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SUMMARY
Objective:
This paper reviews all the main contributions of psychology to the management of chronic pain. This is considered as the result of the interrelationship between sensitive,
cognitive and affective factors.
Method:
The most significant studies have been reviewed on the
psychological interventions aimed to reduce or eliminate
pain in chronic patients.
Results:
T h ree main approaches of the problem are considere d :
F rom the physiological point of view, with therapies
such as training on relaxing techniques and biofeedback,
aimed to control the physiological factors underlying the
genesis of the disord e r.
F rom the perspective of the operative conditioning,
based on the principles of the learning with the same name, which is mainly aimed to eliminate pain behaviors and
substitute them by better adapted ones.
*Psiclogo clnico
Hospital Vega Baja
Unidad de Salud Mental de Almorad.
Consellera de Sanidad. Generalitat Valenciana.
Profesor asociado. Departamento de Psicologa de la Salud.
Director del Centro de Psicologa A p l i c a d a .
Universidad Miguel Hernndez. Elche, A l i c a n t e
**Psiclogo clnico
Centro de Psicologa Aplicada. Universidad Miguel Hernndez
P r o f e s o r-tutor de la UNED
Centro Asociado de Elche. A l i c a n t e
Recibido: 1 9 - 0 1 - 0 1 .
Aceptado: 1 5 - 0 3 - 0 1 .
RESUMEN
Objetivo:
En este trabajo se presenta una revisin de las principales
aportaciones realizadas desde la psicologa al tratamiento del
dolor crnico. ste es considerado el producto de la interaccin de componentes sensoriales, cognitivos y afectivos.
Mtodo:
Se han revisado los trabajos ms significativos sobre las
intervenciones psicolgicas dirigidas a reducir o eliminar el
dolor en los pacientes crnicos.
Resultados:
Se consideran tres aproximaciones fundamentales al
p ro b l e m a :
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NDICE
1. INTRODUCCIN
2. APROXIMACIONES DESDE LA PSICOLOGA AL
P R O B L E M AD E LD O L O R
3. TCNICAS DE TRATAMIENTO PSICOLGICO
D E LD O L O R
4. TCNICAS DESDE LA APROXIMACIN DEL
REA DE LO FISIOLGICO
4.1. Relajacin
5. TCNICAS DESDE LAAPROXIMACIN DEL CO
6. TCNICAS DESDE LA APROXIMACIN COGNITIVO-CONDUCTUAL
7. OTRAS TCNICAS Y T E R A P I A S
7.1. Hipnosis
7.2. Psicoterapia
7.3. Terapia de apoyo
8. CONCLUSIONES
1. INTRODUCCIN
El dolor es una de las causas de incapacidad ms
frecuentes y una de las razones que con mayor asiduidad llevan al individuo a buscar cuidados mdicos (1-4). Constituye un tema central en las ciencias de la salud contemporneas, con unos costes
econmicos y en trminos de sufrimiento humano
altamente elevados, especialmente en el caso del
dolor crnico. Pese a ello, hasta hace relativamente
poco tiempo no se ha desarrollado suficiente investigacin, aunque cada vez es ms evidente que el
camino hacia el anlisis y solucin del problema
pasa por la asuncin del modelo biopsicosocial.
Aunque no hay unanimidad en los resultados de las
diferentes lneas de investigacin, s que la hay al
considerar que el problema del dolor debe ser abordado desde una perspectiva multidimensional
(3,5,6).
El dolor es un fenmeno complejo resultante de la
interaccin de componentes sensoriales, cognitivos y
afectivos. Por tanto, el dolor crnico puede ser debido a la nociocepcin, a causas psicolgicas o a fenmenos puramente conductuales basados en el aprendizaje. Entre los numerosos factores psicolgicos
que pueden afectar al dolor destacan (7):
Los pensamientos y emociones pueden influir
directamente sobre las respuestas fisiolgicas; as
por ejemplo, los pensamientos estresantes pueden
conducir al dolor en las partes del cuerpo que son
vulnerables.
Los factores psicolgicos afectan tambin al enfrentamiento del dolor, con aspectos como los sentimientos de indefensin que pueden incrementar el
d o l o r, o las interacciones con otras personas que pueden reforzarlo.
