1819

Institutional configuration and administration

of Brazils National Health System (SUS): problems and challenges

Jairnilson Silva Paim 1

Carmen Fontes Teixeira 1

Texto elaborado para a

Comisso de Polticas,
Planejamento e Gesto em
Sade da ABRASCO, como
subsdio aos debates da 13a
Conferncia Nacional de
Sade, outubro de 2007.
1
Instituto de Sade
Coletiva, Universidade
Federal da Bahia.

Abstract This paper analyzes the institutionality of Brazils National Health System, stressing
crucial aspects to be dealt with, due to a return to
the Public Health Reform Project. The reflection
focus on the Systems institutional configuration, covering issues related to the process for its
political and management conduct, rooted in
the authoritarian/patrimonialistic organizational
culture of the Brazilian State, entangled in red
tape and colonized by private interests. It describes
matters such as strategic resources/services management, hobbled by legal constraints imposed
through economic policies, e.g. the Fiscal Liability
Act; the inadequacy of subsidiary alternatives
suggested by managerialistic reforms cutting the
System management processes; and the markedly
amateur approach to administration due to the
shortage of trained professionals and the ongoing
clout of the old-boy network and pork-barrel politics when appointing civil servants to all level
management positions. It presents arguments urging the introduction and consolidation of institutional innovations, similar to State Foundations
created under private law, and discusses strategies
to strengthen the governing capacities of the
Systems managing institutions, mainly the introduction of professional management with specific training and qualifications.
Key words Institutionality of Brazils National
Health System, Health management policy, Management alternatives

Resumo O trabalho analisa a problemtica da

institucionalidade do SUS, destacando alguns
ns crticos a serem enfrentados para a retomada do projeto da Reforma Sanitria Brasileira. A
reflexo diz respeito configurao institucional do SUS, abarcando tambm aspectos relativos ao processo de conduo poltico-gerencial do sistema, parte da cultura organizacional
do Estado brasileiro, patrimonialista, autoritrio, burocrtico e colonizado por interesses privados. Descreve um conjunto de problemas, como
o engessamento da gesto, por conta das limitaes legais estabelecidas em funo da poltica
econmica, a exemplo da Lei de Responsabilidade Fiscal, a inadequao das alternativas subsidirias das reformas gerencialistas, que geram
a fragmentao do processo de gesto, e o marcado amadorismo conseqente insuficincia de
quadros profissionalizados, reproduo de prticas clientelistas e corporativas na indicao de
ocupantes dos cargos de direo em todos os nveis. So apresentados argumentos favorveis
introduo e consolidao de inovaes institucionais, a exemplo das fundaes estatais de direito privado e discute-se estratgias de fortalecimento da capacidade de governo das instituies gestoras do SUS, em particular a profissionalizao da gesto e a formao profissional
nesta rea.
Palavras-chave Institucionalidade do SUS, Poltica de gesto da sade, Alternativas de gesto

ARTIGO ARTICLE

Configurao institucional e gesto do Sistema nico de Sade:

problemas e desafios*

Paim, J. S. & Teixeira, C. F.

1820

O processo da reforma sanitria brasileira um

projeto civilizatrio, ou seja, pretende produzir
mudanas dos valores prevalentes na sociedade brasileira, tendo a sade como eixo de transformao
e a solidariedade como valor estruturante. O projeto do SUS uma poltica de construo da democracia que visa a ampliao da esfera pblica, a
incluso social e a reduo das desigualdades.Todas
as propostas devem ter como principal objetivo a
melhoria das condies de sade da populao brasileira, a garantia dos direitos do cidado, o respeito aos pacientes e a humanizao da prestao de
servios 1.

Introduo
O projeto da Reforma Sanitria Brasileira (RSB),
ao postular a garantia do direito sade como
componente da cidadania, indicava um conjunto de mudanas no Estado, na sociedade e na
cultura, visando a melhoria da situao de sade
e das condies de vida da populao. Como
parte dessa totalidade de mudanas ,defendia o
princpio de que a sade era um direito de todos e
um dever do Estado, propondo a instalao de
um Sistema nico de Sade, democrtico e descentralizado, com responsabilidades estabelecidas para as trs esferas de governo.
Quando o tema central da 13 Conferncia
Nacional de Sade remete expresso polticas
de Estado, justamente para ressaltar um compromisso e uma obrigao permanentes que no
devem se submeter a interesses conjunturais de
governos, partidos e corporaes. Os governos
responsveis pela sade no regime presidencialista brasileiro, embora concentrem-se no Executivo (federal, estadual e municipal), devem interagir com o Legislativo e serem fiscalizados pelo
Judicirio e Ministrio Pblico. De acordo com a
legislao, essas diferentes esferas devem se relacionar de forma solidria (harmnica ou pactuada) para cumprir polticas nascidas da sociedade, como o SUS, articulando os diversos setores
do Estado com o propsito de assegurar sade e
qualidade de vida para todos.
Enquanto processo, a Reforma Sanitria enfrentou-se com obstculos considerveis nos ltimos vinte anos, apesar das conquistas indiscutveis. Alm da insuficincia e instabilidade do financiamento pblico para o SUS, persistem problemas de gesto, especialmente no que diz respeito aos estabelecimentos de sade como hospitais e servios de ateno bsica. A falta de profissionalizao de gestores, a descontinuidade

administrativa, o clientelismo poltico e a interferncia poltico-partidria no funcionamento dos

