Kelompok 8

1. Niko
2. Kartik
3. Tata
4. Elmo
5. Sangeta
6. Maya
7. Dita
8. Aya
9. Elsa
10. Dara
Scenario
A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 26 years old and
this is her fifth pregnancy . she has four children , all spontaneous vaginal deliveries at term .
her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage
requiring a 4 unit blood transfusion . she is reffered by midwife to doctor (public health center)
with possibility of breech presentation . the mother complains of malaise and dizzy . due to her
economic condition ,she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can
afford to buy . she feels generally tired and attributes this to caring for her four young children .
she reports good fetal movements (more than 10 per day)
In the examination findings :
Height : 150 cm ,weight : 45 kg ,blood pressure : 126/73 mmHg ,pulse : 92 x/m, RR = 22 x/m
Palpebra conjunctival looked pale
Outer examination : hard parts are palpable in the right side of mothers abdomen
Haemoglobin

7.8g/dl

Mean cell volume

68 fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration 28 g/dL

Serum iron level

32

TIBC

510 mg/dL

White cell count

11.200/L

Platelets

237.000/L

Urinalysis

negative

Blood grup

negative

No atypical antibodies detected

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case

Klarifikasi istilah
1.
2.
3.
4.

Antenatal
Gestasi : periode perkembangan anak dari saat pembuahan ovum sampai lahir
Aterm : umur kehamilan ibu antara 37-42 minggu
Hemorrhage post partum : perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah plasenta

5.
6.
7.
8.

lahir
Fetal movement : pergerakan janin
Breech presentation : presentasi dari bokong,lutut,atau kaki fetus in labor
Malaise : perasaan yang tidak jelas dari ketidaknyamanan
Dizzy : gangguan perasaan dari hubungan terhdapat ruangan ,sensasi tidak kokoh dengan

perasaan kepala berputar, pusing ,kepala terasa ringan, ketidakseimbangan

9. Microcytic hypochrome anemia : anemia yang ditandai dengan sel darah merah pucat dan
diameternya kecil
10. Mcv : ukuran volume rata-rata eritrosit
11. Mchc : konsentrasi haemoglobin rata-rata dalam eritrosit
12. Complete blood count
13. Poor
14. G5P4A0
Identifikasi masalah
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Wanita 26 tahun dengan hamil 31 minggu dari keluarga miskin

G5P4A0
Mengalami riwayat perdarahan post partum
Hamil 31 minggu dengan presentasi bokong
the mother complains of malaise and dizzy .
due to her economic condition ,she admits that during her pregnancy she only eats some

7.

food that she can afford to buy .

she feels generally tired and attributes this to caring for her four young children (18

bulan)
8. In the examination findings :
Height : 150 cm ,weight : 45 kg ,blood pressure : 126/73 mmHg ,pulse : 92 x/m, RR = 22
x/m
Palpebra conjunctival looked pale
Outer examination : hard parts are palpable in the right side of mothers abdomen
Haemoglobin

7.8g/dl

Mean cell volume

68 fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration 28 g/dL

Serum iron level

32

TIBC

510 mg/dL

White cell count

11.200/L

Platelets

237.000/L

Urinalysis

negative

Blood grup

negative

No atypical antibodies detected

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case
Analisis masalah
1. Wanita 26 tahun dengan hamil 31 minggu dari keluarga miskin
a. Apa definisi miskin pada kasus ini? 1,2,8
Dalam laporan bulanan Data Sosial Ekonomi edisi April 2011, yang diterbitkan
Badan Pusat Statistik Nasional, Kamis 5 April 2011, menyatakan bahwa jumlah
penduduk miskin sangat dipengaruhi garis kemiskinan. "Sebab penduduk miskin
adalah mereka yang memiliki rata-rata pengeluaran per kapita per bulan di bawah
garis kemiskinan,"
Pada Maret 2010, angka garis kemiskinan sebesar Rp211 ribu per kapita per
bulan. Artinya, seseorang baru dikatakan miskin bila pengeluaran per bulan di
bawah Rp211 ribu. "Angka garis kemiskinan ini sebenarnya telah naik 5,7 persen
dibandingkan Maret 2009."
Garis kemiskinan terdiri dari garis kemiskinan makanan (GKM) dan garis
kemiskinan bukan makanan (GKBM). Peranan GKM terhadap garis kemiskinan
sangat dominan, yaitu mencapai 73,5 persen.
b. Apa hubungan kehamilan dengan kemiskinan ini (anemia)? 2,3,9
2. G5P4A0
a. Apa faktor resiko dari kehamilan multipara grande ? 3,4,10
b. Kemungkinan komplikasi dari kehamilan multipara grande? 4,5,1
- Kelainan letak janin, disebabkan oleh karena dinding rahim dan atau dinding
perut yang telah longgar akibat dari persalinan yang terdahulu.
- Anemia dalam kehamilan.
- Kelainan endokrin, misalnya kencing manis (diabetes mellitus).
- Gangguan kardiovaskuler, misalnya kelainan jantung, tekanan darah tinggi
(hipertensi).
- Kelainan letak plasenta (plasenta previa) karena dinding rahim tempat
perlekatan plasenta yang normal (di daerah fundus dan corpus rahim) sudah
pernah dilekati plasenta pada kehamilan sebelumnya sehingga pada kehamilan
yang lebih dari lima kali, plasenta melekat di bagian bawah rahim.
- Solutio plasenta, adalah suatu keadaan dalam kehamilan dimana plasenta yang
tempat perlekatannya yang normal (pada fundus dan corpus uteri) terlepas
sebelum waktunya (pada kala III).
- Robekan pada rahim (ruptura uteri), penyebabnya adalah dinding rahim pada
ibu yang telah melahirkan beberapa kali bayi yang dapat hidup (viable) sudah
lemah. Rintangan yang sangat kecil pada kehamilan maupun pada proses
persalinan dapat menimbulkan robekan pada rahim.
- Terhambatnya kemajuan persalinan oleh karena kontraksi rahim kurang.

