Proforma (L.

I)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN CUTI

(Hendaklah dihantar dalam 3 salinan)

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Pemohon : ..Jantina : ....

Jawatan : .
(Tulis di sini juga Pegawai Kerajaan / Bukan Kerajaan)
Tarikh dikehendaki cuti dari :.... hingga ..................
Jumlah : ....................
Jenis cuti yang diminta : .
Sebab-sebab bercuti : ..
Tarikh : .

..
Tandatangan Pemohon

______________________________________________________________________________________________
(DIISI OLEH KETUA JABATAN)
1.
2.
3.

4.

Cuti tersebut disokong / tidak disokong

Aturan-aturan boleh dibuat / tidak boleh dibuat bagi menggantikan tugasnya.
Cuti bagi tahun: __________
a) Baki cuti tahun lepas .
Hari
b) Cuti yang dibenarkan tahun ini .
Hari
c) Jumlah semua cuti bagi tahun ini .. Hari
d) Jumlah cuti-cuti yang sudah diambil Hari
i) Cuti tak bergaji..
Hari
ii) Cuti separuh gaji
Hari
iii) Cuti bergaji penuh . Hari
Jumlah
Hari
Baki cuti tahun ini ialah:
Hari
Lain-lain sokongan (jika ada)
Tarikh : .

Tandatangan Guru Besar/Cop

______________________________________________________________________________________________
Pegawai Pelajaran
Pejabat Pelajaran Daerah Kota Setar
Lebuhraya Sultanah Bahiyah
05350 Alor Setar, Kedah.

Tarikh:.

PERMOHONAN BERCUTI
Berhubung dengan surat permohonan bercuti itu dimaklumkan bahawa
permohonannya itu disahkan dengan:
TIDAK BERGAJI / BERGAJI PENUH / SEPARUH GAJI / TANPA REKOD
Bagi .. hari daripada hingga ..
Catatan: Sila potong gaji pegawai ini mengikut kadar yang diluluskan dan kelatkan kepada bil gaji bulan yang dipotong.

( Tandatangan)