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Primary health care the apple of the eye of SUS: about social
representations of the protagonists of the Unified Health System

Karine de Oliveira Gomes 1

Rosngela Minardi Mitre Cotta 2
Raquel Maria Amaral Arajo 2
Maringela Leal Cherchiglia 3
Tatiana de Castro Pereira Martins 2

1
Instituto Multidisciplinar
em Sade, Universidade
Federal da Bahia. Rua Rio de
Contas 58, Quadra 17, Lote
58, Candeias.
45029-094 Vitria da
Conquista BA.
kogomes@yahoo.com.br
2
Departamento de Nutrio e
Sade, Centro de Cincias
Biolgicas e da Sade,
Universidade Federal de
Viosa.
3
Departamento de Medicina
Preventiva e Social,
Faculdade de Medicina,
Universidade Federal de
Minas Gerais.

Abstract The Primary Health Care (PHC) is the

first contact level with the health system. In Brazil, the Family Health Program (PSF) is the main
implementation and organization strategy of the
PHC. The objective of this study is to evaluate the
actions and services of health offered by the PSF,
starting from the social representations of the interviewee on the exclusive dimensions of PHC attention to the first contact, longitudinality, integrality and coordination. It is a quali-quantitative research, accomplished in Cajuri, Minas
Gerais State. Municipal managers, PSF professionals and pregnant women assisted by PSF were
interviewed. Regarding social representations on
SUS, it was observed an inadequate level of apprehension and knowledge of their principles and
guidelines. As for PSF, several positive connotations were expressed and the set of perceptions of
the protagonists identified it as a restructuring
strategy of PHC in the municipality. In spite of
this, strong influences of the biomedical model
and the challenge of the integration with the other levels of attention were noticed, indicating the
need of investments in the professionals training
and in the organization of the other levels of attention to health.
Key words Primary Health Care, PHC, Unified
Health System, Family Health Program, Program
Evaluation, Integrality

Resumo A Ateno Primria Sade (APS) constitui o primeiro nvel de contato com o sistema de
sade. No Brasil, o Programa Sade da Famlia
(PSF) a principal estratgia de implementao e
organizao da APS. O objetivo deste estudo foi
avaliar o servio realizado pelo PSF, a partir das
representaes sociais dos entrevistados sobre as
dimenses exclusivas da APS - ateno ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e
coordenao. Trata-se de uma pesquisa qualiquantitativa, realizada em Cajuri (MG). Foram entrevistados os gestores municipais, os profissionais do PSF e as gestantes atendidas pelo PSF. Em
relao s representaes sociais sobre o SUS, observou-se um inadequado nvel de apreenso e
conhecimento dos seus princpios e diretrizes.
Quanto ao PSF, foram expressas vrias conotaes positivas e o conjunto de percepes dos protagonistas identificaram-no como uma estratgia de reestruturao da APS no municpio. No
obstante, foram percebidas fortes influncias do
modelo biomdico e o desafio da integrao com
os demais nveis de ateno, indicando a necessidade de investimentos na capacitao dos profissionais e na estruturao dos demais nveis de
ateno sade.
Palavras-chave Ateno Primria Sade, SUS,
PSF, Avaliao de programas e projetos de sade,
Integralidade

ARTIGO ARTICLE

Ateno Primria Sade a menina dos olhos do SUS:

sobre as representaes sociais
dos protagonistas do Sistema nico de Sade

Gomes KO et al.

882

Introduo
Quem no compreende um olhar,
tampouco compreender
uma longa explicao.
Mrio Quintana
A primeira definio sobre a Ateno Primria Sade (APS) foi proposta na Conferncia
Internacional Sobre Cuidados Primrios de Sade, realizada em Alma-Ata1. De acordo com a
declarao de Alma Ata, a APS corresponde aos
cuidados essenciais sade, baseados em tecnologias acessveis, que levam os servios de sade
o mais prximo possvel dos lugares de vida e
trabalho das pessoas, constituindo assim, o primeiro nvel de contato com o sistema nacional
de sade e o primeiro elemento de um processo
contnuo de ateno1.
Desde ento, diversos autores vm propondo
definies sobre a APS, destacando-se os estudos
da pesquisadora Barbara Starfield, referncia adotada pelo Ministrio da Sade do Brasil2-4.
Para Starfield5, a APS forma a base e determina o trabalho de todos os outros nveis dos sistemas
de sade, promovendo a organizao e racionalizao da utilizao dos recursos, tanto bsicos como
especializados, direcionados para a promoo,
manuteno e melhoria da sade. Assim, a APS
aquele nvel do sistema de sade que oferece a entrada do usurio para todas as novas necessidades
e problemas, fornecendo ateno sobre a pessoa (no
direcionada para a enfermidade), no decorrer do
tempo e para todas as condies.
No Brasil, o Programa de Sade da Famlia
(PSF) a principal estratgia de implementao e
organizao da APS2-4,6-10. Criado em 1994, o PSF
foi apresentado no primeiro documento ministerial como um programa, passando, em seguida, a ser considerado uma estratgia de reorientao do modelo assistencial, com potencial carter substitutivo das prticas convencionais3,10,11.
De acordo com Sampaio 12, muitos movimentos foram realizados visando ao fortalecimento da APS no pas, merecendo destaque a
criao do Departamento de Ateno Bsica pelo
Ministrio da Sade em 200013, a implementao
da Poltica Nacional de Ateno Bsica e do Pacto pela Sade e Pela Vida no ano de 200614,15,
documentos que reiteraram como prioridade a
consolidao e a qualificao da Estratgia Sade da Famlia como modelo de APS e centro ordenador das redes de ateno sade3,6,9.
O PSF incorpora os princpios do Sistema
nico de Sade (SUS) e desponta como um novo