- Rahim tidak berkontraksi setelah proses persalinan dimana dapat menimbulkan

perdarahan setelah persalinan.
- Perut gantung diakibatkan oleh karena berkurangnya kemampuan otot-otot
dinding perut (otot-otot dinding perut menjadi lemas) sehingga dapat terjadi
kesalahan letak janin, kepala janin tidak masuk ke ruang rongga panggul.
Bahaya yang dapat timbul setelah persalinan pada ibu grande multipara:
- Rahim tidak dapat berkontraksi sehingga dapat menyebabkan perdarahan yang
banyak setelah proses persalinan.
- Retensi plasenta, merupakan suatu keadaan dimana plasenta belum dapat lahir
dalam waktu setengah jam setelah janin lahir sebagai akibat dari kurangnya
kontraksi uterus. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan setelah proses
persalinan.
- Subinvolusi uteri.
3. Mengalami riwayat perdarahan post partum
a. Apa penyebab perdarahan post partum? 5,6,2
b. Apa saja resiko kehamilan dengan riwayat post partum hemorrhage? 6,7,3
4. Hamil 31 minggu dengan presentasi bokong
a. Bagaimana etiologi dari breech presentation 7,8,3
b. Bagaimana patofisiologi breech presentation? 8,9,4
c. Apa epidemiologi dari breech presentation di Indonesia? 9,10,5
d. Apa hubungan breech presentation dengan kehamilan 31 minggu? 10,1,6
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
didalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang, ataupun letak lintang. Pada kehamilan trimester terakhir janin
tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong
dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong
dipaksa menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada
dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat
dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang
lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala.
e. Apa saja komplikasi dari kelainan letak bokong? 1,2,7
a. Bayi
1. Gangguan pernafasan: Sufokasi / aspirasi, Hipoksia, asfiksia, anoksia
2. Fraktur tulang humerus, femur, tulang-tulang kepala, klavikula
3. Dislokasi panggul, dislokasi bahu, dislokasi leher, dislokasi congenital
pinggul, khususnya dengan bokong memanjang, paralisis brakhialis, cidera
muskulus sternokleidomastoideus kaku leher, pertumbuhan terhambat

4. Kerusakan neurologis jangka panjang dan jaringan otak (trauma otak janin),
Kerusakan medulla spinalis atau fraktur spinal, hemoragi intracranial,
kerusakan jaringan lunak, cerebral palsy
5. Prolaps tali pusat
6. Kerusakan organ (ginjal, hepar, limpa, kandung kemih rupture bila
berdistensi), jejas faring dalm bentuk rubekan atau pseudodivertikel, cedera
testis, hematoma otot-otot
7. Cold injury dan hipoglikemi
8. Kasus adrenal idiopatik
9. Sindom kematian bayi mendadak (Sudden infant death syndrome, SIDS).
(wiknjosastro, 2000; Boyle,2008; sastrawinata, 1984; cunningham, 2005;
saifudin, 2002; sarwono, 2006)
b. Ibu
1. Trauma jalan lahir (trauma vagina, rupture perineum, perlukaan serviks),
trauma uretra
2. Distress psikologis
3. Atonia uteri, perdarahan post partum endometritis (Mauren Boyle, 2008;
sastrawinata, 1984; saifuddin, 2002; Cunningham, 2005)
f. Bagaimana management yang baik untuk mengatasi breech presentation ? 2,3,8
5. Ibu mengeluh lemas dan pusing
a. bagaimana makna klinis lemas dan pusing serta patofisiologinya? 3,4,9
b. Bagaimana management dan edukasi untuk lemas dan pusing? 4,5,10
6. Ibu dengan kondisi ekonomi yang kurang mengalami kekurangan nutrisi
a. Bagaimana kebutuhan nutrisi dari ibu hamil? 5,6,1

