radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula
spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis
sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Patofisiologi HNP

Amalia Dwi Ariska SGD

2

13.
DD (etiologi How to diagnose LBP, clinical
exam)
DEFINISI
Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah suatu
keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis
(protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan oleh menonjolnya nukleus
pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama
banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan
neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.

KLASIFIKASI
1. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi
perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Bersin,
gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong
ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus

Amalia Dwi Ariska SGD

2
menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis.
Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada
satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut
atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis
servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku
kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang
belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar
posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang
mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari
nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota
tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan
paraparese.
Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5
% dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling bawah atau
tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor
penyebab yang paling utama.

Amalia Dwi Ariska SGD

2
G. MANIFESTASI KLINIS

Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai.

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella
(KPR) dan Achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan
fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan
tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat
bertambahnya tekanan intratekal.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang
sehat.

Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :

a. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian
menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan, hawa dingin dan
lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah
nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri
menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke

Amalia Dwi Ariska SGD

2
daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk
mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1.

Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2.

Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3.

Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1.

Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini
timbul nyeri.

2.

Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.

3.

Tes Lasegue

4.

Tes Valsava

5.

Tes Patrick

6.

Tes Kontra Patrick

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan bawah. Refleks
lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus
ekstensor ibu jari.

b. Hernia servicalis
- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)
-

Atrofi di daerah biceps dan triceps

Amalia Dwi Ariska SGD

2
-

Refleks biceps yang menurun atau menghilang

Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

c. Hernia thorakalis
-

Nyeri radikal

- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis

-

Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

Spondilolisis adalah suatu defek berupa jaringan fibrosa yang terjadi pada lamina atau arkus neuralis
vertebra. Penyebabnya tidak diketahui. Diketahui terdapat faktor herediter. Tetapi, diduga diakibatkan oleh
fraktur stres atau merupakan suatu fraktur akibat cedera. Spondilolisis sering terjadi pada vertebra lumbal
bawah 85% pada vertebra Lumbal 5 dan 15% pada vertebra Lumbal 4. Spondilolisis terjadi pada bagian
terlemah dari arkus neuralis yaitu pada ismus yang sempit (pars interartikularis) antara prosesus artikularis
superior dan inferior. Insidens meningkat dengan bertambahnya usia. Banyak ditemukan pada masa
pertumbuhan dan ditemukan pada 10% orang dewasa. Nyeri timbul bila terjadi regangan pada jaringan fibrosa
akibat trauma atau strain kronik, biasanya asimptomatik. Pada pemeriksaan ditemukan Spasme otot ringan,
gangguan pergerakan tulang belakang, dan tidak ditemukan kelainan motorik atau sensorik. Pengobatan yang
dapat dilakukan, yaitu istirahat, mengurangi aktivitas, pada nyeri kronik dapat digunakan brace lumbosakral,
bila sudut > 40 pada anak, dipasang brace, bila sudut > 60 pada orang dewasa, dilakukan koreksi dengan
operasi dan dilakukan fusi.
Spondilolistesis adalah spondilolisis bilateral. Terapi pada spondilolistesis, yaitu terapi konservatif
seperti bedrest, fisioterapi, obat-obatan (NSAID dan pelemas otot), dan latihan tulang belakang serta terapi
operatif yakni fusi tulang belakang bila pergeseran lebih dari 50%.
39
Gejala
DD

thn

Setelah

Nyeri

mengang

bokong

kat

menjalar

barang

posterolater

berat

al extr.

Nyeri
duduk,
berdiri/

Sensoris

Reflex

sisi lateral ext

Achilles

bawah, kaki,3
jari lateral

Amalia Dwi Ariska SGD

2
bawah

jalan

Herniasi Nukleus
Pulposus
Spondilolisis
Spondilolistesis
Meralgia
Paresthetica

+
+

+
+

+
+

Kelainan Mekanik Berkaitan Dengan LBP Kronis

Hernia Nukleus

Osteoarthritis

Spinal Stenosis

Pulposus
30 50 tahun

>50 tahun

>60 tahun

Pinggang
Akut
Meningkat
Menurun
Menurun
+
Artritis sendi

Tungkai
Buruk
Meningkat
Menurun
Menurun
+ dengan tekanan
+
Penyempitan kanal
Penyempitan kanal

Umur
Pola nyeri
Lokasi
Onset
Berdiri
Duduk
Membungkuk
Straight leg raising
X- ray
CT
MR scan

Pinggang
Akut
Menurun
Meningkat
Meningkat
+
Hernia diskus
Hernia diskus

DIAGNOSIS BANDING
1

Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein tinggi. Hal ini
dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.
2. Arthiritis
3. Anomali colum spinal.

Amalia Dwi Ariska SGD

2

Cara penegakkan diagnosis

.

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan

neurologik dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan
berulang, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.
Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat mungkin. Pada
kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan penanganan konservatif dan
ketika tanda-tanda menghilang. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu
lokalisasi yang akurat.

1.

Anamnesis
Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya, lokasi nyeri, sifat
nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau
memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang
sama. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berulangkali, timbulnya low back pain.
Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.

2.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Amalia Dwi Ariska SGD

2

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai
bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu
diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan
ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang
meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi
yang sama.

Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan
psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada
ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil
melihat respons pasien. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk
mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan
neurologis.
Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3.
Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat
membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Amalia Dwi Ariska SGD

2

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang
mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan

perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu
menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna
dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

3.

Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb,
jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

4. Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan
ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan
ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan
melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan
kemungkinan karena kelainan tulang.

