1779

Patterns of death and disease in the Brazilian population:

renewed challenges for the National Health System (SUS)

Mauricio Lima Barreto 1

Eduardo Hage Carmo 2

Instituto de Sade
Coletiva, Universidade
Federal da Bahia. Rua
Baslio da Gama s/n, Canela.
40110-040 Salvador BA.
maurico@ufba.br
2
Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica,
Secretaria de Vigilncia a
Sade, Ministrio da Sade.

Abstract During the twentieth century, Brazil

underwent sweeping changes in its population
structure and its morbidity and mortality patterns.
This study presents some reflections on major health
problems faced by the Brazilian population today.
The main causes of death and hospitalization include chronic and degenerative diseases, accidents
and various forms of violence. However, infectious
diseases are still an important problem in terms of
morbidity. The lack of solutions for basic structural problems, the continuation of inadequate living
conditions and ways of life, and the weakness of
mechanisms regulating damage to the environment all result in health risks that overlap rather
than succeed each other. The outcomes are high
morbidity and mortality rates in the population
that remain unchanged over the years. Lightening this burden is a challenge when drawing up
health policies. Consequently, it is important to
stress the need for multi-sector actions that help
prevent and control diseases and ease human suffering, offering each individual a guarantee of full
physical and mental achievement. These actions
involve not only the healthcare sector, but must
also encompass economic, social and policies.
Key words Health situation in Brazil, Mortality
and morbidity profiles, Inter-sector approach

Resumo No sculo XX, o Brasil passou por intensas transformaes na sua estrutura populacional e no padro de morbi-mortalidade.
Este estudo tem o objetivo de apresentar uma
reflexo sobre os grandes problemas de sade enfrentados pela populao brasileira neste momento contemporneo. Dentre as principais causas
de bito e internaes esto as doenas crnicodegenerativas, os acidentes e as diversas formas
de violncia. Entretanto, as doenas infecciosas
ainda se apresentam como problemas importantes de morbidade. A falta de soluo para problemas estruturais e bsicos, a manuteno de condies e modo de vida inadequados, a insuficincia dos mecanismos que regulam os danos ao meio
ambiente ocasionam riscos sade que se superpem, em vez de se sucederem. Essa superposio
implica na manuteno de uma alta carga de
morbidade e mortalidade na populao que se
mantm ao longo dos anos. A reduo desta carga representa um desafio para a definio de polticas de sade. Portanto, importante enfatizar a necessidade de aes multissetoriais para a
preveno e controle das doenas e do sofrimento
humano e para dar a cada indivduo a garantia
de atingir a sua plenitude fsica e mental. Estas
aes devem integrar no s o setor sade, como
tambm polticas econmicas e sociais.
Palavras-chave Situao de sade dos brasileiros, Perfil de morbimortalidade, Intersetorialidade

ARTIGO ARTICLE

Padres de adoecimento e de morte da populao brasileira:

os renovados desafios para o Sistema nico de Sade

Barreto, M. L. & Carmo, E. H.

1780

Introduo
No sculo XX, o Brasil experimentou intensas
transformaes na sua estrutura populacional e
no padro de morbi-mortalidade. A partir da segunda metade do sculo, a constante queda da
taxa de natalidade, mais acentuada que a verificada nas taxas de mortalidade, tem provocado diminuio acentuada nas taxas de crescimento
populacional1. Paralelamente, tem-se verificado
um aumento da expectativa de vida ao nascer,
que passa de 45,9 anos em 1950 para 68,1 anos
em 20042, refletindo o processo de envelhecimento da populao, com aumentos contnuos e significativos das populaes de idosos.
A anlise da situao de sade identifica avanos importantes para alguns grupos de problemas, mas ao mesmo tempo mostra tendncia
inversa e preocupante para um conjunto outro
de problemas3,4,5,6. No primeiro grupo, podemos
destacar a reduo nas taxas de mortalidade infantil (TMI) , intensificada a partir da dcada de
60, quando apresentava uma mdia nacional de
117,0/1000 nascidos vivos, decrescendo para 50,2/
1000 nascidos vivos, na dcada de 80 (Figuras 1e
2). Na anlise das informaes para a dcada de
90, verifica-se que houve reduo nacional mdia
de mais de 40% (49,4/1000 nascidos vivos em
1990 para 26.8/1000 nascidos vivos em 2000) e
alcana 22,6/1000 nascidos vivos em 2004 (uma
queda adicional de aproximadamente 16%), tendo esta reduo variado de intensidade entre as
diversas regies7.
A anlise das tendncias dos dois componentes da taxa de mortalidade infantil (neonatal e
ps-neonatal) evidencia, entretanto, que esta reduo foi mais acentuada para a mortalidade infantil ps-neonatal. Este componente associa-se
mais fortemente com fatores relacionados ao
ambiente, concentrando uma maior proporo
de bitos por doenas infecciosas, particularmente as infeces intestinais. Entretanto, a mortalidade neonatal, que se relaciona mais fortemente
assistncia pr e ps-natal, enquanto tambm
mostre tendncias decrescentes, ocorre de maneira bem mais lenta do que a mortalidade psneonatal. No por acaso, a mortalidade neonatal apresenta hoje taxas mais altas do que a mortalidade ps-neonatal.
Em 2004, os bitos neonatal precoce (< 6 dias),
neonatal tardia (7 a 28 dias) e ps-neonatal (28
dias a 1 ano), representaram, respectivamente,
51%, 15% e 34% dos bitos de menores de um
ano, no pas. No segundo grupo, chama a aten-

o de problemas como a violncia, a obesidade,

algumas formas de cnceres e a manuteno ou
ressurgncia de algumas doenas infecciosas,
como a tuberculose e a dengue, respectivamente.

