Editors: Sadock, Benjamin J.; Sadock, Virginia A.

; Ruiz, Pedro
Title: Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition
Copyright 2009 Lippincott Williams & Wilkins
> Table of Contents > Volume II > 49 - Anxiety Disorders in Children > 49.4 Selective Mutism
49.4

Selective Mutism
R. Lindsey Bergman Ph.D.
Joyce C. Lee Ph.D.
Selective mutism (SM) is a childhood behavioral disorder characterized by a persistent failure
to speak in one or more specific social situations despite speaking in other situations.
Although the syndrome was recognized as long ago as 1877, the disorder (earlier called
elective mutism) did not appear in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
until its third edition (DSM-III) in 1980. Current conceptualizations of SM emphasize the
relationship between considerable social anxiety and the failure or extreme reluctance to
speak. In addition, some researchers continue to investigate the contribution of speech or
language anomalies as well as oppositionality to the selective lack of speech that is the
hallmark of this disorder. Although there has been increased interest related to SM recently, in
comparison with many other childhood emotional or behavioral disorders, there is a relative
lack of consensus on many issues related to the epidemiology, phenomenology, and treatment
of the disorder.
Selektif mutisme (SM) adalah gangguan perilaku anak yang ditandai oleh kegagalan
terus-menerus untuk berbicara dalam satu atau lebih situasi sosial yang spesifik,
meskipun berbicara dalam situasi lain. Meskipun sindrom diakui pada tahun 1877,
gangguan (sebelumnya disebut elektive mutism) tidak muncul dalam Manual
Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental sampai edisi ketiga (DSM-III) pada tahun
1980. Konseptualisasi saat ini dari SM menekankan hubungan antara kecemasan
sosial dan kegagalan tinggi atau keengganan ekstrim untuk bicara. Selain itu,
beberapa peneliti terus menyelidiki kontribusi kelainan bicara atau bahasa dan
wacana yang berlawanan adanya selektif yang adalah ciri khas dari gangguan ini.

Meskipun telah ada peningkatan minat baru-baru ini akibat SM, dibandingkan
dengan banyak gangguan emosional atau perilaku lain pada anak-anak, masih
relatif

kurangnya

konsensus mengenai

isu-isu

yang

berhubungan

dengan

epidemiologi, fenomenologi dan pengobatan

Definition
The DSM-IV-TR defines SM as a consistent failure to speak in specific social situations (e.g.,
school) where speaking is expected, despite speaking in other situations. DSM-IV-TR also
specifies that in order for the diagnosis to be assigned, the lack of speech must interfere with
achievement or communication, must last at least 1 month, and must not be due to a lack of
knowledge or comfort with the language required. Lastly, DSM-IV-TR specifies that the
nonspeaking cannot be better accounted for by a communication, developmental, or
psychotic disorder.
DSM-IV-TR mendefinisikan SM sebagai kegagalan sesuai untuk berbicara dalam
situasi sosial tertentu (misalnya, Sekolah) di mana berbicara adalah diharapkan,
meskipun berbicara dalam situasi lain. DSM-IV-TR juga menyatakan bahwa dalam
rangka untuk diagnosis harus dikaitkan dengan tidak adanya pembicaraan atau
mengganggu pencapaian komunikasi, harus minimal 1 bulan dan tidak harus karena
kurangnya pengetahuan atau kenyamanan dengan bahasa yang dibutuhkan.
Akhirnya, DSM-IV-TR menetapkan bahwa gangguan tidak dapat lebih baik
dijelaskan dengan mengembangkan gangguan psikotik atau komunikasi.
History and Comparative Nosology
In the 19th century, the term aphasia voluntaria was first noted in the psychiatric literature
and was used to describe children who voluntarily chose not to speak in certain situations.
Many other terms including voluntary mutism, speech phobia, suppressed speech, functional
mutism, and speech avoidance have also been used to describe children who meet the current
criteria for SM. The term elective mutism was first used in 1934 and appeared in DSM-III in
1980. Some believed that descriptors such as voluntary and elective that appeared in
these early terms suggested a volitional choice to refrain from speaking, and, possibly, an
oppositional attitude. This attitude was also reflected in the DSM-III definition of elective
mutism, which contained a reference to a refusal to speak in the definition of SM. In DSM-

III-R, elective mutism was renamed selective mutism, perhaps reflecting shifting
conceptualizations of the disorder such that attention was more focused on social anxiety as
opposed to oppositional or volitional aspects of the nonspeaking behavior. The disorder was
not renamed in the tenth edition of the International Statistical Classifications of Diseases and
Related Health Problems (ICD-10), and the current version describes elective mutism as a
disorder characterized by a marked emotionally determined selectivity in speaking, such
that the child demonstrates a language competence in some situations but fails to speak in
other situations. The disorder is also described as associated with social anxiety, withdrawal,
or resistance.
Pada abad kesembilan belas, afasia voluntaria istilah ini pertama kali dicatat dalam
literatur psikiatri dan telah digunakan untuk menggambarkan anak-anak yang secara
sukarela memilih untuk berbicara dalam situasi tertentu. Banyak istilah lainnya
termasuk voluntary mutisme, fobia berbicara, mutisme dan menghindari berbicara
fungsional juga digunakan untuk menggambarkan anak-anak yang memenuhi
kriteria saat ini untuk MS. Istilah mutisme elektif pertama kali digunakan pada tahun
1934 dan muncul dalam DSM-III pada tahun 1980. Beberapa percaya bahwa
deskriptor seperti "voluntary" dan "elektif" yang diterbitkan pada awal istilah-istilah ini
menunjukkan pilihan sukarela untuk menahan diri dari berbicara, dan mungkin sikap
oposisi. Sikap ini juga tercermin dalam definisi DSM-III, mutisme elektif, yang berisi
referensi ke sebuah "penolakan" untuk berbicara dalam definisi SM. Dalam DSM-IIIR, mutisme elektif dinamai selektif mutisme, mungkin mencerminkan perubahan
konseptualisasi gangguan seperti perhatian semakin terfokus pada kecemasan
sosial sebagai lawan perilaku aspek oposisi atau nonspeaking sukarela. Kelainan ini
tidak dikenal dalam edisi kesepuluh Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan
Masalah Kesehatan Terkait (ICD-10), dan versi saat ini menggambarkan keheningan
pilihan Anda sebagai gangguan yang ditandai oleh selektivitas "emosional
ditentukan ditandai dengan berbicara, "sebagai anak menunjukkan kemampuan
dalam situasi tertentu, tetapi tidak dapat mengekspresikan diri mereka dalam situasi
lain. Kelainan ini juga digambarkan sebagai terkait dengan sosial, penarikan
kecemasan atau perlawanan.