servios comprometem a reputao do SUS perante os cidados e a expectativa dos servidores
pblicos enquanto trabalhadores e partcipes de
um projeto civilizatrio do escopo da Reforma
Sanitria Brasileira.
A reforma neoliberal iniciada na dcada passada, centrada num modelo gerencialista e na
desresponsabilizao do Estado para com parcela significativa dos direitos sociais conquistados, alm de no resolver os problemas mencionados, criou outros com a disseminao de organizaes sociais, OSCIPs, cooperativas e outras
formas de terceirizao da gesto e precarizao
do trabalho em sade. A polarizao entre a administrao direta e a desresponsabilizao estatal embotou a busca de alternativas que, respeitando os princpios e diretrizes da Reforma Sanitria e do SUS, fossem capazes de superar os problemas aludidos e assegurassem efetividade, qualidade e eficincia nos servios prestados pelo SUS.
Desse modo, cabe examinar impasses e perspectivas para um sistema de sade que se pretende universal, integral, descentralizado e democrtico, cujo processo de institucionalizao no
est descolado da natureza do Estado nem das
caractersticas da sociedade brasileira. Nesse sentido, o objetivo desse trabalho identificar e analisar a problemtica da institucionalidade do
SUS, destacando alguns problemas que nos parecem ns crticos a serem desatados, tendo
em vista a retomada e intensificao do projeto
da Reforma Sanitria Brasileira.

Uma nova institucionalidade para o SUS?

Quando o SUS se encontra prximo de alcanar
a sua maioridade, faz-se necessrio reforar certos propsitos que complementem e reforcem
os princpios e diretrizes relativos universalidade, integralidade, participao, descentralizao
e eqidade. Assim, efetividade, resolutividade, legitimao, eficincia e sustentabilidade constituem elementos centrais para o seu desenvolvimento. No caso da sustentabilidade, assenta-se em
pelo menos cinco pilares: 1) econmico-financeiro; 2) jurdico-legal; 3) participao e controle
social; 4) constituio de sujeitos; 5) nova institucionalidade.
Os trs primeiros pilares tm sido contemplados de certa forma desde o incio do SUS. A
luta pela sustentabilidade econmico-financeira
atravessou a infncia e a adolescncia do SUS e,

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CRUZ, etc.), em cada esfera de governo, constituem desafios no processo de reforma. Por outro lado, a blindagem do SUS mediante nova
institucionalidade assegurando a profissionalizao da gesto e carreiras especficas (gestor,
sade da famlia, administrao hospitalar, etc.)
requer um novo ente jurdico da organizao do
Estado exclusivamente voltado para o SUS, com
lgicas flexveis, descentralizadas e geis de gesto que poderiam ser representadas pela seguinte construo: preservao de princpios, autonomia de meios e pactuao de fins.
Assim, a problemtica da institucionalidade do SUS abarca um conjunto de aspectos relativos ao processo de conduo poltico-gerencial,
isto , prtica de gesto do sistema, processo
complexo que, se por um lado pretende adotar
como referencial os princpios incorporados legislao do SUS, quais sejam, descentralizao
com comando nico em cada esfera de governo e
participao social no processo decisrio, por
outro reproduz prticas polticas arraigadas na
cultura organizacional do Estado brasileiro, notadamente na rea social. No cabe, portanto,
confundir pblico com estatal, especialmente
quando um Estado, como o brasileiro, patrimonialista, autoritrio, burocrtico e colonizado
por interesses privados, melhor dizendo, um Estado burocrtico enxertado de patrimonialismo4.
Enfrentar o desafio de construir uma nova
institucionalidade para o SUS significa, portanto, debruar-se sobre os problemas e desafios que
emanam da atual configurao macro-organizacional do sistema e do processo de gesto nos
vrios nveis do sistema, de modo a subsidiar a
identificao de propostas alternativas que contribuam para o fortalecimento e a consolidao de
prticas coerentes com os princpios e valores da
Reforma Sanitria. Da a necessidade de ressaltar
o carter republicano do SUS e a Reforma Sanitria Brasileira como um projeto civilizatrio.
Com isso, espera-se contribuir para o enfrentamento dos impasses gerados pelo Estado brasileiro para o pleno desenvolvimento do SUS, entre os quais se destacam: as reformas neoliberais;
o clientelismo poltico; as polticas de ajuste macroeconmico; o monetarismo prevalecente nas
polticas econmicas; e o desrespeito s disposies transitrias da Constituio e Lei Orgnica
da Sade quanto ao financiamento a partir de
decises da chamada rea econmica dos governos. Evidentemente que no se pretende ser exaustivo neste texto e sim demarcar uma posio favorvel introduo e consolidao de inovaes
institucionais e, principalmente, incorporao