paradigma na ateno sade, com diretrizes

que criam uma nova forma de produzir as aes
e servios de sade, na perspectiva de mudana e
converso do modelo assistencial mecanicista e
biomdico7,8,16,17. Portanto, desde sua implantao, o PSF se prope a transformar o tradicional
modelo sanitrio brasileiro mdico, medicamentoso, curativo e individual, que tem no hospital o lcus de soluo para todo e qualquer
problema de sade , em um modelo de sade
coletivo, multiprofissional e centrado na famlia
e na comunidade10.
Alm disso, o PSF, como estratgia, est baseado nas quatro dimenses exclusivas da APS,
dimensionadas por Starfield5 ateno ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade
e coordenao.
A garantia de ateno ao primeiro contato
est relacionada ao uso da APS como a porta de
entrada para as questes de sade e sua capacidade para lidar com problemas amplos, heterogneos e fortemente influenciados pelo contexto
social. A longitudinalidade requer a existncia de
aporte regular de cuidados sade, assim como
seu uso consistente ao longo do tempo, num
ambiente de relao mtua e humanizada entre
a equipe de sade, indivduos e famlias5.
A integralidade exige a prestao de um conjunto de servios que atendam s necessidades mais
comuns da populao adscrita, aliada responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos
de ateno sade e ao reconhecimento adequado
aos problemas biolgicos, psicolgicos e sociais que
causam as doenas. Por fim, a coordenao implica a capacidade de garantir a continuidade da ateno, de um modo integrado e organizado, o que
por sua vez exige o reconhecimento dos problemas
que requerem seguimento constante5.
Essas caractersticas constituem-se em valiosos indicadores para o processo de avaliao da
APS2. Ademais, de acordo com a Organizao
Mundial de Sade (OMS), os cuidados primrios de sade devem ser apoiados por sistemas de
referncia integrados, funcionais e mutuamente
amparados, levando progressiva melhoria dos
cuidados gerais de sade para todos1.
Desde esta perspectiva, sendo o PSF a estratgia de implantao da ateno primria poltica posta em prtica pelo Ministrio da Sade
do Brasil, em parceria com os municpios, desde
1994 , este estudo tem como objetivo avaliar as
aes e servios de sade oferecidos pelo PSF, a
partir das representaes sociais dos usurios,
profissionais e gestores sobre as dimenses exclusivas da APS.

883

Descrio espao-temporal
A pesquisa foi realizada em novembro de 2008,
no municpio de Cajuri, Zona da Mata de Minas
Gerais. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia (IBGE)18, em 2007, o municpio tinha uma
populao estimada de 4.015 habitantes, dos
quais 54,6% residiam na zona urbana. Com relao s condies socioeconmicas, a principal
atividade econmica era a agropecuria e o cultivo de lavouras18, apresentando, em 2000, renda
per capita mdia de R$ 140,81 e taxa de analfabetismo de 21,8% na populao adulta19.
Em relao aos servios de sade, o municpio possua gesto plena da ateno bsica na
assistncia sade, contando com uma unidade
bsica de referncia que oferecia vacinao, curativos, farmcia, laboratrio de exames, consultas mdicas e de emergncia, entre outros.
Neste mesmo espao fsico, funcionava o PSF,
que havia sido implantado em 1997, sendo atualmente constitudo por duas equipes20 e cobrindo 98,8% da populao21.
Segundo o ltimo censo demogrfico, a maioria dos municpios brasileiros (90,47%) era de
pequeno porte, apresentando uma populao de
at 50.000 habitantes18, o que confirma a importncia deste estudo para o contexto nacional,
podendo-se inferir que os resultados aqui apresentados constituem-se em valiosos instrumentos para o trabalho de profissionais, gestores e
pesquisadores que lidam com o cotidiano do SUS
em todo pas.
Desenho do estudo
Trata-se de um estudo transversal, descritivo
e de abordagem qualiquantitativa, conhecida
como triangulao de mtodos, dinmica de investigao que integra a combinao e o cruzamento de mltiplos pontos de vistas, assim como
o emprego de uma variedade de tcnicas de coleta de dados22, permitindo uma abordagem complementar e dialtica atravs do dilogo entre
questes objetivas e subjetivas23,24.
Investigaram-se, por meio de entrevistas individuais, as representaes sociais dos protagonistas (profissionais, usurios e gestores) sobre
o SUS e o PSF, na tentativa de absorver a representao particular desse processo de construo social do sistema sanitrio e apresentar propostas que contribussem para a melhoria das
aes e servios da APS, visando reforar as di-

