Ciencia

Dra. Asma Hamza

Grado en Odontologa (UEM). Especialista en Implantoprtesis (UCM).
Mster en Ciencias Odontolgicas (UCM).
Dr. Jos Luis Antonaya Martn
Ldo. Odontologa UCM
Especialista en Implantoprtesis UCM

Dra. Pamela Barrio

Lda. Odontologa UCM
Especialista en Implantoprtesis UCM

Influencia del diseo y calidad de las

preparaciones en el ajuste de coronas
fabricadas mediante sistemas CAD/CAM
Revisin bibliogrfica
Abstract
Introduction: The fit of dental restorations is considered as a
fundamental requirement for its long term success. The use
of CAD/CAM technology for the fabrication of restorations has
reduced the fabrication times and errors inherent to human
factor. However a factor still depending on the ability of the clinician is the realization of dental preparation. An inadequate
design or execution of the preparation leads to an incorrect insertion and settlement of the restorations, and consequently
to a lack of fitting.
Objective: The aim of this bibliographic review is to evaluate the influence of design and quality of dental preparation in
the marginal and internal fit of crowns fabricated with CAD/
CAM technology.
Material and methods: A bibliographic review has been done with the databases Medline and Cochrane, using these key
words: preparation, design, marginal, fit, crown, CAD/
CAM. The research covered the last 10 years.
Results: The research resulted in a total of 9 in vitro studies, of which 8 evaluated the influence of preparation design, whereas only 1 studied the influence of quality of dental preparation, in the adjustment of crowns fabricated with
CAD/CAM. The parameters of design evaluated were the type
of margin design, finish line curvature, and variations in preparation depths and degree of convergence of preparation walls.
Discusion: Few articles studied the influence of parameters relative to design and quality of preparation in the marginal and internal fit of CAD/CAM crowns. This is why more

100 Gaceta Dental 255, febrero 2014

scientific evidence is necessary to establish the ideal design of dental preparation for the fabrication of restorations
with CAD/CAM.
Conclusions: Independently of the variations in design and
quality of dental preparations, the marginal and internal fit of
the copings were within the clinically accepted values. However
the copings fabricated on preparations with margins in rounded shoulder, with more total oclusal convergence and good
quality of preparation presented better marginal fit.

Resumen
Introduccin: El ajuste de las restauraciones dentarias fijas
se considera un requisito fundamental para su xito a largo
plazo. El empleo de la tecnologa CAD/CAM para su procesado ha permitido acortar los tiempos de fabricacin y errores
inherentes al factor humano, tanto del odontlogo como del
tcnico de laboratorio. Sin embargo, un factor que sigue siendo exclusivamente dependiente de la habilidad del odontlogo es la realizacin de la preparacin dentaria. Un diseo o
ejecucin inadecuada de las preparaciones dentarias impide
la correcta insercin y asentamiento de las restauraciones, y,
en consecuencia, su correcto ajuste.
Objetivos: El objetivo de esta revisin bibliogrfica es evaluar la influencia del diseo y calidad de las preparaciones
dentarias en el ajuste marginal e interno de coronas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM.
Material y mtodos: Se ha llevado a cabo una bsqueda en las bases de datos Medline y Cochrane Library combi-

C iencia
nando las siguientes palabras clave: Tooth, preparation,
design, marginal, fit, dental, crown, internal, CADCAM. La bsqueda cubri los 10 ltimos aos, incluyendo estudios inVitro e inVivo.
Resultados: La bsqueda result en un total de nueve estudios inVitro, de los cuales ocho estudiaron la influencia del
diseo de las preparaciones, mientras que solamente uno
estudi la influencia de la calidad de las preparaciones en el
ajuste de restauraciones fabricadas mediante sistemas CAD/
CAM. Los parmetros de diseo evaluados fueron el tipo de
lnea de terminacin marginal de las preparaciones, el grado
de curvatura de la lnea de terminacin, las variaciones en el
dimetro del margen, el grado de convergencia de las paredes de las preparaciones y la calidad de las preparaciones.
Discusin: Independientemente de las variaciones en el diseo y calidad de las preparaciones dentarias, los valores de
ajuste marginal vertical e interno de las cofias se encontraron dentro de los lmites clnicamente aceptados. Aunque las
coronas fabricadas sobre preparaciones con lneas de terminacin en hombro redondeado, con un mayor grado de convergencia de sus paredes y correctamente preparadas, presentaron mejores valores de ajuste marginal vertical.
Conclusin: Escasos estudios se interesaron por la influencia de parmetros relativos al diseo y calidad de las preparaciones dentarias y en el ajuste marginal e interno de las coronas fabricadas mediante CAD/CAM. Por ello, se necesita ms
evidencia cientfica para poder realizar recomendaciones respecto al diseo de las preparaciones para la fabricacin de
restauraciones mediante sistemas CAD/CAM.

Introduccin
El empleo de coronas de recubrimiento total fue descrito por
primera vez en el S. V. Desde entonces varios diseos, materiales y tcnicas han sido desarrollados para la fabricacin
de las restauraciones fijas (1).
En 1950, la invencin de la corona ceramo-metlica supuso una revolucin en el rea de la prtesis fija, siendo estas
restauraciones capaces de conjugar la resistencia y la precisin del metal con la esttica de la porcelana (2).
Por definicin, una corona es una restauracin cementada que reestablece la morfologa, la funcin y el contorno de
la porcin coronal del diente y que debe proteger la estructura dentaria remanente de las agresiones externas. De esta
definicin podemos deducir, que el tratamiento con coronas
es exitoso cuando rene ambos requisitos estticos y funcionales; debe ser capaz de proporcionar retencin, estabilidad
y hermeticidad en funcin y reposo (3).
La elaboracin de una prtesis colada, estructuralmente y
estticamente adecuada, no solo requiere un rigor operativo
escrupuloso y conocimiento profundo de los materiales, sino
tambin la posesin de una habilidad manual elevada por parte del odontlogo y del tcnico de laboratorio (4). Por ello, desde principios de los aos 70, numerosos investigadores trabajaron para la automatizacin de los procedimientos manuales

