PRETERM

Pendahuluan
Persalinan prematur merupakan penyebab
terbesar dari luaran kehamilan yang buruk
di USA dan beberapa negara maju lainnya
Menyumbangkan 70% kematian neonatal
Separuh kasus persalinan prematur
long-term neurologic disability

DEFINISI

WHO (1961) : lahir < 37 mgg dg BB < 2500 g

LBW (Low Birth Weight) BB < 2500 g
VLBW (Very Low Birth Weight) BB < 1500 g
ELBW (Extremely Low Birth Weight) BB <
1000 g

Persalinan yang terjadi pada usia kehamilan

22 37 minggu

THE INCIDENCE OF
PRETERM DELIVERIES
NEGARA

ANGKA KEJADIAN (%)

SWEDIA/ FRANC./ FINDL.

AUSTRALIA
MALAYSIA
EROPA
AMERIKA
AFRIKA SELATAN
INDONESIA
SUDAN
INDIA

5,6
7
10
11
11,9
15
19
31
30

National Economic Burden of

Preterm Labor Hospitalization

Discharge undelivered: $360,000,000

All admissions: $820,000,000
No change in the preterm delivery rate
Increasing perinatal morbidity

Nicholson et al. Obstet Gynecol 2000;96:95

SHORT TERM
MORBIDITY

Resp. Distr. Sy.

Intr. Ventr. Haem.
Necr. Ent. Colitis.

LONG TERM
SEQUELE

Deafness
Cerebral. Palsy
Mental. Retard.
Blindness

THE EARLIER THE DELIVERY

THE LOWER THE GEST-AGE

( BERNAL et al , 1993 )

THE HIGHER THE PMR

PHYSIOLOGIC CONCEPT
OF TERM PARTURITION
Feto Mat.
HPA
Prog. / Estr.
PRA / PRB
PRC
NF-kB

THE MECHANISM
OF LABOR

REMODELLING OF
CONNECTIVE TISSUE OF
THE CERVIX

INITIATION OF
UTERINE MYOMETRIAL
CONTRACTION

DISRUPTION OF MEMBRANE
INTEGRITY LEADING TO
WEAKENING AND RUPTURE

( LIGGINS, 1974 ; BERNAL, 2007 )

LABOR

 Ketidak

seimbangan pada unit janin-placenta

yang berkaitan dengan infeksi, stress,
perdarahan, maupun peregangan uterus
Faktor resiko lain : riwayat preterm,
komplikasi medis mis. Hipertensi, gaya hidup
yang buruk, kemiskinan, gizi buruk, kelainan
uterus

ROLE OF
FM - HPA

1. INTRAUTERINE
INFECTION ( 40% )

ROLE OF
CYTOKINE

2. MATERNAL STRESS
3. GENETICS
4. OTHERS

ROLE OF
TOLL- LIKE
RECEPTORs

ROLE OF
GENETICS
POLIMORPH.
( RIGGS and KLEBANOFF, HOBEL Clinical Obst. And Gynaecol. 2004 )

ROLE OF
FM - HPA
IN PRETERM
LABOR

STRESS
Oxytocin
Cortisol
CRH
ADH
IL-6
IL-8

CHORION
DECIDUA

Proteases

C R H

Prostanoid

Oksitosin

PMNs
Elastase

CERVIX
PROM

UTERINE
CONTRACT.

PRETERM
LABOR

Prostanoid

LOCKWOOD , 1995

ROLE OF
CYTOKINE
IN PRETERM
LABOR

BACTERIAL PRODUCT
LPS / PEPTIDOGLYCANS
MACROPHAGE

TNF-, IL-1
IL-2, IL-6
PGDH

PGF-2

PGE-2

NEUTROPHYL
DEGRANULATION

IL-8
DEGRADES
TYPE I
COLLAGEN

PROTEASES

TNF-
IL-1, LPS

MMPs
DIGEST
EXTR.CELL.
MATRIX

TNF-
IFN-
APOPTOSIS

TNF-
LPS

TIMPs

WEAKENED
MEMBRANES

DEGRADATION OF
CERVICAL FIBRES

MYOMETRIAL
CONTRACTION

CERVICAL
RIPENING

PRETERM LABOR

RUPTURE
MEMBRANES

( LAMONT, 2005 )

STRESS
PROTEIN

BACT.
INFECTION

TLR-4
TNF / IL-1
IL-6 / IL-8
MCP-1
PGs / MMPs
Neu / Mac

MYOMETR.
CONTRACT.

