© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacién @s un deft, Dislalias M. MASSANA y M. ARTAL Introduccién El término dislalia se utiliza para denomi- nar los retrasos o trastornos del habla en los que se manifiestan dificultades en la pro- duccién (articulacién) 0 uso (combinacién) de uno o varios de los fonemas de la lengua. En estos casos, vemos afectado el aspecto formal del lenguaje y, en principio, no tiene por qué estar alterado el contenido del mismo (Perell6é, 1983; Pascual, 1978). Podemos encontrar dislalias en nifios que sufren trastornos o retrasos en el lenguaje. En estos casos, el tratamiento tendré un ob- jetivo diferente, considerando prioritario in- tervenir en las dificultades que afectan al contenido y al uso mas que en la forma del lenguaje alterado. También observamos dis- lalias como ultimo sintoma en un proceso fi- nal de una reeducacién por trastorno o re- traso del lenguaje. El tema de este capitulo se basa en el es- tudio de pacientes afectados por dislalias, es decir, casos en los que la dificultad se centra en la produccién de un fonema en concreto y casos en los que est afectada la articula- cién de todo un grupo de fonemas. Sies solamente un fonema el afectado, ha- blaremos de dislalia simple. Si son mas los fo- nemas alterados, denominaremos este cua- dro dislalia multiple. Si se manifiestan errores en el reconoci- miento de los rasgos distintivos de los fone- mas y de las reglas combinatorias que rigen su secuenciacién, hablaremos de retrasos 0 trastornos fonoldgicos. En estos casos, existe una dificultad en la percepcién y discrimi- naci6n de los fonemas (Ingram, 1983); Bosch, (1987). Desde el punto de vista practico es titil ha- cer esta distincion entre trastornos de arti- culacién o produccién y trastornos de re- cepcién o discriminativos, ya que de ello dependerd el enfoque terapéutico. De esta manera, observamos trastornos puramente articulatorios en origen y que mantienen el sistema auditivo sin deterioro alguno. En estos casos, los sonidos afectados se encuentran distorsionados o son sustitui- dos por otros, pudiéndose realizar, en prin- cipio, los contrastes fonolégicos necesarios. Encontramos otro tipo de trastornos en os que esta afectado el sistema auditivo de procesamiento del habla pero se mantienen las capacidades motoras intactas. En estos casos, se pueden realizar todos los sonidos de la lengua de forma aislada, ya que la di- ficultad se encuentra en la organizaci6n y se- cuenciacién de los mismos y no en las capa- cidades praxicas, Cuando los errores que se manifiestan son de tipo fonético, el problema tiene una base motora o funcional, es decir, no se consigue el movimiento adecuado para laarticulacién correcta. Tenemos que dirigir el objetivo del tratamiento a conseguir un control volunta- tio de las actividades musculares mediante ejercicios praxicos. Si las manifestaciones son de tipo fonolégico, el proceso es basica- mente de indole auditiva; entonces sera ne- cesario incidir sobre la percepcién y discri- minaci6n auditiva. 215216 — Casos clinicos en logopedia Los errores que se presentan en una alte- racién fonética son estables y no mejoran bajo control imitativo. Los errores que se ob- servan en alteraciones fonoldgicas no son siempre constantes y pueden mejorar en ta- reas de repeticién. De todos modos, en la practica diaria nos encontramos que estos dos tipos de patolo- gia estén enormemente relacionados. Las palabras y los sonidos que el nifio oye e in- tenta reproducir le sirven de guia y le ayu- dan a descubrir las categorias fonolégicas més relevantes. Intervienen en esta adquisicin procesos perceptivos y discriminativos, asi como las capacidades motrices del propio individuo para la ejecucién de los sonidos. Observa- mos nifios incapaces de producir, por pro- blemas organicos o funcionales, algunos fonemas, 0 que les cuesta diferenciarlos au- ditivamente, pues su feed-back audiovocdlico esta afectado. Dicho de otra manera, lo que ellos oyen lo equiparan erréneamente con su propia produccién y, al ser ésta incorrecta, lacomparacién y, consecuentemente, el con- cepto del sonido pueden estar alterados Este proceso desemboca en la aparicién de dificultades discriminativas alrededor del sonido en cuestién. Las principales causas que pueden moti- var una dislalia son: 1. Dificultades prdxicas, Para conseguir un buen sonido en el acto articulatorio, los 6rganos activos (lengua, labios, velo) deben moverse siguiendo la direccién correcta, lle- gando con una velocidad adecuada, adqui- riendo la forma precisa y manteniendo la presién y el contacto en el punto exacto del 6rgano pasivo (dientes, alvéolos, paladaz). Sialguno de estos factores varia, el resultado sonoro es erréneo 0 se produce distorsio- nado. En caso de existir dificultad praxica, el movimiento articulatorio se organiza inco- rrectamente y comporta una alteracién fun- cional de la produccién fonética. 2. Malformaciones orgdnicas. Alguno de los 6rganos bucofonatorios presenta una morfologia anémala que evita o dificulta la correcta articulacion: fisura palatina, fisura labial, adenoides hipertr6ficos, amigda- las hipertroficas, frenillo lingual, paladar oji- val, macroglosia, prognatismo, retroprog- natismo, mala implantacién dentaria, etc Los 6rganos que contactan durante la ar- ticulacién no son estructuralmente apropia- dos y dificultan la adquisicién de patrones correctos. 3. Persistencia de un mal habito. Existe una torpeza muscular originada por movimien- tos funcionales mal adquiridos por succién del pulgar, chupete 0 cualquier otro objeto, respiracién bucal, rinolalia, dificultades en la masticacion, deglucién atipica, succion de labio, etc. En este caso, los 6rganos estan bien formados pero sus movimientos resultan al- terados debidoa la persistencia de estos ma- los habitos. 4, Hipoacusias. El ofdo manifiesta pér- dida de su funcién auditiva, lo que impide una correcta percepcién y, en consecuencia, plantea dificultades en la produccién de los fonemas. Existen diferencia entre las jtipo- acusias permanentes, en las que la condicién auditiva se halla disminuida de forma cons- tante, y las hipoacusias transitorias que coin- ciden con periodos de otitis serosas recu- rrentes. En este tiltimo caso, el desequilibrio que existe, debido a la alternancia entre pe- riodos de buena y de mala audicién, condi- cionaré el andlisis auditivo sobre el que se habran establecido las bases de la adquisi- cién fonolégica. Las distorsiones que puede presentar el habla serén, tal vez, mas abun- dantes que en los casos de hipoacusia per- manente. 5. Dificultades en la discriminacién audi- tiva, Aunque la capacidad sensorial del 6r- gano auditivo sea funcionalmente ade-(© MASSON, SA. Fotecopiat sin aulorizacién es un delta, cuada, el andlisis auditivo no es correcto. En estos casos, podemos encontrar audiome- trfas normales. La afectacién se encuentra en la percepcién e interiorizacin auditiva, que provoca dificultad en el reconocimiento de los rasgos distintivos de los fonemas y de las capacidades combinatorias y de secuencia- cién entre ellos. 6. Olras causas. El lenguaje puede pre- sentarse alterado como manifestacién ex- terna de otro tipo de problemas. Encontra- mos con frecuencia dificultades en el lenguaje motivadas por causas afectivas y emocionales, como la persistencia de actitu- des infantiles, dificultades en la aceptacién personal y en Ja autoestima, establecimiento de relaciones anémalas con el entorno 0 imi- tacién de patrones alterados. En el diagnéstico de las dislalias es nece- sario recoger y estudiar muestras de len- guaje en diversas situaciones (habla espon- ténea, imitacién y lectura), ya que puede variar la produccién entre un determinado contexto y otro. En el habla espontanea va- loramos la inteligibilidad respecto a la forma, las dificultades articulatorias y la ge- neralizacion de los errores. En el contexto imitativo observamos la capacidad de adap- tarse a un modelo auditivo inmediato y la estabilidad de los errores, comparandolos con los producidos en el habla esponténea. En los casos que tienen adquirida la lectura, comprobar sila articulacién mejora leyendo un texto. Utilizamos para la valoracién fonética y fonoldgica un protocolo que contenga todos los fonemas en diversas posiciones y con to- das las posibilidades combinatorias de los grupos consonénticos. En esta prueba se de- ben pronunciar de forma esponténea una se- tie de palabras inducidas por un dibujo; si se observa algtin error en la produccién, se propone la imitacién del modelo. Los resul- tados los comparamos con los datos que nos Dislalias 217 proporcionan las escalas de desarrollo nor- mal y desarrollo inmaduro o patolégico (Bosch, 1987). Antes de establecer un diagndéstico hay que tener en cuenta que el desarrollo foné- tico y fonolégico es un proceso evolutivo y que muchos de los errores infantiles produ- cidos pueden considerarse normales segtin la edad que tenga el sujeto en cuestién. El tratamiento en los casos de dislalia esté bdsicamente fundamentado en dos grupos de actividades: praxias bucofonatorias y en- trenamiento de la discriminacion auditiva. En cualquier caso, existen una serie de con- sideraciones basicas que son validas para todo tipo de tratamiento: 1. Mantener siempre en las sesiones te- rapéuticas un ambiente distendido y rela- jado. 2. Establecer un orden que siga los pa- trones siguientes: de lo mas sencillo a lo mas dificil, de lo mas opuesto a lo més cercano, de lo visual y perceptible a lo menos evi- dente. 3. Acompafiar las actividades terapéu- ticas, encaminadas a mejorar alguna de las vias sensoriales afectadas,de soportesy ayu- das pertenecientes a los otros campos sen- soriales mas habiles en su funcionamiento. 4. Favorecer las iniciativas del nifio y su motivaci6n a partir del juego. 5. Informaral nifio de lo que se pretende conseguir, del ntimero de ejercicios y del tiempo que durardn. Asi, se preserva el in- terés y la predisposicion. 