102 Gaceta Dental 255, febrero 2014

utilizados en el rea dental, desde la toma de impresin hasta

el procesado de las estructuras, con el fin de reducir las variables dependientes del factor humano (4-6). Sin embargo, una
variable que sigue siendo todava exclusivamente dependiente de la habilidad del odontlogo es la realizacin de la preparacin dentaria sobre la cual se va a fabricar la restauracin.
La obtencin de una restauracin fija funcional, esttica y
durable puede estar influida por cualquiera de los pasos necesarios para su confeccin, tanto clnicos (diseo de la preparacin, tcnica de impresin y de cementado), como de laboratorio (obtencin y preparacin del modelo maestro, encerado,
revestimiento, escaneado, diseo y mecanizado en caso de
las tcnicas CAD/CAM) (79).
En la mayora de los casos, la importancia de la realizacin de una correcta preparacin dentaria es pasada por alto
en beneficio de otros requisitos como la planificacin del tratamiento, manejo periodontal, tcnica y materiales de impresin, mtodo de confeccin, cementado y esttica. Existe una
tendencia a considerar la fase de preparacin dentaria como
tcnica y sin importancia; al final se va a cubrir. A este propsito, el Dr. L. Miller escribi en 1983 que: Ningn otro procedimiento clnico en prtesis fija demuestra la atencin,
la habilidad y juicio clnico empleado por el odontlogo como
la calidad de las preparaciones dentarias (Miller 1983). La
correcta realizacin de la preparacin dentaria es una etapa
decisiva, ya que constituye las bases para la construccin de
una restauracin biolgicamente, mecnicamente y estticamente viable (10).
En la literatura, uno de los requisitos considerado como
fundamental para el xito a largo plazo de las restauraciones
dentarias fijas es su correcto ajuste marginal (5,6). En efecto,
discrepancias marginales excesivas pueden dar lugar a una
serie de problemas que conducen al fracaso de la restauracin, tales como acumulacin de placa, caries, enfermedad
periodontal, pulpitis, prdida de la retencin y de la resistencia (11,12).
El ajuste o sellado marginal en prtesis fija se define como la exactitud con la que encaja una restauracin de prtesis fija sobre una lnea de terminacin, previamente tallada
en la porcin cervical de la corona dentaria y manualmente
mediante un instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad (3). El correcto ajuste de las restauraciones dentarias
fijas ha sido ampliamente documentado, teniendo en cuenta
la influencia de varios aspectos del diseo de las preparaciones dentarias. En efecto, se ha demostrado la influencia del
tipo de margen diseado (13) (Chamfer, hombro recto, filo de
cuchillo, etc.) y de la angulacin del bisel del margen, en el
ajuste marginal (14) de las coronas de prtesis fija.
Por otro lado, otros estudios evaluaron la influencia del grado de convergencia oclusal total (COT) de las preparaciones,
en el ajuste marginal (15) y ajuste interno (16,17) de las restauraciones fijas fabricadas mediante CAD/CAM. Estos estudios demostraron la incidencia del valor de la COT en la precisin de las coronas (15-17).

C iencia
Objetivos
El ajuste de las restauraciones de prtesis fija es un factor
de mxima importancia en el pronstico de las mismas, estando ntimamente ligado al correcto asentamiento de la estructura sobre la preparacin.
Hoy da el empleo de la tecnologa CAD/CAM para la fabricacin de restauraciones dentarias es cada vez ms frecuente y ha permitido acortar los tiempos de produccin y eliminar
varios errores inherentes al factor humano, tanto del odontlogo como del tcnico dental. Sin embargo, un factor que sigue
siendo exclusivamente dependiente del factor humano es la
realizacin de la preparacin dentaria. Un diseo o ejecucin
inadecuada de las preparaciones dentarias impide la correcta insercin y asentamiento de las restauraciones y, en consecuencia, su correcto ajuste.
En la tcnica de colado a la cera perdida, el tcnico de laboratorio, basndose en su anlisis visual y su experiencia,
determina si la preparacin tiene un diseo adecuado para
permitir la correcta insercin y asentamiento de la restauracin. La mayora de los tcnicos de laboratorio al enfrentarse a preparaciones con un diseo inadecuado corrigen los defectos del tallado sobre el troquel, fabrican la restauracin e
indican, sobre el modelo maestro, dnde tiene que retocar el
odontlogo la preparacin, para permitir el correcto asentamiento de la estructura.
En los sistemas CAD/CAM, el software de diseo no da
opcin a retoques. En caso de que la preparacin presente
un diseo inadecuado, el tcnico de laboratorio debe pedir al
odontlogo la correccin del diseo de la preparacin y la toma
de una nueva impresin, lo que supone una prdida econmica y temporal importante para los profesionales y el paciente.
Los objetivos de esta revisin bibliogrfica son:
Tabla 1. Criterios de inclusin e exclusin de los artculos revisados.

104 Gaceta Dental 255, febrero 2014

1. Evaluar la influencia del diseo de las preparaciones en

el ajuste marginal e interno de cofias o coronas unitarias fabricadas mediante sistemas CAD/CAM.
2. Evaluar la influencia de la calidad de las preparaciones
en el ajuste marginal e interno de cofias o coronas unitarias
fabricadas mediante sistemas CAD/CAM.
3. Establecer el tipo de preparacin dentaria adecuada para la fabricacin de restauraciones con un correcto ajuste marginal e interno con la tecnologa CAD/CAM.