Protein, Lemak, dan Karbohidrat

Ibu hamil memerlukan 2.500 kalori setiap hari. Dalam keadaan normal,
perempuan dewasa hanya butuh 2.200 kalori. Pasokan kalori yang utama
didapatkan dari lemak, yang juga digunakan untuk pertumbuhan plasenta.
Sumber lemak yang utama adalah daging, susu, telur, mentega, dan minyak
nabati.
Protein : Jumlah protein yang dibutuhkan setiap hari adalah 85 g. sumber protein
dapat diperoleh dari tumbuh-tumbuhan (kacang-kacangan) atau hewani (ikan,
ayam, keju, susu, telur). Defisiensi protein dapat menyebabkan premature,
anemia, dan edema

Kalsium
Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1,5 gr perhari. Kalsium dibutuhkan untuk
pertumbuhan janin, terutama bagi pengembangan otot dan rangka. Sumber
kalsium yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yogurt, dan kalsium karbonat.
Defisiensi kalsium dapat menyebabkan riketsia pada bayi atau osteomalasia pada
ibu.

Zat besi

Metabolisme yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupan oksigenasi

jaringan yang diperoleh dari pengikatan dan pengantaran oksigen melalui
hemoglobin di dalam sel darah merah. Untuk menjaga konsentrasi Hb yang
normal, diperlukan asupan zat besi bagi ibu hamil dengan jumlah 30 mg/hari,
terutama setelah trimester kedua. Bila tidak ditemukan anemia pemberian besi
per minggu cukup adekuat. Zat besi yang diberikan dapat berupa ferrous
gluconate, ferrous fumarate, atau ferrous sulfat. Kekurangan zat besi pada ibu

hamil dapat menyebabkan ADB.

Vitamin
Kebutuhan tambahan akan vitamin umumnya sudah terpenuhi apabila konsumsi
kalori dan protein sudah adekuat. Yang menjadi pengecualian adalah asam folat,
yang mana seringkali dibutuhkan suplementasi tersendiri terutama pada wanita
hamil dengan muntah-muntah berkepanjangan, anemia hemolisis, atau janin
lebih dari satu. Namun, jika ada keraguan akan intake nutrisi ibu hamil, terutama
pada lingkungan yang kurang sejahtera, dapat dilakukan pemberian multivitamin
yang mana dapat mengurangi kejadian bayi berat lahir rendah dan pertumbuhan

janin yang terganggu.

Asam folat
Selain zat besi, sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi pematangan
sel. Jumlah asam folat yang dibutuhkan ibu hamil adalah 400 mikogram perhari.
Bahan makanan yang kaya akan asam folat adalah sereal, roti gandum, sayuran
hijau, toge, dan kacang-kacangan.Kekurangan asam folat dapat menyebbkan

anemia megaloblastik pada ibu hamil.

Vitamin A
Intake tambahan akan vitamin A tidak direkomendasikan karena biasanya sudah
tercukupi pada konsumsi keseharian. Ditambah lagi, jika konsumsi vitamin A
berlebih, justru dikhawatirkan terjadi beberapa defek pada kelahiran. Konsumsi
yang dianggap berlebih adalah sekitar 10.000-50.000 IU perhari. Namun, jika
sampai terjadi defisiensi vitamin A, dapat terjadi kondisi seperti ibu hamil
dengan rabun senja sedangkan pada janin dapat terjadi peningkata resiko anemia
dan kelahiran prematur spontan.

Vitamin B12
Kadar vitamin B12 pada wanita hamil berkurang karena terjadi penurunan
protein pembawa dalam plasma yaitu transkobalamin. Vitamin B12 bisa
didapatkan dari makanan hewani. Kadar vitamin B12 juga dapat berkurang pada
mereka

yang

mengkonsumsi

vitamin C berlebihan.

Meskipun masih

diperdebatkan, vitamin B12 juga dapat mencegah terjadinya defek tabung saraf
sebagaimana asam folat.

Vitamin B6
Suplementasi vitamin B6 umumnya tidak terlalu diperlukan pada wanita hamil
kecuali mereka yang beresiko mengalami defisiensi seperti pada pelaku
penyalahgunaan obat, remaja dan janin lebih dari satu. Suplementasi yang dapat

diberikan adalah sebesar 2 mg perhari.

Vitamin C
Rekomendasi konsumsi vitamin C perhari adalah sebesar 80-85 mg/hari. Angka

tersebut lebih tinggi 20% daripada wanita tidak hamil.

Yodium
Yodium penting bagi perkembangan otak dan sistem saraf lainnya dari janin.
Kebutuhan Yodium meningkat sekitar 47% saat hamil dan 80% selama
menyusui. Makanan sehari-hari, seperti seafood dan daging dapat menjadi
sumber yang cukup untuk yodium. Akan tetapi suplementasi yodium dapat
diberikan untuk memastikan kebutuhannya untuk pertumbuhan janin tetap
tercukupi. Pada janin, kekurangan akan yodium dapat berdampak pada kondisi

seperti kretinisme, yang ditandai dengan berbagai defek neurologis berat.

