KPM(BT)LD 2/2014

BORANG PERAKUAN KETUA JABATAN

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
A. BUTIR-BUTIR DIRI (Diisi oleh Pegawai)
01. Nama

02. No. Kad Pengenalan

03. Program

04. Kod / Bidang Kursus

B. PURATA MARKAH LAPORAN NILAIAN PRESTASI TAHUNAN (LNPT)

LNPT yang dikehendaki adalah bagi tiga (3) tahun genap terkini. Sila rujuk syarat-syarat permohonan
Tahun :

Tahun :

Tahun :

Purata markah

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERKHIDMAT (Sila Tandakan ):

01.

Pergerakan Gaji. Pegawai pernah menerima pergerakan gaji secara isyarat :

Ya
Tidak

02.

Tarikh Kali Kedua

Tarikh Kali Ketiga

Peringkat

: Pertuduhan / Rayuan / Hukuman

Jenis Hukuman

Tarikh tindakan

Tarikh Kali Pertama

Tarikh Kali Terakhir

Tindakan Tatatertib
Ya
Tidak

03.

Tarikh Kali Pertama

Perisytiharan Harta
Ya
Tidak

D. SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Permohonan pegawai disokong :
Ya

Ulasan

Tidak

(Tarikh)

(Tandatangan )

(Nama dan Cop Jawatan)

(ms 1/2)

No. Kad Pengenalan :

KPM(BT)LD 2/2014

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

Ya

Ulasan

Tidak

(Tarikh)

(Tandatangan )

(Nama dan Cop Jawatan)

Nota : Panduan mengisi Bahagian D dan E

Tempat Bertugas
Bahagian/Jabatan
IPG
Kolej Matrikulasi
JPN
PPD
Sekolah

Bahagian D (Sokongan)
Ketua Unit/Cawangan
Pengarah IPG
Pengarah Kolej Matrikulasi
Ketua Unit/Cawangan
Pengarah PPD
Pengetua/Guru Besar

Bahagian E (Pengesahan)
Pengarah/ Setiausaha Bahagian
Rektor IPGM Induk
Pengarah Bahagian Matrikulasi
Pengarah JPN
Pengarah JPN
Pengarah JPN

(ms 2/2)