menses do cuidado e da ateno integral aos

usurios.
Segundo Moscovici25, as representaes sociais so entidades quase tangveis, que circulam,
se entrecruzam e se cristalizam continuamente
atravs de uma palavra, de uma ao ou de um
gesto, podendo ser definidas como senso comum,
imagens, concepes ou viso de mundo que os
sujeitos sociais possuem sobre a realidade.
De acordo com Minayo23, as representaes
sociais podem ser consideradas matria-prima
para a anlise do social e tambm para a ao
pedaggica e poltica de transformao,
uma vez que so definidas como categorias
de pensamento, ao e sentimentos que expressam a realidade e explicam-na, justificando-a ou
questionando-a.
Sujeitos sociais estudados
Foram entrevistados, em seus locais de trabalho, os dois gestores municipais (prefeito e secretrio municipal de sade) e 91,6% dos profissionais que trabalhavam no PSF (n=22), pois
dois profissionais estavam de frias no perodo
do estudo.
Em relao populao, seguindo as orientaes metodologias de Becker26, dada dificuldade encontrada em se delimitar o todo representado pela amostra e uma vez que os usurios
nem sempre so um conjunto homogneo, optou-se por entrevistar um grupo populacional
que frequentava rotineiramente as atividades
desenvolvidas pelo PSF as gestantes cadastradas no Programa de Humanizao do Pr-Natal. No perodo do estudo, havia 23 gestantes em
Cajuri27; porm, foram entrevistadas 21 gestantes (91,3%), visto que duas no foram encontradas, mesmo aps trs visitas aos domiclios.
Para a avaliao das aes e servios de sade
oferecidos pelo PSF, construiu-se um questionrio inspirado nos pressupostos tericos de Grvas et al.28, Mendes29 e Starfield5, como meio de se
formular uma estratgia para verificar as dimenses da APS ateno ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenao, segundo as percepes dos sujeitos entrevistados.
Coleta e anlise dos dados
Os dados quantitativos foram analisados
atravs do clculo da frequncia das variveis.
Com relao aos dados qualitativos, aps livre consentimento dos participantes, as entrevistas foram gravadas e transcritas, respeitando

Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):881-892, 2011

Mtodos

Gomes KO et al.

884

a pronncia e sintaxe utilizadas pelos participantes do estudo na apresentao das falas. Com o
intuito de preservar a identidade, os entrevistados receberam um nmero e suas falas foram
caracterizadas pelo respectivo nmero ao final
do depoimento.
O mtodo adotado para compreenso dos
dados fornecidos pelas entrevistas foi a anlise
de contedo, proposta por Bardin30, envolvendo
trs etapas23,30: (1) pr-anlise; (2) explorao do
material e (3) tratamento dos resultados, inferncia e interpretao.
As representaes sociais sobre o PSF foram
analisadas segundo as categorias de modelo biomdico e modelo usurio-centrado. No modelo
biomdico, a sade vista como ausncia de doena e a ateno sanitria fundamentada no procedimento, que reduz as aes em sade assistncia mdica, medicalizao, de carter curativo e individual. Por outro lado, no modelo usurio-centrado, a prtica sanitria orientada pela
vigilncia sade com ateno sanitria baseada
na necessidade do usurio, facilitao do acesso
atravs da busca ativa e do acolhimento, e estabelecimento de uma nova relao entre profissional
de sade e usurio, com responsabilizao e estabelecimento de vnculo teraputico7-10,16,17.
Aspectos ticos
O trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viosa, em consonncia com o
disposto na Resoluo no 196/96 do Conselho
Nacional de Sade. Alm disso, todos os entrevistados assinaram o termo de consentimento
livre esclarecido.