Tendncias na mortalidade
por grupos de causas
Outra importante tendncia nos padres epidemiolgicos, com evidentes reflexos na estrutura
demogrfica, diz respeito s modificaes na
composio da mortalidade por grupos de causas. Assim, as doenas infecciosas e parasitrias
(DIP), que representavam 45,7% do total de bitos ocorridos nas capitais do pas em 1930, representaram apenas 5,2% dos bitos com causas definidas, no ano de 2005. Enquanto isto, as
doenas cardiovasculares (DCV), seguindo uma
tendncia inversa, aumentaram sua participao
de 11,8% para 31,5%, do total dos bitos ocorridos no mesmo perodo (Figura 3). Analisando a
evoluo recente das taxas padronizadas de mortalidade (/100.000 habitantes) para os principais
grupos de causas definidas (Figura 4), observase que as DCV apresentavam uma taxa de 131
em 2005, seguidas pelas causas externas e pelas
neoplasias, de 64,7 e 68,8, respectivamente. Ao
analisarmos as tendncias nas taxas de mortalidade, cabe ressaltar que, por razes que ainda
no foram explicadas, no ano de 1991, observou-se uma reduo importante em todos os
grupos de causas, retornando, nos anos seguintes, aos nveis esperados de acordo com a tendncia observada para toda a srie histrica. Entre 1980 e 2005, em geral, observam-se redues
importantes nas taxas de mortalidade pelos vrios grupos de causa, destacando-se as redues
nos grupo das doenas infecciosas (58%) e das
DCV (32%). Mesmo as causas externas, aps
aumentar nas dcadas de 1980 e 1990, retornam
lentamente a nveis prximos a 1980. As neoplasias so o grupo que apresenta crescimento mais
destacado (11%), enquanto as doenas do aparelho respiratrio tm reduo deste mesmo nvel (11%). Outro aspecto que merece destaque
so os bitos de causas mal definidas, que foram
reduzidos em 58% entre 1980 e 2005. Esta reduo foi mais acentuada a partir de meados da
dcada de 1990, devendo refletir, alm dos esforos deliberados para melhorar os nossos sistemas de informaes em sade, o aumento da
cobertura de servios resultantes do Programa
de Sade da Famlia8,9.

1781
Cincia & Sade Coletiva, 12(Sup):1779-1790, 2007

Figura 1. Coeficiente de mortalidade infantil, Brasil e regies (1930-1990).

/1000 n.vivos
200
150 a

a
a

100

a
a

50

0
40/50

30/40

50/60

60/70

70/80

80/90

dcada

a BR

NE

SE

CO

Fonte: IBGE, Anurio Estatstico do Brasil, 1993.

Figura 2. Coeficiente de mortalidade infantil, Brasil e regies (1990-2003).

80

/1000 n.vivos

60
a

40

a
a

99

20

0
90

91

92

93

94

95

96

97

98

ano

a BR

NE

SE

Fonte: MS. FNS. DATASUS; CMI 1996-2003 - Elaborado pelo comit da RIPSA.

CO

Barreto, M. L. & Carmo, E. H.

1782

Figura 3. Mortalidade proporcional segundo grupos de causas selecionadas, Brasil e capitais (1930-2005).

50

%
a

40

20

20

10

0
1930

1950

1970

1990

1999

2001

2003

2005

ano

a DIP

DCV

NEO

CE

DAR

Fontes: Fiocruz/Radis, Dados, n. 7, 1984; MS. Funasa. Cenepi - excludas as causas mal definidas.

Figura 4. Taxa de mortalidade padronizada por grupos de causas, Brasil (1981-2005).

250

200

150 a a

100

50

a a

a a

a a

a a

a
a

a a

a a a a

a a a a
a

0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0

DCV
Fonte: MS. FUNASA. CENEPI.

CE

NEO

DAR

DIP

1
a

3 4

SSMD

1783

Existe maior disponibilidade de dados referentes

morbidade hospitalar, que refletem, em parte,
a ocorrncia das formas clnicas mais severas das
doenas. Quanto aos dados de morbidade de
base no hospitalar, existe uma maior disponibilidade para as DIP, em especial para as doenas
de notificao obrigatria. Como veremos a seguir, as tendncias nos indicadores de morbidade apresentam semelhanas, mas tambm importantes diferenas, quando comparadas com
as tendncias observadas nos indicadores de
mortalidade.
Utilizando-se a base de dados do sistema de informao hospitalar (SIH) do SUS,
analisaram-se as tendncias da participao
relativa das hospitalizaes por grupos de
doenas que tiveram destaque como causa
de mortalidade, em relao ao total de hospitalizaes no pas. As doenas cardiovasculares, a primeira causa de mortalidade,
representaram a segunda causa de interna-

es. interessante notar que as doenas

cardiovasculares tm apresentado uma tendncia lenta, porm constante, de reduo
da sua participao proporcional no total
de internaes (Figura 5) at final da dcada
de 1990 e voltam a apresentar pequeno incremento nos anos seguintes, com tendncia estabilidade ou uma ligeira reduo em
anos mais recentes. As neoplasias, com uma
participao mdia anual de 3% do total das
internaes at final da dcada de 1990, crescem vertiginosamente em anos recentes, representando 5,4% das internaes em 2006.
Isto deve representar, em parte, ao aumento
da oferta de hospitalizaes para este grupo
de doenas. Porm, no se devem esquecer
as evidncias de que a carga global de cncer
no Brasil est aumentando 10 e da necessidade imperiosa de atuar em seus determinantes, principalmente ambientais.
Quanto proporo de internaes por doenas infecciosas em relao ao total de internaes no pas, no se observa tendncia de reduo na mesma intensidade que a verificada para

Figura 5. Proporo de internaes por grupos de causas, Brasil (1984-2006).