Material y mtodos
Estrategia de bsqueda y criterios de seleccin:
Para la realizacin de esta revisin bibliogrfica, hemos llevado a cabo una bsqueda manual en libros de texto de la
biblioteca de la Universidad Europea de Valencia, as como
una bsqueda automtica en las bases de datos MEDLINE
(Pubmed) y Cochrane Library combinando las palabras clave: Tooth, preparation, design, marginal, fit, dental,
crown, internal, CAD-CAM. Las palabras clave empleadas fueron: preparation design crown fit, Tooth preparation
prosthodontic and quality, influence quality dental crown
preparation y total oclusal convergence dental preparation.
La bsqueda cubri artculos publicados en los ltimos 10
aos, incluyendo tanto estudios inVivo como inVitro. Los artculos han sido preseleccionados a travs de la revisin de los
ttulos y resmenes, y luego se procedi a la revisin de los
textos completos para su seleccin definitiva segn los criterios de inclusin e exclusin (tabla 1).
Clasificacin de los estudios:
Seleccionamos las investigaciones que evaluaban el ajuste
marginal e interno de coronas o cofias unitarias dentosopor-

C iencia
tadas, fabricadas mediante sistemas CAD/CAM en relacin
con el diseo y la calidad de las preparaciones.
Con el propsito de hacer una revisin lo ms uniforme
posible, la terminologa de ajuste definida por Holmes y cols.
(18), ha sido empleada para describir el ajuste de las restauraciones. La discrepancia marginal vertical (DMV) es la distancia entre la preparacin y la restauracin al medirla de manera paralela al eje longitudinal del diente.
La adaptacin interna es el desajuste perpendicular medido entre la superficie interna de la cofia y la pared axial de la
preparacin. Todos los valores fueron expresados en micrmetros (m) (18).

Resultados
De la bsqueda resultaron un total de 103 artculos. Basndonos en la lectura de los ttulos y los abstracts, 91 artculos han
sido excluidos, quedando un total de 12 artculos elegibles para su inclusin. Despus de la lectura de los textos completos
de los 12 artculos, solamente nueve respondieron a los criterios de inclusin y a los objetivos de nuestro trabajo de revisin.
Los nueve artculos seleccionados fueron estudios inVitro, de los cuales ocho estudian la influencia del diseo de
las preparaciones en el ajuste de las coronas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM (19-26), mientras que solamente
uno estudia la influencia de la calidad de las preparaciones

Tabla 2. Resumen de los artculos revisados.

Autor & ao

Sistema
CAD/CAM

Material
cofia

Tipo de
preparacin

Souza
2011

Cerec
inLab

xido de
aluminio

Preparacin
microfresada de
aluminio

Numero
de
muestras
90

Cemento

Parmetros
De diseo

Ajuste
marginal

Ajuste
interno

Mtodo de
medicin

NO

Chamfer

99,12 (18,32)

Chamfer
aplanado
Hombro
redondeado
Chamfer
Hombro
Bisel 45

67,41 (25,64)

216,26
(83,23)
183,01
(62,82)
219,12 (87,2)

94 ( 27)
91 (22)
105 ( 34)

ND

Chamfer
Hombro
redondeado
Chamfer

26 (15)
25 (15)

ND

AM:
Microscopio
ptico
AI:
Rplica con
silicona
AM: Rplica
son silicona y
anlisis cortes
del cemento

26,7

ND

Hombro 90

23,41

Microtomografia
Rayos X

1mm curv

47,5 (9,75)

ND

3mm curv

50,25 (10)

5mm curv

51,25 (10)

Prof 0 mm

46,5 (18,5)

Profile
Proyector
x20

Prof 1,5mm

50,5 (24)

Prof 3mm

55,5 (23,5)

COT 4

Tsitrou
2007

Cerec 3

Resina

Dientes de
Tipodonto
(Frasaco)

30

SI

Quintas
2004

Procera

Cermica
Procera

Preparacin
microfresada

180

NO

Krasanaki
2012

Zeno Tec
Wieland

xido de
Aluminio
presinteriza
do

Dientes de
Tipodonto
(Frasaco)

32

ND

xido de
zirconio
presinteriza
do

Dientes de
Tipodonto
(Frasaco)

30

xido de
zirconio
presinteriza
do

ND

72

xido de
Zirconio
sinterizado

Molar de
Tipodonto
(Frasaco)

Tao
2009

Cercon

Azar
2009

Cerec
inLab

Beuer
2009

Beuer
2008

Renne
2012

Cercon

Cercon

E4D

xido de
zirconio
sinterizado

E.max
CAD

Molar
Tipodonto
(Frasaco)

Molar de
Tipodonto por
66 dentistas

60

ND

ND

NO

Microscopio
ptico

91 (15)
82 (13)
50 ( 6)

83
76
89

AM:
microscopio
x200

COT 4
COT 8
COT 12

37,5 (37)
42,3 (44)
36,8 (30,9)

ND

Preparacin
calidad
excelente
Preparacin
calidad
media
Preparacin
calidad
baja

38,5

ND

COT 12

75

NO

ND: no disponible; AM: ajuste marginal; AI: ajuste interno

106 Gaceta Dental 255, febrero 2014

ND

ND

COT 8

60

28,24 (11,42)

58,3
90,1

AI:
Microscopio
x50
AM:
microscopio
x200
AI:
Microscopio
x50
AM:
Mtodo de la
Rplica con
silicona

C iencia

Figura 2. Diseo de las lneas de terminacin marginal de las

preparaciones.

Figura 1. Ajuste marginal vertical promedio y sistemas CAD/CAM

empleados en cada estudio.

en el ajuste de restauraciones fabricadas mediante sistemas

CAD/CAM (27). El ajuste marginal e interno ha sido evaluado
en 2 estudios (19,26), mientras que los dems artculos solamente evaluaron el ajuste marginal de las restauraciones
(20-25,27). En la tabla 2 se recoge un resumen de todos los
artculos revisados.
Los valores de ajuste marginal vertical de los estudios revisados se encontraron dentro de los lmites clnicamente aceptados
(19-27). Pero hubo una variacin significativa entre los valores de
ajuste marginal vertical obtenidos en los diferentes estudios, incluso empleando los mismos sistemas CAD/CAM (Figura 1). Los
sistemas CAD/CAM de fabricacin empleados en los estudios
encontrados fueron: Cerec 3 (20), Cerec inLab (19,24), Cercon (23,26), Procera (21), ZenoTec Wieland (22) y E4D
(27). Adems, los estudios seleccionados mostraron cierta heterogeneidad en trminos de metodologa experimental, material de fabricacin de las cofias y parmetros de diseo de
las preparaciones analizadas.
Los mtodos empleados para medir el ajuste marginal vertical e interno fueron:
1. Mtodo de rplica interna mediante la inyeccin de material de impresin de baja viscosidad en la superficie interna
de la restauracin. Esta etapa es seguida por el asentamiento de la cofia sobre la preparacin. La fina capa de silicona
fluida se estabiliza con material de impresin de mayor viscosidad para facilitar su manejo. Luego la rplica interna se
puede seccionar y medir bajo microscopio ptico (19,20,27).
2. Evaluacin externa del rea marginal con microscopio
ptico (19,20,24).
3. Evaluacin interna con microscopio despus del cementado y la seccin de los especmenes (25,26).
4. Microtomografa con rayos X: se escanean las cofias
sobre sus respectivos modelos y se pasan al escner de microtomografa, que permite, gracias a la diferencia de absorcin de los rayos x entre la cofia y el modelo, medir el desajuste marginal e interno (22).
5. Evaluacin de la discrepancia marginal con un proyector
de perfil con una magnificacin x20 (23).
Las cofias fueron fresadas a partir de materiales distintos y