Cincia & Sade Coletiva, 12(Sup):1819-1829, 2007

presentemente, persiste na regulamentao da

Emenda Constitucional 29 e, especialmente, na
tramitao do PL 01/2003. No caso da sustentabilidade jurdico-legal, a incluso do direito sade no texto constitucional e as leis orgnicas da
sade asseguraram as bases jurdicas para a sustentao do SUS. A participao e o controle social, junto ao movimento da RSB, evitaram retrocessos no arcabouo jurdico, envolvendo atualmente cerca de 150.000 conselheiros de sade.
A constituio de sujeitos individuais e coletivos
comprometidos com o desenvolvimento do SUS
e com o projeto da RSB tem ampliado, progressivamente, as bases sociopolticas do movimento sanitrio e tem permitido a reproduo de
quadros solidrios e de novas entidades identificadas com a Reforma Sanitria.
Contudo, o recurso a tais pilares no tem
sido suficiente para evitar retrocessos na gesto
do SUS aps experincias exitosas de governos
municipais e estaduais comprometidos com seus
propsitos. So inmeros os exemplos de descontinuidade administrativa, s vezes entre as
foras de uma mesma coligao poltica ou entre
correntes ou grupos de um mesmo partido. Casos como Santos, Campinas, Porto Alegre, Salvador, So Paulo, Bahia e Rio Grande do Sul,
entre outros, apontam para a necessidade de
construir formatos institucionais que reduzam a
vulnerabilidade do SUS, assegurem certa proteo face s turbulncias da vida poltico-partidria e possibilitem, simultaneamente, a efetividade, eficincia e eficcia da gesto.
O termo institucionalidade refere-se, em
primeiro lugar, configurao institucional, isto
, ao desenho do SUS enquanto uma macro-organizao, composta por um conjunto de instituies, situadas em vrias esferas de governo
federal, estadual e municipal - que desempenham
funes diversas, como financiamento, gesto,
prestao de servios, formao de recursos humanos e produo de insumos. Aponta para o
elemento institudo de uma organizao, determinada pelos propsitos de governo, mtodo e
pela Histria, conforme o postulado da coerncia2. E possibilita, sobretudo, pensar elementos
instituintes capazes de revigorarem a alma institucional, na medida em que problematizem o
motivo para que e o motivo por que de uma
instituio hipercomplexa3 . A definio e redefinio de atribuies e competncias de cada uma
dessas instituies que compem o SUS, a exemplo do MS, das SES e das SMS, bem, como das
instituies a elas articuladas, como Agncias
(ANS, ANVISA) e Fundaes (FUNASA, FIO-

Paim, J. S. & Teixeira, C. F.

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de estratgias voltadas ao fortalecimento da capacidade de governo, isto , da capacidade poltico-gerencial das instituies gestoras do SUS.

Institucionalizao do SUS:
problemas e desafios
O processo de institucionalizao da gesto do
Sistema nico de Sade pode ser caracterizado
como um movimento pendular de descentralizao/centralizao, regido pelo esforo de se implantar o pacto federativo incorporado Constituio de 1988. Esse processo, desencadeado
fundamentalmente a partir de 1993, com o movimento em torno da ousadia de cumprir a lei,
tem sido pontuado, ao longo dos ltimos quinze
anos, pela elaborao e implementao de polticas e estratgias que incidem sobre a misso das
instituies gestoras em cada esfera de governo,
estabelecendo a configurao das relaes intergovernamentais.
Esse movimento descentralizador foi iniciado com a implementao das Normas Operacionais Bsicas de 1993 (NOB 01/93)5 e especialmente a Norma Operacional Bsica de 1996
(NOB 01/96)6, que induziram a redefinio de
funes e competncias das trs esferas de governo (federal, estadual e municipal) no que se refere gesto, organizao e prestao de servios
de sade, atravs da transferncia de recursos
(financeiros, basicamente, mas tambm fsicos,
humanos e materiais) do nvel federal e estadual
para os municpios7.
O processo de (re)centralizao, com nfase
no fortalecimento do papel das Secretarias Estaduais de Sade, foi desencadeado com a elaborao e implementao da Norma Operacional da
Assistncia Sade (2001/2002), instrumento de
poltica que pretendia estimular a regionalizao
da assistncia atravs da organizao de sistemas microrregionais de sade, capazes de garantir economia de escala na compra de insumos e a
integralidade da ateno, a partir da implementao de redes de servios que articulassem os
vrios nveis de ateno.
Esse processo foi temporariamente interrompido com a mudana de governo em 2003, instalando-se um debate acerca da opo excessivamente normativa adotada durante a dcada de
90, o que culminou com a aprovao dos Pactos
da Sade, em 2006, novo instrumento de poltica
que pretende instituir um processo de negociao
permanente entre gestores, no sentido de garantir
a implementao de polticas e aes prioritrias.

Com isso, o Ministrio da Sade tenta substituir a estratgica adotada anteriormente, qual
seja, a de induzir a tomada de decises no mbito estadual e municipal a partir de incentivos financeiros, por uma outra centrada no compromisso poltico entre os gestores, a ser construdo
no espao das Comisses Intergestores Tripartite, ao nvel nacional, e das Comisses Intergestores Bipartites, em cada estado, mediante a assinatura de Termos de Compromisso pactuados
politicamente.
Esse movimento pode ser interpretado de vrios ngulos. Do ponto de vista poltico mais geral, essa reorientao pode ser atribuda existncia de concepes distintas acerca da forma
de exerccio do poder nos atores que compem
as diversas foras polticas em cena no processo
de construo do SUS, as quais se expressam nos
discursos e nas decises adotadas pelos dirigentes das instituies gestoras nos diversos nveis.
A alternncia de poder, ou seja, a mudana dos
dirigentes que ocuparam cargos na era FHC,
para os que assumiram o comando do MS no
governo Lula, explica, em parte, a crtica opo
normativa e a adoo de uma perspectiva poltica pretensamente mais democrtica.
O aspecto mais importante a ser considerado nos parece, entretanto, a existncia de concepes distintas acerca da Imagem-Objetivo do
SUS quanto sua configurao institucional, podendo-se identificar a existncia de grupos municipalistas mais ortodoxos e grupos que defendem um certo federalismo na reestruturao da distribuio de poder no processo de construo do sistema. Cabe registrar, ademais, a
ocorrncia de mudanas de concepes, quando
se constata certa alterao da posio poltica que
determinados atores ocupam na estrutura de
poder do SUS, o que revela predominncia de
um realismo poltico articulado a interesses
poltico-partidrios, que se sobrepem ao debate acerca das funes e competncias de cada esfera para governo no mbito do SUS.
O cenrio poltico-institucional no qual se
apresenta a problemtica da organizao e gesto do sistema, dos servios e dos recursos do
SUS , assim, extremamente dinmico, instvel,
no s por conta da natureza do processo de
descentralizao/centralizao descrito brevemente acima, mas, sobretudo, pela mudana na
correlao de foras que se configuram no mbito das instituies e das instncias colegiadas que
agregam gestores do sistema, como o caso das
Comisses Intergestores e mesmo dos rgos
representativos dos gestores CONASS, CONA-