6. Aceptar los errores que se cometen es una conducta necesaria y util. Asi, se aprenden los patrones correctos por compa- racién y se crean los mecanismos de autoco- rreccin necesarios para el aprendizaje. Los ejercicios de entrenamiento praxicoarti- culatorio, necesarios para crear mecanismos automatics y descondicionar malos habi-218 — Casos clinicos en logopedia tos, tienen que hacerse basandose en sensa- ciones localizadas. Es decir, la sensacién y la localizacién deben ser previas alaaccion. En un primer momento, seré necesario sensibi- lizar zonas y movimientos desconocidos an- tes deir directamente a la produccién del so- nido que se debe corregir. No se podra aprender ni modificar nada sobre una base perceptiva anterior, ya que es muy dificil que sobre viejos habitos se aprendan con- ductas nuevas. Se ensefiaran percepciones nuevas y de aqui saldra la nueva produc- cién. Existen unos ejercicios generales para poner los 6rganos bucofonatorios en las con- diciones previas de tensién, control y movi- miento. También hay otros ejercicios espect- ficos para facilitar la produccion de sonidos concretos. Los ejercicios han de ser ritmicos y pro- gresivos. Para conseguir un desarrollo dela actividad eficaz sera necesario, también, te- ner en cuenta el tiempo de latencia que hay que dejar entre un ejercicio y otro. Este es- pacio temporal y la persistencia reflexiva en una actitud de espera ayuda a tomar con- ciencia de la actividad. Estos factores son los que hay que tener en cuenta para favore- cer la creacién de suficientes automatismos que permitan conseguir la finalidad que se busca. Los ejercicios praxicos deben ser cortos y levados a cabo de forma frecuente; de esta manera, aseguramos la motivaci6n y evita- mos la fatiga al ejecutarlos (Seeman, 1967). En casos en que también se encuentren afectados el ritmo y la fluencia, sera necesa- rio incidir en éstos al tiempo que en la arti- culaci6n. De lo contrario, estariamos entor- peciendo el ritmo del lenguaje. Para conseguir la correcta articulacién de los fonemas alterados, se partird de la pro- duccién de otros fonemas que articule de forma adecuada y que sean cercanos a los al- terados, bien por el punto o bien por el tipo de articulacién, intentando distorsiones su- cesivas hasta llegar a producir el fonema en cuestién (Seeman, 1967). A partir de los ejercicios se logrard la co- recta produccién del sonido de forma ais- lada y bajo control consciente. Después, se intentara conseguir la sistematizacién en el uso de este fonema en el habla esponténea. Con frecuencia es mas facil llegar a la co- rrecta articulacién de los fonemas fuera de contexto que conseguir la generalizacién de los mismos. Para los ejercicios de entrenamiento de discriminaci6n auditiva, proponemos un con- junto de actividades encaminadas a mejorar el proceso de entrada y andlisis auditivo. Los objetivos de este entrenamiento son: ejerci- tar y desarrollar las capacidades de discri- minacién auditiva para conseguir un buen desarrollo lingitistico, prevenir posibles di- ficultades que puedan aparecer en la evolu- cién fonoldgica del habla y solucionar de- fectos ya establecidos. La técnica del entrenamiento auditivo esta basada en la repeticién de estimulos, con la finalidad de asegurar la retencién de los fendmenos auditivos. Debemos tener en cuenta que, debido a la naturaleza temporal y efimera del sonido, en el hecho de captar y retener los fenémenos auditivos intervie- nen procesos de memoria y atencién dife- rentes de los que intervienen en la retencién de hechos y acontecimientos. El proceso de generalizacién va desde el momento en que existe la posibilidad de ar- ticular y reconocer de forma correcta el fo- nema conflictivo hasta su incorporacién en el habla espontanea. Para consolidar la ge- neralizacién dispondremos una serie de ac- tividades y recursos que asemejen al mé- ximo las situaciones terapéuticas a las cotidianas y, de esta manera, favorecer el proceso, Algunas de estas actividades seran expuestas en los casos clinicos. Una vez concretadas estas consideracio- nes generales sobre como enfocar la terapia© MASSON, S.A. Fotocopia sin autorizaciin es un dotto, logopédica en casos de dislalia, creemos también necesario establecer el tratamiento para cada caso en particular. Cada individuo es tinico y su problema o dificultad también los. Asi, tendremos en cuenta una serie de Dislalias 219 factores, como edad, entorno, motivacién, vivencia del problema, causas asociadas, ha- bilidades individuales, factores emocionales y cognitivos, etc., que determinaran de una forma u otra el tratamiento.220 Casos clinicos en logopedia Bases y plan de tratamiento de las dislalias Trastorno de arficulacién (afectada la capacidad motora funcional) Matformaciones organicas. Poca habilidad praxica. Distorsién por malos hébitos funcionales en el area oral Entrenamienio praxicoarticulatorio Ejercicios de praxias bucofonatorias para el control muscular voluntario Trastorno de recepcién (afectado el sistema de procesamiento auditivo del habla) Hipoacusias permanentes. Hipoacusias transitorias (periodo de otitis serosas. recurrentes). Causas emocio- nales Bésicamente, actividades para entrenamiento de la percepcion y aiscriminacién auciitva en todas sus éreas Enirenamiento praxicoarticulatorio como soporte a la aiscriminacién auditiva; | CASO 1 O HISTORIA CLINICA Nifia de 7 afios que acude a consulta por presentar dificultades en la pronunciacién de /s/. Lengua materna: catalan. Escolaridad: sigue los cursos sin dificultad; actualmente cursa2.°de EGB. Elaprendizaje del lenguaje escrito se ha desarrollado sin problemas. Alimentacién: biber6n y chupete hasta los 3 aitos, le costé acostumbrarse a los s6lidos. Actualmente atin es lenta en las comidas. Datos evolutivos: nada destacable. CO EXPLORACION Exploracién de los érganos bucofonatories En estado de reposo se observa: dificultad para mantener la boca cerrada, labio supe- rior corto y tenso, labio inferior hipertr6fico, tendencia a la respiracién oral, incisivos su- periores ligeramente avanzados. En movi~ miento se observa: deglucién atfpica con in- terposicin del labio inferior entre incisivos superiores e inferiores y tendencia a la pro- trusi6n lingual, el acto del habla se caracte- riza por una excesiva visualizacin de la punta de la lengua, que sobresalea través de los labios. Exploracién fonética Se observa, tanto en lenguaje esponténeo como en la administracién de un protocolo fonético, la sustitucién sistematica del fo- nema alveolar fricativo /s/ por el interden- tal /0/. Esta sustitucién es constante y no mejora bajo control imitativo, por lo que © MASSON, S.A. Fotocooiar sin autorizacién os un dalito, Dislalias = 221 hace pensar en la dificultad praxica para la ejecucién de este sonido. La conducta lingiifstica de esta nifia se muestra adecuada a su edad y no se consi- dera oportuna la administracién de otras pruebas El diagndstico es sigmatismo interdental asociado a deglucién atfpica. OC TRATAMIENTO Se considera oportuno enfocar el trata- miento tomando como punto de partida los ejercicios de terapia miofuncional, con el ob- jetivo de corregir primero el mal habito lin- gual, restableciendo el equilibrio muscular, ya partir de aqui se pretende encontrar el punto de articulacién correcto para la frica- tiva afectada. Se proponen los siguientes pasos: 1. Explicacién a la nifia y a la familia. 2. Aplicacién de un tratamiento mio- funcional. 3. Entrenamiento fonético. 1. Explicacién del problema a la nifiay a su fami Frecuentemente nos encon- tramos en la practica logopédica que el mo- tivo de consulta no coincide exactamente con el problema que se observa. En estos ca~ sos, antes de iniciar el tratamiento seré ne- cesaria una explicacién del trastorno y de su abordaje terapéutico a los padres y al mismo nifio, con el fin de no crear falsas expectati- vas y de facilitar la comprension de las prio- ridades del tratamiento. El caso que nos ocupa se caracteriz6 siem- pre por una buena conexién entrelos padres, lanifa y la logopeda, lo que facilité de forma muy positiva la buena evolucién del trata- miento. Se pidié a la nifia y a la familia que lleva~ ran una hoja de registro de los ejercicios que222 Casos clinicos en logopedia se hacian en casa. De esta manera, se consi- guié que ella misma se acordara de hacerlos cada dia y pudiera reflexionar sobre ellos (cual era el més dificil o cual le gustaba més). Aliniciar cada sesién logopédica se hablaba sobre las tareas hechas en casa y al finalizar se disefiaban los ejercicios que deberian eje- cutarse hasta la siguiente sesién. Se consideré oportuno que uno de los padres asistiera a los 10 min finales de cada sesion para observar la ejecucién de los ejercicios y, de esta manera, llevar a cabo un buen control cuando fueran ejercitados en casa, 2. Aplicacién de un tratamiento mio- funcional. Adquisicién del correcto pa- trén de deglucién a partir de ejercicios pro- gresivos: a) Ejercicio para descondicionar la protru- sion. Se trata de seguir el recorrido desde los alv€olos hasta la parte media del paladar con la punta y el dorso de la lengua al mismo tiempo que se aspira, produciendo un ruido de fricacién lateral. En este momento, la parte posterior de la lengua se halla en con- tacto con el velo. Este mismo ejercicio se puede finalizar con una deglucion de saliva, aprovechando la buena postura lingual. b) Conseguir tragar con la boca abierta. De esta manera se rompe el engranaje de movi- mientos sucesivos que intervienen en la de- glucién atipica y se facilita la adquisicién del patron correcto de deglucién. Se puede em- pezar ensefiando a beber en porrén. Se pre- tende conseguir primero una sola deglucién, para pasar mas adelante a que pueda tragar varias veces seguidas sin necesidad de ce- rrar los labios. Se pide a la nifia que ponga la cabeza ligeramente inclinada hacia atrds, para facilitar el contacto de la parte posterior de la lengua con el paladar y mantenga la boca abierta mientras traga. El hecho de mantener la boca abierta al recibir el chorro del porrén provoca una postura facilitadora de la lengua, ya que ésta, al contactar su dorso con el velo del paladar, efecttia una presi6n en el punto posterior, evita al mismo tiempo el contacto de la punta contra los in- cisivos. ©) Sensibilizar el punto «alveolar», donde la punta de la lengua deberé apoyarse cuando se produzca una deglucién correcta tocando este punto y presionandolo con un dedo, manteniendo pastillas, caramelos 0 pasta de sopa apoyados en este lugar con la punta de la lengua, abrir la boca mante- niendo la lengua en el punto y producir los sonidos [el], [r], [7]. d) Deglutir con la mandibula y los labios abiertos, manteniendo la lengua en el punto yapoyando su dorso contra el paladar. Para conseguir esta postura colocamos una goma © pastillita en el mediodorso de la lengua y pedimos al nifio quelamantenga encontacto con el «techo» de la boca, paladar. Utiliza- remos material que favorezea la produccién de saliva, que a la vez se puede deglutir. e) Deglutir con los labios abiertos y la man- doula cerrada, manteniendo los molares en contacto (notar la contraccién de los mase- teros con las manos) y la lengua en el punto (pice y dorso). Controlar que la lengua no se mueva y no empuje contra los incisivos. Pp) Deglutir con la mandibula y los labios ce- rrados. Tomar conciencia de la relajacién de los labios y de que Ja lengua sigue en su lu- gat, moviéndose sélo en su parte posterior. La reeducacién de la deglucién se inicia con liquidos para después pasar a sélidos (pequefias porciones de alimento blando: cremas, magdalenas, queso, manzana, pan). Para generalizar inicialmente sera nece- sario hacer consciente el acto de la deglu- cién, de manera que pueda desarrollarse de forma correcta (boca cerrada, punto de apoyo lingual). Utilizaremos elementos ex- ternos que faciliten la memoria y que, al ver- los, favorezcan la reflexién y directamente@ MASSON, S.A. Fotocopiar sin avorizaciin os un dato, conduzcan hacia una deglucién correcta (pa- peles escritos, fotos de lenguas, marcas en el reloj, en los zapatos, puntos concretos en el recorrido hacia la escuela: farmacia, za- paterfa, etc.). 