%
20

15
a a a a a

10

a a
a a a

a a a

a a a
a a
a
a

a a

0
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0
ano

DIP

Fonte: MS. Sistema de Informaes Hospitalares.

NEO

a DCV

DR

CE

1 2

Cincia & Sade Coletiva, 12(Sup):1779-1790, 2007

Tendncias na morbidade
por grupos de causas

Barreto, M. L. & Carmo, E. H.

1784

a mortalidade. Nos ltimos quinze anos, para o

pas como um todo, as doenas classificadas no
captulo das DIPs tm apresentado valores prximos aos 9% do total de internaes, sendo estes valores superiores nas regies Norte e Nordeste. Na composio das causas de internaes,
ainda destacam-se as doenas infecciosas intestinais que ainda representam a maior parte das
internaes deste grupo de causas .
Para as doenas respiratrias e as causas externas, tambm so observadas tendncias com
poucas oscilaes, em toda a srie analisada. As
doenas respiratrias tm sido responsveis por
aproximadamente 16% das internaes (um ligeiro declnio observado em anos recentes), sendo em torno de metade destas representadas pelas pneumonias. As causas externas que contribuam na dcada de 1990 com em torno de 5,5%
do total de internaes vm apresentando tendncias a aumento, j estando em patamar prximo a 7%, nos ltimos anos. Vale ressaltar que,
ao considerarmos todos os grupos de causas de
internaes, incluindo-se aqueles que no foram
analisados na discusso sobre mortalidade, verificamos que os motivos relacionados gravidez,
parto e puerprio respondem por algo em torno
a um quarto do total de internaes.
Alguns contrastes emergem na compatibilizao das informaes nas categorias de morbidade ou mortalidade, relativos ordem de freqncia na participao dos diversos grupos de
causas. Tal quadro justifica-se pelo fato de que a
ocorrncia do bito uma expresso bem definida da gravidade da doena, enquanto que a hospitalizao no segue necessariamente esta ordem de determinao. Como exemplo, tem-se a
grande proporo de internaes pelo grupo de
causas relacionadas gravidez, parto e puerprio, que, com raras excees, no configuram no
seu conjunto nenhuma situao de gravidade.
Porm, aqui devemos chamar a ateno para a
questo da mortalidade materna, a qual, apesar
de sua aparente baixa magnitude, apresenta, no
Brasil, taxas muito altas quando comparadas a
outros pases, refletindo deficincias na assistncia pr e ps-natal11,12. Por outro lado, alguns
agravos podem evoluir com quadros severos;
porm, na medida em que tenham baixa letalidade ou sejam potencialmente reversveis mediante aes por parte dos servios de assistncia
sade, apresentam baixa mortalidade. Este fenmeno acontece, por exemplo, com relao s
doenas respiratrias, explicando as diferenas
observadas, na ordem de freqncia, entre seus
indicadores de morbidade e de mortalidade.

Tendncias das doenas infecciosas

Apesar da reduo significativa da participao
desse grupo de doenas no perfil da mortalidade
do nosso pas, ainda h um impacto importante
sobre a morbidade, como visto nos indicadores
de morbidade hospitalar. Ainda assim, as alteraes no quadro de morbi-mortalidade, com a
perda de importncia relativa das doenas transmissveis, principalmente no ltimo quarto do
sculo XX, criaram, na opinio pblica, uma falsa expectativa que todo esse grupo de doenas
estaria prximo extino. Esse quadro no
verdadeiro para o Brasil, e nem mesmo para os
pases desenvolvidos, como demonstrado pelos
movimentos de emergncia de novas doenas
transmissveis, como a AIDS; de ressurgimento,
em novas condies, de doenas antigas, como a
clera ou a dengue; de persistncia de endemias
importantes como a tuberculose; e de ocorrncia
de surtos inusitados de doenas como a febre do
oeste do Nilo nos Estados Unidos.
No tocante a sua ocorrncia no perodo compreendido nas duas ltimas dcadas, a situao
das doenas transmissveis no Brasil apresenta
um quadro complexo, que pode ser resumido
em trs grandes tendncias:doenas transmissveis com tendncia declinante; doenas transmissveis com quadro de persistncia; e doenas transmissveis emergentes e reemergentes.
Em um grande nmero de doenas transmissveis, para as quais se dispe de instrumentos
eficazes de preveno e controle, o Brasil tem colecionado xitos importantes. A varola foi erradicada em 1973 e a poliomielite, em 1989. O sarampo encontra-se com a transmisso interrompida desde o final de 2000. O ttano neonatal
encontra-se com taxa de incidncia muito abaixo
do patamar estabelecido para consider-lo eliminado enquanto problema de sade pblica (1
por 1000 nascidos vivos). A reduo na incidncia e concentrao dos casos tambm permite
prever uma prxima eliminao da raiva humana transmitida por animais domsticos.
Ainda dentro deste grupo de doenas transmissveis com tendncia declinante, esto: a) a difteria, a coqueluche e o ttano acidental, que tm
em comum o fato de serem imunoprevenveis; b)
a doena de Chagas e a hansenase, ambas
endmicas h vrias dcadas em nosso pas; c) a
febre tifide, associada a condies sanitrias precrias; d) e tambm a oncocercose, a filariose e a
peste, todas com reas de ocorrncia restritas.
Algumas doenas transmissveis apresentam
quadro de persistncia, ou de reduo em pero-