Resultados e discusses
Perfil dos entrevistados
Entre as gestantes, a idade mdia foi de 23,8
anos, variando entre 14 e 38 anos. Vale ressaltar
que 33,3% eram adolescentes. Considerando o
estado civil, 28,6% eram solteiras; 66,7% viviam
em unio estvel e 4,7% eram separadas. Quanto escolaridade, 66,6% das gestantes possuam
ensino fundamental incompleto e apenas 4,8%,
ensino mdio completo; a maioria era dona de
casa (47,6%) e 23,8% eram estudantes. A renda
familiar mediana foi de R$ 415,00 (mnimo R$
250,00 e mximo R$ 830,00), equivalente a um
salrio mnimo na poca do estudo.

No grupo dos gestores e profissionais de sade, a idade mdia foi de 35,2 anos, variando entre
23 e 67 anos. Houve predomnio do sexo feminino (79,2%), metade dos profissionais era solteiro e 45,8%, casados. Em relao ao nvel de escolaridade, 35,2% dos ACS e dos profissionais de
nvel tcnico apresentaram ensino mdio completo e a mediana da renda foi de um salrio
mnimo, variando entre R$ 415,00 e R$ 750,00.
Entre os gestores e profissionais de nvel superior, a mediana da renda foi de R$ 2.670,00 (mnimo R$ 1.600,00 e mximo R$ 10.000,00) e 85,7%
tinham ps-graduao, dos quais 42,8% haviam
se aperfeioado ou ainda estavam realizando cursos na rea da Sade Pblica.
Merece destaque a formao e o perfil profissional dos gestores municipais, uma vez que
ambos eram profissionais da sade e possuam
vasta experincia no servio pblico, demonstrando conhecimento e domnio sobre os princpios
e diretrizes que orientam a poltica de sade, assim como sobre os principais fatores relacionados sua operacionalizao.
Representaes sociais
sobre o Sistema nico de Sade
Em relao s representaes sociais sobre o
SUS, 52,4% das gestantes entrevistadas apresentaram algum conceito, porm demonstraram
uma concepo biomdica vinculada ao atendimento em caso de doenas, realizao de consultas e exames e ao uso de medicamentos. Alm
disso, 66,7% referenciaram o SUS como um sistema de sade destinado aos pobres, conforme
se pode observar nos depoimentos que se seguem: Pra mim um sistema que ajuda bastante,
ainda mais quando c precisa dum exame que talvez c num tem como pag! A maioria das pessoas
usa mais quando t passando mal, assim, quando
precisa de um remdio! (Gestante 5)
um sistema que ajuda muito os pobres, n?
(Gestante 6)
Para 48,6% dos profissionais e gestores, o SUS
foi referenciado como uma poltica de universalizao da sade, oferecendo atendimento de qualidade e apresentando maior resolutividade que os
planos de sade privados: O SUS a porta de entrada que a pessoa tem, um direito de todos! E funciona melhor do que quem tem plano, n? (ACS 3)
uma poltica de universalizao da sade,
um dever do Estado promover a sade e dar as
condies para o cidado, n? (Gestor 2)
Entretanto, o SUS tambm foi relacionado a
um plano de sade para quem no pode pagar

885

Representaes sociais
sobre o Programa Sade da Famlia
A Figura 1 apresenta as representaes sociais dos entrevistados sobre o PSF.

Foco na famlia
T

Y
Busca ativa atravs de
visita domiciliar em rea
adscrita
(41%)

Modelo biomdico

Vigilncia sade
proporcionando a criao
do vnculo entre equipe e
populao
(48,6%)

Modelo usurio centrado

Significado do PSF
T

Doena como foco da

ateno (consultas,
exames, medicamentos)
(9,7%)

Atendimento para quem

no pode pagar (0,7%)
T

Foco no indivduo

Figura 1. Subespaos construdos sobre as representaes sociais do PSF a partir da percepo dos gestores,
profissionais de sade e usurias. Cajuri (MG), 2008.
Fonte: Adaptado e modificado de Conde e Concha33.

Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):881-892, 2011

48,5% associaram-no aos procedimentos assistenciais. Estes resultados indicam uma evoluo
da conscincia sanitria por parte dos sujeitos
sociais que configuram o sistema de sade, sugerindo que o SUS, cada vez mais, vem ganhando
espao no cenrio da sade em nosso pas.
No municpio de Cajuri, este avano foi ainda mais evidente, uma vez que a qualificao do
SUS foi evidenciada nos discursos dos gestores
entre seus planos de trabalho, demonstrando sua
responsabilidade com o cumprimento do dever
do Estado na implantao do direito sade no
municpio.