3. Entrenamiento fonético para la co- rreccin del sigmatismo: a) Fjercicios de respiracién con el fin de alargarla columna deaire y conseguir la res- piraci6n nasal. hb) Ejercicios previos para mejorar la mo- vilidad lingual: abrir y cerrar la boca, mante- niendoel 4pice enel punto alveolar; contraer la lengua contra el paladar y levantarla, abriendo la boca de manera que se ponga en tensién el freno lingual; recorrido lingual a través del paladar desde los alvéolos hasta el velo, acompafiado o no de succién y de- gluci6n; tensar y relajar la lengua de forma consecutiva; sacar Ja lengua sin que toque los labios ni los dientes; dirigir la lengua se- gin una orden establecida (arriba-abajo, de- recha-izquierda, movimientos circulares so- bre los labios 0 dientes). c) Ejercicios de labios: masajes; circuitos alrededor de los labios con los dedos; pe- llizcarlos con fuerza progresiva y soltarlos; labio superior sobre el inferior y viceversa; mantener un botén atado con hilo 0 goma entre incisivos y labios y tirar del hilo 0 la goma de manera que los labios ejerzan fuerza y adquieran elasticidad; sostener ob- jetos entre los labios, con lo que se consigue una postura correcta al mantener la boca ce- rrada; producir sonidos bilabiales de forma continua e intermitente: [b], [ml], [p]; dar be- sos ruidosos; mantener los labios cerrados; visualizarse delante de un espejo. Mediante el trabajo de deglucion y pra- xias linguales ya se habré conseguido mejo- rar y localizar el punto alveolar para la arti- culacién de la fricativa distorsionada /s/. d) Otros ejercicios: visualizar el movi- miento bucal durante el acto del habla me- Disialias 223 diante un espejo y valorar la postura lingual como muy adelantada; soplo de velas, de manera que no se apaguen, haciendo bailar Jallama y acompafiando el soplo del sonido de esta fricativa; aprender a silbar; soplar a través de un canuto para dirigir la columna de aire; a partir de la articulacion de la vocal [i], conservar la postura de la lengua, sa- cando aire al mismo tiempo que se pierde sonoridad; a partir de la fricativa palatal [/1, distorsionar un poco el movimiento de la lengua hasta conseguir la [s]; a partir de la [0] fricativa interdental, seguir con la frica- cién entrando la lengua hasta el punto al- veolar;a partir de la [f], deslizar hacia delan- te el labio inferior. Para la generalizacién del fonema hemos empleado varios recursos: repetir listas de palabras, dias de la semana, meses del aiio, tablas de multiplicar, etc.; cantar canciones; aprender trabalenguas; recitar versos, poe- sias y refranes; lectura bajo control; explicar cuentos; conseguir que al menos un rato cada dia pronuncie bien lo que hable; gra- baciones en cinta de casete 0 video de ma- nera que ella misma se escuche y formule una opinién sobre su propia produccién; juegos de inventar frases con predominan- cia del sonido en cuestién. Inicialmente, las sesiones de tratamiento fueron de 30 min dos veces a la semana; al cabo de 2 meses se pas6 a una periodicidad de una sesion a la semana, durante 5 meses. Los tiltimos 3 meses acudié a las sesiones de forma quincenal y se acabé el tratamiento si- guiendo un control cada 2 0 3 meses. En este caso, se consiguié con relativa fa- cilidad y rapidez el patrén correcto para la deglucién y mantenerlo durante las co- midas. La nina era capaz de mantener la boca ce- rrada como postura habitual y la correccién de su sigmatismo fue total224 Casos clinicos en logopedia CO PREGUNTAS Y RESPUESTAS, Pregunta 1. Qué relaciones existen en- tre el mal habito lingual en la deglucién ati- pica y las maloclusiones dentarias? Si existe degluciénatipica es muy probable que produzca mala implantaci6n dentaria y la consecuente maloclusién. Durante la deglu- cién atipica los incisivos se encuentran so- metidos de forma muy constante a la pre- sion lingual en cada acto de deglucién. Esta presién constante, que aunque no es muy fuerte s{ es persistente, ocasiona la protru- sién de los incisivos y, como consecuencia, Ja mala oclusién dentaria. Pregunta 2. ;Qué relaciones existen en- tre las_maloclusiones dentarias y la pato- logia del habla? Los dientes y, en especial, los incisivos forman parte de los érganos bu- cofonatorios conocidos como pasivos, ya que intervienen de forma inmévil en el acto articulatorio. Si su posicién es incorrecta, es muy probable que la produccién de los fo- nemas que se apoyan en ellos esté también afectada. Esta relacién no es siempre uni- voca. Existen casos de maloclusién dentaria que mantienen correcta la articulacién de to- doslos fonemas,y viceversa, casos en los que Ja implantaci6n de los incisivos es perfecta y presentan dificultad en la articulacién de algunos fonemas. Pregunta 3. Qué relaciones existen en- tre la deglucién atipicay la patologia del ha- bla? Existe un desequilibrio muscular que provoca la deglucién atipica. Este desequili- brio en el movimiento lingual puede produ- cir de una forma directa dificultades de arti- culaci6n, ya que la lengua es un organo ac- tivo que participa en el acto del habla. De forma indirecta, la deglucién atipica puede provocar mala implantacién dentaria y las consecuentes dificultades articulatorias. Los sonidos que se encuentran mas afec- tados son las fricativas anteriores y las vi- brantes, asf como el triangulo alveolar /d/, ft/y /M. Pregunta 4, :Qué debe corregirse antes: el mal habito de deglucién o la mala im- plantacién dentaria?_ En la mayoria de los casos debe tratarse antes la degluci6n. La co- rreccién de la mala implantacion dentaria que se pretende conseguir con ortodoncia a menudo es intitil si el mal habito lingual no esta corregido. El tratamiento protésico sera ineficaz, ya que los dientes, al encontrarse atin sometidosa la presién lingual constante en cada deglucién, volveran a avanzar. No obstante, es importante mantener contacto con el ortodoncista para valorar el momento del tratamiento en cada caso. Pregunta 5. 2A qué edad se considera oportuno iniciar el tratamiento de la de- glucién atipica? Sera conveniente empe- zar el tratamiento lo antes posible y tener en cuenta la predisposicion y actitud tanto del nifio como de la familia, ya que es indispen- sable para el éxito terapéutico. La correcta evolucién y, sobre todo, la posibilidad de ge- neralizacién depende basicamente de la mo- tivacién y el trabajo llevado a cabo en casa@ MASSON, S.A. Fotosooiar cin autorizacién ee un dal, Hf caso2 CO HISTORIA CLINICA Nifia de 4 afios y 10 meses. En la consulta los padres informan que la nifia tiene pro- blemas en el habla. La nifia explicitamente dice: «Ele venido porque no sé decir la /e/ y quiero que me ensefies». En esta de- manda la nifia produce [a]. Esta muy mo- tivada, pero quizé demasiado consciente de su problema, pues se muestra tensa. Durante la primera entrevista intenta Ia- mar la atencién mediante conductas re- gresivas, que los padres toleran con difi- cultad. Lengua materna: catalan. Los padres ha- blan entre si en castellano y se dirigen a sus hijos en catalan. Escolaridad: asiste a la guarderia desde los 18 meses. Parvulario a partir de los 4 aftos a tiempo completo. Idioma base en guarderia y P-4, castellano; en P-5, catalén; inicio de lectoescritura en catalén. Datos evolutivos: deambulacién a los 11 meses; a los 2 afios hablaba mucho, no de forma clara pero sf inteligible para la fa- milia. Alimentacién: sin problemas, aunque el paso a los alimentos sélidos fue lento, no le gustaba masticar. Actualmente come muy despacio. Salud; destacan episodios de otitis a los 3 aiios (su hermano habia padecido estos trastornos, por los que también habia acu- dido a reeducacién logopédica). Evolucién psicoafectiva: su estilo de rela- cin es regresivo. Es la pequefia de la fami- lia y lo hace notar, reclamando excesiva- mente la atencidn. De todas maneras, es capaz de cambiar su conducta y reaccionar de forma adecuada si no se presta atencién alas demandas hechas con este tipo de com- portamiento. Dislalias 225 CO EXPLORACION Exploraci6n de los érganos bucofonatorios No se observan anomalias orgénicas. Praxias bucofonatorias. En general son co- rrectas; muestra buen dominio de movi- mientos linguales aunque los ejecuta con mucha tension. Se muestra incapaz de man- tener la lengua relajada. Imita bien la mayo- ria de las posiciones articulatorias sin voz. Lees dificil producir sonidos fricativos en la zona anterior de Ja boca, no en la zona me- dia y ni en la posterior. Exploracién fonética y fonolégica Se observa sustitucién delos fonemas /d/ y /#/ por /I/; sustitucién de /£/ por /s/; semiconsonantizacion de /2/ y /3/; susti- tucion de la vocal /e/ por /a/; omisién de fonemas liquidos en grupos consonnticos, aunque se observa algtin intento de articu- lacion de los mismos; a vibrante simple apa- rece ligeramente distorsionada y en su co- rrecto punto de articulacién, siempre