1785

res campanhas de sade pblica realizadas no

pas e tem mobilizado o interesse publico e a mdia. As dificuldades para a eliminao de um
mosquito domiciliado, que se multiplica nos vrios recipientes que podem armazenar gua, particularmente aqueles encontrados nos lixos das
cidades, como as garrafas, latas e pneus, ou no
interior dos domiclios, como os pratinhos dos
vasos de plantas, tm exigido um esforo substancial do setor sade. Entretanto, esse trabalho
necessita ser articulado com outras polticas pblicas, como a limpeza urbana, alm de uma
maior conscientizao e mobilizao social sobre
a necessidade das comunidades manterem seu
ambiente livre do mosquito. Esse ltimo elemento, da mudana de hbitos, tem sido apontado,
mais recentemente, como um dos mais efetivos
na preveno da infestao do mosquito. Nos
ltimos anos, vem sendo registrado um aumento no nmero de casos, alcanando cerca de 700
mil casos em 2002. Dentre outros fatores que
pressionam a incidncia da dengue, destaca-se a
introduo sorotipo DEN 3, para o qual a susceptibilidade praticamente universal. A circulao seqencial de mais de um sorotipo ou outros
mecanismos no bem conhecidos vem propiciando o aumento na incidncia de febre hemorrgica da dengue, com conseqente incremento
na mortalidade por esta doena. A possibilidade
de introduo do sorotipo DEN4 a qualquer
momento um fator que poder gerar uma nova
onda epidmica de dengue, como aumenta as
possibilidades de crescimento das ocorrncias de
formas hemorrgicas e outras formas severas.

A situao de sade
e o desafio da pobreza e da desigualdade
Os indicadores de morbi-mortalidade da populao brasileira apresentados acima permitem
uma comparao com outros pases de nveis
socioeconmicos semelhantes. Tem sido fartamente documentada a situao paradoxal do
Brasil de apresentar indicadores econmicos em
nveis incompatveis aos dos indicadores sociais,
incluindo-se os de sade, como por exemplo, taxa
de mortalidade infantil e expectativa de vida ao
nascer15,16. Ainda que se observe uma tendncia
de melhoria para alguns indicadores de sade no
Brasil, a reduzida velocidade destas tendncias
propicia a persistncia ou mesmo ampliao das
desigualdades17.
A insuficiente melhoria em alguns indicadores globais de sade no Brasil pode ser melhor

Cincia & Sade Coletiva, 12(Sup):1779-1790, 2007

do ainda recente, configurando uma agenda inconclusa nessa rea. Neste grupo de doenas destacam-se as hepatites virais especialmente as
hepatites B e C - e a tuberculose, em funo das
altas prevalncias alcanadas, da ampla distribuio geogrfica em todas as regies e do seu
potencial evolutivo para formas graves que podem levar ao bito.
A malria, concentrada na regio amaznica,
onde ocorrem mais de 99% dos casos registrados no pas, at recentemente apresentava nveis
persistentemente elevados, passou a apresentar
uma reduo acentuada (acima de 40%, em mdia) a partir de 1999, sendo em 2002 detectados
350 mil casos, patamar que no era atingido desde o incio dos anos 1980. O Plano de Intensificao das Aes de Controle da Malria, lanado
em julho de 2000, alm de garantir a ampliao
do acesso ao diagnstico e tratamento, por intermdio da descentralizao e da integrao com
as aes de ateno bsica, e um melhor equacionamento das aes seletivas de controle vetorial, possibilitou uma importante ao extra-setorial, com o estabelecimento de normas especficas voltadas para a instalao de assentamentos
rurais e de projetos de desenvolvimento. Entretanto, o sucesso foi passageiro e j em 2005 registraram-se 600 casos, seguidos de uma reduo
de 10% no ano seguinte, quando foram registrados 540 mil casos13 .
Um terceiro grupo de doenas expressa, em
nosso pas, o fenmeno mundial de emergncia e
reemergncia de doenas transmissveis. Desde o
incio da dcada de 80, algumas doenas infecciosas passaram a ser registradas ou foram reintroduzidas no pas, destacando-se a AIDS (1980),
dengue (1982), clera (1991) e hantavirose (1993),
sendo que, dentre estas, somente a clera apresentou reduo significativa na ltima dcada. A
rpida disseminao da AIDS no pas tem trazido reflexos na ocorrncia de uma srie de doenas infecciosas associadas, particularmente a
tuberculose.
A partir da deteco da AIDS no Brasil, observou-se um crescimento acelerado at 1997,
quando foram registrados 23.545 casos novos,
com um coeficiente de incidncia de 14,8 casos/
100.000 hab., e at junho de 2006, j foram identificados cerca de 433 mil casos da doena14. Forte mobilizao de setores da sociedade e o desenvolvimento de medicamentos eficazes contra o
HIV vm possibilitando a reduo dos seus danos potenciais, porm a um alto custo para o
sistema de sade.
A dengue tem sido objeto de uma das maio-

Barreto, M. L. & Carmo, E. H.

