SEMINARI 2 - FARMACOLOGIA

QUINES VARIABLES FISIOLGIQUES REGULEN LA PRESSI ARTERIAL?

- PA = GC x Resistncies vasculars perifriques
o PA = f (Cabal cardac x RVP)
o El cabal cardac depn de:
Freqncia cardaca
Volmia
Contractilitat
MEDICAMENTS QUE PROVOQUEN HTA:
- Anticonceptius
- Glucocorticoides
- Antiinflamatoris
- Immunosupressors
- Algun mineralcorticoide
- Agonistes adrenrgics
o Salbutamol: per majoritriament sutilitza per via inhalada i per tant els seus
efectes hemodinmics sn mnims ja que fonamentalment va als bronquis
o Vasoconstrictors pel tractament dels constipats: laport de sang de la
mucosa nasal amb la conseqncia d la resistncia de les vasculars
perifriques
o Antidepressius: del grups dels tricclics o duals
o Drogues dabs: amfetamines, cocana
MEICAMENTS ANTIHIPERTENSIUS
- Bloquejants del SRA: produeix davallades de la PA.
o IECA, ARA-II
- Calci-antagonistes:
o Di-hidropiridines: es relaxa mscul llis de les artries (tamb de lesfag; pot
provocar reflux). Sactivar el SNS i la FC una mica.
o No dihidropiridines: inhibeix els canals de calci (antagonisme) de les cllules
de conducci (node sinusal o node atrioventricular), provocant bradicrdia i
la contractilitat; tamb per menys sobre els canals de calci sobre les
arterioles, provocat de les RVP
- Diurtics (tiazides): de la volmia. A la llarga els dirtics en general en
tractament crnic es produeix el fenmen de tolerncia ( lefecte dirtic i lefecte
HTA); tanmateix leficcia antihipertensiva de les tiazides es mant i sembla ser que
tenen un cert efecte vasodilatador que el seu mecanisme no est clar per explicaria
perqu, tot i expressar una tolerncia, no expressa una de lefecte anti-hipertensiu.
Es veu si administrem per exemple furosemida, per amb una tiazida no passa.
- -bloquejants (simpaticoltics): sobretot es fan servir els -bloquejants
cardioselectiu o antagonistes1: la FC i la contractilitat
o Per les emergncies, es fa servir el labetalol que s un - bloquejant
o Primria: sobretot els -bloquejants cardioselectiu o antagonistes-1.
FC
IECA: enalapril

ARA II (-artan)
Aliskiren
Calciantagoni
stes
DHP (-pino)

Un cert com
a
mecanisme

Contractilitat

VOL
Si no es forma
aldosterona, la
volmia (efecte
dirtic)

RVP

No
DHP
(verapamil
i
diltiazem)
Tiazides
-bloquejants
Bloquejadors
alfa-beta
(labetalol)

reflexe

Aquets sn + eficaos (subratllats) que els altres antihipertensius coneguts perqu sn els
que les complicacions de lHTA problemes CV (angina, infart, IC, ictus) i mortalitat.
EFECTES INDESITJATS