Epidemiology
Although SM is often assumed to be rare, until recently, estimates of the occurrence of SM
were based on scant evidence that was often inaccurate. Only a handful of community-based
prevalence studies have been published. These studies, all but one conducted in Europe, have
yielded widely disparate findings due to different sampling strategies and definitions of SM.
A United Kingdom study identified 0.69 percent of 4- to 5-year-olds as completely mute (i.e.,
not speaking at all) at school. However, this rate dropped to 0.08 percent after approximately
8 months of school. Another survey, also in the United Kingdom, identified only 2 of 3,300
(0.06 percent) 7-year-olds as selectively mute at 36 months of age. More recent investigations
have focused on the school environment to investigate the prevalence of SM. Two
Scandinavian surveys found teacher-reported rates of DSM-IV-TR SM of 0.18 and 1.9
percent, respectively.
Meskipun MS sering dianggap langka sampai saat ini, perkiraan terjadinya SM
didasarkan pada sedikit bukti yang seringkali tidak akurat. Hanya sedikit studi
prevalensi masyarakat telah dipublikasikan. Studi-studi ini, semua kecuali satu yang
dilakukan di Eropa, hasilnya sangat berbeda karena strategi sampling yang berbeda
dan definisi dari MS. Sebuah studi di Inggris telah mengidentifikasi 0,69% dari 4
sampai 5 tahun untuk benar-benar diam (yaitu tidak berbicara sama sekali) di
sekolah. Namun, tingkat ini menurun menjadi 0,08% setelah sekitar 8 bulan sekolah.
Survei lain, juga di Inggris, diidentifikasi hanya 2 dari 3300 (0,06%) anak 7 tahun
sebagai selektif mutisme 36 bulan. Studi yang lebih baru telah difokuskan pada
lingkungan sekolah untuk mempelajari prevalensi SM. Dua survei Skandinavia
dilaporkan guru DSM-IV-TR SM masing-masing 0,18 dan 1,9%.
A recent U.S. community prevalence study surveyed kindergarten, first-, and second-grade
classrooms in an urban public school district and reported a DSM-IV-TR SM prevalence rate
of 0.71 percent (16 of 2,256). A study in Israel yielded comparable results. These recent
studies provide evidence that SM may be more common than is frequently recognized. In
fact, it is likely that the point prevalence rate for SM is comparable to rates of other childhood
psychiatric disorders, including obsessive-compulsive disorder (0.5 to 1 percent), and major
depressive disorder (0.4 to 3 percent). Other major childhood disorders (e.g., autism and
Tourette's disorder) appear to occur less frequently than SM. It has also been reported that

immigrant and language minority children are at higher risk for SM, and prevalence of the
disorder may be three times higher in these populations.
Sebuah studi AS baru-baru disurvei prevalensi komunitas TK, kelas kelas pertama
dan kedua di sebuah distrik sekolah umum perkotaan dan laporan DSM-IV-TR SM
tingkat prevalensi 0,71 persen (16 dari 2256). Sebuah studi di Israel menghasilkan
hasil yang sebanding. Penelitian terbaru memberikan bukti bahwa SM mungkin lebih
umum daripada yang sering diakui. Bahkan, kemungkinan bahwa prevalensi titik
tingkat untuk SM sebanding dengan tingkat gangguan kejiwaan anak lainnya,
termasuk gangguan obsesif-kompulsif (0,5 sampai 1 persen), dan gangguan
depresif mayor (0,4 sampai 3 persen). Gangguan Anak utama lainnya (misalnya,
autisme dan gangguan Tourette) tampaknya terjadi lebih sering daripada SM. Ini
juga telah melaporkan bahwa anak-anak imigran dan kaum minoritas linguistik
berisiko tinggi untuk SM, dan prevalensi dari gangguan mungkin tiga kali lebih tinggi
pada populasi ini.
More girls than boys seem to be effected by SM, with an average reported female to male
ratio of 1.2 to 1, and there is some evidence to suggest that this gender difference may
become more pronounced among older children. Although it is commonly reported that
children with SM show significant symptoms from the age at which they spoke fluently, with
the age of onset typically reported from 2 to 5 years old, SM is often not noticed until the
time of entry into school.
Lebih banyak perempuan dibandingkan laki-laki, dengan rata-rata melaporkan
perempuan dengan rasio laki-laki 1,2 : 1, dan ada beberapa bukti yang menunjukkan
bahwa perbedaan gender mungkin menjadi lebih menonjol di antara anak yang lebih
tua. Meskipun umumnya melaporkan bahwa anak-anak dengan SM menunjukkan
gejala yang signifikan dari usia di mana mereka berbicara fasih, dengan usia onset
biasanya dilaporkan dari 2 sampai 5 tahun, SM sering tidak terlihat sampai saat
masuk ke sekolah.

Etiology

The conceptualization of SM has undergone a considerable shift over the past several years.
Previously, it was often suggested that SM was related to a variety of conditions including
oppositionality, trauma, or family neuroses. However, current conceptualizations view the
disorder as closely related to, or even a developmental expression of, social phobia. Strong
support for this position is derived from studies reporting that over 95 percent of children
with SM also met DSM-III-R criteria for social phobia. Additional evidence comes from the
finding that pharmacologic agents used to treat adult social phobia are similarly effective in
the treatment for SM. Last, family history data reveal an elevated rate of social phobia among
parents of children with SM. In fact, a recent study revealed that severity of study children's
SM symptoms predicted parents' diagnosis of generalized social phobia. These findings
suggest a familial relationship between SM and generalized social phobia and provide further
support that SM may be a developmental precursor to social phobia.
Konseptualisasi dari SM telah mengalami perubahan cukup besar dalam beberapa
tahun terakhir. Sebelumnya, ia menyarankan bahwa SM sering dikaitkan dengan
berbagai kondisi, termasuk neurosis oppositionality, trauma atau keluarga. Namun,
saat layar konseptualisasi gangguan tersebut juga terkait erat dengan, atau bahkan
sebuah perkembangan ekspresi, fobia sosial. Dukungan yang kuat untuk data ini
berasal dari penelitian yang menunjukkan bahwa lebih dari 95 persen anak-anak
dengan SM juga memenuhi DSM-III-R fobia sosial. Bukti lebih lanjut berasal dari
temuan bahwa agen-agen farmakologi digunakan untuk mengobati fobia sosial
orang dewasa sama-sama efektif dalam pengobatan MS. Akhirnya, data
mengungkapkan sejarah keluarga tingkat tinggi fobia sosial antara orang tua dari
anak-anak dengan SM. Bahkan, penelitian terbaru mengungkapkan bahwa
keparahan gejala studi SM anak-anak diperkirakan diagnosis 'tua dari fobia sosial
umum. Temuan ini menunjukkan hubungan keluarga antara SM dan fobia sosial
umum dan memberikan dukungan lebih lanjut bahwa SM

bisa menjadi pelopor

untuk pengembangan fobia sosial.

Researchers and clinicians have also noted the resemblance between SM children and
children described as behaviorally inhibited. In fact, reluctance to speak is often considered
to be a sensitive index of behavioral inhibition. Consistent with this is the finding that parents
of children with SM rate their children as not responding well to new situations or handling
transitions well, both widely considered to be fundamental elements of behavioral inhibition.

Since there is evidence that the presence of behaviorally inhibited temperament is associated
with increased risk for future anxiety disorders, it is possible that behavioral inhibition is an
etiological factor in the development of SM.
Para peneliti dan dokter juga mencatat kesamaan antara SM dengan anak-anak
yang dikatakan sebagai "perilaku terhambat". Bahkan, keengganan untuk berbicara
sering dianggap indeks sensitif inhibisi perilaku. Konsisten dengan hal ini adalah
kesimpulan bahwa orang tua dari anak-anak dengan tingkat MS anak-anak mereka
tidak menanggapi dengan baik untuk situasi baru dan tidak menangani transisi
dengan baik, baik secara luas dianggap sebagai elemen kunci dari inhibisi perilaku.
Sudah ada bukti bahwa kehadiran perilaku menghambat temperamen dikaitkan
dengan peningkatan risiko gangguan kecemasan masa depan, adalah mungkin
bahwa inhibisi perilaku merupakan faktor etiologi dalam pengembangan MS.
Although, as mentioned previously, oppositionality and recent trauma are often cited as
etiological factors related to SM, studies utilizing systematic diagnostic procedures do not
provide support for these relationship. In comparing children who met criteria for only social
phobia to those with both SM and social phobia and those with no disorder, researchers found
no significant differences on parental reports of oppositionality. Furthermore, mean scores for
ratings of oppositionality were in the normal range for children with SM. Thus, findings
suggest that the majority of children with SM do not present with clinically significant
oppositional behaviors. However, 29 percent of children with SM were rated as meeting
criteria for oppositional defiant disorder (ODD) by clinicians. Thus, a subset of children with
SM may exhibit comorbid ODD.
Meskipun, seperti disebutkan sebelumnya, oppositionality dan terakhir trauma sering
disebut-sebut sebagai faktor etiologi yang terkait dengan SM, sebuah studi
menggunakan prosedur diagnostik yang sistematis tidak menyediakan dukungan
untuk hubungan ini. Dalam membandingkan anak-anak yang memenuhi kriteria
hanya fobia sosial dengan anak yang menderita SM dan fobia sosial dan anak-anak
normal, para peneliti tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam laporan
oppositionality orangtua. Selanjutnya, nilai rata-rata untuk penilaian oppositionality
dalam kisaran normal untuk anak-anak dengan SM. Dengan demikian, temuan ini
menunjukkan bahwa mayoritas anak-anak dengan SM tidak hadir dengan perilaku