por 17,1% dos profissionais e 8,6% ainda apresentaram uma concepo biomdica do sistema:
O SUS ajuda os mais necessitados, n? Porque
particular tudo muito caro! O SUS oferece tanto
o remdio quanto um bom tratamento!(ACS 5)
Em estudo desenvolvido num municpio da
Zona da Mata, por Cotta et al. 31, a maioria
(71,4%) dos usurios e 40,7% dos profissionais
entrevistados no souberam definir o SUS; 17,8%
dos usurios e 22,2% dos profissionais definiram o sistema como um programa de sade para
pessoas carentes e somente 1,4% dos usurios e
18,5% dos profissionais citaram o princpio da
universalizao.
Por outro lado, na mesma regio, Martins et
al.32 verificaram que apenas 14,6% dos usurios
no souberam definir espontaneamente o que
significava o SUS; 19,1% caracterizaram o sistema como um plano de sade para pobres e

Gomes KO et al.

886

Diante da realidade encontrada no universo

em estudo, tem-se que as diferentes noes e representaes sociais sobre o PSF compem um
espao global, em que coexistem quatro subespaos que representam as principais caractersticas discursivas dos entrevistados. Nestes subespaos, se produziram e condensaram diferentes
noes sobre o PSF, apresentando-se na parte
superior do eixo Y as vises positivas sobre o
programa e as vises negativas na parte inferior.
Nota-se que 41% dos discursos tiveram conotaes positivas em relao ao PSF, ressaltando a busca ativa realizada atravs das visitas domiciliares e o foco de ateno na famlia. Alm
disso, 48,6% apresentaram uma concepo do
PSF como uma estratgia que realizava a vigilncia sade e proporcionava a criao do vnculo
entre a equipe e a populao, promovendo a organizao da ateno primria sade, conforme se pode visualizar nos depoimentos ilustrados: s vezes a gente precisa e eles atendem at em
casa mesmo, nem sempre a gente tem que t indo
atrs, a maioria das vezes eles vem at a gente.
(Gestante 11)
A assistncia aqui era muito voltada pro hospital e aos poucos o PSF foi invertendo e criando
realmente o vnculo com a populao. (Gestor 1)
uma estratgia que visa ateno primria
a sade da populao, enfatizando a promoo da
sade e a preveno de doenas. Trabalha as famlias como foco de ateno e realiza a vigilncia
constante sade de toda populao adscrita. (Enfermeiro 1)
No eixo X, apresentam-se percepes sobre o
PSF enquanto modelo usurio-centrado ou modelo biomdico. Entre os entrevistados que relataram vises negativas do PSF, destacam-se, ainda que em menores propores, o conjunto de
representaes que tm a doena e o indivduo
como foco da ateno (9,7%) e a vinculao do
programa ao atendimento para quem no podia
pagar - para pobres - (0,9%), problemas estes
que devem ser alvo da ateno dos gestores e
profissionais.
O PSF veio pra ajudar, ajudando em situaes
mais de doenas! (ACS 2)
bom porque as pessoas vem na casa, se precis de remdio eles trazem. Quando a gente faz
um exame a eles trazem, s vezes marca l pra
gente, n? (Gestante 17)
Ah, so as consultas marcadas no consrcio,
os exames que so feitos de graa. (ACS 1)
Vrios estudos vo ao encontro de nossa pesquisa, pois verificaram tambm um inadequado

nvel de apreenso e conhecimento dos princpios e diretrizes do PSF por parte dos protagonistas do sistema de sade, associado a um olhar
ainda influenciado pela concepo biomdica vinculada ao atendimento em caso de doenas, realizao de consultas e exames e ao uso de medicamentos31,32,34,35.
Contudo, um aspecto importante a ser ressaltado em nosso estudo refere-se ao fato de que
a maioria dos discursos caracterizou o PSF como
um programa que possibilitou a inverso do
modelo assistencial, trazendo muitos benefcios
para a sade da populao do municpio, o que
aponta para um avano estratgico no contexto
local avaliado: Antes de t o PSF ficava muito
difcil da gente consegui marc algum exame! No
tinha visita na casa das pessoas, hoje os exames so
entregues nas casas das pessoas! (Gestante 15)
O grande ganho com a estratgia sade da
famlia pro SUS foi porque ela organizou a ateno primria sade! Ento, realmente a diferena do PSF a questo da preveno e da promoo,
por pouco que a gente faa com as aes pontuais,
a gente ainda consegue perceber o impacto que isso
d na sade da populao! (Gestor 1)
Destarte, h que se salientar que esta viso
positiva sobre o PSF, encontrada no presente estudo, aparece como ponto forte nos ncleos de
sentidos apresentados pelos depoimentos dos
gestores e profissionais sobre o PSF (Tabela 1).
J em relao s usurias, a maioria (68,8%) associou o programa realizao de visitas domiciliares, preocupao com a sade e preveno de doenas.
Estes resultados podem ser justificados pela
formao diferenciada dos gestores e profissionais de sade de Cajuri, uma vez que eles demonstraram viso ampliada e um compromisso social com o desenvolvimento do sistema de
sade no municpio. Alm disso, percebeu-se, nos
discursos dos gestores, especialmente por parte
da secretria de sade, um verdadeiro compromisso com a operacionalizao e a qualificao
da estratgia Sade da Famlia, evidenciando a
preocupao em romper com o paradigma flexneriano e estruturar as aes de sade segundo o
paradigma da produo social.
Tudo isso reforado pela eficincia do PSF,
apresentada em diferentes estudos que demonstraram os impactos positivos produzidos pela
estratgia nos indicadores de sade da populao, transcendendo o primeiro passo para a
mudana que o nvel da cognio34,36-39.