CERVIX
DILAT. / EFF.

PRETERM LABOR

( PELTIER, 2003 ; GOLDENBERG, 2008 )

ROLE OF
TOLL- LIKE REC.
IN PRETERM
LABOR

P4 / IL-10

TIMPs
PGHS

MEMBRANE
WEAK./ RUPT.

AETIOLOGY
THE MECHANISM
OF TERM AND
PRETERM LABOR

REMODELLING OF
CONNECTIVE TISSUE OF
THE CER VIX

INITIATION OF
UTERINE MYOMETRIAL
CONTRACTION

DISRUPTION OF MEMBRANE
INTEGRITY LEADING TO
WEAKENING AND RUPTURE

TERM / PRETERM LABOR

EPIDEMIOLOGY
OUTCOME

DIAGNOSIS
AETYOLOGY

MANAGEMENT

RISK FACTORS
PATOPHYSIOLOGY

P
R
E
T
E
R
M
LABOR
IMMUNOLOGY
PATOLOGY

GENETICS
MICROBIOLOGY
MOLECULAR-BIOLOGY

1. SEXUALLY TRANSMITTED INFECTION

2. BACTERIAL VAGINOSIS
3. GENITOURINARY INFECTION
- ASYMPTOMATIC BACTERIURIE
- PYELONEPHRITIS
4. PERIODONTITIS
5. PERITONITIS
6. PNEUMONIA

( GIBBS, 2001 )

Infection-related
factors
Selama dekade terakhir telah
dilakukan beberapa penelitian yang
menunjukkan bahwa infeksi atau
inflamasi memiliki asosiasi yang
kuat dengan persalinan preterm.
Marker inflamasi yang telah diteliti :
C-reative protein : ferritin, interleukin,
khemokin, Sitokin, defensin, bakteria
and produk bakterial

 Kontraksi yang sering atau progresif > 2

kali/10 menit
Inspekulo : serviks menipis, sudah membuka
dan mungkin ketuban sudah pecah
50% pasien yang mengeluh kontraksi,
ditemukan serviks masih panjang (belum ada
penipisan)
Serviks inkompeten ditentukan pada usia
kehamilan 14 20 minggu, dimana terdapat
pembukaan osteum internum > 1 cm (sesuai
hegar 8)

 Kontraksi uterus pada hamil 20 37

mg disertai pembukaan serviks
Gejala klinis preterm labor
Kontraksi rehim teratur serviks > 2
cm
Effacement > 75 %
USG : panjang serviks < 3 cm

 KLINIS
Perubahan serviks (VT ; USG)
Kontraksi rahim
Perdarahan pervaginam
Faktor resiko
Pernah lahir prematur - Usia ibu
Tinggi badan
- Primi
Sosial ekonomi rendah
- APB
Kehamilan ganda
Preeklampsia

MARKER OF INTRAUTERINE INFECTION

IN PREGNANCY

SOURCES

MARKER
BACTERIA

( COLONY COUNT )

AMNIOTIC FLUID
LEVEL

LOW GLUCOSE
HIGH LEUCOCYTE

COUNT
HIGH G-CSF ; IL1; IL-6
BACTERIAL
VAGINOSIS
CERVIX OR VAGINA
1; IL-6; IL-8

HIGH G-CSF; TNF-; ILHIGH FETAL

( GOLDENBERG
Am J Obstet Gynecol , 2005 )
FIBRONECTIN
LEVEL

PENGELOLAAN PERSALINAN
KURANG BULAN
1. Penundaan persalinan dg tokolitik
2. Mengatasi infeksi (Deciduitis,
chorioamnionitis)
3. Memacu kematangan paru janin dg
kortikosteroid
4. Persalinan yg tidak traumatis
(mencegah perdarahan
intraventriculer)

Golongan betamimetik (Ritrodin, isoxsuprin,

terbutalin
Komplikasi : - DM - Mual

- Edema paru - Muntah

- Hipotonia janin
- Depresi pernapasan

Indomethacin
Komplikasi ibu ringan
Komplikasi janin Oligohidramnion; Paten
Ductus
Arteriosus Botalli
Nifedipin Calcium channel blocker

