Gastrointestinalis daganatok

Dr. Kocsis Judit

Gastrointestinalis
betegsgek

Nyelcs daganat

Nyelcsrk - elforduls
A vilgon a nyolcadik, Mo.-on a tizedik
leggyakrabban elfordul rosszindulat
daganat
Nyelcs laphmrkok elfordulsa vilgszerte
lassan nvekszik, adenocc.-k szma rapidan
n.
5 ves tlls USA-ban 14%

Nyelcsrk etiolgia, tnetek

Hajlamost tnyezk:

GERD - Barrett metaplasia-dysplasia

dohnyzs, alkohol, forr telek.
stricturk
frfi nem, magasabb letkor

Tnetek:

dysphagia, odynophagia
fogys
retrosternalis fjdalom
rekedtsg, khgs
refluxos panaszok
okkult GI vrzs
oesophago-bronchilis fistula

Nyelcsrk - patolgia
Lokalizci:
Nyelcs fels harmad: 15%
(dnten laphmrk)
Kzps harmad: 50%
(dnten laphmrk)
Als harmad: 35% (dnten
adenocc.)

Szvettan:
Laphmrk: 80%
Adenocarcinoma: 20%.

stage I, cancer has formed and spread beyond the

innermost layer of tissue to the next layer of tissue in the
wall of the esophagus.
Stage II

Stage IIA: Cancer has spread to the layer of esophageal muscle

or to the outer wall of the esophagus.
Stage IIB: Cancer may have spread to any of the first three layers
of the esophagus and to nearby lymph nodes.

stage III, cancer has spread to the outer wall of the

esophagus and may have spread to tissues or lymph nodes
near the esophagus.
Stage IV

Stage IVA: Cancer has spread to nearby or distant lymph nodes.

Stage IVB: Cancer has spread to distant lymph nodes and/or
organs in other parts of the body.

Nyelcsrk - diagnzis
endoscopia szvettani
mintavtel
endoscopos ultrahang
nyelsi rtg
mellkas rtg., CT / PET-CT, hasi
UH
Bronchoscopia,
mediastinoscopia

Nyelcsrk kezels, prognzis

Rossz prognzis: sikeres resectio
utn az 5 ves tlls: 15-18%
Terpia:

T1-2: rezekci
T1-4,N0-1: neoadjuvns radiokemoterpia (cisplatin+5 FU)
majd rezekci
M1 (vagy loklisan irrezekbilis):
palliatv kemoterpia (mono vagy
kombinci: cisplatin, 5FU,
taxnok, irinothecan; standard
kombinci: CDDP + 5FU),
palliatv irradici, palliatv
mtti megolds (stent, bypass
mtt).
PEG /PEJ

Gyomor daganatok

Gyomor daganat - elforduls

Incidencija vilgszerte cskken (kivve az
oesophagogastricus junctio daganatait, ezek
szma n).
A vilgon a daganatos hallozs msodik
leggyakoribb oka
Frfiakban ktszer olyan gyakori mint nkben
Mo.-on a hatodik leggyakoribb rkflesg
5 ves tlls USA-ban 20%, Japnban 40%

Gyomor daganat etiolgia,

tnettan
Hajlamost tnyezk:
korbbi gyomor mtt
H. pylori fertzs (MALT lymphoma)
gyomorfekly (second look gastroscopia,
szvettan!!)
atrophis gastritis (anaemia perniciosa) ill. egyb
chronicus gyullads a gyomorban
fstlt hsok, halak; inaktivits, elhzs

Tnetek

anaemia, okkult vrzs, hematemesis, vashiny

tvgytalansg (hsundor)
hnyinger, hnys
fogys
epigasrialis diszkomfort, fjdalom
nyelsi nehzsg

Gyomor daganat - diagnzis

endoscopia - szvettan
endoscopos ultrahang
mellkas rtg., CT/PET-CT, hasi UH
laparoscopia
kontrasztanyagos gyomorrtg.