queno esté proxima a los fonemas alveolares con- flictivos /d/, /Z/ y /1/; cuando esto sucede, es sustituida por /I/;enalgunas palabras de su vocabulario inicial existe indiferenciaci6n entre bilabiales orales y nasales /p/, /b/ y /m/. Bajo control imitativo consigue mejorar la articulacién y combinacién de alguno de los fonemas conflictivos. El resto de las habilidades lingiiisticas se consideran normales para su edad. Exploracién de la discriminacién auditiva Oposiciones fonoldgicas. En las parejas de palabras opuestas por el punto de articula~ cién 0 bien por caracteristicas de sonoridad, falla en la discriminaci6n de fricativas y en el andlisis de las oposiciones sorda-sonora.226 Caos clinicos en logopedia Ritmo. Es capaz de seguir un ritmo sin di- ficultad, y también puede reproducirlo e in- terpretarlo. Entona y canta muy bien. Partiendo de la observacién de los erro- res fonol6gicos producidos en su lenguaje espontaneo y la capacidad de mejorarlo bajo control imitativo se considera que la dificul- tad basica radica en el andlisis auditivo de los sonidos del habla. Exploraciones complementarias Debido a los antecedentes de otitis y a las dificultades fonolégicas que presentan los resultados de la observaci6n, se considera oportuno solicitar una exploraci6n audiol6- gica a fin de asegurar el correcto funciona- miento del drgano auditivo. Los resultados dela audiometria y la timpanometria fueron normales. EI diagnéstico es dislalia miltiple de ori- gen discriminativo-perceptivo. Se concreta en poca habilidad auditiva que ha impedido el correcto aprendizaje de las reglas fonol6- gicas. OU TRATAMIENTO EI programa indicado se disefié dando mas importancia al entrenamiento auditivo que al praxico. Aliniciar el tratamiento se tiene en cuenta la demanda explicita de la nifta, le interesa articular la vocal /e/ y la consonante /f/, ya que su apellido comienza con esta letra y Ie molesta mucho no poder producirla co- rrectamente. Se establecieron los siguientes objetivos te- rapéuticos: 1. Lograr la comprensién del concepto oclusién-fricacién. Para lograr la diferen- ciaci6n de los rasgos fonolégicos de con- traste se trabajaré por medio de entrena- miento auditivo la oposicién entre los con- ceptos: corto-largo, oclusién-fricacin y dis- continuidad-continuidad. Estos conceptos se experimentan a partir de ejecutar y practicar sonidos con el propio cuerpo, instrumentos musicales, onomato- peyas y palabras, para pasar finalmentea fo- nemas. Primero, buscamos relaciones de seme- janza, agrupando sonidos parecidos. Des- pués, encontramos caracteristicas diferen- ciadoras dentro del mismo grupo. Concepto de oclusién. Comparar entre los sonidos de picar (pies, manos, palos, tam- bor), sonidos explosives producidos por el aparato fonador (besos, trotes, explosiones de labios) y fonemas oclusivos (/p/, /t/, 7k/) asociados a onomatopeyas. Apreciar que son sonidos de poca duracién y que, aunque se pueden repetir varias veces y de prisa, siguen siendo discontinuos y cortos. Clasificar instrumentos sonoros 0 tarjetas con imagenes que representen estos mismos conceptos. Alentar al nifio para que sea él quien proponga e invente otros sonidos que correspondan a los conceptos trabajados. Concepto de fricacién. Comparar entre los sonidos de frotar (manos, pies, pelo, pape- les), sonidos continuos y de fricacién pro- ducidos por el aparato bucofonador (soplar, mugir, sirena de barco, silbar, aspirar) y fo- nemas fricativos (/f/, /s/) asociados a onomatopeyas. Apreciar que son sonidos suaves, continuos y de larga duracién. Cla- sificar instrumentos sonoros 0 tarjetas con imagenes que representen estos mismos conceptos. Alentar al nifio para que él mismo proponga e invente nuevos sonidos que co- rrespondan a los conceptos trabajados (fi- gura 8-1). Diferenciar los fonemas oclusivos segiin su punto de articulacién. Una vez conseguido el objetivo de reconocer el concepto de oclu- sién comparado con el de fricacién pasamos a diferenciar los distintos tipos de fonemas© MASSON, S.A. Fotocopiar ein autorzactén ee un deli, 23 é I ER Fig, 8-1. oclusivos, siguiendo las mismas pautas de comparar y clasificar. Nos basamos en el criterio de reconocer el punto de articulacién y para ello utiliza- mos diversos tipos de estimulos y material: propioceptivo (depresores, golosinas, ma- sajes aplicados en distintos puntos de la cavidad oral); visual (espejo, imagen repre- sentativa del punto de articulacién); obser- vacién de los movimientos y el punto de ar- ticulacién que el logopeda produce frente al nifto; auditivo (prescindiendo del apoyo vi- sual, reconocer por el sonido el punto arti- culatorio donde se ha producido: cuello, la~ bios, delante, detras). Diferenciar los fonemus fricativos segiin su punto de articulacién. Una vez conocido el concepto de fricacién opuesto al de oclusion pasamos a diferenciar los distintos fonemas fricativos, siguiendo el mismo proceso co- mentado anteriormente. Reconocer y localizar estos somtidos en pala- bras. Reconocer cual es el fonema que se re- pite a partir de varias imagenes de obje- 227 Dislalias Diferenciacién de los concepts oclusién y fricacion por oposicién. tos cuyo nombre se inicia por el fonema en cuestin (sol, sopa, sbana), 0 reconocerlo cuando esta en cualquier otra posici6n (casa, pies, canasta, sopa); reconocer imagenes que no contengan este fonema; descubrir otras posibilidades sin soporte visual, propo- niendo nombres de objetos que cumplan las mismas caracteristicas; localizar la sflaba que contiene el fonema (fig, 8-2). Reconocer las palabras que contengan el fo- nema propuesto. Utilizamos el personaje del <|_ VAA, fom. x Yi, fomiarme Ly) mr. omefee A) Gq forte Bo afte xX CER telefone Fig. 8-2. Reconocimiento y localizacién de fonemas ‘en palabras y de /a silaba que los contiene.Casos clinicos en logopedia Oxo TRAGAEFES aR A, fh» sf 2a 43 3d- Oo w Fig. 8-3. Ogro Tragaefes, que sélo come palabras con /£/ (fig. 8-3). Para facilitar nuestro objetivo terapéutico se aprovechan aqui las ventajas que nos ofrece el fonema /f/: punto de articulacion muy visible, buena posibilidad deimitacién, habilidad praxica y excelente motivacién por parte de la nifia. Los ejercicios para conseguir la produc- cién de /f/ se inician observando a través del espejo 0 directamente los labios de la lo- gopeda y descubriendo el punto de articu- laci6n. Se compara el efecto que produce la columna de aire cuando suena [f] 0 [s] (so- nido por el cual es sustituida), Este efecto se puede observar poniendo la palma de la mano debajo de la barbilla, articulando so- bre papeles finos, viendo el efecto diferente que produce ante la llama de una vela. Se aprovechan los ejercicios praxicos para ha- cer referencias auditivas, observando las di- ferencias sonoras que se desprenden de los distintos puntos articulatorios. A partir del entrenamiento auditivo, al- ternando con praxias y ejercicios cuyo cen- trode interés es discriminar yreproducir, lle- gamos al logro de su generalizacién en casi todas las palabras de su repertorio y a su in- corporacién inmediata en las de mas recien- te adquisicion. Ejercicio para reconocer palabras que contengan el fonema propuesto. 2. Articulacion de la vocal /e/. Se tra- baja también a partir de la discriminacién auditiva y praxias. Los ejercicios se plantean mediante vocalizaciones surgidas de las pra- xias de relajacion y tensién de lengua, pro- curando hacer ruidos con la boca abierta y modulandolos con los labios. También a par- tir de juegos y cuentos que nos proporcio- nen onomatopeyas propicias para nuestros fines. Asf, el aullido del lobo se transforma en [au] haciendo notar la intervencién de los labios y la tensién de la lengua al pasar dela /a/ ala /u/. Se sigue el mismo criterio de exploracién sobre las sensaciones que expe- rimentamos en el Ambito bucal seguin los dis- tintos sonidos que producimos y la forma que adquieren los labios. Para la produccién de /e/ se ejercita la onomatopeya de la oveja [be], alargandola /e/ y notando que la aber- tura dela boca es més ancha que para la /u/ pero no tanto como en la /a/, Para su dis- criminaci6n y producci6n han sido muy titi- les juegos de palabras con pareados y can- cioncillas de ritmos y cadencias repetitivas sobre esta vocal. Oposiciones entre palabras similares pero con distinto significado: «bebe-baba», «pez-paz». La progresién de los ejercicios es similar a la comentada con anterioridad, teniendo en cuenta que para el trabajo de las vocales@ MASSON, S.A. Fotocopiar cin autorizacién 02 un delta. es muy importante que éstas se encuentren ena silaba ténica de las palabras. La discriminacién, produccién y genera- lizacién de la vocal /e/ ha sido mas costosa. Poco a poco ha logrado diferenciarla, sobre todo en las palabras donde aparece deforma tonica. EI inicio de la lectura, que al principio tanto le molestaba, ya que hacia patente su poca habilidad para producir la /e/, contri- buy luego a tranquilizarla, ya que se dio cuenta de que podia producirla bajo control voluntario gracias al estimulo visual. 