CEFALEA I MAREIG: es deu a que els medicaments que sn VD provoquen VD de

lartria cerebral que es tradueix en aquests smptomes; quan la VD s important pot
produir de la pressi arterial considerables que es tradueixen en mareig.
Astnia, cansament, depressi, tristesa propi dels bloquejadors -adrenergics ja
que tam es un NT important i com que blouqgen la tranmissio adrenrgica a nivell
del SNC es pot traduir el efeyes indesitjats sobre lestat dnim; tamb pot provocar
hipotensi ortosttica (tpic bloquejadors alfa)
Bradicrdia: Els canciantagonistes no DHP i els beta-bloquejants. En ocasions es pot
traduir en blouqjeos AV i per tant artmies greus
Taquicrdia: Alguns HTA tan la PA que es tradueix en un de la FC per intentar
compensar-ho; ai`xo fa el treball cardac ue pot desencadenar a episodis dangina
Edemes: tpic dels VD, ja que es produeix VD al teixit cellular subcutani i es pot
traduir en edemes. Molt tpic dels antagonistes del calci (DHP); els iecas-arraii no
passa tant perqu tamb tenen un efecte dirtic
Rinorrea: si aquesta VD es produeix a la mucosa nasal es tradueix en la producci de
moc.
TOS: els IECA fa que sacumula la bradicinina; que aquesta est provocada en
inflamaci i tos perqu sacumula. Els fenmens inflamatoris propis dels IECA sn
edema angioneurtic (llengua, llavi, coll i obstrucci via aria)
BRONCOESPASME: bloquejadors -adrenrgics 1 a dosis es transformen en
receptor 1-2, que el 2 bloqueja la dilataci del bronqui.
OCULTAR ELS SMTPOMES DE GLUCMIA: Tpic dels -bloquejants. En pacients
diabtics, el ttment sn hipoglucemiants. PERILL: que es produeixi una hipoglicmia
(greu, potencialment mortal). Les persones diabtiques quan tenne una hipoglicmia
se nadonen perqu sactiva el sistema nervis simptic que al mateix temps
provoca tremolor, boca seca, nerviosisme, etc. Si es prenen sucre o suc de fruita
reverteixen aix. Si aquests pacients estan prenent b-bloquejants la resposta a la
hipoglicmia estar interrompuda farmacolgica i per tant el pacient no percebr els
sm`tomes dhipoglicmia
HIPONATRMIA, HIPOPOTASSMIA: propi dels dirtics. Bloquegen la rrabsorci
de sodi (natriuresi) que provoquen hiponatrmia. Hipopotassmia MENYS els
estalviadors de K
ALCALOSI: sobretot la furosemida i la azetazolamida, perqu sn inhibidors de
lanhidrasa carbnica. LES TIAZIDES NO EN PROVOQUEN
HIPERPOTASSMIA: Estalvuadors de potassi (bloquegen laldosterona), IECA
(perqu la formaci de lALD)
HIPERGLUCMIA: dirtics. Sembla ser que alteren la reabsorci de glucosa. La
sntesi dinsulina est regulada pel sistema adrenrgic, que per tan si el bloquegem
la producci d0nsulina (en tractamebts crnic) els beta-bloquejants.
HIPERURICMIA I GOTA: DIFICULTEN lexcreci renal dacid ric. Els dirtics.
Sobretot en pacients que ja tenen gota. Sobretot furosemida (quan + potent)

DISFUNCI ERCTIL: alguns dirtics i -bloquejants.

INCONTINNCIA URINRIA: alfa-antagonistes (per no han demostrat millora de
complicacions de HTA)
DISMENORREA, GINECOMSTIA: els estalviadors de potassi (espironolactona i
epleronona) tenen una estructura ALD que aquesta t una similut als estrgens i
progestgens; per tant poden actuar sobre els receptors estrogenics i progestognics
o Dismenorrea: alteracions de la regla
o Creixement de les glndules mamria

Eficcia vs placebo:
TOTS ELLS disminueixen la seva HTA. Ara be, la seva eficcia sobre les variables
clnicament rellevants no s la mateixa

Tiazdics
IECA
Bloquejado
rs beta (a)
ARA-II
Antagonist
es calci

AVC

CI (ictus)

ICC

MORTALITA
T CV

MORTALITA
T TOTTAL

VARIABLE
COMBINAD
A

c; =d
Esdevenim
ents
CV
majors

Bloquejado
f
rs alda
A: en <65 anys similars a diurtics
B mort + IAM no mortal + AVC mortal; eficcia noms en <60 anys
C: stroke, coronary heart diseasi, heart failure, or cardiovascular death
D: mort CV, AVC no mortal, IAM no mortal, Assaig ASCOPe en edat mitjana 76 anys
E IAM amb nifedipina immediada
F: monoterpia i en tractats amb ms dun F a comparaci amb clortalidona
No evidencies per: BBA vasodilatadors (nebivolol, alfa-beta bloq (carvedilol), dirtics de
nansa o estalviadors de K, hidralazina o clonidina
EFICCIA COMPARADA
-