oposisi secara klinis signifikan. Namun, 29 persen anak-anak dengan SM dinilai

memenuhi kriteria untuk gangguan pemberontak oposisi (ODD) oleh dokter. Jadi,
sebuah subset dari anak-anak dengan SM mungkin menunjukkan komorbiditas
ODD.
Somewhat more confusing are conflicting findings related to the prevalence of
communication disorders among children with SM and the association between
developmental delay and SM. Recent studies have examined possible deficits in speech and
language processing in children with SM. In a recent controlled study, children with SM were
compared to children with an anxiety disorder and normal controls on measures of language,
nonverbal working memory, and social anxiety. When compared to children with other
anxiety disorders and normal controls, children with SM had lower scores on language
measures and deficits on tasks requiring them to remember verbal information. In another
recent study, researchers found that children with SM did not exhibit deficits in visual
memory, but they did show significantly poorer verbal memory than controls. Thus, children
with SM may exhibit meaningful deficits in speech and language processing.
Sedikit lebih membingungkan adalah hasil yang bertentangan terkait dengan
prevalensi gangguan komunikasi antara anak dengan SM dan hubungan antara
keterlambatan perkembangan dan MS. Penelitian terbaru telah meneliti kekurangan
mungkin dalam berbicara dan pengolahan bahasa pada anak-anak dengan SM.
Dalam studi terkontrol terbaru, anak-anak dengan SM dibandingkan dengan anakanak dengan gangguan kecemasan dan kontrol normal pada pengukuran bahasa,
memori kerja nonverbal dan kecemasan sosial. Bila dibandingkan dengan anakanak dengan gangguan kecemasan lainnya dan kontrol normal, anak-anak dengan
SM memiliki skor lebih rendah pada pengukuran bahasa dan defisit pada tugastugas yang mengharuskan mereka untuk mengingat informasi verbal. Dalam
penelitian terbaru, peneliti menemukan bahwa anak-anak dengan SM tidak
menunjukkan defisit memori visual, tapi mereka memang menunjukkan memori
verbal miskin dari kontrol. Dengan demikian, anak-anak dengan SM mungkin
menunjukkan defisit yang signifikan dalam berbicara dan pengolahan bahasa.
Although some children with SM may experience language delay or dysfunction and deficits
in speech and language processing, it is noteworthy that among researchers it is not suggested

that these problems supersede social anxiety as a major contributing factor toward
nonspeaking. Furthermore, although language delay or speech disorder may be more
common among children with SM, these problems could be a result, rather than a cause, of
the disorder. Lastly, speech and language problems associated with SM are likely to be subtle
and are exclusionary criteria for the diagnosis of SM when they cannot be ruled out as the
cause of the lack of speech.
Meskipun beberapa anak-anak dengan SM mungkin mengalami keterlambatan
bahasa atau disfungsi dan defisit dalam pidato dan pengolahan bahasa, perlu dicatat
bahwa di antara para peneliti tidak menyarankan bahwa masalah ini menggantikan
kecemasan sosial sebagai faktor yang memberikan kontribusi besar terhadap
nonspeaking tersebut. Selanjutnya, meskipun bahasa keterlambatan atau pidato
gangguan mungkin lebih umum di antara anak-anak dengan SM, masalah ini bisa
menjadi akibatnya, bukan penyebab, dari gangguan. Akhirnya, bicara dan bahasa
masalah yang terkait dengan SM cenderung halus dan eksklusif kriteria untuk
diagnosis SM ketika mereka tidak dapat dikesampingkan sebagai penyebab
kurangnya pidato.

Diagnosis and Clinical Features

The primary symptom exhibited by children with SM is the failure to speak in some
situations where speaking is expected despite speaking in other situations. The situation in
which the child has no difficulty speaking is almost always in the home environment. In fact,
families of children with SM often report that the child seems to be overly talkative at
home. However, in severe cases, there may be some members of the household to which the
child with SM does not speak. If a child who is presumed to have SM does not speak at all at
home, there is reason to seriously question the diagnosis of SM.
Gejala utama yang ditunjukkan oleh anak-anak dengan SM adalah kegagalan untuk
berbicara dalam beberapa situasi di mana berbicara diharapkan meskipun berbicara
dalam situasi lain. Situasi di mana anak tidak memiliki kesulitan berbicara hampir
selalu di lingkungan rumah. Bahkan, keluarga anak-anak dengan SM sering
melaporkan bahwa anak-anak tampak "terlalu" latah di rumah. Namun, dalam kasus
yang parah, mungkin ada anggota rumah tangga beberapa anak dengan SM tidak

berbicara. Jika seorang anak yang diduga telah SM tidak berbicara sama sekali di
rumah, ada alasan untuk mempertanyakan diagnosis SM.
Several studies have confirmed that the situation in which speaking is most commonly
avoided is at school. The DSM-IV-TR states that SM cannot be diagnosed during the first
month of school because, in some cases, normal developing children may be reserved in new
social situations and may even exhibit symptoms of SM during periods of transition. Within
this typically seen pattern (speech at home, failure to speak at school), there is large
individual variation in terms of speaking patterns among children with SM. Within the school
environment, children with SM more commonly fail to speak to adults (e.g., teachers) than to
peers, although a lack of speech with peers is by no means uncommon. However, most
children with SM do have individually distinct and stable patterns regarding to whom they
do, and do not, speak. For instance, there are often particular extended family members with
which the child does not speak and others that they speak with consistently. Some children
with SM have no problems speaking with strangers, whereas others place strangers at the top
of their hierarchy of people with whom it is difficult to speak.
Beberapa studi telah menegaskan bahwa situasi di mana berbicara sering dihindari
adalah di sekolah. DSM-IV-TR menyatakan bahwa SM tidak dapat didiagnosis
selama bulan pertama sekolah karena, dalam beberapa kasus, anak-anak dalam
perkembangan normal dapat dipesan dalam situasi sosial yang baru dan bahkan
mungkin menunjukkan gejala MS selama periode transisi. Biasanya terlihat dalam
model (pidato di rumah, tak mampu berbicara di sekolah), ada variasi individu yang
besar dalam pola berbicara antara anak-anak dengan SM. Dalam lingkungan
sekolah, anak-anak dengan SM gagal lebih sering berbicara dengan orang dewasa
(misalnya, Guru) dibanding teman sebaya, meskipun kurangnya wacana dengan
teman sebaya tidak berarti langka. Namun, kebanyakan anak dengan SM pola
individu yang berbeda dan stabil sehubungan dengan yang mereka dan tidak bicara.
Misalnya, sering ada anggota keluarga besar terutama dengan siapa anak tidak
berbicara sedangkan dengan yang lain mereka berbicara terus-menerus. Beberapa
anak dengan SM tidak punya masalah berbicara dengan orang asing, sementara
yang lain menempatkan orang asing di bagian atas hirarki mereka orang yang sulit
untuk berbicara.