Advanced gastric cancer (Borrmann type III) in 50-year-old woman. A, Virtual

gastroscopy image shows typical ulcerated carcinoma in stomach body. B,
Surgical specimen shows a similar lesion. CE, Transverse dynamic contrastenhanced CT images obtained in, C, arterial phase, D, portal venous phase,
and, E, delayed phase show transmural, gradually enhancing tumor (arrow)
with smooth outer border of gastric wall; these findings suggest pathologic
stage T2. F, Photomicrograph shows subserosal invasion of gastric cancer
(pT2). (Hematoxylin-eosin stain; original magnification, 5.) - Radiology
February 2007 vol. 242 no. 2 472-482

Gyomor daganat - patolgia

Makroscopos megjelens alapjn

(Borrmann klaszifikci):

Type I: polypoid
Type II: kifeklyesed felhnyt szlekkel
Type III: kifeklyesed fali infiltrcival
Type IV: diffz fali infiltratio (linitis
plastica)
Type V: nem besorolhat

Szvettan:
adenocarcinoma (intestinalis s diffz
tpus): 95%
laphm: 1%
pecstgyrsejtes
sarcomk (leiomyoma)
Lymphomk: 2-5% - MALT
neuroendokrin tumorok, carcinoid: 1%
GIST

Tvoli ttt: bal supraclaviculris nycs.

(Wirchov), hematogen ttt: mj,
csont. Kzvetlen terjeds: carcinosis
peritonei, ovarium (Krukenberg tumor:
6-8 %)

Diffuse type demonstrating individual red,

mucin-containing malignant cells in the lamina
propria of an intact mucosa. (Mucicarmine stain.)

Intestinal type gastric carcinoma

Morbiditsi, mortalitsi adatok

5 ves tlls kuratv mtt utn II stdium
gyomorrk esetn 30-50%, III stdiumban 10-25 %
Loklrecidva s tvoli ttt gyakran alakul ki
Mtti mortalits 3% alatt kuratv rezekci esetn
zsiban a diagnzis gyakran egszen korai
stdiumban trtnik, az ilyen betegeknek kivl a
prognzisuk
zsiban jobbak a tllsi mutatk a betegsg
minden stdiumban mint a nyugati vilgban;
egyes vlemnyek szerint ms a betegsg biolgiai
viselkedse a kt rgiban.

Gyomorrk sebszi kezels

D Nomenklatra
A nyirokcsomdisszekci
kiterjesztettsge alapjn hrom tpus
ismert (D1,D2 s D3)
D1: gyomor krli nycs.-k eltvoltsa a
kis s nagy csepleszben
D2: D1 + lig. hepatoduodenale- ban, a.
hep. comm. a. coeliaca a. lienalis
tengelyben lv nycs.k eltvoltsa + lp
s distalis pancreas rezekcija.
Mdostott D2: D2, kivve a lp s
pancreas rezekcija.
D3: D2 + paraaorticus nycs.-k
eltvoltsa.
A radikalits fokozsval javul a
potencilis tlls de a mtti
szvdmnyek is gyakoribbak.
Eurpban ltalban D1 rezekci
ajnlott; nagy, specializlt centrumban
mdostott D2 rezekci.

Mtt

A tumortl szmtott min. 5-6 cm-es p

szli zna kell a daganat biztos
eltvoltshoz.
ltalban totl gastrectomia szksges,
distalis gyomortumor esetn subtotlis
gastrectomia jn szba.
A cardia s GE junctio daganatai esetn
gyakran esophago-gastrectomia
szksges.
Distalis gyomortumor esetn subtotlis
s totlis rezekci utn hasonl a tlls.