887

Tabela 1. Ncleos de sentidos sobre o PSF, de

acordo com os depoimentos dos gestores e
profissionais. Cajuri (MG), 2008.
Ncleos de sentido sobre PSF

n*

Enfoque sobre a famlia

Organizao da ateno primria sade
Adscrio da clientela
Definio de territrio de abrangncia
Equipe multiprofissional
Ao preventiva em sade
Busca ativa
Visita domiciliar
Vigilncia sade
Realiza aes de preveno de agravos,
cura e promoo da sade
Vnculo
Concepo biomdica
Facilitou o acesso ao servio e s aes de
sade
Atendimento para quem no pode pagar

13
2
4
2
13
11
13
12
13
8

11,6
1,8
3,6
1,8
11,6
9,9
11,6
10,7
11,6
7,1

8
4
8

7,1
3,6
7,1

0,9

* Os relatos excedem o nmero da amostra devido ao fato dos

entrevistados terem mencionado mais de uma percepo sobre
o PSF.

Apresenta-se no Quadro 1 a representao

social dos entrevistados sobre as caractersticas
da APS.
Em relao s caractersticas da APS, observase predominantemente um conjunto de percepes positivas que reforam a importncia do PSF
no processo de reestruturao do modelo de ateno; o que vai ao encontro do relatrio da OMS40,
intitulado Ateno Primria Sade agora mais
do que nunca, documento que recomendou a
adoo da APS em todos os pases e destacou o
Brasil como exemplo, citando as iniciativas do PSF
e dos Observatrios de Recursos Humanos em
Sade como modelos a serem seguidos.
Do mesmo modo, muitos estudos presentes
na literatura evidenciam que a APS tem impacto
positivo sobre vrios indicadores de sade; reduz gastos totais; melhora o acesso aos servios
de sade e a qualidade global da ateno e as
aes preventivas; facilita a deteco precoce de
problemas e diminui internaes hospitalares;
garante cuidados mais apropriados e reduz o uso

Quadro 1. Representao social sobre ateno primria sade dos gestores, profissionais de sade e
usurios. Cajuri (MG), 2008.
Atrativos semnticos positivos sobre as caractersticas da ateno primria sade
Ateno ao primeiro contato
(80%)

PSF como porta de entrada do sistema de sade para os usurios

Acesso facilitado ao servio e s aes de sade
PSF possui estrutura fsica adequada para o atendimento da populao
Satisfao dos usurios com os horrios de atendimentos e o tempo de
espera
Realizao de atividades em locais prximos ao domiclio dos usurios,
facilitando a participao da maioria da populao

Longitudinalidade
(76,4%)

Os usurios recebem boa ateno dos profissionais do PSF

Usurios satisfeitos com o servio oferecido pelo PSF
Conhecimento da populao e do seu meio social por parte dos
profissionais do PSF
Vnculo entre populao e profissionais do PSF

Integralidade
(89,2%)

PSF capaz de resolver a maioria dos problemas de sade da populao

A sade da populao melhorou com o trabalho do PSF
Integrao entre o PSF e outros servios
Os profissionais do PSF realizam visitas domiciliares, aes de
preveno de agravos e de promoo da sade

Coordenao da ateno
(60%)

Os profissionais possuem o hbito de registrar as informaes dos

usurios em seus pronturios
Os profissionais encaminham os usurios somente quando sua
capacidade de resolver o problema foi ultrapassada

Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):881-892, 2011

Representaes sociais
sobre a Ateno Primria Sade

Gomes KO et al.

888

de cuidados desnecessrios de ateno especializada sade3,5,41-43.

