.

BII-MAYBANK FOUNDATION SCHOLARSHIP PROGRAM

2014/2015
APPLICATION FORM
UNIVERSITAS YANG DIREKOMENDASIKAN | RECOMMENDED UNIVERSITIES
1. Perguruan Tinggi di | Universities in Indonesia
Universitas Indonesia, Jakarta
Institut Pertanian Bogor
Institut Teknologi Bandung
Universitas Padjadjaran, Bandung

Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

Institut Sepuluh Nopember, Surabaya
Universitas Airlangga, Surabaya

Universitas Brawijaya, Malang

Universitas Hasanuddin, Makassar (Jurusan Hukum, Ekonomi, Agrikultur)
2. Perguruan Tinggi di | Universities in Malaysia and Singapore
Nanyang Technological University, Singapura
National University of Singapore
Universiti Sains Malaysia, Kuala Lumpur

Universiti Malaya, Kuala Lumpur

Universiti Putera Malaysia, Kuala Lumpur
Universiti Utara Malaysia, Kuala Lumpur

JURUSAN YANG DIREKOMENDASIKAN | RECOMMENDED FIELD OF STUDIES (MAJOR)

Ekonomi, Bisnis, Manajemen, Keuangan, Pemasaran, Akunting, Perbankan, Administrasi |

Economy, Business, Management, Finance, Marketing, Accounting, Banking, Administration

Hukum | Law
Komputer dan Teknik Informasi | Computer and Information Technology (IT)
Sosial, Politik, Bahasa dan Komunikasi | Social, Politic, Language, Communication

Psikologi | Psychology
Matematika, Statistik, Aktuaria | Math, Statistic, Actuarial
Teknik | Engineering

ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS | ADDRESS TO SUBMIT THE APPLICATION FORMS

By Post:

Contact and Information

BII-Maybank Foundation Scholarship

CSR Unit, Corporate Communication Division
PT Bank Internasional Indonesia Tbk (BII),

Tel : (+21) 2922 8888

Ext : 32461/32503
Email : scholarship@bankbii.com

Halaman/

Page

| 1

Application Form - 001

.
Sentral Senayan III, 25th Floor,
Jl. Asia Afrika No. 8, Gelora Bung Karno, Senayan
Jakarta Pusat 10270
By Email:
scholarship@bankbii.com; atau | or
bii.maybank.scholarship@gmail.com (jika ukuran file lebih
dari 1 mb | if file size is more than 1 mb)

Website: www.bii.co.id

BII-MAYBANK FOUNDATION SCHOLARSHIP 2014/2015

APPLICATION FORM
1. DATA PRIBADI *

PERSONAL DATA*

* Semua data harus sesuai dengan nama di KTP/Paspor

Photograph

* All data must be the same with data in Identity Card/KTP/Passport

Size 3 x 4

Nama Lengkap

Full Name
Jenis Kelamin

Male (L)

Female

Tempat & Tanggal Lahir

Tempat / Place:

Tanggal / Date : Click here to enter a

date.

Tanda Identitas Pribadi

KTP/Student Card:

Sex
Place and Date of Birth
Identity Number

Passport

(P)

Suku Bangsa

Ethnic Background
Agama

Religion
Warganegara

Citizenship
Email
Alamat Tetap

Permanent Address

Province

Post Code

Province

Post Code

Alamat Surat Menyurat

Mailing Address
Telepon Rumah

Home Phone Number

Telepon Genggam

Mobile Phone Number

2. UNIVERSITAS DAN BIDANG STUDI PILIHAN

Halaman/

Page

| 2

Application Form - 001

.
UNIVERSITY AND FIELD OF STUDIES TO CHOOSE
Universitas Pilihan 1

Jurusan / Major :

Universitas Pilihan 2

Jurusan / Major

University Option 1

University Option 2

Target
Waktu
menyelesaikan studi

Target time to complete

the study

bulan / months
Mulai Bulan / Start from the month of :
Sampai bulan

/ Until

, 2014

the month of :

Diterima Tanpa Syarat

Unconditionally Accepted (attached the acceptance letter)

Diterima (dengan syarat)

Status Penerimaan di
Universitas Pilihan

Conditionally Accepted (attached the acceptance letter)

Acceptance Status in the

choice Universities

Masih Proses

in Process (Submitted the application letter to the university)