The label of SM can be used somewhat broadly to describe children who are consistently
reluctant to speak or display low frequency of speech. Although some argue that children who
speak inconsistently, reluctantly, or with low volume do not, in fact, have SM, these speaking
behaviors are relevant for the diagnosis of SM because children who completely fail to speak
in some situations often speak inconsistently, with low-frequency or volume, or reluctantly in
others. For example, some children with SM may fail to speak at all in some situations, while
in others they do not speak in a normal voice but whisper fairly readily. Also fairly
common is the child who does not speak at all in some situations, but in other situations
speaks in a disguised or odd voice that is mechanical, gruff, or babyish.
Label SM dapat digunakan agak luas untuk menggambarkan anak-anak yang masih
enggan untuk berbicara atau menunjukkan frekuensi rendah kata-kata. Meskipun
beberapa berpendapat bahwa anak-anak yang berbicara tidak konsisten, enggan,
atau dengan volume yang rendah, pada kenyataannya, tidak SM, perilaku
berbahasa yang berlaku untuk diagnosis MS karena anak-anak yang kurang penuh
untuk berbicara dalam situasi tertentu sering berbicara tidak konsisten, dengan
frekuensi rendah atau volume rendah atau enggan pada orang lain. Sebagai contoh,
beberapa anak dengan SM mungkin gagal untuk berbicara sama sekali dalam
beberapa situasi, sementara di lain mereka tidak berbicara dengan suara "normal"
tetapi bisikan cukup mudah. Juga cukup umum adalah anak-anak yang tidak
berbicara sama sekali dalam beberapa situasi, tetapi dalam situasi lain untuk
berbicara dengan suara "menyamar" sepert suara mekanik atau suara yang ganjil,
kasar, atau kekanak-kanakan

Given that SM appears to be so closely related to social phobia, it is not surprising that
children with SM also have difficulty with nonverbal but socially relevant tasks such as
eating in front of others, having their picture taken, and communicating nonverbally. Children
with SM are typically described as shy and self-conscious. Along with other social anxiety
symptoms unrelated to speaking, additional anxiety diagnoses (e.g., separation anxiety
disorder, simple phobia) are also fairly common among children with SM. However, it is
important to note that not all children with selective mutism are shy; some do present as
outgoing, friendly and eager to interact as long as the interaction does not require speaking.
This presentation has led some researchers to view SM as a specific phobia of one's own
speech.

Mengingat bahwa SM tampaknya begitu erat terkait dengan fobia sosial, tidak
mengherankan bahwa anak-anak juga mengalami kesulitan dengan tugas SM
nonverbal tapi sosial yang relevan seperti makan di depan orang lain, memiliki foto
mereka diambil, dan komunikasi nonverbal. Anak-anak dengan SM biasanya
digambarkan sebagai pemalu dan sadar diri. Seiring dengan gejala kecemasan
sosial tidak berhubungan dengan berbicara, diagnosa kecemasan tambahan
(misalnya, pemisahan gangguan kecemasan, fobia sederhana) juga cukup umum
pada anak-anak dengan SM. Namun, penting untuk dicatat bahwa tidak semua anak
dengan sifat mutisme selektif pemalu, beberapa

keluar bergaul, ramah dan

bersemangat untuk berinteraksi selama interaksi tidak memerlukan berbicara.

Presentasi ini menyebabkan beberapa peneliti untuk melihat SM sebagai fobia
spesifik dalam berbicara.

Differential Diagnosis
Although children with SM can be misdiagnosed as having autism due to their lack of speech
in the clinic setting, this is a readily avoided diagnostic error. The language deficits of a child
with autism are not dependent on the situation, whereas the lack of speech associated with
SM is by definition limited to certain situations. Similarly, the diagnostic criteria requiring
that the child speak normally in some situations can often rule out a severe communication
disorder.
Walaupun anak-anak dengan SM mungkin salah didiagnosis memiliki autisme
karena kurangnya mereka berbicara dalam pengaturan klinik, ini adalah kesalahan
diagnostik dengan mudah dihindari. Bahasa defisit dari seorang anak dengan
autisme tidak tergantung pada situasi, sedangkan kurangnya pidato yang terkait
dengan SM adalah dengan definisi terbatas pada situasi tertentu. Demikian pula,
kriteria diagnostik mengharuskan anak berbicara normal dalam beberapa situasi
yang sering dapat menyingkirkan gangguan komunikasi yang parah.
Although many perceive the child with SM to be oppositional, distinguishing SM from
primary ODD is fairly straightforward. Most importantly, the child with SM is unlikely to
engage in significant oppositional behaviors outside of the context of verbal communication.
If a child who appears to have SM (failure to speak in certain situations despite speaking in

other situations) also exhibits oppositional behaviors in a variety of situations, both diagnoses
are given. For children whose failure to speak does not appear to follow a consistent pattern
with regard to situation and targeted individuals, appears primarily motivated by instrumental
gains, and occurs in the absence of any other anxiety symptoms, it is possible that ODD
rather than SM is the correct diagnosis.
Meskipun banyak melihat anak dengan SM untuk menjadi oposisi, SM membedakan
dari ODD utama adalah cukup mudah. Yang paling penting, anak-anak dengan SM
tidak boleh terlibat dalam perilaku yang oposisi signifikan di luar konteks komunikasi
verbal. Jika seorang anak yang tampaknya telah SM (kegagalan untuk berbicara
dalam situasi tertentu, meskipun berbicara di situasi lain) juga menunjukkan perilaku
oposisi dalam berbagai situasi, baik diagnosis diberikan. Untuk anak-anak yang
gagal untuk berbicara tidak muncul untuk mengikuti pola yang konsisten terkait
dengan situasi dan individu yang ditargetkan, muncul terutama didorong oleh
keuntungan instrumental, dan terjadi tanpa adanya gejala kecemasan lain,
kemungkin bahwa diagnosa ODD lebih benar daripada SM.
As discussed above, current understanding of SM emphasizes that social anxiety
underlies most selectively mute behavior. The resulting conceptual and diagnostic
overlap between SM and social phobia complicates the clinician's determination of
whether a child with SM also meets criteria for the presence of comorbid social
phobia. One of the most successful strategies for the clinician attempting to make
this determination is to direct queries toward the presence of social phobia
symptoms that do not involve speaking. For example, the presence of fear and
avoidance of eating in public, having pictures taken, using public restrooms, or
writing in front of others provide strong evidence for an additional diagnosis of social
phobia in a child who meets criteria for SM.
Seperti disebutkan di atas, pemahaman terkini tentang poin SM bahwa perilaku
mendasari kecemasan sosial yang paling selektif mutisme. Tumpang tindih
konseptual dan hasil diagnostik antara SM dan fobia sosial mempersulit penentuan
dokter jika anak dengan SM juga memenuhi kriteria untuk kehadiran fobia sosial
bersamaan. Salah satu strategi yang paling sukses untuk dokter mencoba untuk
membuat penentuan ini adalah untuk mengarahkan pertanyaan ke arah adanya

