Professional Documents
Culture Documents
BERUKURAN
PASPORT
BAHAGIAN PENGURUSAN
SEKOLAH BERASRAMA PENUH
DAN SEKOLAH KECEMERLANGAN
NAMA
:...........
NO. K/P
: .
TAHUN
NAMA SEKOLAH:...
BIL
PERKARA
CATATAN
10
11
12
13
14
* PBS - Kesemua laporan PBS (Pentaksiran Sekolah (PS), Pentaksiran Aktiviti Jasmani, Sukan &
Kokurikulum (PAJSK), Pelaporan Psikometrik (Ppsi), Pernyataan Keputusan Pentaksiran Tingkatan
3 (PT3))
2
SYARAT KEMASUKAN
1.2
1.3
1.4
1.5
4. Menjadi tanggung jawab murid/ ibu bapa/ penjaga membaca dan memahami
semua maklumat yang di bekalkan dalam Surat serta Buku Tawaran ini.
5. Tawaran akan terbatal sekiranya Bahagian ini mendapati murid/ ibu bapa/
penjaga memberi maklumat palsu atau memanipulasi maklumat.
6. Murid mesti melapor diri pada tarikh dan masa yang telah ditetapkan. Tawaran
ini akan terbatal sekiranya murid gagal melapor diri dalam masa 7 hari dari
tarikh pendaftaran.
7. Tawaran ini hanya sah untuk sesi kemasukan yang dinyatakan dalam Surat
Tawaran. Sebarang penangguhan persekolahan tidak dibenarkan.
TINDAKAN CALON
1.
Sila baca arahan dengan teliti dan lengkapkan semua maklumat dikehendaki.
2.
PEMERIKSAAN PERUBATAN
1. Pemeriksaan perubatan boleh dibuat di mana-mana Hospital Kerajaan, Hospital
Swasta atau Klinik Swasta. Semua Laporan Pemeriksaan Perubatan hendaklah
diserahkan kepada pihak sekolah semasa proses pendaftaran.
3. Sila lengkapkan dan serahkan borang Laporan Pemeriksaan Perubatan
kepada Pegawai Perubatan seperti berikut:
(Lampiran 3)
(Lampiran 2)
(Lampiran 4)
LAMPIRAN 1
BAHAGIAN PENGURUSAN
SEKOLAH BERASRAMA PENUH DAN SEKOLAH KECEMERLANGAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
ARAS 3, BLOK 2251
Tel : 03-8321 7400
Faks :03-8321 7403
JALAN USAHAWAN 1
Laman web:www.moe.gov.my
63000 CYBERJAYA
Ruj. Kami: KPM(BPSBPSK)401/003
Tarikh : 10 Februari 2015
Pegawai Perubatan
.........................................................................
.........................................................................
Tuan,
PEMERIKSAAN KESIHATAN MURID KE SEKOLAH BERASRAMA PENUH TAHUN 2015
Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.
2.
Sukacita dimaklumkan bahawa murid bernama
..................................................................................................................................................
ditawarkan oleh Kementerian Pendidikan Malaysia untuk kemasukan ke Tingkatan Satu (1)
di Sekolah Berasrama Penuh seperti dalam surat tawaran.
... 3. Bersama-sama ini dilampirkan borang Perakuan Kesihatan Pemohon, Borang
Pemeriksaan Fizikal dan Laporan Perakuan Pegawai Perubatan untuk dilengkapkan oleh
Pegawai Perubatan yang melaksanakan pemeriksaan.
Kerjasama tuan sangat dihargai dan didahului dengan ucapan terima kasih.
Sekian.
LAMPIRAN 2
PERAKUAN KESIHATAN PEMOHON
(Mesti dilengkapkan oleh ibu bapa/penjaga)
Jika murid berpenyakit seperti di bawah ini, sila tandakan () pada petak berkenaan
dan nyatakan butiran lanjut.
BIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
PENYAKIT
Lelah/asma
Tibi/ batuk kering
Darah tinggi
Sakit jantung
Kencing manis
Sakit buah pinggang
Sawan
Sakit jiwa
Kecacatan anggota
Barah/leukemia
Alahan
Rabun
Pekak
Penyakit/ kecederaan
yang memudaratkan
ADA
TIADA
CATATAN
lain
1. Saya akui maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Pihak Bahagian
Pengurusan Sekolah Berasrama Penuh dan Sekolah Kecemerlangan,
Kementerian Pendidikan Malaysia berhak membatalkan tawaran kemasukan ini
sekiranya maklumat diberi tidak benar.
2. Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran Pegawai Perubatan untuk
menjalankan pemeriksaan X-Ray dada dan Ujian Urin ke atas anak/ anak jagaan
saya.
: ...