108 Gaceta Dental 255, febrero 2014

Figura 3. Valores de ajuste marginal vertical obtenidos para cada

diseo de lnea de terminacin marginal en cada estudio.

en estados distintos: xido de almina sinterizada (19,21), xido de almina pre-sinterizada (22), resina (20), xido de circonio
pre-sinterizado (23,24) y xido de circonio sinterizado (25,26).
Los parmetros de diseo evaluados fueron el tipo de lnea de terminacin marginal de las preparaciones (19-22), el
grado de curvatura de la lnea de terminacin (23), las variaciones en el dimetro del margen (24), el grado de convergencia de las paredes de las preparaciones (25,26) y la calidad
de las preparaciones (27).
Influencia del diseo de las preparaciones en el ajuste de
restauraciones fabricadas mediante sistemas CAD/CAM
Lnea de terminacin marginal:
La influencia del diseo de la lnea de terminacin marginal de
las preparaciones en el ajuste marginal vertical de las restauraciones ha sido evaluado en cuatro de los artculos seleccionados (19-22). En estos estudios se compar el efecto sobre
el ajuste marginal vertical de los siguientes diseos de lnea
de terminacin marginal: chamfer aplanado, chamfer, hombro
recto, hombro redondeado, hombro con bisel 45 (Figura 2).
Los resultados de los estudios demostraron que las preparaciones con lneas de terminacin en hombro recto y hombro redondeado presentan mejores valores de ajuste marginal comparado con los otros diseos de lnea de terminacin
(Figura 3).
Sin embargo, de los cuatro estudios revisados, en solamente uno (19), hubo una diferencia estadsticamente signifi-

C iencia
cativa entre el ajuste marginal de las cofias fabricadas sobre
preparaciones en hombro redondeado, comparado con las cofias fabricadas sobre preparaciones en chamfer aplanado y
chamfer, respectivamente.
En efecto, en el estudio llevado a cabo por Souza y cols. (19)
la discrepancia marginal vertical vari significativamente dependiendo del tipo de lnea de terminacin marginal (P=0,001),
presentando las preparaciones en hombro redondeado los mejores valores de ajuste (28,24 m 11,42), seguidas por las
preparaciones en chamfer aplanado (64,71 m 25,64) y chamfer (99,92 m 18,32). Adems, se observ que dentro de
cada grupo la discrepancia marginal vertical vara de 0 a 283
m, 0 a 208 m, y 0 a 122 m para las preparaciones con lneas de terminacin en chamfer, chamfer aplanado y hombro
redondeado, respectivamente.
En cambio, en los dems estudios, a pesar de presentar
las cofias realizadas sobre preparaciones en hombro mejor
ajuste marginal en comparacin con preparaciones en chamfer o hombro biselado, esta diferencia no fue estadsticamente significativa (20-22). En efecto, en el estudio llevado a
cabo por Tsitrou y cols. (20), en el que se evalu el efecto de
distintas lneas de terminacin en el ajuste marginal vertical
de coronas de resina fabricadas por el sistema CEREC, las lneas de terminacin en hombro, presentaron los mejores valores de ajuste marginal vertical (91 22 m), seguidas por
las lneas de terminacin en chamfer (94 27 m) y hombro
con bisel 45 (10535 m); sin embargo, esta diferencia no
fue estadsticamente significativa (p=0,09). Resultados similares han sido encontrados en los estudios llevados a cabo por
Quintas (21) y Krasanaki (22). La discrepancia marginal vertical obtenida para preparaciones en hombro redondeado era
mejor que la obtenida en preparaciones en chamfer aplanado,
aunque esta diferencia no fue estadsticamente significativa.
En relacin con el ajuste interno, se encontr que el tipo de
lnea de terminacin afecta significativamente el ajuste interno de las cofias y el ajuste interno por regiones (axial, oclusal,
radial). El grupo de cofias fabricadas sobre preparaciones con
lnea de terminacin en chamfer aplanado present un ajuste
interno medio (183,01 m) estadsticamente inferior al grupo
de cofias con lneas de terminacin en chamfer (216,26 m)
y hombro redondeado (219,12 m) (19).
Grado de curvatura de la lnea de terminacin marginal:
Otro parmetro de diseo evaluado fue la influencia del grado
de curvatura de la lnea de terminacin de las preparaciones
en el ajuste marginal vertical de cofias de circonia fabricadas
con el sistema CERCON (23). Se define el grado de curvatura
de la lnea de terminacin de las preparaciones como la distancia vertical entre el plano de la lnea de terminacin bucolingual y el plano de la lnea de terminacin mesio-distal. Para
la realizacin del estudio, se llevaron a cabo tres preparaciones por un prostodoncista experimentado sobre incisivos centrales, caninos y premolares superiores de tipodonto, con lneas de terminacin con distintos grados de curvatura (1, 3

110 Gaceta Dental 255, febrero 2014

Figura 4. Grado de curvatura de las preparaciones dentarias.