gejala fobia sosial yang tidak melibatkan berbicara. Misalnya, adanya rasa takut dan
menghindari makan di depan umum, setelah gambar diambil, menggunakan toilet
umum, atau menulis di depan orang lain memberikan bukti yang kuat untuk
diagnosis tambahan fobia sosial pada anak-anak yang memenuhi kriteria untuk SM.
The DSM-IV-TR criteria state that a child should not be diagnosed with SM if the failure to
speak is due to a lack of knowledge of, or comfort with, the spoken language required.
Researchers in the area of bilingual children with SM report that immigrant children and
those learning a second language in their new country may be overlooked or misdiagnosed.
Thus, the diagnosis of immigrant and language minority children can be difficult, and it is
important to understand normal bilingual child development to diagnose SM properly. Many
children learning a second language may go through a nonverbal or silent period due to the
realization that their native language is not understood by classmates and teachers and that
their skills in the new language are not sufficient. To diagnose SM in bilingual children and
children who are acquiring a second language, it is important to know that bilingual children
with SM exhibit a failure to speak in both their native and newly acquired languages, in
several unfamiliar settings, and for an extended period of time (more than 6 months).
Although a child learning a new language may not feel completely comfortable speaking a
new language for several months most children show no progression of speech as they gain
mastery over their new second language, whereas a child with SM typically does not.
DSM-IV-TR kriteria menyatakan bahwa anak-anak tidak harus didiagnosa dengan
SM jika kegagalan untuk berbicara adalah karena kurangnya pengetahuan, atau
kenyamanan dengan, bahasa lisan diperlukan. Para peneliti di bidang anak-anak
bilingual dengan laporan bahwa anak-anak SM imigran dan mereka yang belajar
bahasa kedua di negara baru mereka dapat diabaikan atau salah didiagnosis.
Dengan demikian, diagnosis anak-anak imigran dan bahasa minoritas bisa sulit, dan
ini penting untuk memahami perkembangan normal anak-anak bilingual untuk
mendiagnosa SM dengan benar. Banyak anak-anak belajar bahasa kedua dapat
diperkenalkan ke non-verbal atau "masa tenang" karena realisasi bahwa bahasa asli
mereka tidak dimengerti oleh rekan-rekan dan guru dan keterampilan baru bahasa
mereka tidak cukup. Untuk mendiagnosa MS pada anak-anak bilingual dan anakanak yang memperoleh bahasa kedua adalah penting untuk mengetahui bahwa
anak-anak bilingual dengan SM menunjukkan kegagalan untuk berbicara dua

bahasa asli mereka dan baru diperoleh di berbagai tempat yang dirahasiakan
selama jangka waktu yang panjang (lebih dari 6 bulan). Meskipun seorang anak
belajar bahasa baru mungkin tidak merasa benar-benar nyaman berbicara bahasa
baru untuk beberapa bulan kebanyakan anak tidak menunjukkan perkembangan
bicara karena mereka memperoleh penguasaan atas kedua bahasa baru mereka,
sedangkan pada anak dengan SM biasanya tidak.

Course and Prognosis

SM appears to have an insidious onset, with most parents reporting failure to speak as a
problem that was evident from the time their child began talking. However, commonly, the
lack of speech outside of the home is not considered to be a problem until school entry.
Although SM is generally considered to be a disorder that is difficult to successfully treat, at
the same time it is believed to spontaneously remit over time in a large majority of cases.
Based in part on one study that found a large reduction in SM over a 6-month period (from
beginning to end of the school year), it was believed that the disorder spontaneously remitted
over time in a large number of cases and that in these cases, the SM should be described as
transient rather than persistent. This distinction has been refined somewhat based on a recent
school-based study that revealed that although close to 30 percent of children with SM
showed some improvement from the beginning to the end of a school year, as a group, the
SM children remained significantly more symptomatic than matched unaffected peers.
SM tampaknya memiliki onset berbahaya, dengan kebanyakan orangtua melaporkan
kegagalan untuk berbicara sebagai masalah yang tampak jelas dari waktu anakanak mereka mulai berbicara. Namun, umumnya, kurangnya berbicara di luar rumah
tidak dianggap menjadi masalah sampai masuk sekolah. Meskipun SM umumnya
dianggap sebagai gangguan yang sulit untuk berhasil diobati, pada saat yang sama
diyakini secara spontan megalami remisi dari waktu ke waktu dalam sebagian besar
kasus. Sebagian didasarkan pada satu penelitian yang menemukan pengurangan
besar di SM selama periode 6 bulan (dari awal sampai akhir tahun sekolah), diyakini
bahwa gangguan tersebut spontan membaik dari waktu ke waktu dalam sejumlah
besar kasus dan bahwa dalam kasus ini, SM harus digambarkan sebagai
sementara, bukan terus-menerus. Perbedaan ini telah disempurnakan agak

berdasarkan berbasis sekolah terakhir studi yang mengungkapkan bahwa meskipun

hampir 30 persen anak-anak dengan SM menunjukkan beberapa perbaikan dari
awal sampai akhir tahun ajaran, sebagai sebuah kelompok, anak-anak SM tetap
secara signifikan lebih gejala dari rekan-rekan tidak terpengaruh cocok.
In a recent controlled long-term outcome study (mean follow-up period of 13 years), young
adults with SM in childhood were compared to young adults with anxiety disorders in
childhood and young adults with no psychiatric diagnosis in childhood. Researchers found
that 18 percent of patients with SM in childhood showed only slight improvement in young
adulthood, while the rest of the patients with childhood SM were found to be either markedly
improved or totally improved in young adulthood. They reported a complete remission rate of
58 percent. Unfortunately, these data did not include comparisons related to variation in
course with or without treatment.
Dalam studi terkontrol terbaru hasil jangka panjang (rata-rata periode follow up 13
tahun), dewasa muda dengan SM pada anak dibandingkan orang dewasa muda
dengan gangguan kecemasan di masa kecil dan orang dewasa muda tanpa
diagnosis psikiatri di masa kecil. Para peneliti menemukan bahwa 18 persen pasien
dengan SM di masa kecil hanya menunjukkan sedikit perbaikan di masa dewasa
muda, sedangkan sisanya dari pasien dengan SM anak ditemukan untuk menjadi
baik nyata membaik atau benar-benar membaik pada dewasa muda. Mereka
melaporkan tingkat remisi lengkap dari 58 persen. Sayangnya, data ini tidak
termasuk perbandingan berhubungan dengan variasi dalam kursus dengan atau
tanpa pengobatan.
Although it seems intuitively useful to discriminate between transient and persistent SM and
to assume that persistent mutism may be related to more severe impairment, this distinction
requires further investigation. Similarly, there is no information related to ongoing difficulties
that might result from even relatively short-term or transient SM. Given that that there is little
information regarding lasting consequences related to early disturbance in verbal
communication and that nonspeaking behavior is often conceptualized as a learned behavior
that is reinforced considerably over time, it makes sense to target treatment toward younger,
recent onset youngsters. Additional support for the importance of early intervention (versus
delaying treatment to establish if SM will resolve spontaneously) comes from a recent finding

that age of onset and duration of SM were the best predictors of treatment effect size.
Specifically, young age and shorter duration of SM were associated with larger treatment
effects.
Meskipun tampaknya intuitif berguna untuk membedakan antara SM sementara dan
gigih dan menganggap bahwa sifat bisu persisten mungkin berhubungan dengan
gangguan yang lebih berat, perbedaan ini memerlukan investigasi lebih lanjut.
Demikian pula, tidak ada informasi berkaitan dengan kesulitan yang terus
berlangsung yang mungkin timbul dari SM bahkan relatif jangka pendek atau
sementara. Mengingat bahwa ada sedikit informasi mengenai konsekuensi abadi
yang berkaitan dengan gangguan awal dalam komunikasi verbal dan bahwa perilaku
nonspeaking sering dikonseptualisasikan sebagai perilaku yang dipelajari yang
diperkuat jauh dari waktu ke waktu, masuk akal untuk menargetkan pengobatan
terhadap lebih muda, anak-anak muda onset. Dukungan tambahan untuk pentingnya
intervensi awal (versus menunda pengobatan untuk menentukan apakah SM akan
menyelesaikan secara spontan) berasal dari sebuah temuan baru yang usia onset
dan durasi dari SM adalah prediktor terbaik dari ukuran efek pengobatan. Secara
khusus, usia muda dan durasi yang lebih singkat dari SM dikaitkan dengan efek
pengobatan yang lebih besar.