 ANTIBIOTIK
Gol. Erytromicin
Gol. Klindamycin
Berguna pada infeksi tahap I pada
vagina dan
serviks

PEMATANGAN PARU JANIN

Betametasone 16 mg/hr 2 hr
Dexamethasone

20 mg/hr 2 hr

PREVENTION PROGRAM IN PTB CAUSED BY INFECTION

PRIMARY
PREVENTION
Preconception
Interv.
- Life Style Risk:
Teenage Pregnancy
(-)
Sexually Trans.Inf.
(-)
- Proper Nutrition:
Macro / Micro
Suppl.
Pregnancy Weight
gain

SECONDARY
PREVENTION
Intervent. of Risk
Fact.
In Asymptom.
Women
- Asymptomatic
Bact.
- Periodontal
Desease
- Bacterial
Vaginosis

TERTIARY
PREVENTION
Intervention of PTL In
Symptomatic Women
- Antibiotics
- Corticosteroids
- Tocolytics Agents
- NICU

PENCEGAHAN (upaya
primer)
Menemukan sumber infeksi sedini mungkin
- pemeriksaan bakteruria (test nitrit, LEA, kultur)
- test bacterial vaginosis (bau amis, tes KOH 10%,
kertas
PH (normal 4,5) dan pewarnaan gram
Pengobatan secara tuntas
- bakteri uria : nitrofurantoin 3 x 100 mg 5 hari
cephalosporin 4 x 250 mg/hari
- bacterial vaginosis : metronidazole 2 x 500 mg 7 hari
clindamicin 2 x 300 mg 7 hari

PENCEGAHAN (lanjutan)
Pemberian mebendazole dianjurkan pada
daerah dengan prevalensi penyakit cacing
tinggi
Penyuluhan gizi agar hidup sehat (kalori 30
kalori/kg BB)
Asupan mikronutrien (Fe, Asam folat, vit A,
seng)
Persiapan pranikah, termasuk informasi KB
Penggunaan kondom untuk mencegah
infeksi (kontroversi)

TERAPI (upaya sekunder)

1.
2.

3.

Bila dipastikan adanya serviks inkompeten, dilakukan

sirklase
Pada kasus dengan kepastian kemungkinan besar
preterm (his > 2 kali/10 mnt) maka dapat diberikan
- tokolitik : nifedipin 10 mg peroral diulang 2-3 kali/jam
dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi
atau obat gol. B-mimetik lain
- Kortikosteroid
Diberikan pada usia kehamilan 22-34 minggu, sedang
pada usia kehamilan 34-36 minggu dipertimbangkan
Antibiotik

TOKOLITIK
Indikasi : - usia kehamilan 22-34 minggu
- pembukaan kurang dari 4 cm
- janin hidup
Kontra indikasi : - APB
- kematian janin
- cacat bawaan yang berat
- hipertensi
- alergi
- infeksi intra uterin
Pemberian bersifat sementara (48 jam) untuk
memberi kesempatan untuk pematangan paru

KORTIKOSTEROID
Pemberian dengan dexametason 2 x 12
mg selang 24 jam
Pemberian kortikosteroid tidak diulang 7
minggu kemudian karena resiko IUGR
DM, hipertensi, preeklampsia, dan
tersangka korioamnionitis, serta ketuban
pecah dini bukan merupakan
kontraindikasi

ANTIBIOTIK
Antibiotik hanya diberikan pada kasus
ketuban pecah
Pemberian secara rutin pada persalinan
preterm tidak dianjurkan
Jenis : eritromisin 4 x 500 mg selama 7
hari
amoxyclav 3 x 375 mg selama 7 hari
clindamycin 4 x 150 mg selama 7 hari

PERSALINAN
Presentasi kepala diperbolehkan partus pervaginam
SC hanya atas indikasi obstetri dan janin presentasi
bokong (sungsang)
Persalinan dipercepat jika ditemukan infeksi
intrapartum
(demam, fluor/air ketuban berbau, janin takhikardia,
gerak janin negatif)
Penentuan kematangan paru dan derajat infeksi
melalui amniosentesis mungkin dilakukan