Potassium
Kadar potassium pada wanita hamil berkurang sekitar 0,5 mEq/L pada
pertengahan kehamilan. Dampak kekurangan potassium pada wanita hamil
kurang lebih sama seperti wanita tidak hamil.

b. Apa dampak makan hanya 1 kali? 6,7,2

7. Anak terakhir berumur (18 bulan)

a. Bagaimana jarak normal antar kehamilan? 7,8,3

b. Apa resiko dari kehamilan yang terlalu dekat? 8,9,4
c. Bagaimana cara memanagement rencana kehamilan? 9,10,5
8. In the examination findings :
a. Interpretasi dan mekanisme abnormal 10,1,6
Height : 150 cm ,weight : 45 kg ,blood pressure : 126/73 mmHg ,pulse : 92 x/m, RR
= 22 x/m
Palpebra conjunctival looked pale
Outer examination : hard parts are palpable in the right side of mothers abdomen
Hasil Pemeriksaan
Height: 150cm
Weight: 45 kg

Normal
IMT = 18 - 25

Interpretasi
Normal (untuk yang tidak hamil)
Pada kehamilan, BB ideal sebelum
hamil + (usia kehamilan 0,35)
BB ideal sebelum hamil = TB-105
(Tapi rumus ini belum tahu
validitasnya).

Blood

Pressure: 120/80 mmHg

Normal

126/73 mmHg
Pulse: 92x/menit
RR: 22x/menit
Konjungtiva
palpebra

60-100x/menit
18-24x/menit
(-) pucat

Normal
Normal
Anemia

terlihat

pucat
Periksa luar : Bagian

bagian keras teraba pada sisi kanan

keras teraba di sisi

ibu berarti bahwa punggung janin

kanan abdomen ibu

berada di sebelah kanan uterus.

(Leopold II)

Mekanisme :
Konjungtiva palpebra pucat
Pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke
janin untuk eritopoiesis, kehilangan darah pada saat persalinan, dan laktasi yang
jumlah keseluruhannya dapat mencapai 900 mg atau setara dengan 2 liter darah.
Oleh karena sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan cadangan
besi yang rendah, maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi
besi. Anemia defisiensi besi ini akan bermanifestasi sebagai konjungtiva pucat yang
diakibatkan oleh menurunnya perfusi ke jaringan perifer karena tubuh akan
mengutamakan perfusi ke organ-organ internal.
b. Interpretasi dan mekanisme abnormal 1,2,7
Haemoglobin

7.8g/dl

Mean cell volume

68 fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration

28 g/dL

Serum iron level

32

TIBC

510 mg/dL

White cell count

11.200/L

Platelets

237.000/L

Urinalysis

negative

Blood grup

negative

No atypical antibodies detected

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case
Pemeriksaan
Hemoglobin
MCV
MCHC

Pada Kasus
7,8g/dl
68 fl
28 g/dl

Nilai Normal
>11 g/dl

Intepretasi
Anemia
derajat

74,4-95,6 fl
32-35 g/dl

sedang
Anemia mikrositer
Anemia hipokrom

Serum Iron
TIBC
WBC
trombosit
Urinalisis

32 ug/dL
510 mg/dL
11.200
237.000
(-)

80-160 ug/dL
250-400 mg/dL
6000-16.000
150.000-400.000
(-)

mikrositer
ADB
ADB
Normal
Normal
Normal, tidak ada
proteinuria

Hb 7,8 g/dL (Intepretasi : Anemia/ normal 10,5 11 g/dl)

Pada kehamilan, konsentrasi Hb menurun akibat hemodilusi, mencapai titik terendahnya pada
saat usia kehamilan 32 minggu; rata-rata konsentrasi Hb turun sebanyak 1,5 2 g/dl. Konsentrasi
Hb turun meskipun terdapat kenaikan masa eritrosit sebanyak 300 ml, dan disebabkan karena
meningkatnya volume plasma sebanyak 1 liter (hemodilusi). Selain itu anemia pada kasus ini
juga disebabkan akibat defisiensi yang disebabkan intake yang tidak adekuat.
MCV = 68 (Intepretasi : Mikrositik) normal 81 99 fL
Sehingga intepretasi = dibawah normal atau mikrositik. MCV yang rendah dapat ditemukan pada
kelainan anemia deficiency Fe, Talasemia, Anemia penyakit kronis.
MCHC = 28 (Interpretasi : hipokrom)
Konsentrasi hemoglobin sel rerata memilik nilai normal 32-36 %. Fungsi utama besaran ini
adalah dalam menegakan diagnosis defisiensi zat besi.
Iron serum = 32 g/dL Rentang normal 50-150
Kadar turun pada : defisiensi besi, infeksi kronis, dan keganasan
TIBC = 510 g/dL
Rentang normal 240 360 g/dL. Kapasitas mengikat besi total meningkat pada defisiensi besi
dan kehamilan, tetapi mungkin normal atau menurun pada penyakit kronis dan malnutrisi.
Malnutrisi absorbsi besi dari usus untuk membentuk hemoglobin << menurunnya
cadangan zat besi serum iron << ferritin << TIBC >>
WBC=11.200/L normal
Platelet= 237.000 normal
Hipotesis :
Wanita hamil dengan breech presentation dengan komplikasi anemia
Template
I.