Belum Melamar

Not yet apply

3. PRESTASI AKADEMIK DI SMA

ACADEMIC ACHIEVEMENTS IN HIGH SCHOOL

Nama Sekolah

School Name

Propinsi,
Kab/Kota

Tahun
Selesai

Province,
District/City

Completion
Year

Nilai Ratarata Kelas 2

Semester 2

Nilai Ratarata Kelas 3

Semester 1

Nilai
Grade
UAN

4. PRESTASI DAN PENGHARGAAN BIDANG AKADEMIK LAINNYA

OTHER ACADEMIC ACHIEVEMENT / AWARD

Tahun

Prestasi / Penghargaan

Year

Achievement / Award

Halaman/

Page

| 3

Tingkat Prestasi / Level of Achievement

Kab/Kota

Provinsi

Nasional

Internasional

District/City

Province

National

International

Application Form - 001

*Ceklist

5. KEMAMPUAN BAHASA

LANGUAGE ABILITY

BAHASA INGGRIS | ENGLISH

Sangat
/

Bagus
TOEFL

Excellent

Good

Bagus

Rata-Rata

Jenis | Type of TOEFL:

Average

Basic

International

Dasar

Tidak Tahu

Unidentified

Lokal/ITP:

Nama | Name of Institution:

Nilai | Score:
Sangat
/

Bagus
IELTS

Excellent

Bagus

Good

Rata-Rata

/ Average

Jenis | Type of IELTS:

Dasar

Basic

International

Tidak Tahu

/ Unidentified

Lokal/ITP:

Nama | Name of Institution:

Nilai | Score:
BAHASA LAIN | OTHER LANGUAGES

Bahasa | Language :
Sangat Bagus

/ Excellent

Good

Bagus

Rata-Rata

Average

Dasar / Basic

Tidak Tahu /

Unidentified

6. INFORMASI MENGENAI ORANGTUA DAN ANGGOTA KELUARGA

INFORMATION ON PARENTS AND FAMILY MEMBERS

Hubungan

Nama Lengkap

Relations

Full Name

Umur

Age

Pekerjaan & Nomor

Telepon

Occupation & Phone

Number

Status
Pernikahan

Marriage
Status

Pendapatan per
bulan

Income per month

Bapak |

Father

Ibu | Mother

Tel:
Tel:
Tel:

Halaman/

Page

| 4

Application Form - 001

.
Tel:
Tel:
Tel:
Tel:
Tel:

7. APAKAH ANDA JUGA MELAMAR KE LEMBAGA LAIN UNTUK MENDAPATKAN

BEASISWA?

DID YOU APPLY SIMILAR SCHOLARSHIPS TO OTHER INSTITUTIONS OR

PROVIDERS?

Ya | Yes

Tidak | No

Lembaga | Institution:

1.
2.
3.

STATEMENT OF APPLICANT | PERNYATAAN PELAMAR

Saya dengan ini menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan saya memberikan
kewenangan sepenuhnya kepada Penyelenggara BII-Maybank Foundation Scholarship untuk mendapatkan
bukti resmi, jika diperlukan, dari sekolah atau lembaga pendidikan lainnya yang sedang dan telah saya
ikuti. Saya memahami sepenuhnya apabila ada pernyataan dan informasi yang dengan sengaja salah
diberikan atau ada informasi yang dipalsukan, maka lamaran beasiswa ini akan didiskualifikasi dan jika
terbukti benar, maka saya sebagai pelamar atau calon penerima atau jika nantinya diterima dapat
diminta dan bersedia untuk mengundurkan diri dari program BII-Maybank Foundation Scholarship.

I hereby declare that the information I am providing is correct to the best of my knowledge. I give a
full authority to BII-Maybank Scholarship Office to obtain official proof/evidence, if needed, from the
schools or other educational institution which I currently attending or have attended. I completely
understand that if there are any false statements or information were deliberately given or falsified, my
application will be disqualified and if it is proven, then I as a prospective applicant or recipient (if I
were accepted) is willing to withdraw from receiving the Scholarship.
Dengan mencontreng kotak ini, saya telah membaca dan setuju dengan pernyataan di atas.

I have ticked the left box to confirm that I have read and agreed with above statement.

Halaman/

Page

| 5

Application Form - 001

TANDATANGAN | SIGNATURE : _______________________________________

NAMA | NAME

TANGGAL | DATE

: Click here to enter a date.

Halaman/

Page

| 6

Application Form - 001