Considerando as caractersticas da APS, referente ateno ao primeiro contato, 80% dos
entrevistados relataram pontos que caracterizavam o PSF como uma estratgia que aumentou
o acesso da populao ao servio e s aes de
sade, principalmente devido busca ativa e aos
atendimentos oferecidos em domicilio pelos profissionais. Alm disso, a unidade de sade, onde
funcionava o PSF, foi considerada como um local de fcil acessibilidade e como o primeiro contato em caso de necessidade, resultado que tambm foi encontrado por Rocha et al.9.
Eu nem preciso recorr, porque quando eu
preciso a ajuda vem at mim! Se precis na hora
e se num tiv jeito, arruma, n? Talvez num pode
s pra hoje, marca pra semana que vem, mas
garantido! (Gestante 12)
Ah, pra quem num quer subi escada, tem uma
rampa, de fcil acesso, arejado, tranquilo, tem
banheiro, eu acho que tudo mais fcil, tudo! O
paciente fica at mais confortvel porque ali ele
num t no meio de muita gente. (ACS 4)
Hoje a gente consegue que as pessoas tenham
como referncia a unidade de sade! (Gestor 1)
A evidncia cientfica tem apontado para uma
maior acessibilidade dos usurios s aes e servios de sade pela implantao do PSF4,8,9,34,36-39.
Entre os fatores responsveis, destacam-se a proximidade dos servios da residncia dos usurios, o processo de territorializao2,44 e o trabalho
do agente comunitrio de sade via visitas domiciliares e contato direto com as famlias e comunidades3,7.
No que se refere longitudinalidade, 76,4%
dos entrevistados ressaltaram a existncia de uma
relao de confiana e de cuidado entre os usurios e os profissionais, expressa pelo acompanhamento contnuo realizado pelas equipes de
PSF e pela satisfao dos usurios com o servio
oferecido: Ah, eu j acostumei tanto a vim aqui,
eu acho que eles atende a gente muito bem, sabe?
(Gestante 16)
O fortalecimento do lao entre o profissional
e o paciente ficou mais estreitado com o PSF, no
muito mais distante, no s do profissional com o
paciente, mas do paciente com o servio tambm,
n, estreitou bem. (Enfermeiro 1)
Eu acho que o fato da equipe de sade t
bem integrada com as famlias, essa convivncia
mais estreita. Adquire-se uma confiana com o
passar do tempo, n? O mdico passa a ser aquele
mdico de famlia! Eu acho que traz muito benefcio pra populao. (Gestor 2)

O estabelecimento do vnculo entre a populao e os profissionais de sade o critrio de maior

evidncia positiva apresentado na literatura sobre a avaliao do PSF3,4,7-10,39, o que tambm foi
demonstrado pelos resultados de nosso estudo.
Quanto integralidade da ateno, 89,2% dos
entrevistados ressaltaram a resolutividade do
servio oferecido pelo PSF, especialmente devido
s visitas domiciliares e s aes de preveno de
agravos. Alm disso, o programa atuava em conjunto com outros servios e os profissionais demonstraram conhecimento dos principais fatores de riscos e problemas de sade da populao,
encaminhando, aos servios de maior complexidade, somente os casos mais complicados e que
fugiam capacidade de resoluo do PSF.
Eu t satisfeita sim, porque num falta nada.
Se a gente precis de alguma coisa tem! Com o PSF
ficou mais fcil, porque evita da gente fic andando pra l e pra c, a gente d o pedido do exame eles
marca e traz em casa! (Gestante 4)
O que o PSF no resolve encaminhado, mas
geralmente s coisa grave mesmo que vai pra fora.
(ACS 4)
Com o PSF, a gente sabe de tudo o que t acontecendo! At quando o paciente t fora a gente t
sabendo o que t acontecendo. Isso ajuda muito!
(Mdico 2)
Entretanto, h que se ressaltar que apenas 60%
dos entrevistados apresentaram percepes positivas sobre a caracterstica coordenao da ateno, resultado preocupante, pois aponta para o
comprometimento na continuidade da ateno
sade do usurio, no que se refere aos nveis secundrios e tercirios de servios de sade.
Entre as principais dificuldades, foram destacadas o nmero insuficiente de vagas oferecidas pelos demais nveis de complexidade e a ausncia de um efetivo sistema de referncia e contrarreferncia, ficando os profissionais da APS
sem informaes sobre os procedimentos ou
condutas realizadas nos servios referenciados.
Agora t vindo muito pouco ultrassom. Pra
consulta no tem dificuldade pra marc no, s
exame mesmo quando tem que faz em Viosa.
(Gestante 9)
Quando a gente precisa do apoio secundrio,
geralmente a gente no tem! Saiu da ateno primria, do que a gente pode fazer, a agarra tudo.
Eu acho que a grande falha essa! (Mdico 2)
Geralmente, o paciente no contrarreferenciado. Existe um problema de comunicao do especialista com o PSF e um problema do hospital
tambm com o PSF. Isso a realmente uma questo difcil de ser resolvida.(Mdico 1)

889

Vale ressaltar que todos estes obstculos apontados pelos entrevistados esto presentes em outros contextos de diferentes regies do pas2,4,7,8,10
e, por isso, devem ser objeto de ateno dos idealizadores das polticas pblicas e dos gestores
responsveis pela execuo e implementao destas polticas , j que prejudicam o desenvolvimento do potencial do PSF enquanto estratgia
de reestruturao do sistema de sade via APS.