How to diagnose 1,2,3

Presentasi bokong dapat didiagmosis melalui:
Pemeriksaan luar (abdomen)
1. Inspeksi: Abdomen tampak membesar pada kedua sisi
2. Palpasi :

Leopold I
: Daerah fundus uteri teraba keras dan bulat, dengan balotemen positif
yang menandakan kepala.
Leopold II
: Menentukan punggung janin yang berada disalah satu sisi pada abdomen
dan bagian yang kecil di sisi yang lain.
Leopold III : Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul. Bokong dapat
digerakkan diatas pintu atas oanggul jika belum masuk panggul (engage)
Leopold IV : Menunjukan bagian yang turun pada pintu atas panggul. Setelah janin
masuk panggul (engagement), bokong terfiksasi di dalam simfisis.
3. Auskultasi: Denyut jantung fetus biasanya terdengar keras pada punggung fetus
setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.

Pemeriksaan dalam :
Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum,
kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan
dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari
yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama
dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema,
sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan muka karena jari yang
akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang
dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan. Pada
presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong,
sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki
disamping bokong.
Pemeriksaan penunjang :
Konfirmasi terbaik pada dugaan presentasi bokong adala dengan pemeriksaan
sonografi. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi mengenai tipe dari
presentasi bokong dan sudut leher. Pemeriksaan sonografi juga dapat memberi
informasi lain seperti:
Derajat fleksi dan ekstensi dari kepala
Perkiraan berat janin
Kelainan kongenital
Volume cairan amnion
Posisi tali pusat
Lokasi plasenta
Metode lain adalah CT scan untuk memberikan penilaian panggul, dan MRI untuk
menilai kapasitas dan struktur panggul. Pemeriksaan dengan pelvimetri radiografik
untuk membantu mnentukn cara pelahiran pada presentasi bokong masih
kontroversial.
II.

Differential diagnose 2,1,4

Differential diagnosis presentasi bokong adalah:
a. Apabila yang diduga adalah presentasi bokong tipe Frank, bila dalam palpasi
teraba anus, maka kemungkinan ada dilatasi servikal kecil.
b. Presentasi bokong dan presentasi wajah bisa membingungkan
c. Anomali fetus bisa mempersulit penentuan:
Presentasi bokong dengan teratoma sakrikoksigeal
Anensefali

III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.

DD Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan :

a. Anemia fisiologis kehamilan
b. Anemia Megaloblastic
Defisiensi asam folat
Defisiensi vit B 12
c. Anemia Penyakit kronis
Chronic renal disuse (defisiensi EPO)
Pyelonefritis
d. Hemoglobinopathi
Penyakit sel sabit
Talasemia
e. Anemia hemolitik
Didapat (autoimun, dipicu obat-obatan, paroksismal nokturnal hemoglobinuria)
Genetik (sperositosis herediter, defek enzim sel darah merah)
Working diagnose 3,10,5
Definisi 4,9
Epidemiologi 5,8,
Etiologi 6,7,8
Patofisiologi 7,6,9
Komplikasi 8,5,10
Tata laksana 9,4,7
Prognosis 10,3
Edukasi 1,2,6

Learning issue

I.

Anatomy 1,5,9

1.1. Anatomi Panggul

1.1.1. Tulang Panggul
Pelvis (panggul) tersusun atas empat tulang: sakrum, koksigis, dan dua tulang inominata
yang terbentuk oleh fusi ilium, iskium, dan pubis. Tulang-tulang inominata bersendi dengan
sakrum pada sinkondrosis sakroiliaka dan bersendi dengan tulang inominata sebelahnya di
simfisis pubis (Cunningham, et al, 2010).
Panggul dibagi menjadi dua regio oleh bidang imajiner yang ditarik dari promontorium
sakrum ke pinggir atas simfisis pubis, yaitu:
a. Panggul palsu
Terletak di atas bidang, berfungsi untuk menyokong intestinum.
b. Panggul sejati
Terletak di bawah bidang, memiliki dua bukaan yaitu: arpertura pelvis superior (pintu atas
panggul) dan arpetura pelvis inferior (pintu bawah panggul) (Baun, 2005).
Selama proses kelahiran pervaginam, bayi harus dapat melewati kedua pembukaan panggul
sejati ini (Amatsu Therapy Association and Amatsu Association of Ireland, 2006).

Gambar 2.1. Gambaran anteroposterior panggul normal wanita dewasa. Digambarkan diameter
anteroposterior (AP) dan Transversal (T) pintu atas panggul. Sumber: Cunningham, et al. Williams
Obstetrics, 23rd ed.