Adjuvns/neoadjuvns kezels
MAGIC vizsglat: 3 sorozat preop. ECF (epirubicin +
cisplatin + 5FU) kezels mtt 3 sorozat postop.
ECF vs. mtt obs.
5 ves median tlls 36% vs. 23% a kezelt betegek
javra (Angliban s Eurpban elterjedt
megkzelts).
Amerikai Intergroup vizsglat: mtt
radiokemoterpia (5 sorozat 5FU/Leu +
prhuzamosan 45 Gy irradiatio 5 ht alatt) vs. mtt
obs.
15 %-kal jobb 5 ves tlls a kezelt karon (USA-ban
elterjedt kezels)

Palliatv Kemoterpia
Elsvonalbeli standard kezels: ECF (epirubicin + cisplatin +
5FU)
5FU Xelodra (X) ill. Cisplatin Oxaliplatinra (O) cserlhet
ECF vs. ECX vs. EOF vs. EOX = hasonlan hatkony kezelsek
DCF (docetaxel + cisplatin + 5FU): potens de nagyon toxikus
kezels.
msodvonalban monoterpia preferland (irinothecan/taxol)
HER2 pozitv gyomordaganatok (15-20%): elsvonalban
Herceptin + cisplatin + 5FU

j lehetsgek: clzott terpik (pl. angiogenzis gtlsramucirumab, met inhibitorok)

Pancreas daganat

Pancreas daganat - elforduls

Frfiakban gyakoribb, etnikai klnbsgek
Mo.-on a hetedik leggyakrabban diagnosztizlt
rosszindulat daganat.
Diagnziskor a betegek 85%-a inoperbilis
vagy tttes
USA-ban 5 ves tlls 5% alatt

Pancreas daganat: tnetek

Tnetek:
hasi fjdalom

srgasg
Courvoisier tnet (tapinthat, fjdalmatlan
epehlyag + srgasg)
fogys, anorexia
jkelet diabetes mellitus
akut pancreatitis

Fiziklis jelek
icterus
Hepatomegalia
Lymphadenomegalia:
Left supraclavicle: Virchows node
Periumbilical: Sister Mary Josephs node
Peri-rectal region: Blumers shelf

Patolgia

adenocarcinoma

Exokrin
Szolid
Ductalis adenocarcinoma s varinsai (90%)
Acinussejtes carcinoma (1%)
Pancreatoblastoma (1%)
Cisztikus (jobb prognzis)
Mucinosus cisztikus tumor (1%)
Intraductalis papillris mucinzus neoplasia
(IPMN) (2%)
Szerzus cisztikus tumor (1%)

Endokrin (2%) ltalban benignusak

Insulinoma
Glucogonoma
Gastrinoma ; Somatostatatinoma; VIPoma

Ductalis adenocarcinoma histologiai

jellegzetessgei:
Citokeratin(CK): 7(+), 19(+), 20(-)
CEA
CA19-9

Islet cell ca

Pancreas daganat rizikfaktorai

ids kor
szegnysg
dohnyzs
DM
chronicus pancreatitis
magas zsr s cholesterin tartalm dita
carcinognek:
PCBs, DDT, NNK, benzidine

Diagnzis
Kpalkotk:
CT vagy MR
ERCP
EUS
EUS-FNA

PET

Szvettani diagnzis

The outlines of the pancreatic duct are

extremely irregular at the juction between
body and head. Additionally there are
segmental stenosis

explorci s mintavtel
perkutn (FNAB vagy core biopsia)
Szvdmnyek: vrzs, infectio,
blperforci, daganat disseminatio

EUS-FNA

Tumorous formation arising from the body of pancreas, the tail of pancreas has
dilated duct and is atrophic. Multiple small nodules on the mesentery.
Massive ascites.