El inters por la contribucin de los factores psicolgicos a la experiencia dolorosa ha trado consigo
el desarrollo y la aplicacin de mltiples tcnicas,
siendo caracterstica comn de las diferentes aproximaciones la consideracin del dolor como un trastorno multideterminado (1, 2, 8, 9).
En este trabajo se presenta una revisin de los
principales mtodos y tcnicas utilizados desde la
psicologa para el abordaje del dolor crnico, procediendo a una breve justificacin terica y descripcin de los mismos. Nuestro objetivo fundamental es difundir entre el colectivo sanitario los
diferentes tipos de intervencin teraputica que se
pueden realizar desde la psicologa, abogando por
la conveniencia y necesidad de las intervenciones
mutidisciplinares de los problemas de salud.
2. APROXIMACIONES DESDE LA
P S I C O L O G AA L PROBLEMA DEL DOLOR
Se han realizado desde diversos enfoques, que difieren tanto en el objetivo del tratamiento como en
las tcnicas aplicadas (1, 5, 8-10). Las tres aportaciones fundamentales provienen (Tabla I): a) desde el
rea de lo fisiolgico; b) desde el condicionamiento
operante (CO), y c) desde la perspectiva cognitivoconductual.
La primera aproximacin se dirige a romper el
c i rcuito dolor-tensin-dolor y reemplazarlo por una
reaccin incompatible con la situacin de tensin
mediante tcnicas de autocontrol fisiolgico. Desde
el enfoque operante se pretenden modificar las consecuencias positivas que obtiene el paciente con la
conducta de dolor (como la atencin de sus familiares) y resolver los problemas derivados del exceso de
incapacidad y las expresiones de sufrimiento del sujeto. Por su parte, la aproximacin cognitivo-conductual considera la forma en que los pacientes construyen su mundo y atribuyen significado a sus eventos.
As, en el tratamiento se incluyen los aspectos afectivos y cognitivos de la experiencia dolorosa.
Orientacin
Fisiolgico
Objetivo
Control de los factores fisiolgicos
que subyacen en la gnesis
del trastorno
Tcnicas
Relajacin
Biofeedback
Extincin
Refuerzo
Cognitivoconductual
Inoculacin
de estrs
3. TCNICAS DE TRATAMIENTO
PSICOLGICO DEL DOLOR
El tratamiento del dolor se debe fundamentar en
un completo proceso de evaluacin conductual sobre
los tres sistemas de respuesta: a) conducta motora
externa; b) conducta cognitivo-verbal, y c) conducta
fisiolgica (1). El objetivo es identificar los compor-
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tamientos que necesitan ser modificados y las variables ambientales y/o del organismo que controlan su
ocurrencia. Para ello se han desarrollado diferentes
tcnicas y estrategias, desde la entrevista conductual
hasta escalas y cuestionarios, pasando por la autoobservacin y los registros fisiolgicos. El lector interesado puede acudir a abundantes referencias sobre
evaluacin psicolgica en general y del dolor crnico
en particular (1, 2, 4, 7, 9, 11).
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P roblemas de sueo: la relajacin puede contribuir a mejorar las frecuentes alteraciones del sueo
que padecen los sujetos con dolor crnico.
Entre los diferentes procedimientos utilizados para el aprendizaje de la relajacin, recomendaramos
cualquiera de las variantes de la relajacin progresiva de Jacobson (9, 14-17), aunque ante dificultades
en la aplicacin de estas tcnicas, cualquier otra puede ser vlida siempre que se adece a las caractersticas del paciente (18, 19).
Los procedimientos de relajacin tipo Jacobson
consisten bsicamente en la prctica regular y programada de una serie de ejercicios de contraccin y distensin de diferentes bloques musculares, cuyo nmero se va reduciendo progresivamente, al tiempo que el
sujeto intenta concentrar su atencin sobre las sensaciones que experimenta en los diferentes grupos musculares conforme va realizando los ejercicios. La
prctica continuada permite diferenciar entre las sensaciones de tensin y distensin y relajar los msculos
de forma voluntaria, al tiempo que el sujeto es capaz
de concentrar su atencin sobre esas sensaciones.