Figura 5. Variacin en el dimetro del margen de las preparaciones.

y 5mm) (Figura 4). Los resultados demostraron que el grado

de curvatura de las lneas de terminacin de las preparaciones no influye sobre el ajuste marginal vertical de las restauraciones fabricadas mediante sistemas CAD/CAM.
El ajuste marginal vertical de las cofias fabricadas sobre
preparaciones con lneas de terminacin con un 1mm de grado de curvatura fue de 47,5 m (9,75); las de 3mm de grado de curvatura fue de 50,25 m (10) y las de 5mm de grado de curvatura fue de 51,25 m (10), siendo esta diferencia
estadsticamente no significativa (23).
Variacin del dimetro del margen de las preparaciones:
Otros investigadores consideraron la influencia de la variacin
del dimetro del margen dentro de una misma preparacin,
en el ajuste marginal vertical de cofias de circonia fabricadas
con el sistema Cerec InLab (24) (Figura 5). Los resultados
demostraron que la presencia de discrepancias en el dimetro del margen de una preparacin afecta el ajuste marginal
vertical de las cofias realizadas por sistemas CAD/CAM. En
efecto, las preparaciones con mrgenes de dimetro uniforme presentaron un mejor ajuste marginal (46,5 18,5 m) que
las cofias con preparaciones con discrepancias en el dimetro del margen de 1,5mm (50,5 m 18,5) y 3mm (55,5 m
23,5), respectivamente, siendo esta diferencia estadsticamente significativa (p<0,001) (24).
Convergencia oclusal total (COT):
El impacto del grado de convergencia oclusal total de las paredes de las preparaciones sobre el ajuste marginal e inter-

C iencia
bre preparaciones con una COT de 4 y 8 grados; en cambio, en
preparaciones con una COT de 12 grados, la adaptacin de las
cofias no mejor el ajuste de las mismas y se consider como
innecesaria. En efecto, las cofias con preparaciones de 4 grados presentaron una discrepancia marginal de 91 m (15)
antes de su adaptacin y de 67 m (8) despus de su adaptacin; las preparaciones con una COT de 8 grados presentaron un ajuste marginal de 82 m(13) antes y de 67 m(11)
despus de su adaptacin; los especmenes con una COT de
12 grados demostraron un ajuste marginal de 50 m(6) antes y de 46 m(6) despus de su adaptacin (26).

COT= 4

COT= 8

COT= 12

Figura
FIGURA
6 6. Grado de convergencia oclusal total de las preparaciones.

no de las preparaciones fue evaluado en dos estudios llevados a cabo por Beuer y cols. (25, 26) (Figura 6).
En el primer estudio evaluaron el impacto de diferentes
grados de convergencia de las paredes de las preparaciones
y el lugar de fabricacin de las cofias (Laboratorio Vs. Centro
de fresado), en su ajuste marginal e interno (25). Las mediciones de ajuste fueron realizadas en cuatro localizaciones para cada cofia: oclusal, axial, radial y marginal. Los resultados
demostraron que el grado de convergencia de las paredes de
las preparaciones (p<0,001) y la localizacin (p<0,001) de la
medicin presentaron una influencia significativa en el ajuste de las cofias.
En cambio, el lugar de fabricacin de las cofias (Laboratorio Vs. Centro de fresado) no tuvo una influencia significativa
en su ajuste marginal vertical (p=0,920) (25).
Las preparaciones con una COT de 4 grados presentaron un
ajuste marginal de 37,5 m (37) en el laboratorio y de 45,5
m (35,7) en el centro de fresado; las preparaciones con
una COT de 8 grados presentaron un ajuste marginal de 42,3
m ( 44,4) en el laboratorio y de 36,6 m ( 28,9) en el centro de fresado y las preparaciones con una COT de 12 grados
36,8 m ( 30,9) en el laboratorio y de 40,3 m ( 37,2) en el
centro de fresado. Independientemente del lugar de fabricacin de las cofias, la mayor discrepancia ha sido registrada a
nivel oclusal y la menor a nivel marginal (25).
En otro trabajo publicado por el mismo grupo de investigadores, se evalu el efecto de diversos grados de convergencia de las paredes de las preparaciones (4, 8, 12 grados) en
el ajuste marginal de las cofias antes y despus de su adaptacin manual por el tcnico dental (26).
Los resultados del estudio demostraron que las cofias realizadas sobre preparaciones con una COT de 12 grados presentaron un mejor ajuste marginal que las cofias fabricadas
sobre preparaciones con una COT de 8 y 4 grados, respectivamente, siendo esta diferencia estadsticamente significativa (p<0,001) (25).
La adaptacin manual de las cofias por el tcnico dental
mejor significativamente el ajuste de las cofias realizadas so-

112 Gaceta Dental 255, febrero 2014

Influencia de la calidad de las preparaciones en el ajuste de coronas fabricadas mediant e sistemas CAD/CAM
En lo que se trata de la influencia de la calidad de las preparaciones en el ajuste de coronas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM, solamente encontramos un estudio recientemente publicado (27). En esta investigacin inVitro, los autores
definen una preparacin de calidad como aquella que incluye
las siguientes caractersticas: chamfer o hombro redondeado
de 1mm de dimetro, que sigue la anatoma del margen gingival, una lnea de terminacin bien definida continua libre de
espculas, una COT de 6 a 10 grados, una reduccin oclusal
de 1,5 a 2mm y un acabado redondeado y liso.
Para la realizacin del estudio, se llevaron a cabo 66 preparaciones dentarias sobre molares de tipodonto, por 62 clnicos con distintos niveles de experiencia y 10 preparaciones
estandarizadas con paralelizador. Las preparaciones deban
responder a los criterios de una preparacin de calidad como
qued definido anteriormente. Las preparaciones fueron evaluadas visualmente por dos evaluadores y clasificadas en excelentes, medias y malas, segn los siguientes criterios: preparacin excelente cuando no hay ningn error en el diseo,
mediana cuando existe un error comn, y mala cuando existen mltiples errores visibles. Los errores ms comunes incluyen la presencia de espculas marginales, ngulos cervicoaxiales agudos, lneas de terminacin onduladas y cortantes
y/o biseladas.
Se escanearon las preparaciones, y se fresaron las cofias
con el sistema E4D a partir de bloques de cermica Ivoclar.
Se midi el ajuste marginal vertical de las cofias por dos operadores blindados, empleando la tcnica de la rplica con silicona fluida, microscopio con un aumento de 100 y un software de medicin.
El ajuste marginal de las cofias oscilaba entre 38,5 m
(9) y 90,1 m (23). El ajuste marginal vertical de las cofias fabricadas sobre preparaciones consideradas como ideales, incluyendo preparaciones estandarizadas y preparaciones
clnicas exentas de errores, era de 38,5 m. El ajuste marginal medio de las cofias fabricadas sobre preparaciones clasificadas como de calidad media era de 58,3 m, mientras que
el de las cofias fabricadas sobre preparaciones malas era de
90,1 m. Demostrando la comparacin entre los distintos grupos una diferencia estadsticamente significativa (p0,001) (33).