3. Discriminacién y produccién del tridngulo alveolar /d/, /i/, /I/. Para ejerci- tar los contrastes y mejorar la adquisicion de las reglas fonolégicas de semblanzas y dife- rencias entre estos fonemas se han seguido los mismos criterios comentados. Propuesta de un ejercicio de entrenamiento auditivo, Empezamos contrastando el par /1/-/k/. Se ha escogido la /k/ como fo- nema a contrastar por ser un sonido muy bien conceptualizado en este caso y de ras- gos (tanto de punto de articulacién como de modo) muy opuestos. Siempre se hacen apreciar las diferencias en sus caracteristicas tanto praxicas como propioceptivas, en este caso: tensién en la punta de la lengua en la elevacion contra la papila alveolar para la produccién de /1/, tensién y engrosamiento de la base de la len- gua, contacto con el velo y no accién con el pice para la producci6n de /k/ Se busca con ello la correcta conceptualiza- cién de /1/ para que consiga diferenciarlo de otros fonemas y facilitar, de este modo, el pro- ceso de discriminacién entre los demas soni- dosalveolares conlos quese halla en conflicto. Los siguientes contrastes se efectuardn por este orden: oposicién /1/-/d/; /1/-/x/; [a/-/x/ y /x/-/é/. A partir de sflabas del tipo [da-dal, [ra- dal, [da-ral, [ra-ra] notar si suenan igual o Dislalias 229 diferente, sin identificar atin los fonemas que las componen, Pasaremos después a identificar los fonemas ya discriminados, atribuyéndoles caracteristicas diferenciales (punto de articulacién, duracién) para reco- nocer de qué fonema se trata. Para trabajar discriminacién en la se- cuencia fénica utilizaremos logotomas for- mados por los mismos sonidos en distinto orden: [darada], [dararé], [dadaré]. Se trabajaré con palabras con y sin signi- ficado que ofrezcan oposiciones del tipo: «pero/pedo/pelo», «mora/moda/mola». Para entrenar auditivamente la discrimi- nacién de los grupos consonanticos con li- quida, sugerimos algunos ejercicios: separar palabras por silabas y descubrir el tipo de si- labas que la forman; clasificar sflabas segin sean directas (c-v) 0 con grupo liquido (c-c- v), por ejemplo, «ca, sa, pe, ti; cla, pro, tre, fru» a partir de sus cualidades sonoras; clasificar palabras segiin estos mismos cri- terios; oposiciones entre palabras con sig- nificado cuya diferencia sea la presencia © ausencia de la liquida (pato/plato, quema/crema, caro /claro); oposiciones en- tre palabras con significado y con la presen- cia de distinta l{quida en el grupo (frotar/ flotar, erfo/Clio [modelo de coche], gri- fo/Glifo). También se ejecutarén ejercicios encami- nadosa poner la lengua en condiciones para Ja produccién de los fonemas alveolares: re- pasar el paladar con la punta de la lengua; pasar la lengua de forma plana por la base cortante de la arcada dentaria superior; in- terponer la lengua entre los dientes produ- ciendo un sonido fricativo y sonoro y re- tirarla rozando el paladar, sin dejar de producir el sonido, notando el cosquilleo que se produce; dar golpes suaves en la pa- pila central acompajtados de sonidos sua- ves; sensibilizar el punto alveolar haciendo masajes con el dedo, con un depresor 0 co- locando una gomita de ortodoncia o un pe-230 Casos clinicos en logopedia quefio dulce; relajar la lengua, mantenién- dola en reposo en la base de la boca durante un tiempo limitado (que puede aumen- tarse). Conseguiremos una mejor relajacién de la lengua si este ejercicio se hace al final de las praxias. Para conseguir la produccién de /d/ se pide sonorizar el aire que sale frotando entre dientes y lengua al articular/6/ y notar que con la vibracién ésta se relaja y nos acerca- mosa la producci6n del fonema /d/; retirar Ja lengua hacia el interior hasta encontrar el punto de articulacién dental. Para conseguir la produccidn de /r), te- niendo en cuenta que ya ha conseguido ar- ticular /d/, se solicita producir /d/ en el punto dental y repetir el sonido retirando la punta de la lengua hasta la papila alveolar; notar la diferencia de sonido al producirlo mas interiorizado (repetir varias veces este recorrido); proponer articular una /d/ lo més atrés posible (medio-palatal); proponer articular la /d/ en los alvéolos: hacer que note que en la articulacion dela /r/ la punta de la lengua no es visible en comparacién con /d/. Para conseguir la produccién de /#/ remiti- mos a la lectura del caso 4 del presente ca- pitulo, que trata del rotacismos. Para conseguir la produccién de los gru- pos consonditticos, aprovechando que la pro- duccién de consonantes en posicién inversa es correcta, prolongar la produccién de [n], [sly [r] cuando se encuentra en medio de pa- labras y notar la presencia de la doble arti- culacién consonantica. Traspasar esta ob- servacién cuando se articulan palabras que contienen un grupo consonéntico con li- quida; de esta manera, se hace apreciar la presencia de doble articulacién sin vocal in- termedia. La produccién de los grupos liquidos se fa~ cilita por medio de praxias cada vez ejecu- tadas con mayor rapidez al producir silabas, como: «pa-l4/pelé/ba-r/be-ré», combi- nando todas las vocales y consonantes que integran los grupos con liquida; ir acortando Ja vocal intermedia hasta llegar a suprimirla. Ha sido més facil para la nifia Ja genera- lizacin de las nuevas articulaciones en ca- talan, ya que esta lengua era la de menor uso y los errores que en ella presentaba estaban menos consolidados. Elpracticar estas nuevas articulaciones de forma regular le ha ayudado a corregir in- cluso las palabras mas primitivas que se ha- Maban afectadas en castellano. La periodicidad de las sesiones ha sido al inicio de dos veces a la semana; luego se han reducido a dos mensuales para alentar la continuidad y controlar la evolucién de la /¥/ vibrante multiple. La adquisicién de este fonema, en este caso, lo ha logrado ella misma durante el tiempo de descanso que proporcionamos para el asentamiento y ge- neralizacin de lo adquirido. A partir de sus propios ensayos y errores adquirié una buena produccién articulatoria, lo que le confirmé en su habilidad y dominio. El repertorio fonético actual es muy bueno. No presenta dificultades ni en ex- presi6n espontanea ni en lectura en ninguna de las dos lenguas. Tanto en casa como en la escuela estan muy satisfechos de Ja evolucién que ad- quiere su habla. También se observa una mejoria en su comportamiento y cardcter, puesto que, a medida que ha dominado mas sus producciones verbales, ha dejado de ac- tuar de forma regresiva e infantilizada, mos- trando més seguridad personal y en las tareas escolares, de las cuales se siente con- tenta y satisfecha. OO PREGUNTAS Y RESPUESTAS Pregunta 1. :Por qué iniciamos la reedu- cacién sobre el fonema /f/ y la vocal /e/? Creemos que se ha de tener en cuenta, en lo3 . i z B é 3 posible, la demanda inicial de la nifia. Al lo- grar el éxito sobre lo que més le molestaba, se consiguié que tomara en serio las sesio- nes de logopedia y su actitud fue més cola- boradora. Pregunta 2. ;Qué tratamos de obtener conlos ejercicios praxicos generales? Me- jorar la habilidad de la lengua, preparéndola para la articulaci6n. El nifio se da cuenta de las posibilidades de dominio que tiene sobre suaparato fonador. Aprendea controlarmo- vimientos y producciones actisticas a vo- luntad, recursos que emplea en los ejercicios que se le proponen. Pregunta 3. zEs frecuente la dificultad en laproduccién de vocales? Esun problema poco frecuente. En este caso, creemos que existe una dificultad discriminativa, factor también causante del resto de sus dislalias. Pregunta 4. ¢Cémo se escoge la lengua de reeducacién en caso de ambiente bilin- giie? En principio, la lengua materna sera Ja mas indicada. Cuando el nifio vive unam- biente bilingiie, en el que el grado de con- tacto relacional en ambas lenguas sea simi- lar, le preguntaremos en qué idioma desea que organicemos las sesiones. Disialias 231 Un recurso terapéutico sera el apoyarnos en Ja lengua menos viciada, para generali- zar articulaciones ya adquiridas y conseguir resultados alentadores. Valoramos también cual es la lengua es- colar y si se ha iniciado el aprendizaje de la lectoescritura. El lenguaje escrito nos pro- porciona un medio de apoyo para las nue- vas articulaciones De todos modos, debemos proporcionar al nifio una riqueza fonética que abarque los sonidos de las dos lenguas en proceso de aprendizaje. Pregunta 5. ;Cudndo dar el alta en casos dedislalia? Dependerd delaedad y laevo- lucién fonética. No siempre es necesario es- perar a que el cuadro fonético esté comple- tamente adquirido. Se pueden interrumpir las sesiones de lo- gopedia cuando veamos un proceso de evo- lucién muy claro y no muy alejado de los perfiles fonéticos y fonolégicos que corres- pondan a su edad. Son necesarios periodos de tiempo en los que pueda producirse la acomodacién de todo lo adquirido. Ofrecemos sesiones de control espacia~ das, si la edad o el momento evolutivo del nifto asi lo aconsejaCO HISTORIA CLINICA Nifia de 2 afios y 6 meses que nacié con fi- sura palatina total y labio leporino bilateral y total. Acude a consulta acompafiada de sus padres con la demanda de valorar si es el momento oportuno de empezar el trata- miento del lenguaje, teniendo en cuenta que la fisura del paladar no est atin sutu- rada. Lengua materna: catalan. Escolaridad: acude ala guarderia desde los 8 meses; la adaptacién ha sido muy buena. Alimentacion: inicialmente tuvo que ser alimentada con biberones especiales de teti- nas largas. No le fue demasiado dificil pasar a sblidos, Le costé aprender a beber en vaso. Actualmente come de todo y bien. Salud:resfriados frecuentes; otitis con per- foraci6n timpanica; ofdo con excesivo ceru- men; bronquitis con tos y mucosidad. Debido a la malformacién congénita ha sido intervenida quirtrgicamente en varias ocasiones. Datos evolutivos: deambulacién a los 12 meses; primeras palabras significativas al afio y frases a los 2 afios; su habla es buena, aunque la articulacién de los fonemas esta totalmente alterada. Evolucion psicoafectiva: siempre ha sido una nifia alegre y motivada. Le gusta jugar, participa activamente y a partir desus ideas propone actividades. En este punto cabe destacar la actitud familiar y la aceptacién que hubo desde el primer momento de la malformacién y las dificultades conse- cuentes. Esta dindmica ha favorecido enor- memente el enfrentamiento y la aceptacion por parte de la nifia de su problema y la buena evolucién del tratamiento logopé- dico. O EXPLORACION Exploraci6n inicial de los érganos bucofonatorios En reposo: labio superior corto y tenso, con dos cicatrices; mala implantacién dentaria debido a la fisura alveolar; fisura palatina to- tal desde las encfas alveolares hasta el velo del paladar y tivula; comunicacién total en- tre las cavidades bucal y nasal; dificultad para mantener la boca cerrada. En movimiento: escasa movilidad del labio superior; tendencia a la respiracién bucal; durante la vocalizacién se observa movili- dad de las dos partes del velo palatino. Durante el acto del habla: rinolalia abierta, todos los sonidos estan acompaiiados de na- salizaci6n; articulacién muy alterada; movi- mientos compensatorios del labio inferior y aletas nasales durante el acto del habla, para evitar el escape de aire nasal. Exploracién del lenguaje Fonética y fonologia. Tanto en la adminis- tracién de un protocolo de fonética imitativa como en el lenguaje espontneo se observa: enla produccién de las vocales, articulacién y abertura correctos, pero acompafiados de hipernasalidad; articulacién correcta de las consonantes nasales; sustitucién de todos los fonemas oclusivos por golpes de glotis; aspiracién de los fonemas fricativos o susti- tucion por una especie de resoplido nasal; hipernasalidad, rinolalia abierta; su fonolo- gia sigue un patron anémalo debido a las mitaciones fonéticas (las omisiones y sus' tuciones afectan clases enteras de fonemas, oclusivos y fricativos); dificultad en la coar- ticulacion. Los errores que manifiesta son de carac- ter praxico por la malformacién de los érga- nos que intervienen en el acto del habla. Son trastornos de produccién por la dificultad que tiene en la articulacién de los fonemas.