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5) Falta de gesto profissionalizada, ou seja,

persistncia de marcado amadorismo na gesto do sistema em todos os nveis, tanto pela
escassez de quadros qualificados ao exerccio das
mltiplas e complexas tarefas relacionadas com
a conduo, planejamento, programao, auditoria, controle e avaliao, regulao e gesto de
recursos e servios, quanto pelo fato da persistncia de clientelismo poltico na indicao dos
ocupantes dos cargos e funes de direo em
todos os nveis do sistema;
6) Fragilidade institucional e ineficincia da
gesto de sistemas, servios e recursos, em parte
pela insuficincia no processo de incorporao
de tecnologias de gesto adequadas ao manejo
de organizaes complexas, seja na rea de planejamento, oramentao, avaliao, regulao,
sistemas de informao, seja na rea de gesto de
servios, como hospitais e outras unidades de
sade que demandam a utilizao de tecnologias
e instrumentos de gesto modernos e adequados
s especificidades das organizaes de sade;
7) Engessamento do processo de gesto de
servios e recursos estratgicos, a exemplo de insumos e fora de trabalho, por conta das limitaes legais estabelecidas em funo das opes
de poltica econmica, a exemplo da Lei de Responsabilidade Fiscal que limita o gasto pblico
nas diversas esferas de governo, dificultando a
realizao de concursos para admisso de pessoal, algo que incide drasticamente no sistema de
sade, sabidamente um setor de produo trabalho intensivo;
8) Inadequao das alternativas adotadas
para a superao das limitaes apontadas no
item anterior, subsidirias das propostas de reformas gerencialistas, que geram a fragmentao do processo de gesto do sistema, com perda
da capacidade do gestor federal, estadual e
municipal em imprimir a direcionalidade pretendida no processo de implementao das polticas e programas do SUS;
9) Dificuldade de articulao intersetorial entre o sistema de sade e as demais instituies
gestoras de polticas e programas na rea econmica e social, em parte pela existncia de culturas
organizacionais diversas, que reproduzem concepes e prticas de gesto, planejamento, programao e avaliao diferentes, em parte pela
insuficincia dos esforos de construo de um
patamar de dilogo e cooperao entre setores
de modo a potencializar os efeitos das aes e
servios de sade nos vrios nveis do SUS;
10) Modus operandi do controle social provocando as tenses e disputas nem sempre perti-

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SEMS no Conselho Nacional de Sade e nos

seus correlatos estaduais e municipais.
Nesse cenrio, at mesmo a identificao dos
problemas relativos configurao institucional
e ao processo de Gesto do SUS no fcil, uma
vez que auto-referente, variando segundo o
ponto de vista dos vrios atores em situao,
melhor dizendo, depende do referencial terico e
dos interesses e projetos polticos envolvidos na
anlise feita por cada ator.
Assumindo como perspectiva a defesa dos
princpios constitucionais e admitindo a possibilidade e mesmo a necessidade de se buscar solues criativas aos problemas existentes, cabe
destacar alguns ns crticos, relativos ao desenho
(estrutura organizacional) e ao processo de gesto do SUS, quais sejam:
1) Falta de clareza e insuficincia de consenso
em torno da Imagem-Objetivo do SUS, principalmente no que respeita ao seu desenho macroorganizacional, permanecendo implcito no debate poltico da rea, distintas imagens, recobertas pela retrica do SUS que queremos;
2) Em decorrncia disso, no se chega a estabelecer um consenso em torno da misso, isto ,
das funes e competncias das diversas esferas
de governo, reproduzindo-se, entre os diversos
mbitos - federal, estadual e municipal e tambm em cada esfera, a tenso e o conflito de competncias entre as diversas instituies, mediadas
pela negociao, e agora, pactuao, em torno
de responsabilidades e recursos, em que pese uma
parcela destes j serem transferidos de forma
automtica, fundo a fundo;
3) Insuficiente coordenao interna na direo nacional do SUS, o que se reflete no debate
em torno da necessidade de um Ministrio nico da Sade, quer pela fragmentao institucional que se verifica ao interior do MS (resultante
da integrao orgnica, porm no funcional das
estruturas e culturas oriundas do antigo Inamps
e de outros rgos vinculados ao antigo MS,
como a Funasa), cabendo agregar tambm a falta de articulao entre o MS e as agncias executivas (ANS e ANVISA), cujos dirigentes e staff por
vezes no se identificam como parte do SUS;
4) Dificuldades na comunicao/informao
entre os trs nveis de governo do SUS, em parte
decorrente da heterogeneidade existente em termos do desenvolvimento institucional das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (reflexo
da heterogeneidade estrutural do pas e da herana do antigo sistema), mas tambm fruto da
contaminao das relaes intergovernamentais por interesses poltico-partidrios;

Paim, J. S. & Teixeira, C. F.

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nentes abrangendo as competncias e a legitimidade entre as instncias executivas do SUS e o

aparato do controle social, o que demanda a
ampliao do debate em torno da prtica de controle social no SUS hoje, especialmente a anlise
da captura dos espaos de participao e controle social por organizaes fortemente corporativas, representativas de grupos populacionais
especficos ou de segmentos de corporaes de
profissionais e trabalhadores de sade.