1786

visualizada na comparao com alguns pases da

Amrica Latina. Assim, segundo as estimativas
do Banco Mundial para 200018, o Mxico apresentou uma expectativa de vida ao nascer 4,5 anos
superior a do Brasil, a Argentina, 5,4 anos, o Uruguai ,5,9 anos e o Chile, 7,1 anos. No perodo de
1970 a 2000, houve reduo das taxas de mortalidade infantil (TMI) para todos estes pases, bem
como na grande maioria dos pases do globo.
Entretanto, enquanto esta taxa para o Brasil era
de 29,6 bitos por 1.000 nascidos vivos em 2000,
Argentina (17,4), Uruguai (13,8) e Chile (10,1)
apresentaram taxas inferiores. Somente o Mxico, dentre os pases analisados nesta comparao, apresentou taxa semelhante (29,2). Estudos
tambm mostram que a expectativa de vida no
Brasil menor do que em pases com renda per
capita inferior ou similar ao Brasil. Assim, pases
como China e Sri Lanka, com renda per capita
em torno de 1/5 da renda per capita brasileira,
apresentam expectativas de vida ao nascer significativamente maiores.
No contexto nacional, a existncia de desigualdades inter-regionais pode ser melhor apreendida pelas diferenas entre os indicadores de
mortalidade. No tocante expectativa de vida ao
nascer, enquanto a mdia nacional, em 2004, de
68.1 ano, a diferena entre a regio Sudeste e
Nordeste de mais de cinco anos (70,5 anos e
65,1, respectivamente)2. Enquanto para as regies Sul e Sudeste, as DIP j representavam a quinta causa de bito em 1980, na regio Nordeste
este grupo representava a segunda causa de bito neste ano e s em anos recentes assume a mesma posio j anteriormente observada para as
demais regies.
As desigualdades entre as regies podem ser
tambm visualizadas nos indicadores relacionados composio da morbidade. Assim, considerando-se a composio de grupos de causas da
morbidade hospitalar, dentre os mesmos grupos
analisados para a mortalidade, verifica-se que as
doenas cardiovasculares representaram a segunda causa de internaes nas regies Sul e Sudeste
em 2001, em seguida s doenas respiratrias.
Nestas duas regies, neste mesmo ano, as DIP
representaram a terceira e quarta causa de internaes, respectivamente. Na regio Nordeste, as
DIP ainda representaram a segunda causa de internaes em 2001, enquanto que as doenas cardiovasculares representaram a terceira causa.
A anlise histrica dos indicadores globais de
sade tambm evidencia o quadro de desigualdades entre as regies do pas. Na dcada de 30, a
regio Sudeste apresentava TMI de 153, a regio

Sul, 127 e a regio Nordeste, de 168. Portanto, a

regio Nordeste apresentava taxas 10% superiores regio Sudeste e 32% superiores regio
Sul. Para o ano de 2003, o Nordeste apresentava
TMI 2,25 vezes maior do que a registrada na regio Sudeste e na regio Sul. Apesar de uma melhoria absoluta ter sido observada em todas as
regies, o agravamento das diferenas relativas
mostra que est ocorrendo uma ampliao das
desigualdades19. Deve-se destacar que, nos ltimos anos (entre 2000 e 2004), ocorreu redues
ligeiramente mais acentuadas da TMI na regio
Nordeste (18%), do que na mdia nacional
(15,7%). A expectativa de vida ao nascer, durante
o perodo 1991-1999, tambm apresentou maiores crescimentos relativos naqueles estados que
apresentavam os valores mais baixos no incio
do perodo20.
Outros indicadores de morbidade de base
populacional tambm revelam as desigualdades
inter-regionais, como as maiores taxas de incidncia ou prevalncia de muitas doenas infecciosas (por exemplo, esquistossomose, doena de
Chagas, leishmanioses, etc.) nas regies Norte,
Nordeste e Centro-Oeste.
Existem em todo o mundo evidncias de que
a estratificao da populao de acordo com seus
nveis socioeconmicos define tambm estratos
diferenciais nos nveis de sade. Pases desenvolvidos ou em desenvolvimento, com diferentes
patamares nos nveis de sade das suas populaes e com diferentes padres epidemiolgicos,
assemelham-se no tocante existncia destes gradientes. A freqncia de qualquer doena, com
raras excees, aumenta com a reduo do nvel
social e econmico dos grupos sociais. consistente o fato de que, entre pases com nveis econmicos similares, aqueles com maiores nveis
de desigualdade social apresentam nveis mais
baixos de sade. Por exemplo, dentre os pases
desenvolvidos, os Estados Unidos, apesar de ser
o pas mais rico neste restrito grupo, o que
apresenta maiores desigualdades sociais, gerando diferenciais nos indicadores de sade entre
distintos grupos populacionais. Organismos internacionais (Banco Mundial, Organizao Mundial da Sade) vm reconhecendo que, sem redues significativas nas iniqidades sociais, ser
impossvel haver melhoras mais substanciais no
quadro global de sade da populao, pois observa-se que melhorias modestas no padro das
desigualdades tm fortes efeitos nos nveis de sade. Este aspecto tornou-se to importante que,
em 2005, a Organizao Mundial da Sade criou
uma comisso especial para trabalhar com a

1787

b) a asma e outras doenas alrgicas - estudos recentes22 tm colocado o Brasil entre os pases como mais altas taxas de asma e alergias entre crianas, sugerindo a necessidade de explicar
este complexo fenmeno luz mudanas ambientais, dietticas, psicossociais ocorridas nos nosso contextos urbanos e rurais. Na atualidade, este
conjunto de doenas gera uma grande demanda
por servios, estando, inclusive, entre as principais causas de hospitalizaes;
c) a sade bucal a incidncia de caries, perdas dentrias e doenas periodontais na populao brasileira atinge nveis muito altos, tendo
impactos sobre a sade em geral e sobre a qualidade de vida23;
d) a sade da populao indgena a denominao populao indgena inclui hoje quase
0,5 milho de brasileiros dispersos nos vrios
estados da federao e que se caracteriza por precrias condies que se traduzem entre outras
coisas por altas prevalncias de desnutrio e altas incidncias de tuberculose24,25 .
e) a sade da populao negra parcela importante da populao brasileira que, alm de
algumas patologias especficas, apresenta nveis
de sade abaixo dos observados na populao
brasileira em geral26,27,28;
f) a sade mental - estudos da dcada de 1990
j mostravam as altas prevalncias da morbidade psiquitrica30 e a prestao de servios nesta
rea um continuado desafio30.

