RACKETCENTRUM HALFWEG

INSCHRIJFFORMULIER

NAAM:……………………………………………………………………………….
ADRES:………………………………………………………………………………
POSTCODE:…….. WOONPLAATS:………………………….
TELEFOON:………………………………………………………………………….
GEBOORTEDATUM:……………………………………………………………….
EMAIL:……………………………………………………………………………….

[ ] IYENGAR YOGA € 100,-

[ ] MENTAL COACHING € 100,-

[ ] VROUW POSITIEF KURSUS € 200,-

[ ] VROUW POSITIEF 1 MODULE € 75,-

[ ] TAI CHI € 144,-

[ ] HEARTAWARE WORKSHOP 28-1-10 INCL. LUNCH € 150,-

[ ] HEARTAWARE KURSUS € 125,-

[ ] CHI NENG QIGONG INCL. OEFEN CD € 99,-

[ ] CHI4YOU EN WAT WIL JIJ? € 350,-

[ ] INTIUTIEVE ONTWIKKELING € 135,-

ONDERGETEKENDE VERLEENT HIERBIJ EEN EENMALIGE MACHTIGING

AAN RACKETCENTRUM HALFWEG SPIJKENISSE

EEN BEDRAG AF TE SCHRIJVEN VAN: EURO

BANKREK.NR.: POSTBANK.NR.:
T.N.V.: WOONPLAATS:

DATUM:

HANDTEKENING:

INDIEN U HET NIET EENS BENT MET HET AFGESCHREVEN BEDRAG KUNT U
BINNEN 3 DAGEN KONTAKT OPNEMEN MET UW BANK.