Uma nova configurao institucional

para o SUS?
A reforma neoliberal promovida na dcada de
90 utilizou parte da argumentao em defesa da
publicizao do Estado para torn-lo menos
pblico. A busca de alternativas para uma nova
institucionalidade do SUS passa pela necessidade de garantir o seu carter pblico e no, necessariamente, pela sua subordinao chamada administrao direta do Estado, protegendo-o da descontinuidade administrativa e de intercorrncias derivadas de manobras da poltica
partidria.
dever do SUS cuidar da vida e da sade das
pessoas que no podem ser comprometidas pelos humores, crenas, ideologias e vaidades dos
dirigentes de planto. Da a necessidade de proteg-lo da descontinuidade administrativa e de intercorrncias desastrosas da gesto, posto que
esto em jogo a vida e a sade das pessoas. Cabe
destacar a pertinncia de investigar e debater novos formatos institucionais que possibilitem ao
SUS cumprir o seu dever e alcanar o devir concebido pela Reforma Sanitria Brasileira
Apesar de polmico, este tema merece estudo,
reflexo, crtica e proposies, pois as evidncias
acumuladas vm comprovando que as foras internas do SUS, sociais e polticas, esgotaram sua capacidade de promover por si a ruptura com os procedimentos desvirtuados pelo atual paradigma das
polticas de Estado6. Cabe reconhecer que a Reforma Democrtica do Estado, preconizada pela RSB
e iniciada pelo SUS, foi comprometida pela derrota do parlamentarismo que possibilitaria uma
burocracia estvel e responsvel (accountability)
e pelo clientelismo e favoritismo polticos que
comprometem a governana (capacidade de governo) sob o pretexto da governabilidade.
Ao contrrio do discurso da Reforma Neoliberal do Estado, publicizar o SUS sem privatizlo significa assegurar uma autonomia relativa
frente ao Estado, aos governos e aos partidos

polticos, a partir da concepo de Estado ampliado. Tal proposta no deve ser confundida com
privatizao ou desresponsabilizao do Estado
na garantia do direito sade, mas um esforo
de submet-lo ao controle pblico e democrtico mediante gesto compartilhada pela sociedade civil, trabalhadores da sade e governo. Universidades federais, fundaes pblicas, institutos de pesquisa e agncias de cultura tm experimentado arranjos organizacionais nessa direo
e poderiam ser um ponto de partida para enfrentar essa discusso, como sugere um dos seus
formuladores: O SUS precisa caminhar, em uma
frmula intermediria, que mantm o carter pblico, mas precisamos criar uma autarquia especial do SUS [...] Um grande problema das organizaes estatais a gesto exclusiva atravs do governo e uma autarquia especial pode no se tornar
instrumento partidrio9.
Um debate dessa natureza extrapola os limites das instncias de gesto colegiada do SUS devendo envolver, necessariamente, os distintos atores polticos, governamentais e no governamentais, de modo a ressoar nos Conselhos de Sade
e nas Conferncias de Sade, no Congresso Nacional, nos espaos de comunicao social, na
mdia, por interessar a toda a populao. A 13a
Conferncia Nacional de Sade pode ser o espao em que esse tema seja incorporado Agenda
da Reforma Sanitria, discutindo-se uma estratgia de ampliao e qualificao do debate, envolvendo especialistas na rea e autoridades polticas, organizaes internacionais e estudiosos
do tema ao nvel internacional.
O desenvolvimento dos estudos e debates
necessrios ao processo de tomada de uma deciso dessa magnitude no deve, entretanto, inviabilizar a adoo de propostas alternativas, de
mdio e pequeno alcance, que j esto sendo discutidas e elaboradas em vrios estados e municpios brasileiros, com vistas ao enfrentamento dos
problemas listados no item anterior10.
Nessa perspectiva, cabe considerar a proposta de criao de Fundaes Estatais de Direito Privado que podem vir a ser uma alternativa defensvel contra a proliferao de privatizaes, terceirizaes, organizaes sociais e outras formas
de delegao de responsabilidade sobre a gesto
de programas, servios e recursos do SUS, que
tendem a provocar sua fragmentao e desmonte. A tentativa de implantao aodada de organizaes sociais, por exemplo, mostrou-se desastrosa em algumas situaes11. Ainda assim, h
quem defenda a sua reviso em funo do carter
pblico do SUS no sentido de alterar certos dis-

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O que fundao estatal?

No obstante certas diferenas de concepo e de
nfase entre a proposta do Ministrio de Planejamento, Gesto e Oramento e aquela apresentada para o debate pela Secretaria da Sade do
Estado da Bahia (SESAB), verifica-se um crescente consenso de que a Fundao Estatal representa uma inovao institucional com grandes
vantagens para a operao do SUS em comparao aos formatos de autarquia, autarquia especial (universidades federais e agncias), empresa
e fundao pblicas. O governo federal colocou
um texto para consulta pblica e debate com a
seguinte definio:
A fundao estatal forma jurdica que integra
a administrao pblica indireta, ao lado das autarquias, das fundaes pblicas de direito pblico
(fundaes autrquicas), dos consrcios pblicos
de direito pblico ou privado, das empresas pblicas e das sociedades de economia mista. regida
pelo regime jurdico do direito privado, ao lado das
empresas pblicas e sociedades de economia mista
e dos consrcios de direito privado.
Goza de autonomia gerencial, oramentria e
financeira, tal como as empresas estatais.[...] O
direito de propriedade, a finalidade institucional e
o sistema de governana so pblicos, assim como
nos rgos de administrao direta, nas autarquias e nas fundaes pblicas. O sistema de governana inclui a participao de representantes da
sociedade civil para promover o maior alinhamento possvel entre as atividades da entidade e as necessidades e expectativas dos cidados. Observa um
regime administrativo mnimo, assim como as
empresas estatais13 .
Ainda assim, a Fundao Estatal no pode
ser vista como uma panacia, diante da natureza
do Estado brasileiro e dos limites da reforma
poltica proposta, nem visa resolver os grandes
ns da Reforma Sanitria, mas deve ser considerada como uma das alternativas inovadoras para
a gesto de organizaes complexas, como o
caso dos hospitais da rede prpria do SUS, que
sob essa modalidade de gesto poderiam fazer