Os desafios colocados ao SUS

Vimos acima que entre as principais causas de
bito e internamentos em nossa populao esto as doenas crnico-degenerativas, os acidentes e as diversas formas de violncia. Entretanto,
j se observam tendncias recentes de reduo da
mortalidade por algumas causas especficas de
doenas cardiovasculares, suficiente para a reduo das taxas para este grupo de causa. No grupo das doenas infecciosas, alm da reduo na
mortalidade por este grupo, observa-se tambm
diminuio significativa na morbidade por um
conjunto importante de doenas.
Em outra direo, temos visto que o reaparecimento, nas duas dcadas passadas, de problemas como a clera e o dengue, alm de expor
as frgeis estruturas ambientais urbanas em nosso pas, as quais tornam as populaes vulnerveis a doenas que pareciam superadas, amplia a
j alta carga de doenas da populao. Estes fatores agregam-se ao surgimento de novas doen-

Cincia & Sade Coletiva, 12(Sup):1779-1790, 2007

questo dos determinantes sociais em sade. Esta

comisso deve, em 2008, gerar um conjunto de
propostas que fortaleam internacionalmente a
abordagem dos determinantes sociais como parte
das polticas de sade. Seguindo esta proposta,
no ano seguinte foi criada no Brasil uma comisso similar.
No Brasil, a questo das desigualdades em
sade assume grande importncia e ganha nuances especiais. Por exemplo, em 1999, 50% dos
bitos infantis concentraram-se nos 30% dos
nascidos vivos que residem nos estados com as
maiores taxas de pobreza20, bem como a TMI
estimada em 1996 para os 20% dos brasileiros
mais pobres foi trs vezes maior que a estimada
para os 20% de maior poder aquisitivo18. A concentrao da riqueza e dos bens gera imensas distncias tambm entre as suas regies e entre os
seus espaos intra-urbanos. Assim, no interior
das cidades brasileiras, quando se comparam as
suas zonas mais pobres das cidades com relao
com as zonas mais ricas, so observados imensos diferenciais nos indicadores de sade como,
por exemplo, as taxas de mortalidade infantil,
ou as taxas de mortalidade pela maioria das doenas. Associam-se a isto imensas iniqidades
relacionadas s diferenas de gnero e de grupos
tnicos, e que agravam ainda mais o quadro geral da desigualdade.
A situao de pobreza e carncias em que vive
uma parte importante das populaes urbanas e
rurais, a falta de recursos j reconhecidos como
imprescindveis ao bom desenvolvimento fsico
e mental e as intensas mudanas por que vem
passando a nossa sociedade nas ltimas dcadas, como urbanizao acelerada sem adequada
infra-estrutura urbana (saneamento, habitao,
educao), alteraes do meio ambiente, desmatamento, ampliao de fronteiras agrcolas, processos migratrios, grandes obras de infra-estrutura (rodovias e hidroeltricas), industrializao, taxas altas de desemprego, etc., se constituem a base sobre a qual o SUS deve atuar. Esta
uma situao transicional complexa, em que persistem uma srie de problemas que devem ser
equacionados a curto prazo. Alm dos grandes
problemas das doenas crnicas e infecciosas referidas acima, gostaramos de destacar:
a) a situao nutricional - aps perodo de
alta prevalncia de desnutrio, a partir da dcada de 1980, registram-se redues importantes
nas taxas de desnutrio21; porm, isto seguido
pelo aumento nas taxas de obesidade, com todos os efeitos diretos e indiretos sobre as ocorrncias de doenas crnicas;

Barreto, M. L. & Carmo, E. H.

1788

as, ou de novas formas de manifestao das

doenas na populao aumento na severidade
por surgimento de novas cepas patognicas,
ampliao da resistncia aos antimicrobianos
bem como a persistncia de problemas como a
desnutrio e de doenas endmicas como a tuberculose, implicando em manter estruturas de
cuidado dispendiosas que competem com os recursos escassos que poderiam, em caso da no
existncia destes problemas, vir a ser utilizados
em problemas de sade com maior magnitude e
para os quais existem menores possibilidades de
preveno a curto prazo, como para as doenas
crnicas no transmissveis.
Um quadro bem paradigmtico desta superposio de padres ocorre com relao aos problemas nutricionais redues na prevalncia da desnutrio protico-calrica esto sendo acompanhadas pelo crescimento da obesidade e da anemia. Deve-se destacar tambm que, em geral, o
tratamento das doenas da modernidade requer
mais recursos tecnolgicos e, como conseqncia, implica em maiores custos para o sistema de
sade. A violncia, por exemplo, ao lado das mortes e incapacidades que causa em nossa populao produtiva, implica em pesadas sobrecargas
para os sistemas de sade e previdencirio4.
A falta de soluo para alguns problemas estruturais e bsicos, a manuteno de condies e
modo de vida inadequados, a insuficincia nos
mecanismos que regulam os danos ao meio ambiente ocasionam que os riscos aos quais est
exposta a nossa populao se superponham, em
vez de se sucederem. Assim, se de um lado temos
a manuteno dos problemas urbanos caracterizados por marcantes deficincias em reas como
o saneamento ambiental, habitao e transporte, temos tambm o surgimento da poluio
ambiental de origem qumica (industrial, inseticidas, etc.), os riscos ocupacionais, o aumento
dos fatores estressores gerados pela modernizao das relaes sociais, as mudanas comportamentais, o desemprego estrutural e crescente e
a ampliao das desigualdades intra-urbanas.
Ademais, o fato do envelhecimento da populao ocorrer em condies em que se associam
mltiplos riscos amplifica as chances de ocorrncia de vrias doenas, aumentando a carga
mrbida e reduzindo a qualidade de vida deste
grupo populacional.
Existem cada vez mais relatos sobre os efeitos
deletrios de fatores que se do no plano internacional sobre a sade. Assim, os efeitos da denominada globalizao que est relacionada com
questes to aparentemente diversas como o