Treatment
Published data on the treatment of SM are mostly limited to single case studies and case
series of markedly varying quality and studies based on retrospective reports or records.
Much of the existing literature does not identify diagnostic procedures, assessment or
outcome methods, number of treatment sessions, or details of the treatment method. These
inadequacies, along with the lack of controlled trials, make it difficult to assess treatment
efficacy or to replicate specific interventions or reported findings. In spite of these
weaknesses, the conviction that behavioral techniques are an essential component of
treatment for SM is widespread. A recent review of the literature on the treatment of SM
provided support for the use of behavioral and cognitive-behavioral techniques, including
contingency management, shaping, social skills training, self-modeling, cognitive processing,
relaxation training, systematic desensitization, shaping, and stimulus fading. Moreover,
although methodologically flawed, published reports describing treatment efforts provide a

solid basis for the development of behavioral treatments that include parent and school
involvement in treatment. In addition to behavioral strategies, a small but growing literature
provides support for the efficacy of pharmacotherapeutic intervention (primarily the selective
serotonin reuptake inhibitors [SSRIs]). In addition to a growing effort aimed at empirical
validation of treatment for SM, recent efforts have also resulted in better instruments for the
assessment of specific symptoms of SM. Instruments such as the Selective Mutism
Questionnaire, a parent self report measure of the affected child's lack of speech, is a useful
tool in determining severity of symptoms as well as response to treatment.
Data yang diterbitkan pada pengobatan dari SM sebagian besar terbatas pada studi
kasus tunggal dan serangkaian kasus nyata kualitas yang bervariasi dan studi
berdasarkan laporan retrospektif atau catatan. Banyak literatur yang ada tidak
mengidentifikasi prosedur diagnostik, penilaian atau metode hasil, jumlah sesi
pengobatan, atau rincian dari metode pengobatan. Kekurangan ini, bersama dengan
kurangnya uji coba terkontrol, membuat sulit untuk menilai efikasi pengobatan atau
untuk mereplikasi intervensi tertentu atau temuan yang dilaporkan. Terlepas dari
kelemahan, keyakinan bahwa teknik perilaku merupakan komponen penting dari
pengobatan untuk SM luas. Sebuah tinjauan baru-baru ini literatur tentang
pengobatan SM memberikan dukungan untuk penggunaan teknik perilaku dan
kognitif-perilaku, termasuk manajemen kontingensi, membentuk, keterampilan sosial
pelatihan, diri pemodelan, pengolahan kognitif, latihan relaksasi, desensitisasi
sistematis, membentuk, dan stimulus memudar. Selain itu, meskipun cacat
metodologis,

laporan

yang

diterbitkan

menggambarkan

upaya

pengobatan

memberikan dasar yang kokoh bagi pengembangan pengobatan perilaku yang

memasukkan orangtua dan keterlibatan sekolah dalam pengobatan. Selain strategi
perilaku, literatur yang kecil namun berkembang menyediakan dukungan untuk
keberhasilan intervensi pharmacotherapeutic (terutama serotonin reuptake inhibitor
[SSRI]). Selain upaya tumbuh bertujuan validasi empiris dari pengobatan untuk SM,
upaya terakhir juga telah menghasilkan instrumen yang lebih baik untuk penilaian
gejala spesifik dari SM. Instrumen seperti Kuesioner bisu Selektif, diri orangtua
laporan mengukur kurangnya anak yang terkena dampak pidato, adalah alat yang
berguna dalam menentukan keparahan gejala serta respon terhadap pengobatan.

Behavioral Treatment
Multiple published reports describe the successful utilization of relatively standard behavioral
techniques such as contingency management, stimulus fading, systematic desensitization,
negative reinforcement, and shaping for the treatment of SM. A combination of behavioral
techniques is probably the most common and successful treatment approach. Behavioral
approaches typically utilize a hierarchy or rank-ordered list of situations in which the child
has difficulty speaking. Then, the child is guided to systematically engage in speaking-related
behaviors (e.g., mouthing speech, making sounds, whispering, etc.) in increasingly more
difficult situations. Over repeated successful attempts, the associated anxiety dissipates
through the process of autonomic habituation. In addition, when the feared consequences of
speaking fail to occur, patients' heightened expectations of harm disappear, reducing anxiety
even further. Typically, the child receives positive reinforcement (rewards) following
attempts to engage in speaking-related behaviors. There are also several reports of treatments
utilizing somewhat unique self-modeling behavioral interventions including audio and video
editing techniques. Using these techniques, audio or videotapes are edited to show the child
speaking in settings where the child usually does not speak. Then, these tapes are repeatedly
played for the child so that the child habituates hearing him- or herself speak in these settings
and no longer feels uncomfortable.
Beberapa laporan yang diterbitkan menggambarkan pemanfaatan keberhasilan
teknik perilaku yang relatif standar seperti manajemen kontingensi, memudar
stimulus, desensitisasi sistematis, penguatan negatif, dan membentuk untuk
pengobatan SM. Kombinasi teknik perilaku mungkin pendekatan pengobatan yang
paling umum dan sukses. Pendekatan perilaku biasanya memanfaatkan hierarki
atau peringkat-memerintahkan daftar situasi di mana anak memiliki kesulitan
berbicara. Kemudian, anak dipandu untuk secara sistematis terlibat dalam perilaku
yang berhubungan dengan berbicara (misalnya, mengucapkan pidato, membuat
suara, berbisik, dll) dalam situasi semakin sulit. Selama upaya sukses diulang,
kecemasan terkait menghilang melalui proses pembiasaan otonom. Selain itu, ketika
konsekuensi takut berbicara gagal terjadi, harapan tinggi pasien bahaya menghilang,
mengurangi kecemasan lebih jauh. Biasanya, anak menerima penguatan positif
(penghargaan) berikut ini mencoba untuk terlibat dalam perilaku yang berhubungan
dengan berbicara. Ada juga beberapa laporan perawatan memanfaatkan agak unik

diri pemodelan intervensi perilaku termasuk teknik editing audio dan video.
Menggunakan teknik ini, audio atau rekaman video yang diedit untuk menunjukkan
anak berbicara dalam pengaturan di mana anak biasanya tidak berbicara.
Kemudian, kaset ini berulang kali diputar untuk anak sehingga anak terbiasa
mendengar dirinya sendiri berbicara dalam pengaturan ini dan merasa nyaman.
A number of considerations serve to complicate the behavioral treatment of SM and to
distinguish it from treatment for social phobia, a disorder to which it is closely related. These
factors include the child's failure to speak, the young age of most SM patients, and the need
for significant school involvement in almost all cases. The young age of children with SM
necessitates considerably more parental involvement in treatment than is typically
recommended for other anxiety disorders.
Sejumlah