1.1.2. Bidang Diameter Panggul

Panggul memiliki empat bidang imajiner:
a. Bidang pintu atas panggul (apertura pelvis superior)
Bentuk pintu atas panggul wanita, dibandingkan dengan pria, cenderung lebih bulat daripada
lonjong. Terdapat empat diameter pintu atas panggul yang biasa digunakan: diameter
anteroposterior, diameter transversal, dan diameter oblik. Diameter anteroposterior yang penting
dalam obstetrik adalah jarak terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis, disebut
sebagai konjugata obtetris. Normalnya, konjugata obstertis berukuran 10 cm atau lebih, tetapi
diameter ini dapat sangat pendek pada panggul abnormal. Konjugata obsteris dibedakan dengan
diameter anteroposterior lain yang dikenal sebagai konjugata vera. Konjugata vera tidak
menggambarkan jarak terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis. Konjugata
obstetris tidak dapat diukur secara langsung dengan pemeriksaan jari. Untuk tujuan klinis,
konjugata obstetris diperkirakan secara tidak langsung dengan mengukur jarak tepi bawah
simfisis ke promontorium sakrum, yaitu konjugata diagonalis, dan hasilnya dikurangi 1,5-2 cm.

Gambar 2.2. Gambaran tiga diameter anteroposterior pintu atas panggul: konjugata vera,
konjugata obstetris dan konjugata diagonalis yang dapat diukur secara klinis. Diameter
anteroposterior panggul tengah juga diperlihatkan. (P = promontorium sakrum; Sim = simfisis
pubis). Sumber: Cunningham, et al. Williams Obstetrics, 23rd ed.

b. Bidang panggul tengah (dimensi panggul terkecil)

Panggul tengah diukur setinggi spina iskiadika, atau bidang dimensi panggul terkecil. Memiliki
makna khusus setelah engagement kepala janin pada partus macet. Diameter interspinosus,
berukuran 10 cm atau sedikit lebih besar, biasanya merupakan diameter pelvis terkecil. Diameter
anteroposterior setinggi spina iskiadika normal berukuran paling kecil 11, 5cm.

Gambar 2.3. Panggul wanita dewasa yang memperlihatkan diameter anteroposterior dan
transversal pintu atas panggul serta diameter transversal (interspinosus) panggul tengah.
Konjugata obstetris normalnya lebih dari 10 cm. Sumber: Cunningham, et al. Williams Obstetrics,
23rd ed.

c. Bidang pintu bawah panggul (apertura pelvis inferior)

Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang menyerupai segitiga. Area-area ini memiliki
dasar yang sama yaitu garis yang ditarik antara dua tuberositas iskium. Apeks dari segitiga
posteriornya berada di ujung sakrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sakroiskiadika dan
tuberositas iskium. Segitiga anterior dibentuk oleh area di bawah arkus pubis. Tiga diameter
pintu bawah panggul yang biasa digunakan yaitu: anteroposterior, transversal, dan sagital
posterior.

Gambar 2.4. Pintu bawah panggul dengan diameter-diameter yang penting. Perhatikan bahwa
diameter anteroposterior dapat dibagi menjadi diameter sagital anterior dan posterior. Sumber:
Cunningham, et al. Williams Obstetrics, 23rd ed.

d. Bidang dengan dimensi panggul terbesar (tidak memiliki arti klinis)

(Cunningham, et al., 2010)

1.1.3. Bentuk-bentuk Panggul

Caldwell dan Moloy mengembangkan suatu klasifikasi panggul yang masih digunakan hingga
saat ini. Klasifikasi Caldwell-Molloy didasarkan pada pengukuran diameter transversal terbesar
di pintu atas panggul dan pembagiannya menjadi segmen anterior dan posterior. Bentuk segmensegmen ini menentukan klasifikasi panggul menjadi: panggul ginekoid, anthropoid, android,
ataupun platipeloid. Karakter segmen posterior menentukan tipe panggulnya, dan karakter
segmen anterior menetukan kecenderungannya. Kedua hal ini ditentukan karena kebanyakan
panggul bukan merupakan tipe murni, melainkan campuran, misalnya, panggul ginekoid dengan
kecenderungan android berarti panggul posteriornya berbentuk ginekoid dan panggul anteriornya
berbentuk android. (Cunningham, et al., 2010)

Gambar 2.5. Empat tipe panggul dengan klasifikasi Caldwell-Moloy. Garis yang melintasi diameter
transversal terlebar membagi pintu atas menjadi segmen posterior dan anterior. Sumber:
Cunningham, et al. Williams Obstetrics, 23rd ed.

Panggul ginekoid dianggap sebagai panggul normal wanita, sementara panggul android
merupakan varian dari panggul pria. Panggul android lebih sering ditemukan pada wanita dengan
akitvitas fisik yang berat selama masa remaja. Panggul android juga ditemukan pada wanita yang
mengalami keterlambatan dalam posisi tegak, yaitu setelah usia 14 bulan, sementara panggul
platipeloid lebih sering ditemukan pada wanita yang memiliki kemampuan posisi tegak sebelum
umur 14 bulan (Leong, 2006).

II.
III.

Pemeriksaan fisik obstetric (Leopold, fetal heart rate) 2,6,10

Breech presentation 3,7,

PENDAHULUAN
Letak

sungsang

merupakan

keadaan

dimana

janin

terletak

memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian

bawah kavum uteri.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:

Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat
ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan
demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.

Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).

Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or

footling) (10-30%).
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di
samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi
kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

PREVALENSI
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh
persalinan tunggal.(1-3) Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak
janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan
bagian terendahnya.

Angka

kejadiannya

adalah

3-4%

dari

seluruh

kehamilan. (1-3) Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian

persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.(1)

Di Parkland Hospital

3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999
merupakan letak sungsang (1). Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin
Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi
bokong sebesar 8,63%.

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada

kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih
tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat
janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi
bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3%
pada presentasi kepala.
PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah
air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih
besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih
luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan
cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam
posisi sungsang.
ETIOLOGI
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang
diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion,
hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga
disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus
(malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula
menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan

didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat me n ye b a b k a n

letak

s u n g s a n g s e p e r t i m a l f o r m a s i C N S , m a s s a d i l e h e r, aneuploidi (1).
TANDA DAN GEJALA
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil
dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya,
karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian
bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan
perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada
yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa
Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold
II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV
teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat
dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat
digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan
setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila
didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena
dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah
ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya
sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka
harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada
tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan
panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada
persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk
membedakan bokong dengan muka.

Pemeriksaan

yang

teliti

dapat

membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke

dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan
kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan,
mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis
iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki

dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak
sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling
akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan
dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau M R I ( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) . Pemeriksaan
ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan
fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan
cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai
bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan
bawaan anak.
DIAGNOSIS
Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang
yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan
perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah
rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang.
Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I
difundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba
punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba
bokong di segmen bawah rahim. Dari pemeriksaan dalam akan teraba
bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba os sakrum, kedua
tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan
untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen.
DIAGNOSIS BANDING
Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan
kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold

masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada
letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami
rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak
muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa
hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan
dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan (1,4).
PENATALAKSANAAN
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan
kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan
pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi
luar (jika tidak ada kontraindikasi) (1).
Versi luar sebaiknya dilakukan
pada kehamilan 34-38 minggu. Pada
umumnya versi luar sebelum minggu
ke 34 belum perlu dilakukan karena
kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan
setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah
besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum
melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan
denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk
melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan antepartum,
hipertensi, hamil kembar, plasenta previa (1,2,4). Keberhasilan versi luar
35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada
multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman
membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop
skor (Bhisop-like score).
Skor
Pembukaan serviks

0
0

1
1-2

2
3-4

3
5+

Panjang serviks (cm)

Station
Konsistensi
Position

3
-3
Kaku
posterior

2
-2
Sedang
Mid

1
-1
Lunak
anterior

0
+1,+2

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara
lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan
sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan
narkosis dihindari pada versi luar (4).
2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak
kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan
lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta
previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (4).
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang,
maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak
sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria).
Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan
penurunan bokong (1,4). Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang:
bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri,
klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio
sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak
sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:

Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang
atau miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi
putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah

simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
d. Terjadi

p er sa l i nan

bokong ,

deng a n

t rok a nt e r

dep a n

se ba g a i hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin
lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke
arah perut ibu.
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang
atau miring.
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah
simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau
miring.
g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janin

a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi
dengan posisi dagu berada dibagian posterior.
b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian
belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam
dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata,
dahi dan muka seluruhnya.

d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga

seluruh kepala bayi dapat lahir.
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas
bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan.
Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung
tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5).
Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:
Tipe dari presentasi
bokong:
a)
Presentasi bokong
(frank breech)
b) Presentasi bokong
kaki
sempurna
(complete breech)
c) Presentasi bokong
kaki tidak sempurna
dan presentasi kaki
(incomplete
or
footling)

Bokong masuk ke pintu

atas panggul dalam posisi
melintang atau miring.

Setelah

trokanter

belakang

mencapai
dasar
panggul,

terjadi
dalam
trokanter

putaran

paksi

sehingga
depan berada

di bawah simfisis.

Penurunan bokong dengan

trokanter belakangnya berlanjut,
sehingga distansia bitrokanterika

janin berada di pintu bawah

panggul.

Terjadi

pe rsal i nan

boko n
g,

den ga n

t r ok ant e r de p an se ba ga i
hipomoklion.

Setelah

trokanter

belakang lahir,
fleksi

terjadi

lateral

janin

untuk
persalinan
trokanter

depan,

sehingga

seluruh

bokong

janin

lahir.

Jika bokong tidak mengalami

kemajuan selama kontraksi
berikutnya, episiotomi dapat
dilakukan

dan

bokong

dilahirkan dengan traksi ke

bawah perut.

Terjadi putar paksi luar,

yang

menempatkan

punggung bayi ke arah

perut ibu.

Penurunan
bokong

berkelanjutan

sampai

kedua tungkai

bawah lahir.

Jika kaki janin telah keluar,

penolong dapat menyusupkan
tangan sepanjang kaki anterior
dan melahirkan kaki dengan
flexi dan abduksi sehingga
bagian badan lainnya dapat
dilahirkan.