El entrenamiento en relajacin se ha aplicado en
casi todos los sndromes dolorosos, como dolor de espalda, artritis, dismenorrea, dolor del miembro fantasma, colitis ulcerosa (20, 21) aunque ha sido en las cefaleas donde se ha utilizado con mayor asiduidad ya
que reduce los ndices clnicos (frecuencia y severidad) comparados con los niveles previos de lnea base
(16, 22-25). Los resultados en general son positivos
en el sentido que se aprecia una mejora en un porcentaje significativo de pacientes tanto si se utiliza como
una tcnica especfica de dolor o como una estrategia
de autocontrol fisiolgico general. En las intervenciones teraputicas casi siempre se combina la relajacin
con otras tcnicas (8, 13, 16), lo que no permite analizar la efectividad de cada estrategia por separado.
4.1.1. Biofeedback
Por biofeedback se entiende un conjunto de procedimientos cuyo objetivo comn es posibilitar que a partir
de la informacin relativa a la variable fisiolgica de
inters, proporcionada al individuo de forma inmediata, puntual, constante y precisa, ste pueda terminar
consiguiendo la modificacin de sus valores de forma
voluntaria, sin precisar la mediacin de instrumentos
qumicos, mecnicos y/o electrnicos (26). As pues,
se trata de tcnicas de autocontrol de las respuestas fisiolgicas, que operan a travs de la retroalimentacin
constante que recibe el sujeto sobre la funcin que se
desea someter a control voluntario. El elemento clave
e imprescindible del proceso es la informacin (feed back), directa, precisa y constante que el sujeto recibe
sobre la variable fisiolgica de inters (27).
Sus aplicaciones en el mbito del dolor crnico se refieren fundamentalmente a la modificacin de la tensin
muscular y los beneficios potenciales sobre las alteraciones del flujo sanguneo. El tipo de biofeedback ms
utilizado para hacer frente a los problemas de dolor es el
electromiograma (EMG), que recoge informacin sobre
los cambios elctricos de la musculatura estriada, generalmente por medio de electrodos en contacto con la piel
situada por encima del msculo (26, 27).
Su utilidad teraputica frente a los problemas de
dolor reside en los supuestos siguientes (8):
1. Existen algunos sndromes de dolor crnico que
estn producidos por trastornos psicofisiolgicos
(por ejemplo, la tensin en las cefaleas tensionales).
2. Las variables psicofisiolgicas implicadas en la
etiologa del dolor son conocidas y se las puede someter a control voluntario.
3. El control de la respuesta se consigue con la informacin que se facilita del rgano relevante.
4. Atravs del entrenamiento con biofeedback, el sujeto ser capaz de reconocer algunos factores situacionales que estn relacionados con la aparicin de respuestas inadecuadas y que en el futuro podr controlar.
5. Las habilidades adquiridas durante el periodo
de entrenamiento pueden ser generalizadas al ambiente natural del paciente.
Las reas de aplicacin son variadas, aunque el
dolor ms habitualmente tratado mediante la utilizacin de tcnicas de biofeedback EMG ha sido el dolor de cabeza (22, 23, 26, 28, 29).
Los resultados de los diferentes estudios confirman su efectividad en el tratamiento del dolor, sin
e m b a rgo sta parece ser inferior a la obtenida con las
tcnicas de relajacin. Por otra parte, no queda claro
si se debe a los mecanismos que supuestamente deberan de actuar o est ms relacionada con los que
se han venido a denominar fa c t o res inespecficos del
biofeedback ( Tabla II)
.
TA B L A I I . FA C TORES INESPECFICOS DE B I O F EE D B A C K (MODIFICADO DE 1)
5. TCNICAS DESDE LA A P R O X I M A C I N
DEL CO
Casi cualquier programa de tratamiento recoge en
todo o en parte la filosofa del CO, teniendo en cuenta que su objetivo no es incidir directamente en la
nociocepcin ni en la percepcin del dolor, sino mejorar la funcionalidad del paciente, reduciendo su incapacidad (2).