(© MASSON, S.A, Fotocopiar sin aulorizacion es un deft, Elexceso de nasalidad es motivado por la imposibilidad del cierre velar debido a la fi- sura del paladar. Las demés habilidades lingitisticas se consideran normales para su edad. Discriminacién audition, No manifiesta ningtin problema. Exploraciones complementarias Se considera oportuno conocer el funcio- namiento del érgano auditivo, por lo que se solicita una exploracién audiométrica cuyos resultados son normales. Obseroncién del juego. Le gusta jugar y par- ticipar activamente. Tiene ideas y buena ca- pacidad para el juego simbélico. Mediante el juego se observa la relacion con la madre, que le ofrece muy buenos modelos que le ayudan tanto en la estructuracién lingiiistica como en la personal. El nivel cognitivo es normal. El diagnéstico es dislalia multiple de ori- gen organico asociada a la malformacién congénita de los érganos bucofonatorios. O TRATAMIENTO Hemos priorizado varios puntos a la hora de iniciar el tratamiento: ofrecer un soporte ala familia, acompaiiar en la evolucién lin- giifstica y personala la nifia y asegurar nues- tra relacién a través de actividades lidicas. Al plantear los objetivos terapéuticos se han seguido varias etapas segin el estado anatémico de los érganos bucofonatorios. Inicialmente se considera que, aunque el pa- ladar no est4 suturado, ya se puede empe- zar a trabajar. Los objetivos estan dirigidos a proporcionar y establecer unas condicio- nes basicas y previas que serviran de ayuda una vez el paladar esté ya restablecido qui- rargicamente. Ejercicios de soplo y succién, respiracion, labios, movilidad lingual, discriminacién Dislalias 233 auditiva y para conseguir la articulacién de fonemas labiales y dentales. Una vez suturado el paladar blando, se afiaden otro tipo de ejercicios: masajes de pa- ladar, gargaras y ejercicios para conseguir la produccién de los fonemas velares. Después de la intervencién del paladar duro podemos afiadir ejercicios para dismi- nuir la hipernasalidad y para articulaci6n de fonemas palatales y velares. Aunque el paladar ya est4 suturado, no por ello su funcién es correcta. Es un pala- dar mévil, pero no totalmente competente, pues no esta habituado a conseguir el cierre total velar en el momento de producir los so- nidos orales y no puede evitar el paso deaire por la cavidad nasal, lo que provoca la hi- pernasalidad caracter{stica de los fisurados. Ejercicios para disminuir Ia rinolalia: 1. Trabajar la discriminacién auditiva: sonidos con resonancia nasal y sin ella 2. Intentar disminuir la salida de aire porlanariz durante la articulacién de los so- nidos nasales. 3. Control de la salida de aire con un tubo que comunique una fosa nasal con el oido de la nifia para que note la salida o no de aire. 4, Poner un espejo debajo de las fosas nasales; si hay salida de aire, el espejo se em- paiia. 5, Poner un papel de fumar debajo dela nariz; sisale aire, vibra y se mueve. 6. Control de la salida de aire por la na- riz o por la boca mediante un artilugio con dos compartimientos (fig. 8-4). Se coloca el borde divisorio entre el labio superior y la nariz y se introduce material ligero (plumas, harina, papeles) en el compartimiento supe- rior o inferior, dependiendo de por dénde interese comprobar la salida del aire. 7. Los ejercicios de gargaras y masajes de velo seran también titiles para restable- cer Ja funcién velar.234 Casos clinicos en logopedia et Fig.8-4. _Artilugio con dos compartimientos paracom- robar la salida del aire por la nariz y la boca. La generalizacién de los fonemas que se van adquiriendo se empezar a trabajar de manera inmediata, Una vez lograda la pro- duccién aislada de los fonemas, se utilizara ensflabasy en palabras. Se pasard de un con- trol voluntario de toda la actividad muscu- lar en la emisién del habla a la automatiza- cién de las producciones. Se considera que se ha logrado la automatizacion en el mo- mento en que la paciente pueda hablar sin necesidad de poneruna atencion excesiva en la manera en que lo esta haciendo. Inicialmente, las sesiones logopédicas fueron de una a la semana, contando con la participacién activa de uno de los padres. Al mismo tiempo, se llevaron a cabo ejercicios paralelos en casa. El tratamiento ha durado 4 afios. Ha fina- lizado con un periodo de controles que se han ido espaciando para ayudar a la gene- ralizaci6n de los fonemas. La adquisicién del lenguaje escrito ha sido normal. Se ha con- seguido la produccién aislada de todos los fonemas y la casi total generalizacién en ha- bla espontanea. La rinolalia ha mejorado, pero no esté totalmente solucionada. Se in- tervendra sobre ella en un segundo mo- mento terapéutico. CO PREGUNTAS Y RESPUESTAS Pregunta 1. gPor qué se empieza logope- dia siel paladar atin no esta suturado y, por lo tanto, las condiciones orgénicas no son las adecuadas para lograr la correcta arti- culaci6n? Creemos en la importancia dela intervencién precoz siempre que sea posi- ble. La atencién temprana ofrece un marco de soporte a la familia que ayuda y acom- pafia al crecimiento del nifto desde el primer momento. En este caso, aunque la cavidad oral no esta en condiciones para conseguir la correcta articulacién (el paladar esta abierto), se puede hacer un trabajo previo al articulatorio basado en la movilidad de los érganos bucales mediante ejercicios de so- plo y respiracién para preparar la posterior produccién articulatoria. También incidimos en el trabajo auditivo, que ayudaré a la correcta adquisicién del cuadro fonolégico de la lengua. Pregunta 2. ¢Por qué se efectué trabajo de discriminacién auditiva si se trata de un caso orgdnico en el que hay que habilitar basicamente las praxias y corregir los mo- vimientos anémalos? Los ejercicios praxi- cos y el tratamiento miofuncional son im- prescindibles para el logro de la correcta articulacién y la disminucién de la nasa- lidad. El trabajo auditivo es necesario, ya que permite clarificar los rasgos fonolégicos de los sonidos. Intentamos con ello que, aun- que el nifio no los pueda producir, pueda identificarlos en el habla de los demas. El feed-back audiovocélico del nino con fisura puede estar afectado, ya que los modelos ar- ticulatorios que él produce son anémalos y pueden estar provocando una mala percep- cién de los sonidos. Es necesario que, a tra- vés de la estimulacién y la atencién auditiva, reciba modelos correctos sobre los que esta- blecer las relaciones sonoras y conseguir, de esta manera, una correcta adquisicién del cuadro fonoldgico de la lengua. Son nifios que, debido a la misma mal- formacién, frecuentemente padecen otitis© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autoizacion ¢¢ un dato, recurrentes, raz6n de més para considerar la estimulacién auditiva dentro de los objeti- vos terapéuticos, Pregunta 3. gCémo enfocar un trabajo global en los nifios con fisura? En estos casos es muy importante poder trabajar en equipo. Un equipo multidisciplinario pro- porciona el medio mas idéneo para un co- rrecto tratamiento. En caso de que no pueda ser asf, sern necesarios contactos periédi- cos entre los profesionales. Los profesionales que intervienen en el tratamiento son: logopeda, otorrinolaringé- Disialias 235 logo, cirujano maxilofacial, psicélogo, maes- tro, pediatra, asistente social y ortodoncista. Pregunta 4. Se consigue automatizar to- talmente la produccién correcta de todos Jos fonemas y el control de la nasalidad? La automatizacién total es dificil. En gene- ral, para conseguir una buena articulacién y el control de la salida del aire nasal sera ne- cesaria cierta atencién durante el acto del habla. Cuando esta atencidénse pierde, la ten- dencia espontanea es de volver a la hiper- nasalidad y ala produccién distorsionadade algunos fonemas.236 fa CASO 4 CO HISTORIA CLINICA Casos clinicos en logopedia Niiio de 9 afios. Acude a la consulta por- que no sabe pronunciar /F/. Elnifio esta mo- tivado, pues se resiente de criticas que le ha- cen sus compaiieros. Los padres también se muestran preacupados. Observamos dema- siada tensidn en la demanda, lo que creemos que puede dificultar el tratamiento. Lengua materna: castellano. Datos evolutivos: nada destacable. Los pa- dres comentan que ha tenido dificultad en el aprendizaje de la lectoescritura. CO EXPLORACION Exploracién de los 6rganos bucofonatorios No se observan anomalias orgénicas. No hay problemas en el frenillo. Encuantoa las praxias bucofonatorias, en general son algo torpes; los movimientos de la lengua son imprecisos con poco control voluntario en la relajacién y tensién de la lengua. Exploracién del lenguaje Fonética. Sustitucién sistematica del fo- nema /T/ por /r/ vibrante velar; sustitucién de /Il/ por /j/; la /r/ en posicién inversa estd articulada con poca consistencia, ex- cepto cuando se encuentra juntoa /1/ (rl-Ir); enestos casos, la articulacién es correcta; ar- ticula sin dificultad /r/ Discriminaci6n auditiva. Se observ6 buena discriminacién de los fonemas afectados. El diagndstico es dislalia simple, rotacismo y yeismo, asociado a insuficiente habilidad lingual. O TRATAMIENTO El programa de actuacion ha sido confec- cionado partiendo de las habilidades que el nifo ya posee. El objetivo principal es des- condicionar la forma actual de articulacién, ya que se halla en el punto opuesto al co- recto y esté muy consolidado. Se indica a los padres que no estén pen- dientes del habla de su hijo, que valoren po- sitivamente otros aspectos y que ya no co- menten ni se preocupen por la dislalia del nifio, pero que le recuerden de forma natu- ral queha de hacer los ejercicios praxicos que le recomendamos como un habito mas de su higiene personal. Se planearon los siguientes objetivos tera- péuticos: 1. Diferenciar el punto de articulacion: a) Se hace notar por parte del terapeuta y frente al espejo que la articulacién de /F/ es alveolar y, por tanto, se produce en la parte anterior de la boca. b)_ Sensibilizar la parte velar para que se dé cuenta de que su articulacién consiste en contactar la parte posterior de la lengua con el velo del paladar: gargaras, masajes, arti- culaciones guturales, articulacién desu pro- pia /r/. c) Sensibilizar la parte anterior alveolar: masajes, presién con el pulgar. 