8
LAMPIRAN 3
Ketinggian :
Berat :
kg
MAKLUMAT DIRI
Tahap tekanan darah:
Denyutan nadi :
mmHg
/min
BMI :
Pemeriksaan warna :
Pemeriksaan mata :
i) Tanpa bantuan: (R)
(L)
(L)
PERKARA
Normal / Abnormal
PEMERIKSAAN AM
ADA
TIADA
CATATAN
PEMERIKSAAN TERPERINCI
PERKARA
BIASA
CACAT
CATATAN
Kecacatan (deformities)
Penyakit Kuning (jaundice)
Penyakit Kulit (skin diseases)
Kepucatan (pallor)
Edema (oedema)
Sianosis (cyanosis)
Mata
Telinga
Hidung
Tekak
Leher
Hati
Paru-paru
Perut
Otak
Sistem saraf
Sistem pernafasan
9
Tarikh
Catatan
Tarikh
Pemeriksaan Biasa
Pemeriksaan Mikroskopi
10
LAMPIRAN 4
...No.K.P:
pada tarikh . dan mendapati beliau:
sihat
Cop rasmi :
11
LAMPIRAN 5
SURAT AKU JANJI MURID
Tandatangan murid,
...................................................
Tarikh :
Saya________________________________________________________ibu bapa/
penjaga kepada______________________________________________________
mengakui telah membaca kesemua lampiran tawaran ini dan bersetuju menasihati
anak/ anak jagaan saya supaya mematuhi segala peraturan sekolah/ asrama
selama belajar di sekolah ini. Sekiranya anak/ anak jagaan saya gagal mematuhi
mana-mana peraturan yang telah ditetapkan, saya memberi sepenuh kepercayaan
kepada pihak sekolah untuk mengendalikan dan menyelesaikan kes disiplin yang
melibatkan anak saya termasuk ditukarkan ke Sekolah Harian.
Tandatangan
: ................................................................................
Nama
: ................................................................................
No. K.P.
: ................................................................................
Tarikh
: ................................................................................
12
LAMPIRAN 6
SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA
(Diisi dalam 2 Salinan)i)Salinan Ibu Bapa/Penjaga
ii)Salinan Pihak Sekolah
Saya No. K.P:..
Ibu bapa/penjaga kepada murid bernama .
..No. K.P:..
a.
Bersetuju menukarkan anak/anak jagaan saya ke Sekolah Harian biasa jika didapati
mengidap penyakit kronik/penyakit yang mengganggu kesihatan menyebabkan kesulitan
untuk tinggal di asrama;
b.
Bersetuju tidak akan memohon menukarkan persekolahan anak/anak jagaan saya
ke mana-mana Sekolah Berasrama Penuh yang lain atas apa sahaja alasan;
c.
Bersetuju mematuhi jadual sesi persekolahan dan peraturan-peraturan cuti yang
ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan Malaysia;
d.
Bersetuju mewakilkan Pengetua/wakil Pengetua untuk menandatangani bagi pihak
diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana hospital kerajaan untuk
menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak/ anak jagaan saya
apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta-merta.Tidak akan membuat
sebarang tuntutan terhadap pihak sekolah mahupun Bahagian Pengurusan Sekolah
Berasrama Penuh dan Sekolah Kecemerlangan (BPSBPSK) selepas pembedahan
tersebut.
e.
Mengizinkan anak/anak jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan
dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah, Jabatan Pendidikan
Negeri, Kementerian Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertai oleh
salah satu daripada ketiga-tiga pihak di atas, walaupun dalam masa cuti sekolah serta
bersetuju untuk tidak mendakwa pihak sekolah bagi kes kemalangan yang bukan
disebabkan oleh kecuaian;
f.
Bersetuju menerima arahan pertukaran ke Sekolah Harian biasa dari pihak
Kementerian Pendidikan Malaysia sekiranya anak/anak jagaan saya tidak mematuhi
peraturan sekolah dan asrama yang ditetapkan terutamanya yang melibatkan kes disiplin
berat.
....................................................
(Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga)
Tarikh: .......................................
.......................................
Nama: ..................................................................................................................................
Jawatan: .............................................................No.K.P:......................................................
Alamat Pejabat:
....................................................................................................................
LAMPIRAN 7
PENGESAHAN PENGETUA SEKOLAH BERASRAMA PENUH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
................................................
Tarikh :...............................
(Tandatangan Pengetua)
Salinan Surat Akuan ini hendaklah diserahkan kepada ibu bapa / penjaga* pada
hari pendaftaran persekolahan murid di Sekolah Berasrama Penuh.
14
LAMPIRAN 8
BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA TANPA PENYATA GAJI
BAGI TAHUN __________________
BAHAGIAN A: MAKLUMAT MURID
a Nama
b No. Kad Pengenalan
c
Jantina
d Tingkatan
e Tarikh Lahir
f
Nama:
No. K.P:
Nama:
No. K.P:
Alamat:
Alamat:
No. Tel:
Pekerjaan:
Pendapatan
Purata Sebulan: RM ..............