Amalia Dwi Ariska SGD

2
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps.
Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk
menentukan diskus mana yang paling terkena.
MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi

Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk

Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para
vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?

2. Palpasi
Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau
gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral)
Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar
karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat
ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang
terganggu dapat diketahui.

Amalia Dwi Ariska SGD

2
2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui,
misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.
3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi
motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena
akan menurun atau menghilang
4. Tes-tes
a.

Tes lasegue (straight leg raising)

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik.
Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan
saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka
dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk
saraf ini.
c.

Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 900 dicoba untuk
meluruskan sendi lutut.

d. Patrick sign (FABERE sign)

FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita
berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan
penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu
sebab yang non neurologik misalnya coxitis.
e.

Chin chest maneuver

Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya
myelum naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga,

Amalia Dwi Ariska SGD

2
terutama yang berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada gangguan pada
akar-akat saraf tersebut

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan juga pemeriksaan cairan
otak.

Pemeriksaan

ini

dilakukan

untuk

membantu

menegakkan

diagnosa

sekaligus

menyingkirkan diagnosa banding.

Pemeriksaan Radiologi

Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada daerah
lumbal, antara lain hilangnya dics space.

Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal canal
oleh herniasi dari diskus.

Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi diskus.

Amalia Dwi Ariska SGD

2

Source : Netters Neurology 2nd edition

TERAPI
a. Terapi Konservatif

Amalia Dwi Ariska SGD

2
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan
melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan
membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk HNP meliputi:

1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan
adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara
bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung
bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan
permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan tersendiri atau

kombinasi).
NSAID : penghambat COX-2 (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan penghambat COX-2 (nabumeton,

etodolak, dan meloxicam).

Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat (buprenorfin, dan

tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).

Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus

HNP berat untuk mengurangi inflamasi

3. Terapi fisik
4. Traksi pelvis

Amalia Dwi Ariska SGD

2
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian
yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak
menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

5. Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaan akut
biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat
digunakan kompres panas maupun dingin.

6. Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya
eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban
pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

7. Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik
sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk
memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan
dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

8. Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya
lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan kencang. Latihan untuk kelenturan

Amalia Dwi Ariska SGD

2
punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai
digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari
lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan
fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang
maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.

9. Latihan penguatan
Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi berbaring.
Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan dengan tumit

tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki
bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan
dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan

lordosis vertebra lumbal.

Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan
dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini

untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang
kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior,
ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan

dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.
Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit

(mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.
Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain
dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara
perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Amalia Dwi Ariska SGD

2
Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk
mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal
ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur.
Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk.
Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat
dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus
berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk
sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Amalia Dwi Ariska SGD

2
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka
diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.

b. Terapi Operatif
Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah defisit
neurologik.
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Terapi Konservatif gagal

1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral
2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis,
memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat
patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks

3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra

4. Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang digunakan
untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan peleburan spinal adalah untuk
menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

Amalia Dwi Ariska SGD

2
Berdasar lokasi herniasi penatalaksanaan dapat dibedakan menjadi :
a. Hernia Lumbosacralis
Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan dibawahnya.
Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10 Kg. pada hernia ini dapat
diberikan analgetik salisilat

b.Hernia Servicalis
Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat beban
mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian kepala harus
ditinggikan supaya traksi lebih efektif.
Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang rekuren.
Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

M. KOMPLIKASI
1) Kelemahan dan atrofi otot
2) Trauma serabut syaraf dan jaringan lain
3) Kehilangan kontrol otot sphinter
4) Paralis / ketidakmampuan pergerakan
5) Perdarahan
6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

N. PROGNOSIS

Amalia Dwi Ariska SGD

2
Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang
praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat menyebabkan atrofi otot
dan dapat juga terjadi pergantian kulit.

14.

Nyeri radikuler ???

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/2s1keperawatan/206312026/bab2.pdf

Nyeri pinggang dapat dibedakan dalam :

1. Nyeri setempat

Amalia Dwi Ariska SGD

2
Diakibatkan proses patologik yang merangsang bangunan bangunan peka nyeri. Nyeri setempat
biasanya terus menerus atau hilang timbul (intermiten). Nyeri bertambah pada suatu sikap tertentu tau
karena gerakan.
2. Referred pain
Akibat proses patologik bangunan peka nyeri. Tida ada daerah yang benar benar nyeri tekan.
3. Nyeri radikular
Menyerupai referred pain, namun nyeri radikuler menjalar secara tegas, terbatas dermatomnya dan sifat
nyerinya lebih keras dan terassa pada permukaan tubuh. Nyeri radikuler timbul akibat perngsangan pada
radiks, baik yang bersifat penekanan, sentuhan, peregangan, tarikan atau jepitan.
Hal ini berarti bahwa proses patologik yang menimbulkan nyeri radikuler harus berada di sekitar formen
intervertebralis. Batuk/bangkis dan nafas bisa menimbulkan nyeri radikuler jika ada proses patologik
yang menekan atau menyentuh atau meregangkan radiks dorsalis.
4. Nyeri akibat kontraksi otot sebagai tindakan protektif
Otot dalam keadaan tegang secara terus menerus menimbulkan perasaan yang dinyatakan orang sebagai
pegal. Sikap duduk, jalan dan berdiri yang salah dapat menimbulkan sakit pinggang.
Sumber : Neurologi Klinis dalam Praktek Umum

15.
Pembeda kelumpuhan tipe LMN dan UMN dan bagaimana
patologinya?