pertimbangan

mempersulit

pengobatan

perilaku

SM

dan

untuk

membedakannya dari pengobatan untuk fobia sosial, gangguan yang itu terkait erat.
Faktor-faktor ini termasuk kegagalan anak untuk berbicara, semakin muda usia
pasien SM, dan kebutuhan untuk keterlibatan sekolah yang signifikan di hampir
semua kasus. Usia muda anak-anak dengan SM memerlukan keterlibatan orang tua
jauh lebih banyak dalam pengobatan daripada yang biasanya dianjurkan untuk
gangguan kecemasan lain.
Although not without exception, most children with SM do not initially speak to the treating
clinician. Obviously, a treatment approach for SM needs to consider the initial
communication difficulties that are likely to be present and to include strategies for
facilitating verbal communication with the therapist. The initial lack of verbal communication
with the therapist is assumed to reflect the general anxiety underlying failure to talk in
situations outside the home and is addressed accordingly. To decrease this anxiety and
promote speaking in the treatment setting, traditional anxiety-reducing behavioral techniques
(shaping, gradual exposure, reinforcement) are first introduced within the session.
Meskipun tidak tanpa kecuali, kebanyakan anak-anak dengan SM awalnya tidak
berbicara dengan dokter yang merawat. Jelas, pendekatan pengobatan untuk SM
perlu mempertimbangkan kesulitan-kesulitan komunikasi awal yang kemungkinan
akan hadir dan mencakup strategi untuk memfasilitasi komunikasi verbal dengan

terapis. Kurangnya awal komunikasi verbal dengan terapis diasumsikan untuk

mencerminkan kegagalan kecemasan umum yang mendasari untuk berbicara dalam
situasi di luar rumah dan ditujukan sesuai. Untuk mengurangi kecemasan ini dan
mempromosikan berbicara dalam pengaturan pengobatan, mengurangi kecemasan
teknik perilaku (membentuk, paparan penguatan, bertahap) yang pertama kali
diperkenalkan dalam sesi.
The SM child's failure to speak represents a somewhat unique challenge for others in the
child's life, particularly parents and school personnel. Although difficulty in differentiating
oppositional behavior from anxiety-related avoidance characterizes many child anxiety
disorders, when failure to speak is involved, parents and others are particularly likely to
attribute avoidance to oppositional motivations and to get frustrated and angry. In contrast,
other reactions to nonspeaking include the tendency to speak for the SM child, thus
decreasing the necessity of independent communication. This tendency, along with other
ways that nonspeaking may be reinforced, also needs to be addressed in the treatment of the
disorder.
Kegagalan anak SM untuk berbicara merupakan tantangan agak unik bagi orang lain
dalam kehidupan anak, terutama orang tua dan personil sekolah. Meskipun kesulitan
dalam membedakan perilaku oposisi dari kecemasan yang berhubungan dengan ciri
menghindari gangguan kecemasan anak banyak, ketika kegagalan untuk berbicara
terlibat, orang tua dan lain-lain sangat mungkin untuk atribut menghindari untuk
motivasi oposisi dan untuk mendapatkan frustrasi dan marah. Sebaliknya, reaksi lain
untuk nonspeaking termasuk kecenderungan untuk berbicara "untuk" anak SM,
sehingga menurunkan kebutuhan komunikasi independen. Kecenderungan ini,
bersama dengan cara lain yang mungkin diperkuat nonspeaking, juga perlu
ditangani dalam pengobatan gangguan.
Although other anxiety problems among children may also manifest at school, unlike SM,
they do not typically revolve as extensively around the school environment. For this reason,
treatment that integrates school participation as a central component of the intervention is
necessary for the effective treatment of SM. Most importantly, close rapport with school
personnel that includes regular communication and support must be established to ensure the
success of behavioral interventions at school. Furthermore, treatment programs should

include teacher education and training in the behavioral methods utilized for treatment. The
utilization of teachers in the treatment of SM has been highlighted as a particularly costeffective treatment approach.
Meskipun masalah kecemasan lain antara anak-anak juga dapat bermanifestasi di
sekolah, tidak seperti SM, mereka tidak biasanya berputar di se-ekstensif di sekitar
lingkungan sekolah. Untuk alasan ini, pengobatan yang mengintegrasikan partisipasi
sekolah sebagai komponen sentral dari intervensi diperlukan untuk pengobatan yang
efektif dari SM. Yang paling penting, dekat hubungan dengan personil sekolah yang
mencakup komunikasi reguler dan dukungan harus dibentuk untuk memastikan
keberhasilan intervensi perilaku di sekolah. Selanjutnya, program pengobatan harus
mencakup pendidikan guru dan pelatihan dalam metode perilaku dimanfaatkan
untuk pengobatan. Pemanfaatan guru dalam pengobatan SM telah disorot sebagai
pendekatan pengobatan sangat biaya-efektif.

Other Psychosocial Therapies

Although the most common accounts of successful psychosocial treatment for SM involve
behavior therapy, there are descriptions in the literature of successful treatment for SM with
play therapy, family therapy, psychodynamic therapy, and group therapy. Although most of
these descriptions are flawed by the failure to adequately describe the diagnostic or treatment
intervention processes, it is noteworthy that descriptions of play, family, and group therapy all
contain considerable emphasis on the use of behavioral interventions. In general, traditional
psychotherapy aimed at addressing underlying intrapsychic conflicts or other interventions
(including play therapy, art therapy, supportive therapy, and family therapy) not containing
the behavioral elements described above have not been found to be effective for SM.
Meskipun yang paling umum pengobatan psikososial sukses untuk SM melibatkan
terapi perilaku, ada deskripsi dalam literatur pengobatan yang berhasil untuk SM
dengan terapi bermain, terapi keluarga, terapi psikodinamik, terapi kelompok dan.
Meskipun sebagian besar deskripsi cacat oleh kegagalan untuk secara memadai
menjelaskan proses intervensi diagnostik atau pengobatan, perlu dicatat bahwa
deskripsi bermain, keluarga, dan terapi kelompok semuanya mengandung
penekanan pada penggunaan intervensi perilaku. Secara umum, psikoterapi

tradisional yang bertujuan mengatasi konflik intrapsikis yang mendasari atau

intervensi lainnya (termasuk terapi bermain, terapi seni, terapi suportif, dan terapi
keluarga) tidak mengandung unsur-unsur perilaku yang dijelaskan di atas belum
ditemukan efektif untuk SM.

Speech and Language Therapy

As noted by the DSM-IV-TR, the criteria for SM include a caveat that the symptoms cannot
be primarily due to a speech or language disorder. However, it is not uncommon for children
with SM to also have some degree of speech or language difficulty that may exacerbate
speech-related anxiety or self-consciousness. Although there is a lack of research on the
efficacy of multimodal approaches, the combination of cognitive-behavioral techniques and
speech or language therapy can be quite effective for treatment of children with comorbid SM
and speech or language difficulties. In addition, even in cases without significant contribution
of speech or language dysfunction, the small supportive group setting of auxiliary speech
services found in many schools may provide a beneficial environment in which to implement
the graded behavioral intervention approach described earlier.
Seperti dicatat oleh DSM-IV-TR, kriteria untuk SM termasuk peringatan bahwa gejala
tidak dapat terutama karena gangguan bicara atau gangguan bahasa. Namun, tidak
jarang untuk anak-anak dengan SM juga memiliki beberapa tingkat kesulitan bicara
atau bahasa yang dapat memperburuk bicara yang berhubungan dengan
kecemasan atau kesadaran diri. Meskipun ada kurangnya penelitian tentang
kemanjuran pendekatan multimodal, kombinasi dari teknik kognitif-perilaku dan
ucapan atau terapi bahasa dapat cukup efektif untuk pengobatan anak-anak dengan
SM komorbid dan gangguan bicara atau kesulitan bahasa. Selain itu, bahkan dalam
kasus-kasus tanpa kontribusi signifikan dari gangguan bicara atau disfungsi bahasa,
pengaturan kelompok kecil yang mendukung layanan tambahan pidato ditemukan di
banyak sekolah dapat memberikan lingkungan yang menguntungkan di mana untuk
menerapkan pendekatan intervensi dinilai perilaku dijelaskan sebelumnya.