Las tcnicas de CO se basan en los principios del
aprendizaje del mismo nombre, que predicen un
a umento de la probabilidad de una respuesta al ser
seguida por un reforzador o consecuencia positiva
(31). Desde este enfoque se considera que las conductas de dolor son comportamientos, y como tales,
pueden ser condicionados y aprendidos si son reforzados por el ambiente (1). Por tanto, las tcnicas
operantes empleadas en los tratamientos parten de la
hiptesis de que las conductas de dolor de los pacientes estn influidas de forma sistemtica por el refuerzo social. En este contexto, los procedimientos
operantes estn encaminados a reducir la discapacidad asociada a los problemas de dolor. Aunque es habitual que muchos pacientes informen de una reduccin del mismo tras la aplicacin de estas tcnicas, el
decremento del dolor per se no es el objetivo principal de estos mtodos de intervencin.
El programa de tratamiento de CO para disminuir la
incapacidad incluye: a) el apoyo del mdico; b) la interrupcin de toda medicacin innecesaria; c) el incremento de la actividad fsica, y d) la implicacin de todos los miembros de la familia en el refuerzo de la
actividad fsica pero no de la incapacidad. Habitualmente utilizan el refuerzo de comportamientos incompatibles con la conducta que se pretende eliminar, as
como la extincin de las mismas y el refuerzo de los
comportamientos que se desea potenciar (31).
En general, los trabajos realizados confirman la
efectividad del tratamiento. Queda por clarificar si es
til para todo sndrome doloroso y para cualquier paciente, ya que el hecho de que algunos pacientes sean
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capaces de controlar las conductas de dolor, no significa que todos puedan. Por este motivo, los sujetos incluidos en estos tratamientos son seleccionados de
acuerdo a los criterios expuestos en la Tabla III.
6. TCNICAS DESDE LA A P R O X I M A C I N
C O G N I T I VO - C O N D U C T U A L
Su objetivo es modificar los aspectos evaluativos y
atencionales de la percepcin del dolor, dotando al paciente de estrategias que le permitan reducir su intensidad y aversividad, de manera que sus actividades conductuales y cognitivas resulten mnimamente alteradas.
Habitualmente se realiza una seleccin de los candidatos a ser sometidos a terapias cognitivo-conductuales, no siendo admitidos a tratamiento, entre
otros, los pacientes que no cooperan en el tratamiento o asumen una actitud excesivamente pasiva, los
que no comprenden los principios de la terapia o
aqullos que presentan trastornos neurticos y psicticos, lesiones extremadamente importantes o toman
una medicacin que dificulta su capacidad de concentracin y atencin.
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7.2. Psicoterapia
Se trata de que el paciente elabore su conflicto
psicolgico por medio de una dinmica analtica, ya
sea individual o de grupo (3). Resulta muy recomendable para los sujetos que presentan una problemtica psicolgica profunda relacionada con el dolor.
Existe muy poca investigacin con relacin a la eficacia de estas orientaciones en el tratamiento del dol o r, y sta parece indicar que slo la psicoterapia dinmica breve puede ser provechosa (8). Por tanto,
este tipo de aproximaciones resultan de poca o ninguna utilidad en este contexto.
TA B L A I V. APLICACIONES DE LAS T C N I C A S
HIPNTICAS A L C O N T R O L D E L DOLOR (7)
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8. CONCLUSIONES
En este trabajo se han intentado revisar las distintas
posibilidades que existen actualmente desde la psicologa para afrontar el problema del dolor crnico, con
el objetivo de dar a conocer las diferentes tcnicas
existentes, as como sus ventajas y limitaciones. Si de
su desarrollo se deduce que no existe ningn tratamiento que asegure un resultado totalmente positivo,
esto no supone que los niveles a los que se ha llegado
no sean importantes. Los diferentes tratamientos psicolgicos que se han presentado resultan eficaces en
distinto grado, en funcin de una serie de variables
complejas que de momento no estn claramente identificadas, pese a que se estn obteniendo importantes
avances en este sentido.
Por otra parte, se ha comprobado la utilidad de utilizar alguna de las tcnicas en diferentes tratamientos.
As, por ejemplo, la relajacin y el biofeedback pue-
CORRESPONDENCIA:
Carlos J. van-der Hofstadt Romn
Centro de Psicologa A p l i c a d a
Universidad Miguel Hernndez
Campus de Elche. Edificio la Galia
Paseo de la Estacin, s/n.
Elche (Alicante)
Tel.: 966.658.610
e-mail: cjvander@umh.es
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