C iencia
Discusin
El xito clnico de las restauraciones indirectas depende de
mltiples factores y, de acuerdo con algunos estudios, el desajuste marginal e interno entre la corona y el diente preparado es de gran importancia. Una discrepancia marginal excesiva incrementa la retencin de placa, favorece el desarrollo
de caries recurrentes y lesiones pulpares, y el desarrollo de
enfermedad periodontal y, por lo tanto, compromete la longevidad de las restauraciones. Por otro lado, se ha reportado
que un desajuste interno excesivo puede reducir la resistencia a la fractura de las restauraciones totalmente cermicas,
debido a que la absorcin de las tensiones al que esta sometido se hara con magnitudes distintas (28,29).
Existen discrepancias sobre lo que se considera un ajuste clnicamente aceptable. Se considera un ajuste marginal
entre 100-120m como clnicamente aceptable de cara a la
longevidad de las restauraciones. Mc Lean y von Fraunhofer
(30) encontraron que discrepancias por debajo de los 80 m
eran difciles de detectar clnicamente (30). En efecto, estos
autores, al evaluar clnicamente el ajuste marginal de ms de
mil restauraciones, durante cinco aos, concluyen que 120
m representa el valor de la apertura marginal mxima clnicamente aceptable (30).
Los valores de ajuste marginal encontrados en los artculos revisados fueron todos por debajo del lmite clnicamente aceptado. En efecto, los valores de ajuste oscilaron entre
23,41 m y 105 m, independientemente del sistema CAD/
CAM empleado (19-27).
Por otro lado, los valores de ajuste difirieron de manera
considerable de un estudio a otro, incluso cuando se emplearon los mismos sistemas CAD/CAM. Para cofias fabricadas
con el sistema Cerec InLab, en un estudio los valores de ajuste oscilaron de 16,82 m y 118,24 m (19), mientras que en
otro trabajo los valores oscilaron entre 28 m y 79 m (24).
Diferencias similares han sido registradas en el ajuste de cofias fabricadas con el sistema Cercon en tres de los trabajos revisados (23,25,26).
Estas diferencias se pueden explicar por el hecho de que
la evaluacin de la discrepancia marginal depende de varios
factores, como el mtodo empleado para la medicin, mediciones realizadas antes o despus del cementado, tipo de tcnica e instrumento empleado en las mediciones y localizacin
de las mediciones (31).
La literatura cientfica relativa al ajuste de restauraciones
fabricadas mediante sistemas CAD/CAM se ha centrado mayoritariamente en el estudio de la influencia de distintos parmetros, como el sistema de escaneado (ptico, lser) y fabricacin empleados, (Cerec, E4d, Lava, Everest, etc.),
el material de la restauracin (circonia, alumina, cermica, cobalto-cromo, etc.) y el material de cementado. Sin embargo,
pocos estudios se interesaron por la influencia de parmetros
relativos al diseo y calidad de las preparaciones dentarias,
en el ajuste marginal e interno de las coronas fabricadas mediante estas nuevas tecnologas. Por ello, nuestra bsqueda

114 Gaceta Dental 255, febrero 2014

result en un total de nueve estudios inVitro (19-27), de los

cuales seis evalan la influencia del diseo del margen de las
preparaciones en el ajuste marginal e interno de cofias fabricadas mediante CAD/CAM (19-24); dos estudian el impacto
del grado de convergencia de las preparaciones (25,26), mientras que solamente uno analiza el impacto de la calidad de
las preparaciones en el ajuste de coronas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM (27).
Influencia del diseo de las preparaciones en el ajuste
de restauraciones fabricadas con sistemas CAD/CAM
Los parmetros de diseo evaluados en los artculos revisados fueron: el tipo de lnea de terminacin marginal (19-22),
su grado de curvatura (23), las variaciones en el dimetro del
margen (24) y la convergencia oclusal total (COT) de las preparaciones (25,26).
Diseo de la lnea de terminacin marginal
Los estudios revisados demostraron resultados contradictorios respecto a la influencia del diseo del margen, en el ajuste de cofias totalmente cermicas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM (19-22).
Souza y cols. (19), encontraron que el tipo de lnea de terminacin influye significativamente en el ajuste marginal y en
el ajuste interno de las cofias. Los resultados del estudio demostraron que las lneas de terminacin en hombro redondeado presentaron un mejor ajuste marginal vertical que las
lneas de terminacin en chamfer y chamfer inclinado (19).
En cambio, estos resultados no estn en acuerdo con los
hallazgos de los otros estudios revisados, en los que no se
encontr una influencia significativa del tipo de diseo marginal en el ajuste de las restauraciones. En estos trabajos, a
pesar de presentar las cofias realizadas sobre preparaciones
en hombro y hombro redondeado mejores valores de ajuste
marginal que las cofias en chamfer o chamfer con bisel 45,
esta diferencia no fue estadsticamente significativa (20-23).
Krasanaki y cols. (22) al comparar el ajuste marginal de cofias de xido de aluminio fabricadas sobre preparaciones en
hombro de 90 grados y chamfer aplanado, encontraron que
no haba una diferencia estadsticamente significativa en los
valores de desajuste marginal (22).
Resultados similares han sido hallados en el estudio llevado a cabo por Quintas y cols (21). Aunque las cofias fabricadas sobre preparaciones en hombro redondeado presentaron
un mejor ajuste marginal que las realizadas sobre preparaciones en chamfer, esta diferencia no fue estadsticamente significativa (21).
De acuerdo con Kokubo y cols (32), la produccin de restauraciones fresadas para preparaciones con lneas de terminacin en chamfer es ms compleja, debido a que las superficies cncavas y convexas de las superficies biseladas de
este tipo de lnea de terminacin son difciles de reproducir
por las mquinas de fresado (38). Tambin hay que subrayar
que Souza y cols. (19), al analizar las cofias bajo microsco-