Psychopharmacological Treatments
Although currently there are no approved U.S. Food and Drug Administration (FDA)
medications for the treatment of SM, SSRIs appear to be effective treatments for SM in

youth. This is not surprising given the central role of anxiety in the phenomenology of the
disorder. Results from a single double-blind, placebo-controlled trial of fluoxetine (Prozac) in
children with SM indicated significant improvement on parent ratings of mutism and anxiety.
Results from open trials and case studies have also supported the efficacy of various SSRI
treatments. In addition, a large multisite study of fluvoxamine (Luvox) for the treatment of
separation anxiety disorder, social phobia, and generalized anxiety disorder in children
included several children with SM who appeared to benefit from this treatment. These results,
along with the mounting evidence that SM is closely related to social phobia, have begun to
establish SSRIs as an important treatment option for children with SM. However, given
concerns about medication use in young children, medication is not a first option for many
families. In practice, behavioral therapy, when practical and available, should be considered
as the initial intervention strategy. In resistant cases, combination treatment (behavioral
therapy plus medication) appears to be the strategy of choice.
Meskipun saat ini

Food and Drug Administration (FDA) menyetujui obat untuk

pengobatan SM, SSRI tampaknya pengobatan yang efektif untuk SM di masa muda.
Hal

ini

tidak

mengherankan

mengingat

peran

sentral

kecemasan

dalam

fenomenologi gangguan. Hasil dari percobaan double-blind tunggal, plaseboterkontrol fluoxetine (Prozac) pada anak dengan SM menunjukkan peningkatan yang
signifikan pada peringkat induk bisu dan kecemasan. Hasil dari percobaan terbuka
dan studi kasus juga telah mendukung kemanjuran pengobatan SSRI berbagai.
Selain itu, sebuah studi multisite besar fluvoxamine (Luvox) untuk pengobatan
gangguan kecemasan perpisahan, fobia sosial, dan gangguan kecemasan umum
pada anak-anak termasuk beberapa anak dengan SM yang tampaknya manfaat dari
perawatan ini. Hasil ini, bersama dengan bukti bahwa SM terkait erat dengan fobia
sosial, telah mulai membangun SSRI sebagai pilihan pengobatan yang penting
untuk anak-anak dengan SM. Namun, mengingat keprihatinan tentang penggunaan
obat pada anak-anak, obat bukanlah pilihan pertama bagi banyak keluarga. Dalam
prakteknya, terapi perilaku, ketika praktis dan tersedia, harus dipertimbangkan
sebagai strategi intervensi awal. Dalam kasus resisten, kombinasi pengobatan
(terapi perilaku ditambah obat-obatan) tampaknya menjadi strategi pilihan.

Suggested Cross References

Chapter 40 on communication disorders describes some differential diagnoses for
selective mutism. Children with pervasive developmental disorders (Chapter 41) may
exhibit mutism. Lack of speech output may also occur in mood disorders, discussed
in Chapter 48, or in anxiety disorders, considered in Chapter 49.

References
Anstendig K: Selective mutism: A review of the treatment literature by modality from
19801996. Psychotherapy. 1998;35:381.
*Bergman RL, Keller ML, Piacentini J, Bergman AJ: The development and
psychometric properties of the Selective Mutism Questionnaire. Journal of Clinical
Child and Adolescent Psychology. 2008;37:456.
*Bergman RL, Piacentini J, McCracken JT: Prevalence and description of selective
mutism in a school-based sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2002;41(8):938.
*Black B, Uhde TW: Treatment of elective mutism with fluoxetine: A double blind,
placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33:1000.
Carlson JS, Kratochwill TR, Johnston H: Sertraline treatment of 5 children diagnosed
with

selective

mutism:

single

case

research

trial.

Child

Adolesc

Psychopharmacol. 1999;9(4):293.
*Carlson, JS, Mitchell AD, Segool N: The current state of empirical support for the
pharmacological treatment of selective mutism. School Psychology Quarterly.
2008;23:354.
Chavira DA, Shipon-Blum E, Hitchcock C, Cohan S, Stein MB: Selective mutism and
social anxiety disorder: All in the family? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2007;46:(11):1464.
*Cohan SL, Chavira DA, Stein MB: Practitioner review: Psychosocial interventions
for children with selective mutism: A critical evaluation of the literature from 1990
2005. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(11):1085.
Dow SP, Sonies BC, Scheib D, Moss SE, Leonard HL: Practical guidelines for the
assessment and treatment of selective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
1995;34(7):836.

*Dummit ES, Klein RG, Tancer NK, Asche B, Martin J: Systematic assessment of 50
children with selective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:653.
Dummit ES, Lein RG, Tancer NK, Asche B, Martin J: Fluoxetine treatment of children
with selective mutism: An open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
1996;35(5):615.
Ford

MA,

Sladeczek

IE,

Carlson

J,

Kratochwill

TR:

Selective

mutism:

Phenomenological characteristics. School Psychol Q. 1998;13:192.

Holmbeck GN, Lavigne JV: Combining self-modeling and stimulus fading in the
treatment of an electively mute child. Psychotherapy. 1992;29(4):661.
Kopp S, Gillberg C: Selective mutism: A population-based study: A research note. J
Child Psychol Psychiatry. 1997;38:257.
Letamendi AM, Chavira DA, Hitchcock CA, Roesch SC, Shipon-Blum E, Stein MB:
Selective Mutism Questionnaire: Measurement structure and validity. J Child Psychol
Psychiatry. 2008;47:1197.
Manassis K, Tannock R, Garland EJ, Minde K, McInnes A: The sounds of silence:
Language, cognition, and anxiety in selective mutism. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2007;46(9):1187.
Omdal H, Galloway D: Could selective mutism be re-conceptualised as a specific
phobia of expressive speech? An exploratory post-hoc study. Child and Adolescent
Mental Health. 2008;13:74.
Piacentini J, Bergman RL: Developmental issues in the cognitive treatment of
childhood anxiety disorders. J Cogn Psychother. 2001;15:165.
Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group: Fluvoxamine
for the treatment of anxiety disorders in children and adolescents. N Engl J Med.
2001;344:1279.
Richburg ML, Cobia DC: Using behavioral techniques to treat elective mutism: A
case study. Elementary School Guid Couns. 1994;28(3):214.
Sharp WG, Sherman C, Gross AM: Selective mutism and anxiety: A review of the
current conceptualization of the disorder. J Anxiety Disorder. 2007;21:568.
Steinhausen HC, Juzi C: Elective mutism: An analysis of 100 cases. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. 1996;35:606.
Steinhausen H-S, Wachter M, Laimbock K, Metzke CW: A long-term outcome study
of selective mutism in childhood. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(7):751.

*Stone BP, Kratochwill TR: Treatment of selective mutism: A best-evidence

synthesis. School Psychol Q. 2002;17(2):168.
Toppelberg CO, Tabors P, Coggins A, Lum K, Burger C: Differential diagnosis of
selective mutism in bilingual children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2005;44:592.
Vecchio J, Kearney C: Selective mutism in children: A synopsis of characteristics,
assessment, and treatment. Behav Ther. 2006;29(5):102.
*Yeganeh R, Beidel DC, Turner SM: Selective mutism: More than social anxiety?
Depress Anxiety. 2006;23:117.