en HTA amb o sense DM:

o Tiazides, IECA, ACA eficcia similar, excepte:
ICC: Tz > IECA > ACA
o BBA menys eficaos que ARA-2
Ms AVC (ictus cerebrovascular) amb BBA
o Alfa-1-bloq menys eficaos que dirtics:
Ms ICC i AVC
En pacients de raa negra (HTA amb o sense DM)
o Tiazides > ACA > IECA (IECA, ARA-II poc eficas, ja que lactivaci del SRA s
pot important per explicar la fisiopatologia de HTA i en canvi s molt ms
important el sodi).
Menys AVC i ICC
HTA amb IRC (amb o sense proteinuriA)
o IECA i ARA-2 mes eficaos que BBA i CCA:
Alentiment progressi a IRT (trasplant renal, dilisi), x2 creatinina, x
FG)

No dades cardiovasculars
HTA + IRC de raa negra
o No hi ha evidncies de qualitat

TRACTAMENT DE LA HTA
Objectius tensionals:
o <140/90
o General nonelderlu: <140/90
o General elderlu <80 y: 150/90
o General >60: <150/90
o Diabetes: <150/85
o IR sense protinuria: <140/90
o CDP + protenria: <130/90
Modificacions de lestil de vida

Inici del tractament farmacolgic: depn del nivell de HTA i factors de risc que
tingui.

o
o

o
o
o
o
o
o
o

Tractament farmacolgic immediat:

o obligat per a tots els pacients que presenten de forma persistent xifres > o =
a 180mmHg de PAS i/o > o = a 110 mmHg de PAD.
o Pacients amb evidncia de malaltia cardiovascular o renal han de rebre
tractament farmacolgic associat a MEV (modificacions dels estils de vida).
Candidats al ttment farmacolgica:
o Raonablement rpid: persones hipertenses de grau II
o Persones hipertenses de grau I que siguin dalt risc (LOD, diabetis, sndrome
metablica associaci de 3 o + FRCV)
A persones HTA grau I de risc moderat (1 o 2 FRCV afegits), el ttment farmacolgic
sels ha dinstaurar si desprs dun mxim
de 6 setmanes amb MEV no
saconsegueix la normalitzaci de la PA.
A les persones HTA grau I de risc (sense altres FRCV), el ttment farmacolgic sels
ha dinstaurar si les MEV desprs dun mxim de 6 mesos no aconsegueixen la
normalitzaci de lex xifres de PA.
La resta dindividus amb PA normal o normal , que presenten factors de risc afegits,
han de rebre consell sobre MEV.

Tipus de tractament farmacolgic

o QUIN FRMAC
En general, es recomana amb independncia de ledat i raa i sense
complicacions: dirtic, IECA, ARA-II o calci antagonistes

EXCEPCI: pacients afroamericans: no shan dutilitzar IECA o

ARA-II.
Els -bloquejants no es recomanen.
Situacions concretes:
Sndrome metablic o diabtics: IECA, ARA-II (-bloquejants i els
dirtics poden la glucmia)
Hipertrfia ventricle esquerre: IECA, ARA-II
IC: beta, IECA, ARA-II
Angina: -bloqueants o CA, ja que els nombre de nous episodis
dangina
Infart: -bloquejants i IECA
Embars: metildopa, -bloquejants (labetalol), calci-antagonistes
Aneurisme daorta: BB
Arteriopatia perifrica: IECA, CA
Hipertensi sistlica allada: D, CA
Pacients negres: D, CA.

CONTRAINDICACIONS?