C iencia
pio ptico, observaron la presencia de pequeas fracturas a
nivel del margen de las restauraciones fabricadas sobre preparaciones en chamfer aplanado y chamfer, especialmente
cuando stas presentaban mayor desajuste marginal (19).
Esto se puede explicar por el hecho de que el espesor de la
cermica es menor a nivel del margen en los grupos de chamfer aplanado y chamfer, en comparacin con el grupo de
preparaciones en hombro redondeado, cuyas cofias tienen
una base plana. Sin embargo, estos estudios presentaron
gran variabilidad tanto en el diseo experimental, el sistema
CAD/CAM empleado, los materiales de fabricacin de las cofias, las condiciones y los mtodos de medicin, y, por lo tanto, es muy difcil llegar a una conclusin definitiva sobre cul
es el diseo de lnea de terminacin marginal ms adecuado
para la obtencin de restauraciones mediante CAD/CAM con
un buen ajuste marginal e interno.
En efecto Souza y cols. (19) y Quintas y cols. (21) emplearon modelos maestros metlicos microfresados para analizar
el ajuste marginal e interno, considerando que ofrecen unas
mediciones ms uniformes a lo largo de la preparacin comparado con dientes naturales o de resina acrlica de frasaco.
En cambio, en los dems estudios (20,22) se emplearon dientes de tipodonto preparados manualmente y emplearon las
rplicas de escayola para proceder a las mediciones. Se ha
demostrado, por un lado, que la falta de uniformidad de las
preparaciones sobre dientes naturales o de acrlico introduce otras variables en las mediciones de desajuste (33). Aunque, por otro lado, tenemos que subrayar que entonces los
resultados de los estudios llevados a cabo por Souza (19) y
Quintas (21) son poco extrapolables a la realidad clnica debido a que los modelos maestros fresados por ordenador presentan preparaciones uniformes y con lneas de terminacin
continuas, en un mismo plano, alejndose de la realidad clnica donde las lneas de terminacin siguen el festoneado de
las encas y dependen de la mano del operador. Adems, hubo gran diversidad entre varios parmetros, que se ha demostrado que influyen significativamente en el ajuste de las restauraciones, como el material empleado para la confeccin
de las cofias, el sistema CAD/CAM, el espesor de la capa espaciadora, el cementado de las cofias y el mtodo de medicin empleado (32).
La influencia del diseo del margen en el ajuste interno de
las restauraciones ha sido evaluada en un solo trabajo (19). En
este estudio, independientemente del tipo de lnea de terminacin marginal, los valores de discrepancia interna se encontraron dentro de los valores clnicamente aceptables. Actualmente discrepancias internas entre 200 y 300 m se consideran
clnicamente aceptables (34). Existen opiniones controvertidas en cuanto al valor ideal de discrepancia interna para las
restauraciones totalmente cermicas. Algunos estudios demostraron que la cementacin adhesiva de estas restauraciones cermicas mejora significativamente sus propiedades
mecnicas (34,35), debido a que el espacio interno entre la
preparacin y la corona es rellenado con cemento resinoso.

116 Gaceta Dental 255, febrero 2014

En este estudio (19), los valores de ajuste interno fueron estadsticamente inferiores en el grupo de cofias fabricadas sobre preparaciones con lnea de terminacin en chamfer aplanado (183,01 m), comparado con el grupo de preparaciones
en chamfer (216,26 m) y hombro redondeado (219,12 m).
Adems, al comparar la discrepancia interna dependiendo de la regin (cervical, axial, oclusal), se encontraron diferencias estadsticamente significativas. La regin oclusal present los valores ms grandes (282,39 m) comparando con
otras regiones (axial=117,69 m, cervical=218,31 m) (19).
Resultados similares han sido encontrados por Kokubo y
cols. (32), que atribuyeron esta diferencia al proceso de escaneado, altura de la preparacin, espacio de cemento, ngulo de convergencia y las variaciones entre los sistemas CAD/
CAM. Sin embargo, son necesarios ms estudios para identificar una correlacin entre el diseo de la lnea de terminacin marginal y la longevidad de las restauraciones totalmente cermicas.
Grado de curvatura de la lnea de terminacin marginal y variacin del dimetro del margen de la preparacin
Los sistemas CAD/CAM se componen de un escner, un software de diseo, y una mquina de fresado. Los errores que
pueden producirse en cada etapa del proceso CAD/CAM son
cumulativos y afectan a la precisin de las restauraciones. La
digitalizacin de las preparaciones constituye una etapa clave, que depende de la precisin del escner empleado (36).
La precisin de los escneres, a su vez, puede estar influida
por parmetros relativos al diseo de las preparaciones (37).
Tao y cols. (23) han demostrado que la presencia de variaciones en el dimetro del margen de una preparacin altera
el ajuste marginal de las restauraciones fabricadas mediante CAD/CAM. Los autores atribuyen este hallazgo al hecho
de que esta discrepancia produce errores en la deteccin de
los datos por el escner ptico. Por otro lado, los autores
atribuyen la posible afectacin del ajuste de las restauraciones fabricadas sobre preparaciones con mrgenes de distinto dimetro, a las limitaciones de los sistemas de fresado en
la reproduccin de dichas variaciones (23). En cambio, en el
estudio llevado a cabo por Azar y cols. (24), la presencia de
variaciones en la curvatura de la lnea de terminacin marginal no influy en el ajuste marginal de las cofias obtenidas.
De los resultados de los estudios de Tao y cols. (23) y Azar y
cols. (24), podemos deducir que la presencia de variaciones
en el diseo en sentido vertical no afectan a la precisin del
escaneado y no constituyen limitaciones para el sistema de
fresado. Sin embargo, la presencia de variaciones del diseo
en sentido transversal pueden ser fuente de errores para la
etapa de escaneado y/o fresado. Realmente se deben realizar ms estudios para comprobar tales hiptesis.
Influencia de la convergencia oclusal total (COT) de las
preparaciones
Dos estudios llevados a cabo por el mismo grupo de in-