Jumlah Pendapatan Kasar Ibu Bapa/
Penjaga
g
BAHAGIAN B
No. Tel:
Pekerjaan:
Pendapatan
Purata Sebulan: RM ..............
RM
/ sebulan
PERINGATAN:
Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian
Pendidikan Malaysia bagi mendapat tempat di SBP serta bantuan yang lain sekiranya
layak adalah melakukan satu kesalahan RASUAH di bawah seksyen 18 Akta Suruhanjaya
Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama tempoh
tidak melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai
butiran matang yang palsu atau kesilapan itu dapat dinilai atau berbentuk wang atau
RM10,000 mengikut mana-mana yang lebih tinggi.
Ketua Pesuruhjaya
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia
15
............................................................
Tanda tangan Ibu / bapa / Penjaga
Tarikh:
...
(Tandatangan dan Cop Rasmi)
Nama : .....................................................................................
No. K/P : ..................................................................................
Jawatan : .Tarikh : ..........................................
16
BIL
1
ITEM
KEMEJA PUTIH BERLENGAN
PENDEK
CADANGAN
KUANTITI
CATATAN
3 HELAI
Kecuali
1. MCKK
2. STAR
3. SMS Kuching
4. SBPI RAWANG
(Ting.4 shj.seluar
panjang berwarna putih)
5. KISAS (Seluar
panjang berwarna biru
tua)
3 HELAI
1 PASANG
3 PASANG
SINGLET PUTIH
3 HELAI
1 UNIT
10
1 PASANG
11
1 HELAI
12
1 HELAI
B.
BIL
ITEM
2
3
SEMAKAN
()
1 PASANG
1 UNIT
KELUAR
BANDAR,KELAS
CADANGAN
KUANTITI
2 HELAI
2 PASANG
1 HELAI
1 HELAI
17
CATATAN
PERSEDIAAN,
SEMAKAN
()
C.
2 HELAI
2 HELAI
1 HELAI
SECUKUPNYA
SECUKUPNYA
PERALATAN MEMBASUH
SECUKUPNYA
PERALATAN BELAJAR
SECUKUPNYA
PAKAIAN DALAM
SECUKUPNYA
D.
CATATAN
SEMAKAN
()
BIL
ITEM
CADANGAN
KUANTITI
CATATAN
2 HELAI
KAIN PELIKAT
2 HELAI
1 SET
1 HELAI
2 HELAI
SEMAKAN
()
E.
*SAMPIN SEKOLAH
1 HELAI
*ALAT TULIS
SECUKUPNYA
*KAD/BUKU OUTING
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
*BUKU NILAM
1 UNIT
10
KAD KESIHATAN
1 UNIT
11
MANGGA KUNCI
2 UNIT
12
TAKWIM SEKOLAH
1 UNIT
13
LAMPU SULUH
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
Nota: Item yang bertanda * boleh didapati di koperasi sekolah. Sila hubungi pihak sekolah untuk
sebarang pertanyaan.
18
BIL
CADANGAN
KUANTITI
ITEM
3 HELAI
3 HELAI
2 PASANG
3 PASANG
5
6
3 HELAI
KASUT SUKAN
1 PASANG
1 PASANG
10
1 HELAI
11
1 HELAI
KELUAR
BANDAR,
CADANGAN
KUANTITI
3 PASANG
3 HELAI
* BATIK SEKOLAH
1 PASANG
1 HELAI
1 HELAI
TELEKUNG
1 PASANG
BIL
3 HELAI
SEMAKAN
()
3 HELAI
B.
CATATAN
ITEM
19
warna hitam
atau putih
KELAS
PERSEDIAAN,
CATATAN
SEMAKAN
()
C.
*BALDI
CADANGAN
KUANTITI
1 UNIT
2 HELAI
2 HELAI
1 HELAI
SECUKUPNYA
SECUKUPNYA
PERALATAN MEMBASUH
SECUKUPNYA
PERALATAN BELAJAR
SECUKUPNYA
PAKAIAN DALAM
SECUKUPNYA
BIL
D.
ITEM
CATATAN
SEMAKAN
()
CADANGAN
KUANTITI
2 HELAI
TUALA MANDI
2 HELAI
3
4
BIL
ITEM
CATATAN
SEMAKAN
()
2 PASANG
1 SET
1 HELAI
*TANDA NAMA
1 UNIT
*SARUNG TENUN
1 HELAI
*ALAT TULIS
SECUKUPNYA
*KAD/BUKU OUTING
1 UNIT
6
7
*BUKU NILAM
1 UNIT
KAD KESIHATAN
1 UNIT
10
MANGGA KUNCI
2 UNIT
11
TAKWIM SEKOLAH
1 UNIT
12
LAMPU SULUH
1 UNIT
1 UNIT
1 UNIT
Nota: Item yang bertanda * boleh didapati di koperasi sekolah. Sila hubungi pihak sekolah untuk
sebarang pertanyaan.
20