PK04 - 1

SULIT

BORANG ADUAN PELANGGAN

INSTITUSI :.
Tarikh Aduan
Nama Pengadu
Alamat Pengadu

No. Aduan

No. Telefon
Saluran

(R):

(P):

(H/ P):

ADUAN
Tarikh Kejadian
Tempat Kejadian
Nama Institusi
Terlibat
Saksi lain
(jika ada)
Kandungan Aduan

:
:
:
:
:

TANDATANGAN PENGADU

Tarikh :

TANDATANGAN PENERIMA & COP JAWATAN

Tarikh :

* Borang yang telah diisi hendaklah diserahkan kepada Pegawai Penyelaras Aduan

Hak Cipta Terpelihara Bahagian Pengurusan Sekolah Harian

1 Februari 2012-Keluaran 05 | Pindaan 00

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Dirujuk kepada :
Nama
Pegawai
Jabatan/ Bahagian
No.Tel Pejabat
Tarikh
Masa
Catatan:

Status Aduan :
( ) Selesai Berasas
( ) Kes Berulang

:
:
:
:
:

( ) Selesai Tidak Berasas

( )Dalam Tindakan

Hak Cipta Terpelihara Bahagian Pengurusan Sekolah Harian

1 Februari 2012-Keluaran 05 | Pindaan 00

( ) Selesai (Kes Polis)

( ) Kes Tutup