Consideraes finais
Os achados deste estudo apontam para um adequado desenvolvimento do PSF em Cajuri (MG),
mostrando que o PSF configura-se nesse municpio como estratgia de reestruturao da APS,
conforme prope o projeto da Reforma Sanitria brasileira institucionalizado pelo Ministrio
da Sade.
De uma forma geral, o PSF avanou na dimenso do acesso, aumentando a oferta das aes
de sade para grande parte da populao e representando, atualmente, a porta de entrada no
sistema de sade. Outro ponto de destaque da
estratgia Sade da Famlia foi o estabelecimento
e o fortalecimento do vnculo entre os profissionais de sade e a populao.
No entanto, ainda foram percebidas fortes
influncias do modelo biomdico e o desafio em
relao potencializao da integralidade e da
garantia da continuidade da ateno ao usurio,
devido ao funcionamento inadequado do servio de referncia e contrarreferncia.
Assim, desenha-se algumas alternativas s
mudanas necessrias: o aprimoramento da capacitao dos gestores e profissionais de sade;
maior valorizao do servio pblico, atravs do
estabelecimento de vnculos formais de trabalho
e do oferecimento de salrios mais justos e condizentes com as responsabilidades exigidas, alm
do investimento concomitante na estruturao
dos demais nveis de ateno sade por parte
do governo, para garantir a criao de uma rede
de ateno integral e contnua.

Cincia & Sade Coletiva, 16(Supl. 1):881-892, 2011

Vrios estudos indicam a ausncia de uma

rede integral e regionalizada de referncia e contrarreferncia como o principal obstculo para o
pleno desenvolvimento das caractersticas da integralidade e coordenao da ateno. Alm disso, a insistncia de uma prtica assistencial, centrada na consulta mdica e na distribuio de
fichas para demanda aberta, em detrimento das
aes de preveno de agravos e de promoo da
sade, baseadas nas necessidades estabelecidas
por estudos populacionais territorialmente definidos, tambm um fator que dificulta o alcance
destas dimenses da APS3,7-9,44.
Em relao s percepes negativas sobre as
caractersticas da APS, foram citadas a alta rotatividade e o no cumprimento da carga horria
de trabalho pelos profissionais mdicos e, ainda,
as questes polticas relacionadas ao velho jogo
clientelista. De acordo com Cotta et al.45 e Fleury46, o clientelismo poltico era uma prtica tpica
do pas nos anos que antecederam o SUS; no
entanto, ainda hoje ela aparece, no raras vezes,
como forma de barganhas e negociaes nos
municpios brasileiros, especialmente nos de pequeno porte.
Hoje as maiores dificuldades que a gente tm
so as questes polticas, porque as pessoas ainda
no esto acostumadas que o PSF trabalha com
uma rea adscrita e no com eleitores, e o mdico
comear a fazer oito horas e no entender que o
PSF bico! (Gestor 1)
Igualmente, a ausncia de perfil dos profissionais para o trabalho no PSF, a inexistncia de
vnculo trabalhista e os baixos salrios tambm
foram relatados como entraves ao pleno desenvolvimento das caractersticas da APS: Eu tenho
duas equipes de sade da famlia, pra um mdico
o trabalho dele, ele optou no ser pediatra porque
ele prefere ser mdico do PSF! Pra outro bico, eu
sei que ele est aqui enquanto faz a residncia de
dermatologia. (Gestor 1)
Uma grande dificuldade devido s faltas de
condies de oferecer um salrio mais atraente pros
profissionais da sade. E isso, consequentemente, ocasiona a rotatividade dos profissionais. (Gestor 2)

Gomes KO et al.

890

Colaboradores

Referncias

KO Gomes foi responsvel pelo planejamento,

execuo das atividades de campo, redao e reviso do manuscrito. RMM Cotta foi responsvel pela coordenao, planejamento, orientao
metodolgica, acompanhamento do trabalho de
campo, redao e reviso do artigo. RMA Arajo
e ML Cherchiglia participaram do planejamento

1.

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Artigo apresentado em 22/07/2009

Aprovado em 28/08/2009
Verso final apresentada em 30/09/2009