Bahu janin mencapai pelvic

'gutter' (jalan sempit) dan
melakukan putar paksi dalam
sehingga diameter biacromion
terdapat

pada

diameter

anteroposterior

diameter

pelvic bagian luar.

Secara simultan,
bokong
melakukan rotasi anterior
90o.

Kepala

janin

kemudian masuk ke tepi

pelvik,

sutura

berada

sagitalis

pada

tepi

diameter transversal.
Penurunan
pelvic terjadi
flexi
kepala
. (Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham,
2005)
Jenis-jenis persalinan sungsang:
1. Persalinan Pervaginam

dari

ke

dalam
dengan

Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam,

persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara,
Bracht.

b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin

dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan
sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga, penolong.
2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).
Prosedur pertolongan persalinan spontan
Tahapan :
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan
bokong sampai pusat (skapula depan).
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat
sampai lahirnya mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut
sampai seluruh kepala lahir.
Teknik :
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan
sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan
kelahiran.janin harus selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva.
Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal
paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5
unit oksitosin intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah
bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari
penolong

sejajar

sumbu

panjang

paha,

sedangkan

jani-jari

lain

memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan
tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan
hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior,
yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya

mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut

dis esua ika n deng an g a ya berat bada n ja ni n. Bersa maan dengan
dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller
pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan
hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu,
mulut dan akhirnya kepala.
5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas
dan rawat tali pusat.
Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong
tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling
mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang
dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit,
janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan
menjungkit atau menunjuk.
Prosedur Manual Aid
Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan,
misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari
awal sudah direncanakan untuk manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara
a) Mauriceau (Veit-Smellie)
b
)

Najouks
Wigand Martin-Winckel

c) Parague terbalik
d
)

Cunam piper

e)
Tehnik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua
melahirkan bahu dan langan oleh penolong:
1. Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu dan
lengan

secara

klasik

ini

melahirkan lengan belakang

lebih

dulu

karena

lengan

belakang berada di ruang yang

luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah
simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin
mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan
ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin
sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan
seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan
depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan
ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah
pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi
kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari

penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.
2. Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan
lengan secara Mueller ialah
melahirkan bahu dan lengan
depan

lebih

ekstraksi,

dulu

baru

dengan
kemudian

melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan
jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan.
Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu
depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait
lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke
atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan
lahir sehingga mengurangi infeksi.
3. Cara lovset
Prinsip melahirkan persalinan
secara Lovset ialah memutar
badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di
belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua
letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan
pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara
klasik.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka
janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari
tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari keempat mencengkeram
fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram
leher. Badan anak diletakkan diatas lengan
bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari
ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua
tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput
tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi,
ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.
2. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga
jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua
tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik
bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang
asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak
dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.
3. Cara Prague Terbalik
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang
dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong
mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan
kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin
sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
kepala janin dapat dilahirkan.

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada
kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan
dipunggung janin. Kemudian badan janin
dielevasi ke atas sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam
piper sama prinsipnya dengan pemasangan
pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah
sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah
simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion
berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.
Prosedur Ekstraksi Sungsang
1. Teknik ekstraksi kaki
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan
dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut,
kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin
sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang dikuar
mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah
fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari
ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan
memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir.
Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir.
Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga
trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka
untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks,
badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk
melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama
seperti pada manual aid.
2. Teknik ekstraksi bokong
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di

dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong
yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan
di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan
ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka
jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam
kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara
femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.
Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan
yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak
sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal
ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam.
Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto
pelvic atau skor Zachtuchni Andros 3).
Parameter
Paritas
Pernah letak sungsang
TBJ
Usia kehamilan
Station
Pembukaan serviks
Arti nilai:

Skor Zachtuchni Andros

Nilai
0
1
Primi
multi
Tidak
1 kali
> 3650 g
3649-3176 g
> 39 minggu
38 minggu
< -3
-2
2 cm
3 cm

2
2 kali
< 3176 g
< 37 minggu
-1 atau >
4 cm

3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.
2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan:

Prematur (EFBW=2000 gram)

Post date (umur kehamilan 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin
tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
-

Hipertensi dalam persalinan

Ketuban pecah dini

KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
-

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

-

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan

alat-alat vital intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,

rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan
fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alatalat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.

PROGNOSIS
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila
dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr.
Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian
perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastmen melaporkan angkaangka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian perinatal yang
terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu

kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat
menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin
yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan
janin. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat
membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas.
Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering
dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak
sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong
IV.

Anemia ibu hamil 4,8,2

Kumpul paling lambat besok selasa 20 Januari 2015 jam 8 malem .. format TNR 12 justify line
spacing 1.5 .. yang dikoncang jd presentan tidak rapi,jawaban tidak jelas, 3 terakhir kumpul ..
Thank you kirim ke mayacidee@gmail.com