Kezels - mtt
Pancreas fej s test
Pancreaticoduodenectomia +/- distalis gastrectomia: Whipple mtt
Mortalits: 2-3%
Sepsis, vrzs

Morbidits: 40-50%
Varratinsuff., tlyog, ksleltetett gyomorrls

Pancreas farok
Nincsen obstruktv icterus korai stdiumban
Diagnziskor gyakran elrehaladott, tttes betegsg

Distalis pancreatectomia

Palliatv mtt
Obstruktv icterus
Duodenalis obstrukci
Hepaticojejunostomia
Choledochoduodenostomia
Cholecystojejunostomia

Fjdalomcsillapts
Ganglion blokd

Adjuvns/neoadjuvns kezels
A betegsg termszete: kijulsra,
tttkpzsre hajlamos
Adjuvns/neoadjuvns kezels
radiokemoterpia
5FU, MMC, Cisplatin, Paclitaxel, Gemcitabine
Sugrrezisztens betegsg

tbbnyire egykar vizsglatok

biztos tllsi elny nem volt

Inoperabilis s tttes esetek kezelse

Palliatv kemoterpia
Nehzsgek:
Kemoterpia rezisztens betegsg
A betegek rossz ltalnos llapota
fjdalom, cachexia, inanitio

Rossz mjfunkci, mjelgtelensg

Mrhet laesio hinya

Kemoterpia 5FU
Trtnetileg az 5-FU volt a kezels sarokkve
Kombinci:
Adramycin, mitomycin: FAM
Cyc, MTX, Vincristine, Mitomycin
Epirubicin, cisplatin, carboplatin, Ara-C

Kombincis kezelsnek nem jobbak az

eredmnyei (PFS, OS) mint a mono 5FU-nak

Kemoterpia - gemcitabine
Jl tolerlhat kezels
Fzis III vizsglat: Gemzar vs. 5-FU
RR: 5.4% vs. 0%
Tlls: 5.65m vs. 4.41m (p=0.0025)
Toxicits hasonl mk. karon

Gemcitabin jobb mint az 5-FU

Gemcitabine kombincik

Kemoterpia j lehetsgek
Gem + erlotinib (EGFR TKI)
FOLFOXIRI (oxaliplatin + irinothecan +5FU):
jobb eredmnyek mint GEM-mel, de nagyon
toxikus!!

Epeutak s az epehlyag daganatai

Elforduls

Mo.-on kb. ezer j eset vente.

Nkben gyakoribb mint frfiakban
USA-ban 5 ves tlls 5 % alatt
Gyakorisga a nyugati vilgban cskken a
laparoscopos cholecystectomia elterjedsvel
(nem csak az epehlyag de az epeti
daganatok is!!)

Pathologia, Klasszifikci
Cholangiocarcinoma
Mindegyik fajtja az epeutak
epitheliumbl indul ki
Tbbnyire adenocc.

Intrahepaticus (6%)
Hilris (perihilaris) - 67%: Klatskin
tumor
Distalis (27%)
Epehlyag
Histology
Adenocarcinoma: 95%
CK20(-), CK7(+)

laphm, kissejtes, sarcoma, lymphoma

DD IHC alapjn:
CK20(-), CK7(+)
Cholangiocc., pancreascc.,td adenocc.

CK20(+), CK7(-)
CRC

Nodularis tpus
Intrahepaticus
Mjdaganat DD
HCC, cholangiocc., met. hep.

Sclerotizl tpus
Hilris s distalis tpus

Etiolgia, tnetek
Etiolgia:
Chronicus gyullads
Primer sclerotizl cholangitis (PSC):
autoimmun
Choledochus cysta : congenitlis
Parazita fertzs
Kvek nem bizonytott
Ismtelt cholangitis, strictura

Karcinognek (dohnyzs, gumiipari

termkek, azbeszt, fenilek)

