Lampiran 2

SURAT KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA PENYERTAAN ANAK

AKTIVITI KOKURIKULUM
Saya ______________________________________________ No. K/P________________ ______________
Beralamat ________________________________________________________________________
No. Telefon :_________________________ mengaku adalah waris kepada murid
Nama Murid :____________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan :______________________________ tingkatan :____________________
Sekolah :________________________________________________________________________,
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/ anak jagaan saya untuk
menyertai ;
Nama Program:
ENGLISH IN CAMP SEK MEN PERINGKAT NEGERI
SABAH 2015
Tarikh :
20 22 APRIL 2015
Tempat :
Taman Pertanian Sabah Lagud Sebarang Tenom.
Anjuran:
Jabatan Pendidikan Negeri Sabah
Kelolaan:
Pejabat Pendidikan Daerah Tenom.
2.
Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru Pengiring, Pegawai,dan urusetia Pengelola yang telah
diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ anak jagaan saya terganggu semasa dalam
pelaksanaan program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru Pengiring/
Pegawai/ Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.
Saya juga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insuran bagi
dirinya sendiri.
3.
Saya dengan ini mengaku bahawa anak/ anak jagaan saya ADA / TIDAK ADA *
mengidap penyakit kronik/ berjangkit. Nyatakan (jika ada):_____________________________
(* Potong yang tidak berkenaan)
Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga ______________________________________
Nama Penuh:

______________________________________

Tarikh:

______________________________________

DISAHKAN OLEH PENGETUA

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di
atas adalah benar.
Tandatangan : ____________________________________
Nama :
No. K/P:
Tarikh :
Cop rasmi :

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Lampiran 3

SURAT KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA

MAKLUMAT MURID
Nama murid : __________________________________________ Tarikh Lahir:______________
No. Kad pengenalan : __________________________________ No. Daftar Sekolah ______
Tingkatan : ____________________ Nama Sekolah :___________________________________
MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA
Nama : __________________________________________ No. K/P : ______________________
Alamat rumah : __________________________________________________________________
No. Telefon Rumah : ______________________ No. Telefon Bimbit : ____________________
Jika berlaku kecemasan, sila hubungi;
Nama : ___________________________________ No. Telefon Bimbit: ____________________
MAKLUMAT AKTIVITI/ PROGRAM
Nama Program:
SABAH 2015
Tarikh :
Tempat :
Anjuran:
Kelolaan:

ENGLISH IN CAMP SEK MEN PERINGKAT NEGERI

20 22 APRIL 2015
Taman Pertaninan Sabah Lagud Sebarang Tenom.
Jabatan Pendidikan Negeri Sabah
Pejabat Pendidikan Daerah Tenom.

Saya ibu bapa/ penjaga kepada murid tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran
yang diberikan adalah benar dan saya juga membenarkan anak/ anak jagaan saya
menyertai aktiviti tersebut. Saya sedar bahawa guru pengiring/ pengawai bagi pihak
Jabatan Pendidikan Negeri Sabah atau pihak pengelola program akan mengambil segala
langkah keselamatan
Sehubungan dengan itu saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang
atau mahkamah terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau
kejadian yang tidak diingini berlaku tanpa disengajakan terhadap anak / anak jagaan
saya semasa dalam perjalanan pergi atau balik dan sewaktu mengikuti aktiviti / program.
Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan
perubatan kepada anak/ anak jagaan saya sekiranya perlu.
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga

Disahkan oleh pihak sekolah :

Tandatangan :

________________________________
Nama Penuh

(Huruf Besar)

__________________________

Nama : __________________________________
Jawatan: _________________________________

________________________________

Tarikh :

Tarikh : _________________________
( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan: 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan
pejabat)

Lampiran 4

SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING

MAKLUMAT GURU PENGIRING
Nama : _____________________________________ No. K/P _____________________
Alamat Tempat Bertugas : _________________________________________________
_________________________________________No. Tel. Sekolah __________________
No. Tel. Rumah : ________________________ No. Tel. Bimbit ____________________

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Program:

ENGLISH IN CAMP SEK MEN PERINGKAT NEGERI

SABAH 2015

Tarikh :

20 22 APRIL 2015

Tempat :

Taman

Pertaninan

Sabah

Lagud

Sebarang

Tenom.
Anjuran:

Jabatan Pendidikan Negeri Sabah

Kelolaan:

Pejabat Pendidikan Daerah Tenom.

Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai guru
pengiring kepada peserta program tersebut. Saya bagi pihak Jabatan Pendidikan
Sabah atau pihak pengelola program akan sedaya upaya saya mengambil segala
langkah keselamatan terhadap semua peserta di bawah jagaan saya semasa
dalam perjalanan pergi/ balik dan sepanjang program berjalan.
Sehubungan dengan itu, saya akan segera menghubungi ibu bapa/ pihak
berkenaan sekiranya berlaku sebarang kecemasan atau kejadian terhadap
peserta.
Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan dari pihak berkenaan untuk
memberikan rawatan perubatan kepada peserta di bawah jagaan saya sekiranya
perlu.
Tandatangan

Guru

Pengiring

__________________________

Tarikh

__________________
Nama

Penuh

Huruf

______________________________________________________
Disahkan oleh pihak sekolah :
Tandatangan :

__________________________

Nama : __________________________________
Jawatan: _________________________________
Tarikh :

Besar)

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan: 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan
pejabat)

STATE LEVEL ENGLISH IN CAMP SCHEDULE 2015

Day 1
( 20.04.2015 Monday )

Day 2
( 21.04.2015 Tue )
Wake up/ Subuh
Prayers/ Moral
edu.
6.00 am
Lets keep Fit
Freshen up /
7.00 am
Breakfast
8.30 am
Advertisement
Jingles
5.00 am

WELCOME TO
TENOM

1.00
pm

Day 3
( 22.04.2015 Wed )
Wake up / Subuh
Prayer

5.00 am

6.00 am
7.00 am

Lets Keep Fit

Freshen up /
Breakfast

8.15 am

Feedback Session

Registration/
Check-in

10.00
am

Tea Break

9.00 am

Closing
Ceremony / Prize
Giving / Photo
Session

Briefing Grouping
2.00pm

3.00
pm

4.00

and Camp Rules /

Camp Song
Knowing Me
Knowing You / Ice
Breaking
Group Dynamics
(Motto Logo/ Yelly)/
Camp Song

10.30
am
12.30

Boggle

10.00 am

Tea Break

Lunch / Prayers

10.30 am

Sayonara / Bye
Bye

pm

2.00 pm

Newspaper in
Education (NIE)

Asar Prayers ? Tea

4.00 pm

Asar Prayers ? Tea

Group Discussion
for Talent Night

4.30 pm

Group Discussion
for Talent Night

pm
5.00
pm
6.00
pm

7.30

Wash Up / Prayers /
Morale Education

6.00 pm

Wash Up /
Prayers / Morale
Education

Dinner

7.30 pm

Dinner

Win, Lose or Draw

8.00 pm

Talent Night

Log Book Writing

9.30 pm

Log Book / Camp

Song

pm
8.00
pm
9.30
pm
10.00p

Supper

m
10.30p
m

10.00

Supper

pm

Bed Time / Good

Night

10.30
pm

Bed Time / Good

Night

See
Your
Again