frente aos problemas decorrentes das amarras

legislao que rege licitaes para compra de
material e insumos, bem como teriam maior liberdade de ao para contratao de fora de
trabalho necessria melhoria do funcionamento
dos servios.
A criao de Fundaes Estatais tambm
pode ser uma alternativa para a gesto de recursos estratgicos envolvidos em uma extensa rede
de servios, como o caso da gesto de pessoal
empregado em programas ou reas especficas,
a exemplo da proposta de criao da Fundao
Estatal para a Sade da Famlia14, elaborada pela
equipe que dirige a Ateno Bsica do SUS na
Secretaria de Sade do Estado da Bahia. Esta foi
amplamente debatida na 7 Conferncia Estadual de Sade da Bahia, sendo recomendada por
quatro dos cinco grupos de discusso e aprovada na plenria final por 70% dos delegados. Portanto, a academia deve debruar-se sobre o tema
e analis-lo da forma mais fundamentada possvel, pois o movimento sanitrio, conselheiros,
delegados e gestores precisam dispor dos elementos necessrios para a escolha e deciso informadas sobre tal questo.
Como se pode perceber, o debate e a experimentao de alternativas pode se dar em duas
dimenses da institucionalidade do SUS, ou
seja, ao nvel da macro-organizao do SUS, problematizando-se a possibilidade de constituio
de uma autarquia que proteja o SUS das influncias conjunturais, poltico-partidrias, corporativas e outras, ao tempo em que se desenvolve,
no curto prazo, um processo de experimentao
de alternativas gerenciais em reas crticas que
permitam aos gestores, notadamente aos gestores estaduais e municipais, nos municpios de
mdio e grande porte, retomarem e/ou consolidarem o processo de conduo do SUS em direo Imagem-Objetivo definida na legislao
constitucional e infraconstitucional.

Superar o clientelismo,
o corporativismo e o amadorismo
Os avanos conquistados na descentralizao e a
engenharia poltica exercitada para garantir o comando nico em cada esfera de governo, diante
da especificidade da Federao brasileira, no devem obscurecer a vulnerabilidade do sistema s
mudanas de governos, de gestores e de partidos.
O debate em torno de mudanas na estrutura organizacional do sistema como um todo, com
eventual redefinio das relaes intergoverna-

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positivos da legislao original e de corrigir limitaes e desvirtuamentos verificados. De acordo

com essa perspectiva de anlise, as fundaes estatais provavelmente exigiro, alm de uma lei complementar, uma lei ordinria que especifique sua
maior autonomia administrativa principalmente
no plano oramentrio, no sendo, portanto, razovel esperar aprovao para breve12.

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mentais, assim como a introduo de mudanas

na estrutura organizacional do Ministrio de Sade, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade ,
portanto, o ponto de partida para a adoo de
medidas que resultem no fortalecimento da capacidade de governo das instituies gestoras do
SUS em seu respectivo mbito de atuao.
Alm disso, pensamos ser necessrio um investimento redobrado na formao e constituio de sujeitos, lideranas, tcnicos, gerentes, quadros, enfim, dotados de capacidade tcnica e compromisso poltico com o processo de Reforma
Sanitria e a defesa do SUS democrtico, qualificados a atuarem em diversos espaos e nveis de
gesto e de conduo poltica do sistema.
Trata-se da chamada profissionalizao da
gesto do SUS, que j vem sendo discutida h
alguns anos, sem que tenham sido adotadas
medidas concretas para a criao da carreira de
gestor do SUS, o que implicaria a valorizao
dos profissionais que se dedicam cotidianamente s atividades de carter gerencial nas diversas
esferas de gesto e nos diversos nveis organizacionais do sistema.
Nessa perspectiva, necessrio que os rgos
responsveis pela gesto do trabalho em sade,
seja no mbito federal, estadual e municipal, avancem com a elaborao de propostas concretas
para o estabelecimento de plano de cargos, carreiras e salrios especfico para o mbito poltico-gerencial, de modo a estimular a realizao de
concursos pblicos que levem em conta a qualificao e a experincia dos profissionais no exerccio dessas funes.
Algumas estimativas acerca do nmero de
postos gerenciais no mbito do SUS do conta
da necessidade de formao e capacitao de algo
em torno de 100 a 120 mil profissionais, muito
dos quais j vm sendo formados e capacitados
atravs de cursos de especializao em vrias reas,
oferecidos por universidades pblicas e privadas,
bem como, mais recentemente, atravs de cursos
de mestrado profissionalizante oferecidos por
alguns programas de Ps-Graduao em Sade
Coletiva do pas, a exemplo da ENPS/FIOCRUZ,
UERJ e ISC/UFBA.
Tais iniciativas contam com apoio institucional do Ministrio da Sade e de Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, constituindo um
dos desdobramentos dos esforos que vm sendo realizados nos ltimos anos em torno da implementao de programas e atividades de formao e educao permanente dos profissionais
e trabalhadores do SUS.
Na rea gerencial, entretanto, a contraparti-