Tnetek

Fjdalmatlan icterus

Korai tnet hilaris s distalis tpusban

Ksei tnet intrahepaticus tpusban
Abnormlis ALP/GGT

Fogys, hnyinger, hnys

Tapinthat mj
Intrahepaticus tpus

Courvoisier epehlyg
Distalis tpus

Tumor markerek
Emelkedett se CEA s CA19-9

Diagnzis
CT, ultrahang
Fjdalmatlan icterus esetn, epeti k kizrsra

ERCP
epeutak megjelentsre
intervenci: stent beltets, kefecitolgia

MRI/MRCP
Non-invazv
Epeutak vizualizlsa, de intervencira nincsen
lehetsg

Kezels
Elssorban mtti, amennyiben operbilis
Elszr diagnosztika a rezekbilits megtlsre
Intrahepaticus: mjrezekci
Extrahepaticus: gyakran
pancreaticoduodenectomia, gyakori
szvdmnyek
Prognzis: ritkasga miatt nem egyrtelm

Kezels
Neoadjuvns s postop. adjuvns kezels
hatsossga nem nyert bizonytst
Loklisan elrehaladott, primeren inop. esetekben
megksrelhet a radiokemoterpia (5FU/Leucovorin
+ szinkron irradiatio), de csak j ltalnos llapot
betegekben jn szba
Egybknt palliatv kemoterpia

Palliatv kemoterpia
5FU/Leucovorin az alapszer
RR: 20%-30%
OS: 6-7 hnap

Kombincik:
Hagyomnyosan: cisplatin, mitomycin
j szerek: gemcitabine, capecitabine, taxn
Clzott terpik: cetuximab, erlotinib

Palliatv beavatkozsok
Epeti stentek, PTD
Epeti stentek komplikcii:
fertzs veszly
gyakran kimozdulnak, csere szksges

Mj daganatok

Klasszifikci
Benignus
hemangioma
focalis nodularis
hyperplasia
adenoma
mj cystk

Malignus
1. Primer mjdaganatok

hepatocellularis carcinoma
cholangiocarcinoma
hepatoblastoma
angiosarcoma/epitheloid
hemangioendothelioma/
differencilatlan sarcoma

2. Metastasis

Benignus laesiok
1.

Hemangioma

2.

Focalis nodularis hyperplasia

3.

leggyakoribb mjdaganat
Boncolsok 5%-ban
UH-on echogn, jl demarklt laesio
ltalban tnetmentes
Norml mjparenchymbl ll
Kzponti csillag alak heg
Gyakoribb fiatal s kzpkor nkben
Asymptomaticus ill. minimlis panaszt okozhat

Adenoma

Benignus daganat mely hepatocytkbl ll; epeutat, centrlis

vnt nem tartalmaz
Nkben gyakoribb
Fogamzsgtl szedssel sszefgg a kialakulsa
ltalban tnetmente, jobb bordav alatti fjdalmat okozhat
Ruptura, bevrzs vagy malignus talakuls nagyon ritkn
elfordulhat.

4.

Cystk

Egyszeres vagy tbbszrs is lehet

Ritkn polycysts vesebetegsg rsze
Betegek ltalban tnetmentesek
Nem ignyel terpit

Malignus mj daganatok

Elforduls
HCC a malignus mjdaganatok 90%-t teszi ki
Vilgszerte az tdik leggyakoribb
daganatflesg frfiakban, nyolcadik
leggyakoribb nkben.
Incidencija 500 000-100000 eset/v
vilgszerte
USA-ban az 5 ves tlls 10% krl van

Malignus mj daganatok
1.
2.
3.
4.
5.

hepatocellularis carcinoma (HCC)

intrahepaticus cholangiocarcinoma
hepatoblastoma
sarcomk
egyebek

HCC: rizikfaktorok s klinikum

Legfontosabb rizikfaktor a brmilyen okbl
kialakult mjcirrhosis:

Hepatitis B

Hepatitis C

Alkohol

Aflatoxin

Egyb
Klinikai jellegzetessgek

fogys s jobb bordav alatti fjdalom

aszimptomatikus

meglv chronicus mjbetegsg

rosszabbodsa

akut mjelgtelensg

cirrhosis jelei

Megnagyobbodott, tmtt tapintat mj

laborleletek
Hypercalcaemia
Hypoglycaemia
Hyperlipidemia
Hyperthyreosis
Tumormarker:
AFP (Alfa feto protein)
HCC tumormarker
100ng/ml feletti rtkek
ersen gyansak HCC-re
Betegek tbb mint 70%-ban
emelkedett az rtke