2. Relajar la lengua: a) Mantener la lengua en posici6n inter- dental, dejando que se expanda al maximo y ocupe todo el espacio. b) Dejar reposar la lengua en la base de la boca durante un tiempo determinado, que iré aumentando progresivamente. c) Mantener la lengua en posicion inter- dentalal mismo tiempo que se expulsa el aire de forma sonora, consiguiendo con ello una(© MASSON, S.A, Fotocopiar sn auterizacién es un dott, sensacién de cosquilleo y vibracién. Sila len- gua contintia tensa, podemos intentar rela- jarla con la ayuda de un ligero tamborileo con los dedos en el pice lingual. d) Intentar hablar con la lengua tan re- lajada y en posicién interlabial que apenas articule los sonidos consonanticos. e) Ejercitarla tensiény relajacion lingual de forma alterna. 3. Habilitarlalengua para la vibraci6n: a) Vibracién de labios. b) Vibracion de labios al mismo tiempo que pensamos en el punto de articulacién de /r/ ©) Vibracién de labios y lengua mante- niéndola en posicién interlabial. d) El mismo ejercicio anterior, pero in- troduciendo la interrupcién de la vibracién deuno de los labios mediante el contacto con undedo. Comprobar que sea la lenguala que vibra. e) Vibracion de labios manteniendo en un primer momento la lengua relajada en la base dela boca y, a partir de una sefial dada, elevar la punta de la lengua hasta rozar los alvéolos de manera que se afiada también la vibracion de ésta a la de los labios. Notar el cambio de sonoridad. f) Articular de forma prolongada la /z/ (iricativa, alveolar, sonora) y combinarla con la /d/ yla/t/. 4. Conseguir la correcta vibracién: a) Producirla /r/ ensilabasinversas, es- pecialmente junto a /d/ y /n/ (ya que el punto de articulacién es més cercano); in- tentar alargarla hasta conseguir que la vi- braciénsea més precisa: «ardé, arrdé, arrrdé; ard, arrné, arrrnd. b) Elmismo ejercicio anterior pero supri- miendo la consonante, que sustituiremos por una vocal acentuada: «arrr(d)é, arrrr(n)a>. Disialias 237 ©) Inducir que laarticulacién vibrante se encuentre en medio dela palabra: «parrd, to- rrd, marré, manré>. Més adelante trabajamos palabras con significado acompafiadas del articulo «un» (un raton, un ramo), ya que facilitan el paso articulatorio y no se sienten como inicial de Ja tira fonica. 5. Generalizacién. Ejercitar lo conse- guido confeccionando pequefias rimas que contengan el fonema en posici6n facilita- dora para el nifto, para que se puedan me- morizar y repetir como un ejercicio praxico més. 6. Articulacién del fonema /A/. Al mismo tiempo que se iba trabajando la arti- culacién de /#/ se introdujeron algunos ejercicios para la produccién de /4/ (v. ca- 505). El tratamiento consistié en sesiones de media hora dos veces a la semana durante 3 meses. También se constaté que los ejerci- cios recomendados se Ilevaban a cabo en casa de forma continuada. Después de este periodo consiguié articular la /E/ de forma generalizada y distendida en posicién inter- media. En posicién inicial se articulaba algo endurecida y poco vibrante aunque en su punto de articulacién correcto. Tenfa que pensar y prepararse antes de pronunciarla. De todos modos, fue dado de alta esperando que en los sucesivos controles habria pro- gresos. El muchacho no acudi6 a los contro- Ies pero al cabo de algiin tiempo nos solicit6 una visita y pudimos observar que la arti- culacién de /#/ era mucho mis fluida y ge- neralizada El yeismo se habia corregido, lograba una buena articulacién si se lo proponfa, pero su generalizacién no estaba tan bien asumida como la de /T/.238 Casos clinicos en logopedia Oo PREGUNTAS Y RESPUESTAS Pregunta 1. Por qué es importante va- lorar cémo vive la familia el hecho de que no se hable correctamente? Es impor- tante, Puede ser que la forma empleada por la familia para intentar solucionar el pro- blema no haya sido la mas adecuada. De to- das maneras, procuraremos no criticar la ac- tuacién de los padres y les daremos las pautas de conducta que creamos adecuadas para ayudar al tratamiento. Pregunta 2. ;Cémo iniciar el trata- miento? En la exploracién fonética tra- taremos siempre de hallar las formas co- rrectas del repertorio y, entre ellas, selec- cionaremos las habilidades que mds nos convengan, para iniciar el acercamiento al objetivo final, En este caso, constatar que en posicién inversa la /Z/ podia aproximarse al punto correcto de articulacién. Esta situa- cin se aproveché para iniciar los ejercicios de articulacién. Pregunta 3. Por qué diferenciar el pun- to de articulacién? Para lograr esta dife- renciacién es importante que el nifio sepa desde el primer momento cémo y dénde produce el fonema en cuestién, ya que, en general, no se es consciente del mecanismo ni de Ja localizacién de una articulacion. A partir de este conocimiento se podran mo- dificar y asumir nuevas propuestas articu- latorias. Pregunta 4. :Por qué son tan frecuentes los casos de rotacismos? Este fonema re- quiere una habilidad especial cuya principal caracteristica es la tensién de la base y la re- lajacion de Ja punta de la lengua para per- mitir su vibracién al paso del aire. Estas vi- braciones pueden ser bloqueadas cuando aparece una tensién excesiva ante la insegu- ridad de poder producir correctamente di- cho fonema. El simple hecho de tener que enfrentarse a la articulacion de una palabra que se inicie coneste fonema puede producirla suficiente tensién como para bloquear las vibraciones. Una vez lograda la articulacién tendre- mos mucho cuidado al seleccionar y pre- sentar las palabras de los ejercicios para su generalizacion.© MASSON, S.A. Fotosoplar sin autorzaeidn es un del, | | CASO 5 Cl HISTORIA CLINICA Nifio de 4 afios y 10 meses que acude a consulta por trastornos de pronunciacién. Lengua materna: catalan. Escolaridad: guarderia desde los 18 meses, actualmente cursa P-4. Lengua escolar: ca- tal4n. La adaptacién inicial a la escuela fue un poco dificil. Alimentacién: no tomé leche materna. Se adapté bien a los biberones y se acostumbr6 sin dificultad a los cambios de alimento, Datos evolutivos: deambulacién a los 11 meses; primeras palabras con significado a los 12 meses, primeras frases a los 2 afios. La impresién de los padres es que durante su desarrollo ha tenido etapas como de estan- camiento en las que no se observaba evolu- cién alguna. Evolucién psicoafectiva: se muestra afec- tivo y comunicativo. La interesa Ja relacin con los adultos y con los demas nifios. Pa- rece que no vive con dificultad su problema en el habla. Salud: otitis serosa a los 10 y 15 meses. Re- cientemente, ha sido intervenido de adenoi- des y se le han aplicado drenajes transtim- panicos. 1 EXPLORACION Exploracion de los 6rganos bucofonatorios Presenta tendencia a la respiracién oral, un mal habito establecido por la presencia de vegetaciones hipertréficas. Después dela adenoidectomia persiste el habito de la res- piraci6n oral. Las amigdalas hipertréficas provocan un excesivo contacto entre la parte posterior de Dislalias 239 lalengua y el paladarblando, de manera que obstruyen la cavidad oral en su punto pos- terior. Se observa dificultad en la degluciény sia- lorrea excesiva; segtin comentan los padres, ésta ha mejorado a partir de la intervencién quirirgica. La configuraci6n y la funcionalidad de lengua y labios son correctas. No mani- fiesta torpeza en la movilidad lingual y puede organizar los movimientos praxicos con la coordinacién y la precisién adecua- das. Exploracién del lenguaje Fonética y fonologia. Sustitucién sistema- tica de fonemas alveolares y dentales por ve- lares: /t/ por /k/, /n/ por el sonido /n/, /s/ y /2/ por /S/ (velar) y, de forma mas esporadica, /d/ por /g/. Ausencia de vi- brantes: son sustituidas por /1/ cuando es- tan en silaba directa y se omiten si estan en silaba inversa. Ausencia de la mediopalatal lateral /2./, que la semiconsonantiza como /j/. Insonorizaci6n de las fricativas catala- nas, sustituye la /z/ por /J/ y la /3/ por /f/,Omitealgunas consonantesen silaba in- versa y en Ja produccién de grupos conso- nénticos con liquidas. Estos errores son constantes y se presen- tan tanto en el habla esponténea como en imitacién. Los sonidos afectados siempre son los mismos y sus sustituciones siguen también un patr6n fijo. Elacto articulatorio esta contaminado por un mal habito lingual de posteriorizaci6n. El resto de las habilidades lingiifsticas se consideran normales para su edad Discriminacién auditiva. No esté alterada; discrimina palabras de sonoridad muy pa- recida, aunque incluyan los sonidos que é1 mismo no produce. Ha manifestado alguna dificultad en tareas de memoria y secuencia auditiva.240 Casos clinicos en logopedia Pruebas complementarias. Se pidié un con- trol audiométrico para valorar el funciona- miento del érgano auditivo una vez apli- cados los drenajes transtimpédnicos. El re- sultado fue normal. El diagnéstico es dislalia mtltiple de ori- gen funcional asociada a un incorrecto hé- bito de postura lingual. La lengua tiene tendencia a irse hacia atrés en el acto articu- latorio, seguramente debido a la presencia de las amigdalas hipertroficas que, al ocu- par tanto espacio bucal, proporcionan un punto articulatorio facil y comodo. O TRATAMIENTO El programa se ha elaborado dando més prioridad al trabajo praxico. Se establecieron los siguientes objetivos te- rapéuticos: 1. Descondicionar el habito de retropo- sicién lingual con el fin de establecer nuevos puntos articulatorios. Proponemos una serie de ejercicios iniciales con tal de sensibilizar la zona dentoalveolar. Al tomar conciencia de estos puntos se pueden establecer sensa- ciones propioceptivas y, a partir de ellas, se posibilita la articulacin en estos lugares. Ejercicios de sensibilizacién propiocepti- va: masajes en la zona alveolar; presién con un dedo durante un cierto tiempo en esta misma zona; mantener la lengua en es- te punto mientras sostiene una goma, una pastilla 0 pasta de sopa; visualizar las dis- tintas partes de la boca con un espejo; ob- servar la boca de la logopeda e identificar las muismas partes; llevar hasta los alvéolos la punta dela lengua varias veces consecutivas desde distintos puntos (de abajo hacia arriba, de detrds hacia delante); con la punta de la lengua descubrir circuitos que empie- cen, terminen o pasen por la zona alveolar; dar pequefos golpes con la punta de la len- gua contra los incisivos; colocar un hilo de perlé de unos 50 cm de longitud sujeto en- tre el pice lingual y los alvéolos: con un mo- vimiento de los labios se hace subir el hilo y se recoge en la lengua, que lo recibe y amon- tona en el punto alveolar. Se puede comple- tar el ejercicio aumentando el peso del hilo al afiadir botones en su extremo. Durante este trabajo no se ha perdido de vista la necesidad de ejercitar también la res- piracion, la postura de boca cerrada en re- poso y la deghucion. 