da das instituies gestoras, em termos da valorizao diferencial dos sujeitos formados por estes cursos, nem sempre se consolida, na medida
em que prevalece a prtica de distribuio de cargos na estrutura administrativa em funo dos
interesses poltico-partidrios ou presses corporativas que obrigam os gestores a buscar garantir a governabilidade da sua gesto, reproduzindo-se, assim, o deplorvel amadorismo que
caracteriza a gesto do SUS em vrias reas.
O enfrentamento e superao desses problemas passa, ao nosso ver, pelo fortalecimento de
algumas iniciativas em curso, notadamente na
rea de planejamento e avaliao, desenvolvidas
pelo MS, a exemplo do PlanejaSUS, bem como
por iniciativas desencadeadas pelo CONASS e
CONASEMS, a exemplo da implementao da
Avaliao da Gesto Descentralizada do SUS
(CONASS) e a capacitao em larga escala de
dirigentes e tcnicos na rea de gesto de sistemas e servios, como o caso da experincia desenvolvida no estado do Cear. A expanso de
cursos de graduao em gesto de sade e a implantao da graduao em Sade Coletiva15 seriam outros caminhos mais ousados.
Cabe destacar, inclusive, a necessidade de se
qualificar o debate em torno das estratgias de
educao permanente de profissionais e trabalhadores do SUS, de modo a no apenas valorizar a incorporao de conhecimentos cientficos
e tecnologias de gesto no mbito gerencial, seno que problematizar a dimenso tica dos processos de formao e capacitao de pessoal em
todos os nveis, sem dvida. Essa constituio de
novos sujeitos sociais representa uma das trincheiras mais importantes no processo de retomada da luta pela Reforma Sanitria Brasileira.
Especificamente no mbito da formao de
dirigentes e tcnicos qualificados a exercer funes de liderana na formulao e implementao de propostas poltico-gerenciais nos vrios
nveis de organizao e gesto do SUS, importante ressaltar os compromissos com a qualidade e o
reconhecimento da subjetividade, com a inovao e efetividade das aes, com a necessidade de
valorizao do esforo de humanizao das relaes interpessoais e com o desenvolvimento de
prticas fundamentadas em valores como o respeito diferena e a preservao e defesa da vida.

Comentrios finais
A Reforma Sanitria Brasileira enfatizava uma
totalidade de mudanas passando pela Reforma

1827

melhor compreender a ao dos seus algozes e

pretensos coveiros, bem como os interesses esprios que no ousam explicitar na esfera pblica. Este um dos paradoxos do SUS: seu sucesso
como poltica pblica pode significar um fracasso na ateno s pessoas, j que melhorias no
financiamento, infra-estrutura, gesto e organizao, apesar de fundamentais, no so suficientes para mudar o modelo de desateno15 e assegurar o direito sade.
Portanto, o essencial do processo de construo do SUS implica a mudana do modelo de
ateno sade, em busca de efetividade, qualidade e humanizao das relaes entre prestadores de servios e usurios, como parte de um
processo mais geral de mudana nas concepes
acerca da sade e no desenvolvimento das prticas de sade. Alm disso, o SUS, para ser efetivo,
supe uma Reforma Democrtica do Estado para
torn-lo realmente pblico. O controle social instaurado atravs de conferncias e conselhos, assim como a gesto participativa dele resultante,
no tem sido suficiente para superar as amarras
burocrticas, aparentemente criadas para que ele
no venha a dar certo: Uma das prticas que mais
favorece a corrupo no setor pblico a distribuio de cargos sem base em critrios tcnicos,
visando apenas garantir pedaos da mquina
pblica a partidos polticos ou grupos constitudos, que transformam os cargos em balces de negcios para troca de favores ou apoio em futuras
campanhas polticas. Isso ainda muito mais grave quando acontece com servios pblicos dos quais
depende a vida e a sade das pessoas.17
Da a necessidade de experimentar novos formatos institucionais permeveis gesto compartilhada pela sociedade civil, trabalhadores da
sade e governo, com garantia de um corpo tcnico estvel atravs de seleo pblica e carreiras
especficas. A proposta de Fundaes Estatais
pode ser uma das alternativas. Os modelos de
administrao direta e de administrao indireta
(autarquias, fundaes e empresas pblicas)
podem ser considerados, igualmente, estatais.
Fora posies ideolgicas, no h nada que indique qualidade e compromissos maiores para os
rgos da administrao direta. Pelo contrrio,
usualmente perdem em eficincia, eficcia e efetividade, alm de serem mais facilmente refns das
manobras da poltica partidria, do clientelismo,
do fisiologismo e do favoritismo.
Entretanto, a aposta no modelo jurdico de
Fundao Estatal no est livre das vicissitudes
de um processo poltico democrtico. Pode-se
estabelecer as regras do jogo, mas no se garan-

Cincia & Sade Coletiva, 12(Sup):1819-1829, 2007

Agrria, Reforma Urbana, Reforma Tributria,

Reforma Universitria, ou ainda uma Reforma
Intelectual e Moral como propunha o filsofo da
prxis Antnio Gramsci. Embora inconclusa, a
Reforma Sanitria no tem uma agenda esgotada. Pelo contrrio, tem muito o que avanar no
seu processo, considerando a radicalidade do seu
projeto. A radicalizao da democracia e a conquista da hegemonia poltica e cultural na sociedade civil pelos partidos socialistas e classes populares, com seus intelectuais orgnicos, podero
contribuir para a consolidao do SUS, sob controle pblico e, especialmente, para incidir no
componente contraditrio e revolucionrio da
reforma que a sade numa sociedade capitalista16. Conter o carter patognico do capital e redirecionar o Estado para regular o mercado, garantindo os direitos sociais conquistados na Constituio de 1988, deve ser um dos pressupostos de
uma poltica conseqente de desenvolvimento.
Apesar de a Reforma Sanitria propor a construo de um Sistema nico de Sade, o sistema
de servios de sade ainda fragmentado e subordinado a lgicas distintas: desde o interesse
pblico ao objetivo de lucro e acumulao de
capital, passando por espaos de realizao de
privilgio de corporaes e de trocas clientelistas
de partidos polticos. O SUS pode ser um grande
exemplo de poltica pblica democrtica e descentralizada, mas os cidados tm pago uma alta
taxa de maus tratos e de desumanizao nas filas
e nos servios de sade estatais e privados contratados. O fortalecimento do SUS passa pela
garantia de um financiamento estvel para o seu
custeio e investimento na sua expanso que, no
mbito federal, deveria corresponder, no mnimo, a 30% do oramento da seguridade social,
segundo as disposies transitrias da Constituio de 1988. A aprovao do PL 01/2003 representa um passo necessrio, embora insuficiente para a sustentao do SUS.
No pode haver contingenciamento de recursos para a sade enquanto a populao desassistida e morre pela falta ou precariedade do atendimento. No deve haver complacncia da Justia diante de governantes que no cumprem a
Constituio, sabotando os parcos recursos devidos para a sade. A mdia, que tem sido to
diligente para denunciar o caos do SUS e o apago da sade, precisa contribuir no debate sobre as causas desses fenmenos e na identificao dos responsveis.
O SUS uma conquista e um patrimnio do
povo brasileiro. E a populao precisa tomar
conhecimento das suas lutas, de sua histria para