aumento das desigualdades entre as naes, a

intensificao do comrcio internacional, em especial o comrcio de produtos alimentcios, o
narcotrfico e o contrabando de armas e cigarros, ou o aumento da temperatura global ocasionada pela crescente poluio atmosfrica, so
exemplos de novos riscos globais com efeitos na
deteriorao das condies de sade. Esta superposio de fatores ambientais e sociais velhos e
novos que torna possvel que algumas doenas infecciosas tradicionais sejam mantidas e que
ocorra a emergncia ou a re-emergncia de outras tantas, em paralelo ao aumento das doenas
crnicas e das violncias. Tomemos o exemplo
do desemprego; alm da privao a que sujeita
os indivduos e suas famlias, gerando efeitos no
estado nutricional de adultos e crianas e aumento do risco de exposio as doenas infecciosas,
provoca aumento na ocorrncia das doenas
mentais e cardiovasculares.
Tendo em vista a impossibilidade de uma atuao, a curto prazo, em alguns riscos gerados
pelos processos globais, faz-se urgente a superao de algumas categorias de risco tradicionalmente vinculados ocorrncia de doenas e cuja
superao pode ser alcanada em funo de decises polticas mais limitadas. Por exemplo, a completa resoluo das desigualdades de acesso aos
servios de sade e do dficit no suprimento de
gua e no esgotamento sanitrio em muitos centros urbanos. J amplamente conhecido o efeito positivo da melhoria das condies de saneamento, no somente na diminuio de uma srie
de doenas infecciosas responsveis por importantes demandas no sistema de sade, como
tambm na proteo para o ressurgimento de
outros problemas31.
A superposio de problemas de sade implica a manuteno de uma alta carga de morbidade e mortalidade na populao de magnitude
que se mantm ao longo dos anos. A reduo
desta carga representa um desafio para a definio de polticas de sade.
Os benefcios alcanados para a populao,
na reduo da mortalidade para as doenas infecciosas, na morbidade por algumas patologias
deste grupo de causa, como tambm na mortalidade para as doenas cardiovasculares, alm de
serem mantidos, necessitam ser ampliados para
outras causas de adoecimento e morte da populao. Estes resultados positivos indicam que,
mesmo na existncia de tecnologias que atuem
melhorando os padres de morbidade e mortalidade, os efeitos so muito mais intensos e duradouros em contexto socioeconmico e ambi-

1789

razes para a manuteno da situao existente

reside na persistncia dos seus fatores determinantes, muito deles externos s aes tpicas do
setor sade. Temos que enfatizar que a conquista
de altos padres de sade de qualquer populao ocorreu em paralelo a mudanas importantes nas condies e modos de vida ocorridas nas
sociedades a que pertencem.
Tudo isto no retira o importante papel dos
sistemas de sade, seja na cura (tratamentos) ou
na preveno (por exemplo, vacinas) a nvel individual. Adicione-se a isto que evidncias recentes tm mostrado que o Programa de Sade de
Famlia, a principal estratgia de ao bsica no
SUS, alm da expanso da aes de sade, vem
tendo impacto sobre os nveis de sade, reduzindo de forma significativa as taxas de mortalidade infantil, tanto a ps-neonatal como a neonatal8,32,33. Estes achados sinalizam a importncia
da ateno primria como elemento bsico do
sistema de sade e como importante elo com um
conjunto importante de polticas e aes que interferem em determinantes que atuam sobre a
sade da populao.

Colaboradores

Referncias

M L Barreto e EH Carmo participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

1.

2.

Agradecimentos
Os autores agradecem a Carlos Antonio Santos
pelos clculos de taxas padronizadas e confeco
dos grficos.

3.

4.

5.

6.

Brasil. Ministrio da Sade. Sade Brasil 2004 uma

anlise da situao de sade. Braslia: Ministrio da
Sade; 2004.
Brasil. Ministrio da Sade. Rede Interagencial de
Informaes para a Sade. [site da Internet] [acessado 2007 Out 20]. Disponvel em: http://tabnet.
datasus.gov.br/cgi/idb2005/a11m.htm
Barreto ML, Carmo EH. Situao da sade da populao brasileira: tendncias histricas, determinantes e implicaes para as polticas de sade.
Informe Epidemiolgico do SUS 1994; 3(3/4): 5-34.
Barreto ML, Carmo EH. Tendncias recentes das
doenas crnicas no Brasil. In: Lessa I, organizadora. O adulto brasileiro e as doenas da modernidade: epidemiologia das doenas crnicas no transmissveis. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco;
1998. p.10-42.
Barreto ML, Carmo EH. Determinante das condies de sade e problemas prioritrios no pas. In:
Ministrio da Sade, organizador. Caderno da 11
Conferncia Nacional de Sade. Braslia: Ministrio
da Sade; 2000. p.235-259.
Carmo EH, Barreto ML, Silva Jr JB. Mudanas nos
padres de morbi-mortalidade da populao brasileira: os desafios para um novo sculo. Epidemiol.
Serv. Sade 2003; 1:63-76.

Cincia & Sade Coletiva, 12(Sup):1779-1790, 2007

ental favorvel integradas s demais polticas

sociais, e com potencialidade de agregar ao aumento da longevidade humana um aumento concomitante da qualidade de vida.
Vimos tambm que os benefcios na melhoria de indicadores de sade no so alcanados
de forma homognea por todos os grupos populacionais, o que contribui para a manuteno
de uma carga de morbidade persistente, a partir
de um determinado nvel. Ainda que as polticas
de sade tenham possibilidade de ampliao dos
benefcios para grupos populacionais excludos
deste processo, a articulao com outras polticas pblicas adquire relevncia mpar, sem a qual
sero mantidas as desigualdades nos padres epidemiolgicos atuais. Tais polticas, necessariamente, devem ser dirigidas para os determinantes das doenas, visando o enfrentamento da
complexidade de sua produo.
Portanto, importante enfatizar a necessidade de aes multissetoriais para a preveno e
controle das doenas e do sofrimento humano, e
para dar a cada indivduo a garantia de atingir a
sua plenitude fsica e mental. Grande parte das

Barreto, M. L. & Carmo, E. H.