QUINES
SN
LES

QUANTS FRMACS

ALGORITME DE TTMENT INICIAL DE LHTA:

Pacient amb PA > 140/90

o Monoterpia a dosis baixes
o Combiterpia: pacients amb HTA a grau I el ttment monoterpia no assoleix
les xifres tensionals que no hem marcat
Indicaci de la biterpia:
o Resposta inadequada a la monoterpia (sobretot grau I)
o HTA de grau II o III, amb RISC CV

Si no saconsegueixen els objectius de control de la PA, shan de considerar les opcions

11
segents un cop investigades les causes duna baixa resposta al tractament
cD (taula 17
i figura 1), cal:
-

Incrementar la dosi del frmac inicial.

Substituir-lo per una altra classe de frmac (terpia substitutiva). Afegir-hi un segon frmac dun altre grup (terpia combinada).

Per fer qualsevol canvi en el tractament, cal tenir en compte els principis segents:
-

Si el frmac no s ben tolerat perqu hi apareixen efectes adversos, sha de

substituir per una altra classe de frmac o per una combinaci de dues classes
diferents de frmacs a dosis baixes.
Si hi ha una resposta parcial al frmac inicial, es pot incrementar la dosi sense
sobrepassar la dosi mxima o, preferiblement, afegir-hi un frmac duna altra classe.
Si la resposta al frmac inicial s nulla o molt baixa, sha de substituir per una altra
classe de frmac o per una combinaci de dues classes diferents de frmacs a dosis
baixes.

En la majoria de pacients, per aconseguir els objectius de PA cal recrrer a ls de

combinacions teraputiques c. A lhora dutilitzar aquestes combinacions sha de
tenir en compte una srie de premisses:
o Cada un dels frmacs ha de participar en lacci antihipertensiva.
o Els frmacs que cal utilitzar han de tenir mecanismes dacci diferents i
complementaris, a poder ser que contrarestin efectes adversos produts per
laltre frmac de la combinaci.
o Hi ha dhaver evidncia que la combinaci utilitzada s ms potent que la dels
seus components en monoterpia, o almenys digual eficcia que el
monocomponent a dosis mximes.
o La combinaci ha de suposar una millora del perfil de tolerabilitat clnica o
metablica, i almenys ha de ser tolerada igual que el monocomponent amb
ms efectes adversos.
o Si safegeix un IECA o un ARA-2 en els pacients tractats prviament amb
dirtic, les dosis inicials han de ser les mnimes recomanades, per evitar el
risc dhipotensi arterial.
o Ls de combinacions a dosis fixes facilita el compliment del tractament
antihipertensiu.

Les COMBINACIONS SINRGIQUES de dos frmacs sn:

IECA amb BCC

ARA-2 amb BCC
Blocadors -adrenrgics amb BCC
dihidropiridnics
Dirtic amb IECA
Dirtic amb ARA-2
El tractament inicial amb 2 frmacs pot ser
recomanable en diverses circumstncies;
aquesta opci teraputica sha dutilitzar
amb
precauci
en
pacients
amb
ortostatisme o en persones hipertenses
ancianes.
IECA, ARA II no es combinen mai (totalment CI) en el tractament HTA
Si calen 3 frmacs:
- Diurtic + IECA + BCC
- Diurtic + ARA-II + BCC
- Diurtic + betablocadors + BCC dihidropiridnic (si hi ha indicacions especfiques)

o FINS QUAN?
Reducci de les dosis
Com a norma general, el tractament antihipertensiu s habitualment indefinit. Per es pot
plantejar en pacients en els quals la reducci del tractament de la PA ha estat ptimament
ben controlada. Habitualment aquesta premissa es dna en pacients que han seguit
correctament mesures destil de vida. Per tant, han de seguir les mesures no
farmacolgiques i controls posteriors i sels ha de monitorar les lesions dels rgans diana.
o

Supressi del tractament farmacolgic

Pacients sense repercussi drgans diana i la PA dels quals ha estat ptimament ben
controlada, com a mnim, durant 1 any, preferentment amb 1 sol frmacs

Han seguit les mesures no farmacolgiques i controls posteriors i sels ha de

monitorar les lesions dels rgans diana.

En funci de la societat cientfica:

Guia
2014:
<150/90
anys

americana del
xifres
de
tensionals
per sobre de 60