2. Conseguir la correcta produccién de los sonidos afectados. Trataremos de lo- grar la articulacién del fonema /t/ a partir de sonidos parecidos y cercanos pero que el nifio no reconozca en un primer momento como /t/, En caso de que él lo interpretara como este sonido tenderia a retraer la len- gua para buscar «su» punto articulatorio y daria como resultado /k/. Ejercicios propuestos: disparar papelitos o pasta de sopa desde la punta de la lengua, manteniendo como punto de apoyo lingual los incisivos superiores; producir un chas- quido con la punta de la lengua y los alvéo- Jos aspirando el aire (el sonido resultante es parecidoa la /t/ aunque este ruido se ha ob- tenido con el sentido de la columna de aire opuesto, es decir, al entrar en vez de al sa- lir); mantener didlogos de «besugos» con este sonido; una vez conseguido este sonido intentar su produccién sacando el aire pero sin voz; el resultado es la /t/; afadir una vo- cal (aparecen silabas); imitar onomatopeyas, como golpes en la puerta (toc-toc), 0 sonido del reloj (tic-tac); oponer la /t/ de la /k/ desde distintos campos sensoriales, como el visual (observar el punto de articulacion y la postura lingual), el propioceptivo (notar la localizacién de las sensaciones en el acto articulatorio), 0 el auditivo (notar las dife- rencias de sonoridad resultantes); leer tarje- tas con cédigos secretos; repetir logotomassalon 08 un dol, © MASSON, SA Fotecopiar sin au O & O wa Dislalias 241 OD = fe ONO: Mam ad OO = 4 on0 = facate BO) =e oes cats () OO += wa poosetana 808 ®00 Fig. 8-5. Ejercicios para facilitar la produccién del fonema /U. que opongan /t/ a /k/ (cataca, tacaca, ca- cata); discriminar palabras parecidas (vaca/bata, coca/toca, capa/tapa); localizar el sonido que se repite en varias palabras (maleta, teléfono, tele, Matias, tonta); locali- zar la sflaba que contiene la /t/ (fig. 8-5). Ejercicios para la generalizacién: buscar pa- labras que contengan /t/ (hacemos dibujos, recortamos fotos, confeccionamos un album, vamos a tiendas especializadas donde sélo venden objetos que tengan /t/, construimos un tesoro pirata con objetos con /t/, juga- mosal monstruo Tragatés); cantar canciones conabundantes /t/; hacer rimas y pareados (Marieta toma su raqueta, Pepito tacha en su librito); jugar a los barcos (se buscan pala- bras que contengan la /t/ y se dibujan en la primera columna de coordenadas y de abs- cisas: se trata de hacer frases escogiendo una palabra de las coordenadas y otra de las abs- cisas; si se halla instalado un barco en el punto donde coinciden se dice «tocado», y si noesalli, «agua»); grabar cintas de casete (so- bre este material escuchamos y opinamos respecto a la articulacién producida). En el proceso de generalizacion es muy importante contar con la colaboracién fami- liar y escolar. Se recomienda al nifio que diga correctamente, siempre que sea posible, las palabras que ya sabe pronunciar. Se pide a los padres que, una vez al dia, escuchen al nifiodurante5 min y controlen y corrijan sus producciones. En este caso, cabe decir que la generali- zacionno ha sido muy costosa, ya que la con- ceptualizacién sonoroperceptiva de este so- nido era correcta. ‘Todos los ejercicios encaminados a sensi- bilizar el punto alveolar han sido favorece- dores para conseguir la correcta produccién de los demas fonemas afectados, hasta tal punto que no ha sido nada dificil establecer la zona correcta para la articulacién de las demas alveolares. Los mismos criterios se han seguido para trabajar la produccién del fonema /s|: 1. Laproduccién articulatoria se ha con- seguido a partir de la distorsion y anteriori- zacion de /J/. 2. Soplar velas imitando el sonido que produce la logopeda. 3. A partir de onomatopeyas, imitar el sonido de la serpiente. También se ha trabajado la discriminacién de /s/ respecto a /2/ y a las deméds frica- tivas.282 — Casos clinicos en logopedia Para la generalizacién se han seguido los mismos pasos, utilizando juegos y motiva- ciones parecidos a los ya descritos. Lasonoridad de los fonemas fricativos so- noros /z/ y /3/ se ha conseguido a partir de la propiocepcién vibratoria de las cuer- das vocales al tocarse la garganta. Se ha tra- bajado la produccién y la discriminacién a partir de onomatopeyas: la abeja para la /z/, opuesta a la serpiente para la /s/, y un mo- tor de avién para la /3/, opuesta al sonido de un grifo para la /[/. Las vibrantes se han trabajado siguiendo pasos parecidos a los comentados en los ca- sos2y 4. La produccién de la lateral mediopalatal /i/ seconsiguiéa partir de ensefiar el correcto modo y punto de articulacién: al morder la punta de la lengua al mismo tiempo que se respira por la boca hay que notar la sensacién de frfo en los bordes laterales de la lengua; si esto sucede, la lengua est4 colocada de forma correcta para la produccién de este fonema. Alsonorizar el aire que sale, si se mantiene la misma postura, el sonido resultante esla /A/. Se ha trabajado durante un curso y me- dio, a raz6n de 2 sesiones ala semana. La ge- neralizaci6n ha sido bastante rpida. El aprendizaje de la lengua escrita se ha Mevado a cabo sin problemas, a la vez que ha servido para la consolidacién de palabras que se articulaban atin con dificultad. Se le dio el alta cuando le faltaba atin la produccién de la vibrante miltiple, pero ha- bia logrado e incorporado la simple. Se cree que con el trabajo realizado puede llegar 61 mismo a la correcta articulacién de este so- nido; en caso contrario, se volver a inter- venir mas adelante. UO PREGUNTAS Y RESPUESTAS, Pregunta 1. {Qué dificultades puede conllevar la hipertrofia de las adenoides? Por su posicion rinofaringea, la hipertrofia adenoidea provoca una obstrucci6n al paso del aire. La obstruccién nasal siempre va acompariada de respiracién bucal. Este tipo de respiracién obliga a la lengua a perma- necer la mayor parte del tiempo en completa inmovilidad y hacia fuera, para no entorpe- cer el paso del aire. Esta postura provoca cierta torpeza funcional. La misma obstruccién adenoidea dificulta laevacuaciéndelasmucosidades. Lapoca ven- tilacién de los conductos auditivos propicia otitis recurrentes. Estas otitis, en muchas oca- siones, interfieren el aprendizaje fonolégico. Encaso de queelotorrinolaringélogocon- sidere oportuna la adenoidectomia y se in- tervenga quirtirgicamente, el paso del aire quedaré libre entonces, posibilitando la res- piraciGn nasal. Pero esto no significa que se corrija espontdneamente el mal habito de la respiracién bucal. Tendremos que incluir la correccién de este mal habito en los objeti- vos logopédicos. Pregunta 2. 2Qué dificultades puede conllevar la hipertrofia de las amigdalas? En el caso descrito, parece ser que las amig- dalas, al ocupar tanto espacio en la zona pos- terior de la boca, han favorecido un habito sicion lingual que se traduce en la idad articulatoria de fonemas an- teriores. Este habito se ha podido subsanar con el tratamiento logopédico, sinnecesidad de intervencién quirtirgica. Pregunta 3. ;Qué factores pueden inter- venir en la rapida generalizacién de los fo- nemas adquiridos? Si no esta afectada la discriminacién auditiva, la generalizacién de los fonemas logrados se conseguird con mayor rapidez, ya que el niio, una vez po- sibilitada la articulacion, sabe perfectamente donde ubicarla. Con muy poco entrena- miento seré capaz de escoger el sonido apro- piado para cada palabra.(© MASSON, S.A. Fotocopiar ein autorizacion 08 un doit, Otros factores que favorecen la generali- zacién son: motivaci6n personal, entorno fa- miliar y escolar alentador, aprendizaje de la lectoescritura y aproximar las actividades desarrolladas en sesién logopédica a las si- tuaciones de la vida diaria. BIBLIOGRAFIA Assessoria didactica del catala (1975). Vocabulati basic infantil i d’adults, Col. Didactica de la lengua. Bar- celona: Bibliograf. Badia, D; Vila, M (1984). Jocs dexpressi6 oral i escrita. Barcelona: EUMO. Bigas, M; Camps, A; Milian, M (1986). Jocs de len- guatge. 1. Jocs de sons i lletres. 2. Jocs d’expressié. Barcelona: Teide. Boixaderas, R; Ventura, M (1989). Recursos per a la glo- balitzaci6. Barcelona: EUMO. Bosch, L (1987). Avaluacié del desenvolupament fo- nologic en nens catalanoparlants de 3 a 7 anys. Bar- celona: ICE. Bruno, C; Brusi, M (1990). La discriminaci6 auditiva Barcelona: La Guaira. Dislalias 243 Coleccin reeducacién logopédica. Madrid: CEPE, Corteig, M; et al. (1989), Juguem amb els sons. Barce- Jona: Dossiers Rosa Sensat. Generalitat de Catalunya (1984). Programa de discri- minacié auditiva i lenguatge oral. Document d’e- ducacié especial niim. 4, Barcelona Ingram, D (1983), Trastornos fonoldgicos en el nino. ‘Barcelona: Médica y Técnica. Pascual, P (1978). La dislalia. Madrid: CEPE. Perell6, J;etal. (1983). Perturbaciones dellenguaje. Tras- tornos del habla. Barcelona: Cientifico-médica. Perell6, | (1990). Trastornos del habla. Barcelona: Mas- son. Quilis, A (1980), Fonética espafiola en imagenes. Ma- drid: La Muralla, Roeser, R. J; Downs, M (1988). Auditory disorders in school children. New York: Thieme. Romeu, X (1987). Manual de fonologia catalana. Cape- des: Barcanova, Edueaci. Secall, V; Crespi, F (1988). La capsa del sons. Palma de Mallorca: Eines, Premsa universitaria, ‘Seeman, M (1967). Les troubles du langage chez l’en- fant. Paris: Maloine. Segovia, M. L (1977). La relacién entre la odontosto- matologfa y la fonoaudiologia: la degiuci6n atipica. Buenos Aires: Panamericana.