1790

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Brasil. Ministrio da Sade. Sade Brasil 2006: uma

anlise da desigualdade em sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2006.
Aquino R. Programa de Sade da Famlia: determinantes e efeitos de sua implantao nos municpios
brasileiros [tese]. Salvador (BA): UFBA; 2006.
Aquino R, Barreto ML. Programa de Sade da Famlia: acerca da adequao do uso do seu indicador de cobertura. Cad Sade Pblica. No prelo 2007.
Guerra MR, Gallo CVM, Mendona GAS. Risco de
cncer no Brasil: tendncias e estudos epidemiolgicos mais recentes. Rev Bras Cancero 2005; 51(3):
227-234.
Laurenti R. O perfil da mortalidade materna. In:
Minayo MCS,organizadora. Os muitos Brasis: sade e populao na dcada de 80. So Paulo:Hucitec;
Rio de Janeiro: Abrasco; 1995.
Laurenti R, Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD. A mortalidade materna nas capitais brasileiras: algumas caractersticas e estimativa de um fator de ajuste Rev Bras Epidemiol 2004; 7(4):450-460.
Brasil. Ministrio da Sade. Situao epidemiolgica
da malria no Brasil, ano de 2006. Ministrio da
Sade [documento na Internet]. 2007 [acessado 2007
Out 20]: [cerca de 5p]. Disponvel em: http://
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/folder_
malaria_2007_web.pdf
Brasil. Ministrio da Sade. DST-AIDS [site da Internet] [acessado 2007 Out 20]. Disponvel em: http:/
/www.aids.gov.br/data/Pages/LUMISD3352823
PTBRIE.htm
Fleury S. Iniqidades nas polticas de sade pblica: o caso da Amrica Latina. Rev. Sade Pblica
1995; 29(3):243-450.
Ometto AMH, Furtuoso MCO, Silva MV. Economia brasileira na dcada de oitenta e seus reflexos
nas condies de vida da populao. Rev. Sade
Pblica 1995; 29(5):403-415.
Barreto ML, Carmo EH, Santos CAST, Ferreira LDA.
Sade da populao brasileira: mudanas, superposio de padres e desigualdades. In: Fleury S,
organizadora. Sade e Democracia A Luta do CEBES. So Paulo: Lemos Editora; 1997. p.45-60.
The World Bank. PorvertynNet [site da Internet]
[acessado 2007 Out 20]. Disponvel em: http://
www.worldbank.org/porverty
Victora CG, Vaughan JP, Barros FC, Silva AC, Elaine
T. Explaining trends in inequities: evidence from
Brazilian child health studies. Lancet 2000; 356:1093
1098.
Duarte EC, Schneider MC, Sousa-Paes R, Ramalho
WM, Sardinha LMV, Silva JB, Castilho-Salgado C
Epidemiologia das desigualdades em sade no Brasil:
um estudo exploratrio. Braslia: OPAS; 2002.
Monteiro CA, Mondini L, Souza AL, Popkin BM.
The nutrition transition in Brazil. Eur J Clin Nutr
1995; 49(2):105-113.

22. The International Study of Asthma and Allergies in

Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma,
allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema:
ISAAC. Lancet 1998; 351:1225-1232.
23. Roncalli AG. Levantamentos epidemiolgicos em
sade bucal no Brasil. In: Peres MA, Antunes JLF,
editores. Epidemiologia em sade bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.
24. Leite MS, Santos RV, Gugelmin SA, Coimbra Jnior CE. Crescimento fsico e perfil nutricional da
populao indgena Xavante de Sangradouro-Volta
Grande, Mato Grosso, Brasil. Cad Sade Pblica
2006; 22(2):265-276.
25. Coimbra Jnior CE, Basta PC. The burden of tuberculosis in indigenous peoples in Amazonia, Brazil. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007; 101(7):635-636.
26. Barata RB, Almeida MF, Montero CV, Silva ZP.
Health inequalities based on ethnicity in individuals aged 15 to 64, Brazil, 1998. Cad Sade Pblica
2007; 23(2):305-313.
27. Leal MC, Gama SG, Cunha CB. Desigualdades raciais, sociodemogrficas e na assistncia ao prnatal e ao parto, 1999-2001. Rev. Sade Pblica 2005;
39(1):100-107.
28. Martins AL. Mortalidade materna de mulheres negras no Brasil. Cad Sade Pblica 2006; 22(11):2473-9.
29. Almeida-Filho N, Mari JJ, Coutinho E, Franca JF,
Fernandes J, Andreoli SB et al. Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity. Methodological
features and prevalence estimates. Br J Psychiatry
1997; 171:2473-2479.
30. Nunes M, Juc VJV, Branca CP. Aes de sade
mental no Programa Sade da Famlia: confluncias e dissonncias das prticas com os princpios
das reformas psiquitrica e sanitria. Cad. Sade
Pblica 2007; 23(10):2375-2384.
31. Barreto ML, Genser B, Strina A, Teixeira MG, Assis
AMO, Rego RF et al. Effect of city-wide sanitation
programme on reduction in rate of childhood diarrhea in northeast Brazil: assessment by to cohort
studies. Lancet 2007; 370.. In press 2007.
32. Macinko J, Guanais FC, de Fatima M, de Souza M.
Evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazil, 1990-2002. J Epidemiol Community Health 2006; 60(1):13-19.
33. Macinko J, de Souza MFM, Guanais FC, da Silva
Simes CC. Going to scale with community-based
primary care: An analysis of the family health program and infant mortality in Brazil, 1999-2004. Soc
Sci Med 2007; 65(10):2070-2080.

Artigo apresentado em 01/10/2007

Verso final apresentada em 29/10/2007