HCC: Metastasis

mj tbbi rszbe
vena portae-ba
nyirocsomk
td
csont
agy

HCC: Diagnzis

klinikai tnetek
emelkedett AFP
ultrahang
CT
MRI
Biopsia

Venous phase

Arterial phase

HCC: Prognzis

tumormret
extrahepaticus terjeds
httrben ll mjbetegsg
beteg ltalnos llapota/komorbiditsok
laborok:
Albumin
Thrombocyta
Bilirubin

Barcelona Liver Cancer Classification

Liver Transplantation, Vol 10, No 2, Suppl 1 (February), 2004: pp S115S120

HCC: mjtransplantatio
legjobb ismert kezels
daganat mellett a hepaticus alapbetegsget is
gygythatja
csak ha egygc (kisebb mint 5 cm) ill. max 3
gc (gcok egyenknt kisebbek 3 cm-nl) a
daganat
Alacsony a kijuls valsznsge
Nem szles krben elrhet (kevs donor mj)

HCC: rezekci
Kis daganatoknl megtartott mjfunkci
esetn (nincsen srgasg vagy portalis
hypertonia)
Magas a kijuls valsznsge

HCC: Loklis ablatio

nem rezekbilis betegsg esetn
A kezelend laesio mrete nem
tl nagy (<3 cm)
Megfelel alvadsi paramterek
kmia ablatio: etanol injectio,
acetecetsav injectio
termoablatio: radiofrekvencis
ablatio, rvidhullm ablci,
lzerkezels

HCC: kemoembolizci
Kemoterpia (doxorubicin,
epirubicin, cisplatin stb.) majd
embolizl anyag (zselatin,
kollagn, polivinil stb.) loklisan az
arteria hepaticba injectlva
Kontraindikci: mjelgtelensg,
rossz vesefunkci, extrahepaticus
ttt, portlis vena thrombosis,
biliris obstrukci

Szisztms kezels
Kemorezisztens betegsg: sem monoterpia (doxorubicin,
cisplatin) sem kombincis terpia (PIAF regime: cisplatin +
interferon- alfa + doxorubicin +5FU) nem javtotta a teljes
tllst a BSC-hez kpest. RR: 10-25% kztt.
SHARP vizsglat: 602 dnten BCLC C stdium beteget
randomizltak. Egyik karon sorafenibet (orlian szedhet
multikinz [EGFR, PDGFR, RAF- kinzok] gtl) msik karon
placebot kaptak a betegek. OS: 5,5 vs. 2,8 hnap a sorafenib
vs. placebo karon.
Nem mthet s loklis terpiban nem rszesthet betegek
esetben, megfelel mjfunkci mellett (CP: A-B stdium) a
sorafenib (Nexavar) az ajnlott elsvonalbeli kezels.

Msodlagos mjtttek
A hematogen metastasisok leggyakoribb lokalizcija
a mj
Gyakori primer tumorok: vastagbl, eml, td,
gyomor, pancreas, melanoma
ltalban megtartott mjfunkci, magas gamma-GT,
SAP, LDH.
Diagnzis: kpalkotk, tbiopsia
Kezels a primer tumor kezelst jelenti
Nhny esetben rezekci vagy kemoembolizci
szbajn

Mjtttek differencildiagnzisa a szvettan

IHC vizsglata alapjn
CK7+/CK20+

CK7+/CK20-

CK7-/CK20+

CK7-/CK20-

urothelialis
cholangiocc.
gyomor

tdadenocc.
ovarium
serosus cc.
pancreas
cholangiocc.
endometrium
eml
pajzsmirigy
Gyomor

CRC
gyomor
merkel
sejtes

HCC
RCC
td
laphmcc
fej-nyak
prostata