C iencia
vestigadores estudiaron la influencia de la COT de la preparaciones sobre la precisin de las cofias de xido de
circonio fabricadas con el sistema CERCON (25,26). Los
resultados de los estudios demostraron una influencia significativa del grado de convergencia de las paredes de las
preparaciones en el ajuste de las coronas fabricadas con
CAD/CAM (25,26). Las coronas fabricadas sobre preparaciones con una COT de 12 grados presentaron una mayor
precisin que las cofias fabricadas sobre preparaciones
con una COT de 8 y 4 grados, respectivamente. Esto se
puede explicar por el hecho de que una mayor convergencia de las paredes de la preparacin permite la adquisicin de un mayor nmero de datos durante el proceso de
digitalizacin a nivel de las paredes axiales, resultando en
una mayor calidad de los datos para el proceso CAM (25).
Otros factores que pueden afectar el asentamiento de
las cofias y, por lo tanto, explicar los mejores resultados
de ajuste con preparaciones con mayor grado de convergencia, es la existencia de una presin hidrulica oponiendo resistencia al asentamiento y la remocin del exceso de
cemento. En efecto, la presin hidrulica que se desarrolla
durante el proceso de cementacin es mayor si el grado de
convergencia de las paredes de la preparacin es menor.
Adems, la descarga del exceso de cemento es mejor si el
grado de convergencia de la preparacin es mayor (25,26).
Otro parmetro que puede influenciar el ajuste es la intervencin del tcnico dental en la mejora del asentamiento de las cofias antes de su cementacin.
En efecto, Beuer y cols. (26), al comparar si haba una
mejora en el ajuste marginal de las cofias antes y despus
de su correccin por el tcnico, encontraron una mejora significativa del ajuste para preparaciones con una COT de 4
y 8 grados. Sin embargo, esta diferencia no fue significativa para una COT de 12 grados. Por lo tanto, podramos recomendar la realizacin de preparaciones con una COT de
12 grados ya que presentan los mejores valores de ajuste, sin necesidad de la intervencin humana para mejorarlo. Esta recomendacin est en acuerdo con la propuesta
de Goodacre y cols. (38) que proponen que la convergencia oclusal total de las preparaciones debe situarse en un
rango de entre 10 y 22 grados.
Aparte de la influencia en el ajuste de las restauraciones, la COT de las preparaciones es un factor que afecta a la retencin y la resistencia de las restauraciones. A
pesar de que COT mnimas de 6 grados haban sido recomendados (39), estudios han determinado que, tanto estudiantes de Odontologa como dentistas, son incapaces
de realizar preparaciones en acuerdo con estas guas clnicas (40,41). Adems, Dodge y cols. (42), al comparar la
resistencia al desalojamiento de coronas con distintos grados de convergencia, demostraron que no haba diferencia significativa en la resistencia al desalojamiento de coronas cementadas sobre preparaciones con una COT de
10 y 16 grados (42).

118 Gaceta Dental 255, febrero 2014

Influencia de la calidad de las preparaciones en el ajuste

de coronas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM
Al revisar la literatura encontramos solamente un artculo
que evala el efecto de la calidad de las preparaciones en
el ajuste marginal de cofias xido de circonio fabricadas mediante CAD/CAM (27). Los resultados del estudio demostraron que la presencia de errores comunes en las preparaciones, especialmente a nivel del margen, tienen un impacto
significativo sobre el ajuste marginal de las restauraciones.
En efecto, algunos errores de diseo daban lugar a un peor
ajuste marginal de las restauraciones. Estos errores incluan
la presencia de una sobreelevacin del reborde marginal, ngulos cervicoaxiales rectos, lneas de terminaciones irregulares y biseladas. Los autores dan como posible explicacin
a este hallazgo el hecho de que los instrumentos rotatorios
que emplean las mquinas de fresado CAD/CAM son incapaces de reproducir los diseos causados por estos errores de
preparacin. En cambio, con la tcnica de cera perdida convencional los errores son ms fciles de corregir por el tcnico dental durante el encerado. Los resultados de este estudio nos indican que la calidad de la preparacin es de suma
importancia para la consecucin de un correcto ajuste marginal de las restauraciones fabricadas mediante la tecnologa CAD/CAM. Sin embargo, tenemos que subrayar posibles
problemas en el diseo del estudio, ya que la evaluacin de
la calidad de las preparaciones ha sido puramente subjetiva
y estuvo a criterio de la evaluacin visual de los observadores. Adems, en la evaluacin de la calidad de las preparaciones, los autores consideraron solamente los errores de
diseo a nivel del margen de las preparaciones, obviando parmetros esenciales como la COT de las preparaciones, profundidad de los mrgenes de las preparaciones la presencia
de ngulos cortantes a nivel oclusal y acabado superficial
del mun (38). Adems este estudio no nos permite extrapolar sus resultados a la realidad clnica, por un lado, porque se trata de un estudio inVitro y, por otro lado, slo se
ha empleado un sistema CAD/CAM para fabricar las cofias.
Por lo cual se necesitan ms estudios tanto inVitro como inVivo, y empleando distintos sistemas CAD/CAM, para ver si
realmente todos los sistemas CAD/CAM estn tan sensibles
a la calidad de las preparaciones.

Conclusiones
Dentro de las limitaciones de esta revisin bibliogrfica, podemos llegar a las siguientes conclusiones:
1. El tipo de lnea de terminacin marginal, las variaciones en el dimetro del margen de la misma y grado de
convergencia oclusal total (COT) de las preparaciones
dentarias influyen significativamente en el ajuste marginal de las cofias o coronas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM.
2. La calidad de las preparaciones dentarias influye significativamente en el ajuste marginal de las cofias o coronas fabricadas mediante sistemas CAD/CAM.

3. Independientemente de las variaciones en el diseo o

calidad de las preparaciones dentarias, los sistemas
CAD/CAM proporcionan valores de ajuste marginal e interno clnicamente aceptables, aunque, a la luz de la literatura revisada, podemos recomendar la realizacin

de preparaciones con mrgenes en hombro redondeado y con una COT de entre 10 y 22. Es necesario subrayar la importancia de la realizacin de preparaciones de calidad, para la obtencin de restauraciones con
un buen ajuste mediante la tecnologa CAD/CAM.

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