Paim, J. S. & Teixeira, C. F.

1828

tem os resultados. Na dependncia da correlao de foras, essa proposta pode apresentar-se

mais conservadora ou progressista. Assim, a
omisso, vacilao ou recuo das foras progressistas pode resultar no fortalecimento de projetos polticos neoliberais, conservadores, tecnocrticos e corporativos. Mesmo admitindo-se a
vitria das foras progressistas, a experincia do
SUS indica que no basta a criao de uma lei
para tornar uma situao irreversvel. Antes da
existncia do SUS, j houve experincia de gesto
pblica mais flexvel, como fundaes e autarquias, a exemplo da Fundao de Sade do Estado da Bahia (FUSEB) e Instituto de Sade do
Estado da Bahia (ISEB), responsveis pela operao da rede de servios da SESAB que sofreram, posteriormente, retrocessos e turbulncias
institucionais e depois extintas, enquadrando e
engessando a gesto da sade ao formato da
administrao direta, com srias conseqncias
para a descentralizao, eficincia e eficcia da
gesto18. Do mesmo modo, a tradio da superestrutura jurdico-poltica brasileira pode levar
o judicirio a se colocar no sentido contrrio
modernizao pretendida na gesto pblica da
sade, caso a proposta de fundao estatal no
esteja bem fundamentada juridicamente, assentada em pareceres de constitucionalistas renomados, fortalecendo certa jurisprudncia pertinente para seus propsitos virtuosos.
As fundaes estatais, enfim, podem estabelecer contratos de gesto, especificando objetivos, metas, atividades e recursos, em vez de insistir no pagamento por procedimentos entre entes
pblicos. Pode instituir formas de trabalho no
precarizadas, com carreiras especficas e ingresso
por concurso pblico. Tm a possibilidade de
contribuir para a reduo de cargos de confiana
derivados de indicao poltico-partidria e de
ampliar o controle social no cotidiano da gesto
atravs de conselhos curadores e consultivos, sem
prejuzo das atribuies dos conselhos de sade
respectivos. Finalmente, a indicao de dirigentes, em vez de se constituir em moeda de troca
nos arranjos poltico-partidrios sob o pretexto

do alcance da governabilidade, poder passar,

a partir de critrios de qualificao tcnica, pelo
crivo dos conselhos de sade e/ou Parlamento,
sendo nomeados pelo Executivo por um perodo
de cinco ou seis anos.
Ao contrrio do projeto de criao da Agncia
Federal de Preveno e Controle de Doenas
(APEC), mediante Medida Provisria (MP 33, 19/
02/02) 19 de acordo com o prottipo do CDC
americano e com proposies mais truculentas e
retrgradas que as desenvolvidas pela polcia sanitria20, sob a retrica da publicizao, flexibilizao e melhora da remunerao de sanitaristas, a proposta das fundaes estatais tem o potencial de fortalecer o movimento por uma Reforma Democrtica de Estado centrada na cidadania, na liberdade e na sustentabilidade do SUS.
Portanto, os que defendem efetivamente o
SUS e a Reforma Sanitria Brasileira precisam
discutir alternativas de gesto que superem os
obstculos construdos pelos seus oponentes, seja
pela burocracia estatal, seja pela rea econmica,
seja pela Lei de Responsabilidade Fiscal. Cabe
sociedade civil exigir do Estado Brasileiro responsabilidade social e o dever com a sade e a qualidade de vida dos cidados. E s foras progressistas, em vez de carem numa estatolatria sectria ou defenderem um Estado abstrato, cumpre compreender a natureza do Estado brasileiro realmente existente e acion-lo como espao
de disputa de projetos e de luta de classes. E o
SUS necessrio que queremos precisa implodir
este Estado de mal-estar que conhecemos: patrimonialista, privatizado, autoritrio, burocrtico
e clientelista.
A Reforma do Estado empreendida na dcada de 90 para torn-lo gerencial, regulador,
fora da produo econmica e da prestao de
servios distinta de uma Reforma Democrtica
do Estado para torn-lo efetivamente pblico.
Esta passa pela radicalizao da democracia e da
Reforma Sanitria Brasileira, implantao da
Seguridade Social e desenvolvimento do SUS, e
pela formulao e conduo de polticas contrahegemnicas.

1829
Cincia & Sade Coletiva, 12(Sup):1819-1829, 2007

Colaboradores
JS Paim e CF Teixeira participaram igualmente
de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Artigo apresentado em 27/09/2007

Aprovado em 11/10/2007
Verso final apresentada em 13/10/2007